透析与营养

血液透析与营养

1 透析患者营养不良十分常见，发生率约占1/3，导致患者住院率及死亡率明显升高，且经常处于慢性炎症、疲劳、创伤难以愈合中。其发生原因主要有以下三个方面：

营养物质吸收减少过分的饮食限制使得营养物质摄入减少或不均衡；透析不充分，尿毒症毒素以及药物使用、精神抑郁等因素刺激使得胃排空延迟或时常腹泻，营养物质吸收障碍。营养物质丢失增加在透析排毒、除水的同时，一些小分子的营养物质如氨基酸、VitB12等也可同时被透出。如血液透析5小时将丢失6-8g氨基酸，若有消化道出血存在，其100ml 全血相当于14~17g蛋白质。

蛋白质分解增加代谢性酸中毒，内分泌紊乱如生长激素、胰岛素样生长因子-1、甲状旁腺素、肾上腺皮质激素、胰高血糖素等增加以及慢性炎症状态均可引起患者蛋白质分解增加导致营养不良发生。

透析患者营养不良的原因与厌食、感染、代谢紊乱、透析中营养物质的丢失等有关，也与透析膜的不相容有关。其中最主要的是进食量不足，达不到机体的最低需要量。临床上透析者营养不良时会发生诸多不良后果，如抵抗力下降，常合并细菌感染，甚至霉菌或结核感染，且感染后不宜控制；还有体力下降，患者常感疲乏，工作精力下降，严重者生活不能自理；心理上易产生自卑及精神上的困扰，生活质量下降，失去生活乐趣。营养状况好者可正常透析数十年，而营养状况差者，其尿毒症合并症和死亡率均增加，病人寿命明显缩短。因此，患者在做好充分透析的同时，要掌握好有关的饮食常识，注意热卡和各种营养要素的摄取，以防治营养不良的发生。

对尿毒症合并营养不良者，应尽可能寻找并纠正导致营养不良的可逆因素，治疗伴发病，强调早期透析和充分透析，并给予营养补充，包括口服和非肠道两种补充法。

经口补充口服必需氨基酸是最简便易行、且最符合生理的方法，透析患者每天要补充15~20g的必需氨基酸；其次要优质高蛋白、高热量、多维生素等合理、平衡膳食，以加强蛋白质的利用和减少分解代谢。

（2）非肠道补充适用于不能很好进食或胃肠吸收不好，而营养状况差的透析患者或高分解状态透析患者。静脉给予氨基酸、脂肪乳、高糖，并加用适当的电解质及维生素，补充左旋肉碱，使每日提供给机体的总热量在100~140kj/kg.d之间，以保证机体供能，避免出现负氮平衡。

透析患者饮食质量的高低直接影响着病人营养状况的好坏，因此，透析患者要掌握有关饮食常识，注意热卡及各种营养要素的摄取。具体应做好以下几点：

蛋白质的摄取未透析的尿毒症患者蛋白质摄入量为0.8g/kg.d，而血液透析后蛋白质摄入量应为1.2g/kg.d，其中50%为高生物价蛋白，其每次血透前的BUN应达26.8mmol/L，体重保持在理想水平。对腹膜透析者，蛋白质摄入量应为1.2~1.5g/kg.d，血BUN应达28.6mmol/L。总能量的摄入包括蛋白质、脂肪及糖，一般透析患者热量摄入应为96.3~11.3 kj/kg.d。其中糖提供的热能应占总热量的55%~60%，且以复杂的糖类为主（如纤维、多糖等）；脂肪提供的热量不超过30%，其中饱和脂肪酸不超过10%。

水、钠摄入正常人每天钠摄入约为2~6 g，透析病人应视具体情况而定。有残肾功能，每日尿量超过1升，可轻度限水（<2L/d）,限钠（<3~4g/d），并同时应用利尿剂；无尿血透患者应限水（<1L/d）,限钠（<2g/d），控制透析期间体重增加低于5%干体重。腹透患者水分能持续清除，若超滤较好，应限水（<2L/d）,限钠（<3~4g/d）。若超滤欠佳，则限水限钠同无尿的血透患者。

钾钙磷的摄入肾功能衰竭时由于排钾、排磷及VitD转化功能受限或消失，故血透患者应低钾、低磷、高钙饮食，并适当补充有活性的VitD；腹透患者因腹透液中不含钾，往往引起低血钾症，一旦发生要及时补钾。

维生素的摄入透析可丢失水溶性维生素，故Ronco等提出所有透析患者必须补充叶酸及B 族维生素，饮食中要选择富含维生素的食物，以减少贫血及心血管疾病的发生。

总之，尽管透析患者的饮食限制较多，但仍应根据患者的依从性、并发症、经济条件和饮食习惯等加以调整，尽量做到个体化。过分的饮食限制反而导致营养不良。饮食调查应在透析开始后3~6个月进行一次，而对饮食限制的依从性应每月调查。

2 血液透析患者的营养疗法还应注意的问题

（1）水：血透患者水的摄入量应加以控制。每日总进液量应为尿量加500毫升，500毫升是由皮肤和呼吸道蒸散出去。这里所讲的进液量，不仅指水、饮料、也包括食物和药物中的水分。以下介绍食物中的大致含水量：

90％—100％含水量的食物：如水、饮料、牛奶、汤、液体调味品。

75％含水量的食物：如熟莱、土豆泥、凝乳、牛奶麦片粥。

50％含水量的食物：如米饭、面条、熟土豆、稠的牛奶麦片粥。

25％含水量的食物：如炸土豆，稍加烘烤的面食。

含水量无或微量的食物：如无汤的肉、鱼、蛋、干酪、黄油、蜂蜜、饼干。

（2）蛋白质：人体有8种必需氨基酸：缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、苏氨酸、苯氨酸、色氨酸、赖氨酸和蛋氨酸。这些氨基酸在体内不能合成，必须由食物提供，故称为必需氨基酸。其它12种氨基酸体内可以合成，称为非必需氨基酸。我们将食物含蛋白质的情况分为两类：一类为高生物价蛋白质，又称优质蛋白质，能提供最完全的量和比例适当的必需氨基酸谱，合成人体蛋白质的利用率高，产生代谢废物少。这类食物有蛋清、牛奶、牛肉、家禽、猪肉、鱼等；另一类为低生物价蛋白质，又称非优质蛋白质，含必需氨基酸较少，如米、面、水果、豆类、蔬菜中的植物蛋白质。血透患者选择蛋白质食物时，要求2／3以上为含必需氨基酸多的高生物价蛋白质。这些优质蛋白质比植物蛋白质利用率高，产生尿素少，而且美味可口。

（3）钾：血透患者要减少钾的摄入。含钾高的食物较多，但通过烹调的方法可以去钾。如：①土豆：切成小块，用水浸泡1日，要不断更换水，这种方法可减少钾的含量1／2—2／3。②蔬菜：切碎放入水中煮熟，弃水食菜，可减少钾1／2—2／3。③水果：加糖水煮后弃水，食果肉，可减少钾1／2。④罐头食品中的水果、蔬菜含量低，但不能食用其汁。⑤超低温冷藏食品比新鲜食品含量少1／3。

（4）钠：应根据患者的情况进行调控。有高血压、钠和水潴留者，应避免含盐食品，如加盐调味品，酱菜、腌制食品（咸菜、咸蛋、咸肉、咸鱼）、罐头食品等。

（5）磷：每100克食物中磷的含量在100毫克的有米饭、面条、面包、牛奶、酸奶、鱼饼、鱼丸、干贝、田鸡肉；磷含量在100—200毫克的食物有豆类及豆制品、鱼贝类、乌贼、章鱼、螃蟹、咸肉。磷含量在200—300毫克的食物有蚕豆、鸡蛋、沙丁鱼、青色、金枪鱼、大马哈鱼、比目鱼、虾、鸡肉、火腿、香肠、核桃。磷含量在300—400毫克的食物有鳝鱼、海胆、（猪、牛、鸡）肝、花生。磷含量在400毫克以上的食物有精制干酪、脱脂奶粉、鱼干、海带等。血透患者应选择含磷量低的食物。

3 血液透析患者如何补充营养

膳食治疗是血液透析患者的治疗基础，血液透析可增加营养物质的丢失，故透析患者的饮食管理不同于非透析治疗患者，应按以下要求补充营养：

(1)蛋白质需要量：因血透治疗常有氨基酸和少量蛋白质的丢失，所以膳食原则应当放宽，每日蛋白质的摄入量可升到1.O—1.2克/公斤体重。这个营养标准对于维持稳定状态的血透患者是合理的，但对于缓解透析前营养不良及透析后出现感染、心脏病、胃肠道疾病等情况时，就显得不够了，还需额外补充必需氨基酸等营养素。

(2)热量和需要量：热量摄入充足，机体才能有效地利用摄入的蛋白质和保持充足的营养素储存。稳定的血液透析患者坐位时通常每日需总热量约138.07—146.44千焦耳/公斤体重。

(3)限制服固醇的摄入：血透患者常伴有高脂血症。但是限制胆固醇应有选择，因为许多含胆固醇的食物也是含优质蛋白质的主要食物，如肉、蛋等。患者可选食蛋清，既保证优质蛋白质的摄入量，又能减少胆固醇的摄入量。食鱼肉或禽类的白肉比红肉好。

透析患者由于进食不足，代谢改变和维生素经透析液丢失，如不及时补充，将会导致维生素的缺乏。如维生素C、叶酸、维生素B1、维生素B6、维生素A等。

血液透析患者的营养疗法还应注意的问题