工伤1-4级劳动仲裁申请书
一至四级伤残的劳动仲裁申请书范文
一、申请人信息申请人尊称：XXX性别：男/女生日：XXXX年XX月XX日唯一识别信息号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX通联通联方式：XXXXXXXXXXX通联位置区域：XXXXXXXXXXXXX二、伤残情况申请人于XXXX年XX月XX日在工作中受伤，造成XXXX级伤残。
经医院诊断，伤残等级为XXXX级，具体伤残情况如下：（描述伤残情况及相关医院诊断证明材料，包括伤残等级、伤情鉴定书等）三、伤残事实及证据1. 事故经过描述（详细描述事故发生的时间、地点、经过，包括当时的工作状态以及造成事故的原因等）2. 相关证据（列举出能证明事故及伤残等级的相关证据材料，如事故报告、医院诊断证明、工伤鉴定书、伤残等级确认书等）四、劳动仲裁要求鉴于上述事实和证据，申请人向劳动仲裁委员会提出以下要求：1.确认工伤事故及其造成的XXXX级伤残；2.要求用人单位承担工伤医疗费、伤残补助金、误工费等相关费用；3.要求用人单位支付因工伤造成的精神损失赔偿金；4.其他要求（根据实际情况增加其他要求）以上是本人的申请书，希望劳动仲裁委员会能够依法处理，并维护申请人的合法权益。
望尽快受理并安排听证，公正、公平地解决本次劳动争议。
感谢委员会的工作人员！申请人签名：_____________日期：XXXX年XX月XX日以上是申请书的范文，供参考。
具体申请书要根据个人实际情况进行填写，内容需真实准确，同时附上相关证据材料。
希望申请人能够通过劳动仲裁程序获得应有的赔偿和权益保障。
申请书是劳动者向劳动仲裁委员会提出劳动争议申请的正式文件，通过认真填写和提交申请书，劳动者可以有效维护自身的合法权益。
在填写申请书时，劳动者应当准确描述事实、提供充分的证据材料，并明确提出具体的要求。
下面将对申请书中的要求进行进一步扩写和解释。
一、确认工伤事故及其造成的XXXX级伤残在申请书中，申请人应当明确要求劳动仲裁委员会确认工伤事故及其造成的伤残等级。
工伤赔偿劳动仲裁申请书范本最新5篇
工伤赔偿劳动仲裁申请书范本最新5篇第1篇示例：【工伤赔偿劳动仲裁申请书范本最新】尊敬的劳动仲裁委员会：我是一名在某工厂工作的劳动者，于某年某月某日在工作中不慎受伤。
经过医生诊断，确认为工伤并需要治疗。
在此，我向劳动仲裁委员会提交工伤赔偿劳动仲裁申请书，希望能够得到公正的处理和合理的赔偿。
详细情况如下：1.事发经过：我是在某年某月某日下班时间，在工作间清洁卫生过程中不慎摔倒，导致腰部受伤。
我当时立即得到同事的帮助，并被送至附近医院进行治疗。
2.医疗情况：经医生诊断，我的伤情严重，需要进行进一步的治疗和康复。
根据医院的医疗费用明细，共计费用为XXX元。
3.工伤认定：根据《劳动法》和《工伤保险条例》，我所遭受的伤害应当被认定为工伤。
工厂应当承担相应的工伤赔偿责任，包括医疗费、住院补助、伤残津贴等。
4.赔偿要求：根据相关法律规定，我要求工厂支付我的医疗费用、住院补助费用、伤残津贴以及相关的康复费用。
希望劳动仲裁委员会能够给予支持和帮助，保障我的合法权益。
5.证据材料：我已经准备了相关医院诊断书、治疗发票、工伤认定书等证据材料，可供劳动仲裁委员会查阅。
我希望劳动仲裁委员会能够尽快受理我的申请，依法处理并作出公正的裁决。
谢谢！此致敬礼申请人：XXX日期：XXXX年XX月XX日以上就是关于工伤赔偿劳动仲裁申请书范本最新的内容。
希望能对需要的朋友有所帮助。
第2篇示例：工伤赔偿劳动仲裁申请书尊敬的劳动仲裁委员会：我是某公司的一名员工，我在工作时不慎受伤，经医院诊断为工伤。
但是公司并未及时给予我相应的工伤赔偿，因此我特向劳动仲裁委员会申请劳动仲裁，请求对公司进行工伤赔偿。
根据《劳动合同法》和相关规定，公司在员工工作期间发生工伤时，应及时提供必要的医疗救治和支付相应的工伤赔偿。
然而公司未能履行这一义务，导致我受伤后无法得到及时治疗，给我的身体和生活造成了一定的影响。
鉴于上述情况，我特向劳动仲裁委员会请愿：1. 要求公司立即支付我应得的工伤赔偿金；2. 要求公司承担相应的医疗费用和康复费用；3. 要求公司承担我因工伤而导致的其他损失，如误工补偿等。
工伤鉴定及仲裁申请书模板(3篇)
第1篇尊敬的劳动能力鉴定委员会/仲裁委员会：我是（申请人姓名），身份证号码：（身份证号码），性别：（性别），出生年月：（出生年月），民族：（民族），住址：（住址）。
因（事故发生单位名称）在我单位工作期间发生工伤事故，现根据《中华人民共和国工伤保险条例》及相关法律法规，特向贵委员会提出工伤鉴定及仲裁申请。
一、事实与理由1. 事故发生经过（1）事故发生时间：（事故发生时间）（2）事故发生地点：（事故发生地点）（3）事故发生原因：（事故发生原因）（4）事故发生后，我单位及时组织救治，并按规定向当地社会保险行政部门报告。
2. 事故发生后情况（1）事故发生后，我单位积极配合相关部门进行调查，并按规定向当地社会保险行政部门提交了相关材料。
（2）我单位已为申请人支付了医疗费、住院伙食补助费、交通食宿费等费用。
（3）我单位已按照相关规定，为申请人办理了工伤保险待遇。
3. 申请人受伤情况（1）事故发生时，申请人正在（工作内容）。
（2）事故发生后，申请人被诊断为：（受伤部位及诊断结果）。
（3）申请人目前治疗情况：（治疗情况及治疗效果）。
4. 申请人要求（1）请求贵委员会依法对申请人受伤情况进行工伤鉴定。
（2）如鉴定结果为工伤，请求贵委员会依法裁决申请人应享受的工伤保险待遇。
二、证据材料1. 申请人身份证复印件2. 申请人劳动合同复印件3. 申请人工资支付证明4. 事故发生证明材料5. 申请人就医证明材料6. 申请人治疗费用发票7. 申请人治疗期间生活补助费、交通食宿费等相关费用证明8. 其他相关证明材料三、请求事项1. 请求贵委员会依法对申请人受伤情况进行工伤鉴定。
2. 如鉴定结果为工伤，请求贵委员会依法裁决申请人应享受的工伤保险待遇。
四、仲裁费用申请人已按规定缴纳仲裁费用。
特此申请。
申请人：（签名）联系电话：（联系电话）日期：（申请日期）附件：1. 申请人身份证复印件2. 申请人劳动合同复印件3. 申请人工资支付证明4. 事故发生证明材料5. 申请人就医证明材料6. 申请人治疗费用发票7. 申请人治疗期间生活补助费、交通食宿费等相关费用证明8. 其他相关证明材料注：本申请书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
工伤劳动仲裁申请书模板(3篇)
第1篇申请人：（姓名）性别：（男/女）年龄：（岁）民族：（民族）住址：（详细住址）联系电话：（电话号码）被申请人：（单位名称）法定代表人：（法定代表人姓名）职务：（职务）住所地：（单位详细地址）申请事项：1. 请求仲裁委员会依法确认申请人与被申请人之间存在劳动关系。
2. 请求仲裁委员会依法确认申请人在工作中受伤，属于工伤。
3. 请求仲裁委员会依法裁决被申请人承担申请人的医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费等各项工伤待遇。
4. 请求仲裁委员会依法裁决被申请人承担申请人因工伤发生的其他合理费用。
5. 请求仲裁委员会依法裁决被申请人承担仲裁费用。
事实与理由：一、事实经过申请人于（入职日期）进入被申请人单位工作，担任（职务）一职。
在工作中，申请人因（事故原因）导致（受伤部位）受伤。
事故发生后，申请人被送往（医疗机构名称）进行治疗，诊断为（疾病名称）。
根据《中华人民共和国工伤保险条例》的相关规定，申请人认为其受伤应属于工伤。
二、被申请人责任1. 被申请人在申请人入职时未与申请人签订书面劳动合同，违反了《中华人民共和国劳动合同法》的相关规定。
2. 被申请人在申请人受伤后，未按照《中华人民共和国工伤保险条例》的规定，及时为申请人申请工伤认定，导致申请人权益受损。
3. 被申请人在申请人受伤期间，未按照规定支付申请人工资及各项待遇，违反了《中华人民共和国劳动法》的相关规定。
三、法律规定1. 根据《中华人民共和国工伤保险条例》第十四条第一款规定：“职工在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，应当认定为工伤。
”2. 根据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条规定：“用人单位未与劳动者签订书面劳动合同的，应当自用工之日起一个月内补签书面劳动合同；逾期不补签的，应当向劳动者支付二倍的工资。
”3. 根据《中华人民共和国劳动法》第五十三条规定：“用人单位应当依法为劳动者缴纳工伤保险费，劳动者因工伤发生的医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费等费用，由工伤保险基金支付。
劳动伤残仲裁申请书模板(3篇)
第1篇申请人：（姓名）性别：（性别）出生年月：（出生年月）身份证号码：（身份证号码）住址：（住址）联系电话：（联系电话）被申请人：（单位名称）法定代表人：（法定代表人姓名）职务：（职务）住所：（住所）申请事项：1. 请求仲裁委员会依法认定被申请人单位对申请人发生的工伤事故承担全部责任；2. 请求仲裁委员会依法裁决被申请人支付申请人下列费用：（1）医疗费；（具体金额）（2）住院伙食补助费；（具体金额）（3）护理费；（具体金额）（4）交通费；（具体金额）（5）误工费；（具体金额）（6）残疾赔偿金；（具体金额）（7）残疾辅助器具费；（具体金额）（8）一次性伤残就业补助金；（具体金额）（9）一次性工伤医疗补助金；（具体金额）（10）其他应当赔偿的损失；（具体金额）3. 请求仲裁委员会依法裁决被申请人承担本案仲裁费用。
事实与理由：一、事实1. 申请人于（入职时间）进入被申请人单位工作，担任（职务）。
2. 申请人于（事故发生时间）在履行工作职责过程中，因（事故原因）导致（受伤部位）受伤，经（医疗机构名称）诊断，申请人受伤程度为（伤残等级）。
3. 申请人受伤后，被申请人安排申请人住院治疗，期间申请人共住院（住院天数）天，花费医疗费用（医疗费用总额）。
4. 申请人出院后，因伤情严重，无法从事原工作，被申请人未对申请人进行任何赔偿。
二、理由1. 根据《中华人民共和国劳动法》第三条的规定，劳动者在劳动过程中发生事故，用人单位应当承担赔偿责任。
本案中，申请人受伤是在履行工作职责过程中发生的，被申请人作为用人单位，应当对申请人承担赔偿责任。
2. 根据《工伤保险条例》第十四条的规定，职工在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，应当认定为工伤。
本案中，申请人受伤是在工作时间和工作场所内，因工作原因导致的，应当认定为工伤。
3. 根据《工伤保险条例》第三十六条规定，职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，用人单位应当支付伤残津贴，并按照规定支付一次性伤残就业补助金。
详细的工伤仲裁申请书模板(3篇)
尊敬的工伤仲裁委员会：一、申请事项1. 请求仲裁委员会依法对申请人（以下简称“我”）与被申请人（以下简称“公司”）之间的工伤争议进行公正、公平的审理。
2. 请求仲裁委员会依法确认我因工作原因受伤，符合《中华人民共和国工伤保险条例》规定的工伤认定条件。
3. 请求仲裁委员会依法判决公司承担以下责任：（1）支付我工伤医疗费、住院伙食补助费、交通食宿费等费用；（2）支付我伤残津贴；（3）支付我一次性伤残补助金；（4）支付我一次性工伤医疗补助金；（5）支付我一次性伤残就业补助金；（6）赔偿我因工伤造成的其他损失；（7）承担本案仲裁费用。
二、事实与理由一、事实1. 我于20XX年X月X日入职公司，担任XX岗位。
2. 20XX年X月X日，我在工作中因公司提供的设备存在缺陷，导致我受伤。
3. 我在受伤后，及时向公司报告了事故情况，并按照公司要求前往医院进行治疗。
4. 医院诊断我为XX伤，伤残等级为XX级。
5. 我向公司提出工伤认定申请，但公司拒绝认定。
6. 我不服公司决定，向当地社会保险行政部门提出工伤认定申请，但社会保险行政部门作出了不予认定工伤的决定。
1. 根据《中华人民共和国工伤保险条例》第十四条第（一）项的规定，职工在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，应当认定为工伤。
本案中，我在工作中因公司提供的设备存在缺陷而受伤，符合工伤认定的条件。
2. 根据《中华人民共和国劳动法》第七十三条规定，用人单位应当依法参加工伤保险，缴纳工伤保险费。
本案中，公司未为我缴纳工伤保险费，违反了法律规定。
3. 根据《中华人民共和国工伤保险条例》第三十六条规定，职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病的，依法享受工伤保险待遇。
本案中，我因工作原因受伤，应当享受工伤保险待遇。
4. 根据《中华人民共和国侵权责任法》第三十八条规定，用人单位的工作人员因执行工作任务造成他人损害的，由用人单位承担侵权责任。
本案中，我在工作中因公司提供的设备存在缺陷而受伤，公司应当承担侵权责任。
工伤劳动仲裁申请书范文（三篇）
工伤劳动仲裁申请书范文尊敬的劳动仲裁委员会：我是XXX公司的一名职工，我在工作中不幸遭受了工伤，经医院诊断确认，我的伤情确系工作过程中产生的结果。
为了维护自己的权益，我特此向贵仲裁委员会提交工伤劳动仲裁申请，并希望贵委员会能给予公正、公平的仲裁处理。
具体事实和理由如下：一、事发经过我于2021年7月1日上午8点左右依照公司安排进行工作，当时我被指派到厂房4号作业区负责机械设备的维修与保养工作。
中午12点30分左右，我在维修一台机器时，突然机器突然突然发生故障，导致机器停止运转。
当时我迅速停止机器运行，并按照公司制度进行故障排查。
在检查时，我发现机器的传动带松动严重，需要进行调整。
根据公司的安全操作规程，我首先关闭了机器的电源，并在现场放置了明显的警示标志，以提醒其他人不要接近。
我拿起了工具准备进入机器调整传动带，但不幸的是，我右手的食指被传动带夹住，并被夹伤。
我立即感到剧痛，大声呼叫同事寻求帮助。
同事们听到我的呼救声后，迅速赶来解救我，并及时拨打了急救电话。
不久之后，急救人员赶到现场，将我送往医院进行抢救治疗。
二、伤情确认经医院的诊断和治疗，确认我的伤情确系工作过程中产生的结果。
根据医生的诊断报告，我的右手食指的皮肤和肌肉遭受了严重的挤压和切割伤。
经过手术治疗后，我的手指虽然得到了部分恢复，但功能仍然受到了较大限制，影响了我正常的生活和工作。
三、责任认定在事故发生后，公司进行了事故原因调查。
调查结果显示，机械故障是由于机械维护不到位和设备老化导致的。
作为公司的职工，我在工作中积极负责地进行了机器维修，而事故的发生是由于机器的故障。
因此，公司应该对这起工伤事故负有直接责任。
四、损失和请求我的工伤给我带来了不小的经济和精神上的损失。
我不得不接受长时间的医疗治疗，并对手指的功能恢复感到十分担忧。
因此，我希望贵委员会能给予我以下救济措施：1.公司承担我因此次工伤而产生的医疗费用，包括手术费、住院费、康复费等；2.公司支付我因工伤而暂时失去劳动能力所造成的工资损失；3.公司提供充分的治疗和康复条件，以尽快恢复我的工作能力；4.公司加强对设备的维护，确保类似事故不再发生。
工伤劳动仲裁的申请书（通用19篇）
工伤劳动仲裁的申请书（通用19篇）工伤劳动仲裁的篇1工伤劳动仲裁的申请书范文申请人：_________________。
被申请人：_________________有限公司。
地址：_________________。
法定代表人：_________________。
申请请求：一、请求确认被申请人与申请人之间签订的赔偿协议无效。
二、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金________元,一次性伤残就业补助金________元。
三、请求裁决被申请人为申请人补缴_____年_____月至_____年_____月期间的社会保险;不能补缴的，赔偿损失。
四、请求裁决被申请人向申请人支付经济补偿金________元。
五、请求裁决被申请人向申请人支付加班费________元。
六、请求裁决被申请人向申请人支付带薪年休假工资________元。
事实与理由：_________________申请人郝某某于。
_____年_____月入职被申请人在_______有限公司工作。
_____年_____月_____日凌晨3时许，申请人在工作过程中，开包装机时，不慎被机器夹伤左手无名指，经郑州市劳动能力鉴定委员会评定为玖级伤残。
根据《工伤保险条例》及《河南省工伤保险条例》的规定，申请人依法应当享有相关工伤保险待遇。
另外，被申请人并未依照《劳动法》等规定，为申请人缴纳或足额缴纳养老、工伤、医疗、生育、失业保险;每天工作12个小时，也从未支付过加班费;每年也没有给予申请人休带薪年休假。
被申请人的上述违法行为严重侵犯了申请人作为一名劳动者的合法权益。
申请人已于_____年_____月份与被申请人解除。
现为维护申请人的合法权益，特提出仲裁申请，望裁如所请!此致申请人：_________________(签名)_____年_____月_____日工伤劳动仲裁的申请书篇2申请人：_________________，性别、民族、出生年月日，身份证上的地址、身份证号。
工伤劳动仲裁申请书
工伤劳动仲裁申请书申请书一：工伤劳动仲裁申请书尊敬的劳动争议仲裁委员会：您好！我是某公司员工，因在工作中不幸受伤，导致身体残疾，现就此事向您提交劳动仲裁申请，望您给予关注和支持。
一、申请内容1. 要求公司依法支付我的工伤医疗费用、康复费用、护理费用等相关费用。
2. 要求公司支付我因工伤造成的误工损失。
3. 要求公司依法承担我的伤残等级鉴定费用。
4. 要求公司给予我相应的经济补偿。
二、申请原因2020年5月，我在公司生产线上班时，因机器故障导致右手受伤。
事故发生后，我立即被送往医院治疗，诊断为右手骨折。
在治疗期间，我共计花费医疗费用10万元，其中包括手术费、药费、住院费等。
由于伤势较重，我无法按时返回工作岗位，导致误工损失累计达到5万元。
在此期间，我积极配合公司进行伤残等级鉴定，但公司一直未支付相关费用。
我认为，我的受伤是由于公司机器设备故障导致的，公司应对此承担责任。
根据《中华人民共和国劳动合同法》和《工伤保险条例》，我有权要求公司支付我的工伤医疗费用、误工损失等相关费用。
然而，在与公司沟通无果的情况下，我无奈之下向您提交劳动仲裁申请，希望您能给予公正裁决。
三、决心和要求我深知工伤给我和家人带来的痛苦和困扰，但我坚信，在您的公正裁决下，我能够得到应有的权益保障。
在此，我郑重承诺，如有必要，我将积极配合，提供相关证据，以确保案件的公正审理。
同时，我要求公司依法承担我的工伤责任，支付相关费用，并给予我应有的经济补偿。
我希望通过这次仲裁，让公司认识到安全生产的重要性，切实保障员工的生命安全和合法权益。
四、结尾感谢您在百忙之中审阅我的申请，请您给予关注和支持。
在此，我衷心祝愿您工作顺利，身体健康。
希望您能尽快作出公正裁决，维护我的合法权益。
申请人：（签名）2021年8月30日申请书二：工伤劳动仲裁申请书一.申请人基本信息申请人：张三性别：男年龄：35岁身份证号码：110105************联系电话：138****5678住址：北京市朝阳区某小区工作单位：北京某科技有限公司职务：生产线工人二．申请事项1. 要求公司依法支付张三的工伤医疗费用、康复费用、护理费用等相关费用共计10万元。
仲裁申请书 (工伤)6篇
仲裁申请书（工伤）6篇第1篇示例：尊敬的仲裁委员会：我是某公司的一名员工，在此向仲裁委员会提交《工伤仲裁申请书》，申请仲裁某公司的工伤赔偿事项。
事情发生在某月某日，当时我正在公司生产车间的工作岗位上，由于工作环境存在安全隐患，我不慎受伤。
事故发生后，我及时向企业报告，并得到了紧急医疗救助。
经过医院的诊断治疗，确认我的伤情为工伤，需要进行一定的康复治疗和休养。
公司方面未能给予我及时的关心和相应的赔偿补偿。
我在此要求仲裁某公司未按照国家法律规定保障员工的工作环境安全，导致我受伤。
公司未能及时给予我工伤赔偿，并未能提供应有的帮助和协助。
严重的影响了我的身体和心理健康，也给我的家庭带来了不小的压力和困扰。
根据国家有关《劳动合同法》和《工伤保险条例》的相关规定，公司应对我发生的工伤事故承担相应的责任。
在此，我向仲裁委员会申请对某公司的工伤赔偿事项进行仲裁处理，希望能够得到公正的处理和合理的赔偿。
就我个人的实际情况而言，我在医院住院治疗的费用以及日常生活的补贴等相关费用，公司均未给予合理的支持和补偿。
由此造成了我和家人的经济负担，也使得我在身体和心理上承受了巨大的痛苦和困扰。
该工伤事故也对我的工作能力和职业前景产生了一定的负面影响。
作为员工，公司未能履行其安全生产管理的责任，给我造成了不小的损失和困扰。
我在此还要求公司对我所经历的工伤事故给予诚挚的道歉，同时向我支付合理的工伤赔偿和相关费用，以弥补我的经济损失和受到的伤害。
希望在仲裁委员会的处理下，能够得到合理、公正的结果。
非常感谢仲裁委员会给予我的关注和处理。
特此申请。
申请人：（个人签名）日期：（年月日）第2篇示例：仲裁申请书（工伤）尊敬的仲裁委员会：我是一名劳动者，就职于某公司。
在工作期间，因为工作环境不安全、公司管理不善等原因，导致我受伤并且造成了工伤。
鉴于此，我特向贵委员会申请仲裁，希望得到您们的公正裁决，保护我的合法权益。
以下是我受伤的经过和工伤的申请：1.工伤经过在某年某月某日，我在公司的工作岗位上执行工作任务。
工伤后劳动仲裁申请书模板(3篇)
第1篇申请方（甲方）：姓名：____________________性别：____________________出生年月：________________身份证号码：________________联系电话：_________________住址：____________________被申请方（乙方）：单位名称：_________________法定代表人：________________职务：____________________联系电话：_________________地址：____________________案由：因工伤赔偿事宜，申请人（甲方）与被申请人（乙方）发生争议，现依据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国工伤保险条例》等相关法律法规，向贵仲裁委员会提起仲裁。
事实与理由：一、事实1. 申请人于____年____月____日进入被申请人单位工作，担任____岗位，双方签订了期限为____年的劳动合同。
2. 申请人于____年____月____日在工作中不幸发生工伤事故，事故发生时申请人正在执行工作任务。
3. 事故发生后，申请人被送往____医院进行治疗，经诊断为____病，现仍在治疗中。
4. 申请人已向被申请人提出工伤认定申请，并提交了相关材料。
经____劳动能力鉴定委员会鉴定，申请人伤残等级为____级。
5. 被申请人虽承认申请人发生工伤事故，但对于赔偿金额及赔偿项目存在争议。
二、理由1. 根据《中华人民共和国劳动法》第三条的规定，劳动者享有获得劳动安全卫生保护的权利。
被申请人作为用人单位，有义务为劳动者提供安全的工作环境和劳动条件。
2. 根据《中华人民共和国工伤保险条例》第十四条的规定，职工在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，应当认定为工伤。
本案中，申请人发生工伤事故是在工作时间和工作场所内，且与工作原因有直接关联，应当被认定为工伤。
3. 根据《中华人民共和国工伤保险条例》第三十三条的规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病，被鉴定为一级至四级伤残的，由工伤保险基金支付伤残津贴；被鉴定为五级、六级伤残的，由用人单位支付伤残津贴。
工伤劳动争议仲裁申请书【4篇】
工伤劳动争议仲裁申请书【4篇】【篇1】工伤劳动争议仲裁申请书申请人：xxx，男，19xx年xx月xx日生，汉族，身份证：xxx 住址：湖南省常宁市xxx号电话：xxx被申请人：xx市xxx办公设备厂住所：xx市天河区xxx工业区法定代表人：xxx 电话：xxx诉讼请求事项1、确认双方于20xx年8月20日至20xx年xx月xx日期间存在劳动关系。
2、支付于20xx年9月20日至20xx年xx月xx日期间未签订劳动合同的双倍工资28600元。
3、支付20xx年8月20日至20xx年7月12日期间延时加班工资50068.97元，休息日加班工资18358.62元，法定节假日加班工资3034.48元。
4、支付20xx年8月20日至20xx年7月12日期间未休年休假工资3034.48元。
5、支付违法解除劳动合同的赔偿金4400元。
6、支付劳动能力鉴定费、检查费、挂号费合计539.3元;7、支付住院期间的伙食费735元。
8、支付停工留薪期间的工资2200元。
9、支付一次性伤残补助金16348.5元。
10、支付一次性伤残就业补助金10899元。
11、支付一次性工伤医疗补助金2724.75元。
第2-11项合计140943.1元。
事实和理由申请人于20xx年8月20日入职被申请人，任机械操作工人工作，填有入职登记表，20xx年10月12日工伤停工留薪期间届满后被申请人拒绝申请人继续上班，违法解雇本人。
在职期间没有签订有任何形式的劳动合同，被申请人没有按相关规定为申请人缴纳社保。
20xx年8月20日至20xx年7月12日期间，申请人月基本工资为2200元，现金发放，有签收记录保存在被申请人处。
每天上班时间从早上7：30至下午6：00.中午有1.5小时的休息时间，即每天加班1小时;每月没有安排休息日，即每天加班8.25天;法定节假日没有休息，该期间加班10天。
20xx年和20xx年年休假共10天没有休息。
20xx年7月12日，申请人在被申请人的冲床车间操作冲床机时，不慎被冲床压伤左手。
四级工伤劳动仲裁申请书
四级工伤劳动仲裁申请书一、工伤情况描述。
我呀，在工作的时候可惨啦。
那是在正常工作的过程中，完全按照公司的规定在做事情呢，结果就出意外了。
当时那个疼啊，简直没法形容。
我被紧急送到医院，经过各种检查、治疗，最后被鉴定为四级工伤。
这四级工伤可不是闹着玩的呀，我这身体受到了特别大的伤害。
我可能以后都不能像以前那样正常工作、正常生活了。
我本来想着公司能好好照顾我这个受伤的员工呢，可是没想到，后面发生的事情让我特别失望。
二、和公司的交涉。
出了事之后，我就找公司谈呀。
我想着大家都是在一个锅里吃饭的，平时也相处得还不错，公司应该会很人性化地处理我的事情。
我就跟公司的领导还有相关负责的人说了我的情况，我还把医院的诊断书、鉴定报告啥的都给他们看了。
结果呢，他们的态度让我心都凉了半截。
他们就开始各种推脱，一会儿说这个不符合规定，一会儿说那个有问题。
我就很纳闷了，我这明明白白的工伤，怎么到他们嘴里就这么多事儿呢？我给他们解释，我是在工作时间、工作地点，因为工作的事情受的伤，这是铁板钉钉的事实呀。
可是他们就像没听见一样，还是一直找借口。
三、为什么要仲裁。
我实在是没办法了，才想到劳动仲裁这个途径的。
我本来是不想把事情闹得这么僵的，毕竟在这个公司也工作了一段时间了，还是有感情的。
可是公司这样对我，我要是不站出来为自己争取权益，我以后的生活可怎么办呢？我现在因为工伤，身体上有很多不便，还需要经常去医院复查、治疗，这些都需要钱呢。
而且我以后可能都不能像以前那样工作赚钱了，我得为自己的后半辈子考虑呀。
仲裁对我来说，就像是最后的救命稻草一样。
我希望通过仲裁，能让公司承担起他们应该承担的责任，给我应得的赔偿。
四、仲裁申请书里要写啥。
在这个仲裁申请书里呀，我得把我的基本情况写清楚。
像我的名字、年龄、在公司工作的时间、岗位这些。
然后就是详细地描述工伤发生的经过，要写得特别详细，就像讲故事一样，让仲裁的人能清楚地知道到底是怎么回事儿。
我还得把我和公司交涉的过程写进去，让他们知道我不是没给公司机会解决这个事情。
四级伤残劳动仲裁申请书
四级伤残劳动仲裁申请书一、伤残情况自述。
我本来是一个充满活力、对未来充满希望的打工人呢。
可没想到，一场意外就把我的生活完全打乱了。
我受了四级伤残，这可不像普通的小伤小病呀。
现在我好多事情都做不了啦，日常生活都得小心翼翼的。
以前我能轻松跑跳，能自如地去上班，完成各种工作任务，可现在，简单的动作对我来说都特别费劲。
我的身体每天都在提醒我受过这么严重的伤。
这伤不仅让我身体疼痛难忍，还让我心里特别难受。
我就像一只被困住的小鸟，失去了曾经的自由和活力。
我看着自己受伤的身体，常常忍不住掉眼泪，想着以后的日子该怎么过呀。
二、劳动方面的遭遇。
我在工作的时候受的伤，本来以为公司会好好照顾我这个为工作付出这么多的员工呢。
结果呢，公司的做法真的让我特别失望。
他们没有给我应有的关心和照顾，感觉就想把我这个“麻烦”给甩掉。
我在受伤之后，需要各种治疗，也需要休息，可是公司在一些待遇方面就开始克扣我了。
比如说我的工资，本来受伤了收入就减少了，他们还这样做，这让我的生活变得更加艰难了。
我和公司沟通，希望他们能按照规定给我合理的待遇，可他们总是找各种借口推脱，就像在和我玩捉迷藏一样，但是这个捉迷藏可一点都不好玩，是在拿我的生活开玩笑呢。
三、仲裁的决心。
我实在是没办法了，所以我决定申请劳动仲裁。
我就想啊，我不能这样被欺负，我得为自己的权益去努力争取。
我知道这个过程可能会很艰难，就像爬山一样，但是我不怕。
我虽然身体受伤了，但我的心还是很坚强的。
我相信法律是公平的，会给我一个公道的。
我就像一个要去战斗的小勇士，虽然可能我看起来很弱小，但是我有坚定的信念。
我要让公司知道，不能随便对待员工，尤其是像我这样因为工作受伤的员工。
我希望仲裁能帮我把我应得的都拿回来，这样我就能更好地生活，也能让我心里的委屈得到一些安慰。
四、我的期望。
我希望在仲裁的时候，那些仲裁员能理解我的处境。
我不是在无理取闹，我是真的需要帮助。
我想要的很简单，就是公司能按照规定给我支付足够的赔偿，让我能够支付我的医疗费用，能够维持我的生活。
等级工伤仲裁申请书范文
等级工伤仲裁申请书范文尊敬的劳动仲裁委员会：我是某某公司的一名职工，根据《中华人民共和国劳动法》和《中华人民共和国工伤保险条例》的相关规定，我特此向贵仲裁委员会递交等级工伤仲裁申请书，希望能够得到公正的处理和合理的赔偿。
我于某年某月某日在公司工作期间发生了一起工伤事故，具体情况如下：在我执行工作任务期间，由于公司未对工作场所进行必要的安全检查和隐患排查，导致我不幸遭受了一次重大伤害。
当时，我正在操作某某机器，由于机器的设计存在缺陷，没有有效的保护措施，导致我手指被机器夹住，造成了严重的损伤。
根据工伤保险条例的规定，我符合等级工伤的要求。
根据医院的诊断和鉴定，我的伤情属于等级工伤的范畴，严重影响了我的工作能力和生活质量。
根据相关法律法规的规定，我有权申请等级工伤认定，并获得相应的赔偿。
我在此申请仲裁的目的是希望能够得到公正的判决和赔偿。
首先，我要求贵仲裁委员会对我的工伤进行认定，并给予相应的等级工伤评定。
其次，我要求公司按照相关法律法规的规定，给予我合理的赔偿。
这包括但不限于医疗费、误工费、伤残补助金等。
我郑重声明，我在此申请的等级工伤仲裁是基于事实和法律的合理性。
我并非出于任何个人或其他目的，而是为了维护自己的合法权益和公平正义。
我深信贵仲裁委员会会依法公正地处理我的申请，并给予我公正的赔偿。
最后，我希望贵仲裁委员会能够尽快受理我的申请，并在合理的时间内作出公正的仲裁决定。
我相信贵仲裁委员会的公正和专业，也相信法律的力量。
我愿意配合贵仲裁委员会的调查和审理工作，提供相关证据和材料，以便贵仲裁委员会能够做出准确的判决。
再次感谢贵仲裁委员会对我的关注和支持，期待能够得到公正的处理和合理的赔偿。
此致敬礼申请人：XXX日期：XXXX年XX月XX日。
工伤四级劳动仲裁申请书
工伤四级劳动仲裁申请书尊敬的劳动仲裁委员会：我是XXX，身为一名普通的劳动者，于XXXX年XX月XX日进入XXX公司开始我的工作生涯，从事XXXX职位工作。
可是，不幸的是，我在工作中遭到了违法的安全事故，使得我的身体受到了严重的伤害，经过了长时间的治疗和恢复，目前的身体仍有很大的不适和伤痛，甚至无法再从事原来的工作。
因此，我现在向贵仲裁委员会提出申请，请求贵仲裁委员会将此事进行公正、公平的仲裁，保护我、维护广大劳动者的合法权益，并要求相关部门依法惩处因公司违反相关法律法规所造成的私人伤害，最终达到维护公益的效果。
一、事实经过我工作所在的XXX公司，由于各种原因并未对我们进行足够的安全防护，事发时因为操作不当，导致了一系列重大的安全事故，其中一起便发生在了我身上，导致我受伤。
具体来说，事故发生时，我正在进行XXX操作，由于设备老化、保养不良和操作者的入位不当等多种原因，机器突然爆炸，导致我全身被烫伤，并且一只手被机器卡住，直到经过急救才脱离危险并送到医院。
根据医生诊断，我身体的烧伤直接影响了皮肤、内脏、神经等多个系统功能，无法正常站立、行走以及工作等常规生活行为。
经过多次的治疗和恢复，我的身体状况虽有所好转，但仍无法恢复到原来的正常状态，而我的减轻工作能力与精神压力也对我的家庭和人际关系产生了极大的影响。
二、事故责任在上述的安全事故中，我认为XXX公司因为安全管理不善、设备不到标准、操作人员准备不充分等原因与事故有直接关系。
而且，违反了相关的法律法规，对员工证件、培训、安全保护等基本要求没有制定、落实，使得我们在工作场所的生命安全没有得到保障，造成我严重的伤害。
此外，在发生了我这起事故之后，XXX公司方面没有及时报告事故，也没有对这起事故作出有效的纠正措施，对我及家属的协查也没有配合，这都给我的治疗产生了很大的隐患与危害。
三、赔偿要求在此，我们要求XXX公司承担相应的责任与过失，合法、公正的给我们能够接受的经济和精神赔偿。
工伤四级赔偿仲裁申请书范本
工伤四级赔偿仲裁申请书范本申请人：×××，男/女，××××年××月××日生，汉族/××族，住××省××市××县××路××号，身份证号码：××××××××××××××××。
被申请人：×××公司（或其他单位），住所地：××省××市××县××路××号。
法定代表人：×××，职务：董事长/总经理。
仲裁请求：1. 被申请人支付申请人一次性伤残补助金人民币×××元；2. 被申请人支付申请人一次性医疗补助金人民币×××元；3. 被申请人支付申请人一次性伤残就业补助金人民币×××元；4. 被申请人支付申请人住院期间的生活费人民币×××元；5. 被申请人支付申请人治疗期间的医疗费用（凭据报销）；6. 被申请人支付申请人护理费人民币×××元；7. 被申请人支付申请人误工费人民币×××元；8. 被申请人支付申请人精神损害抚慰金人民币×××元；9. 被申请人承担本案的仲裁费用。
事实和理由：一、事实经过申请人于××××年××月××日入职被申请人，双方签订了一份为期三年的劳动合同。
四级伤残劳动仲裁申请书
四级伤残劳动仲裁申请书尊敬的劳动仲裁委员会：我叫[申请人姓名]，今天我带着满心的委屈和无奈，来向你们递交这份劳动仲裁申请书。
我在[公司名称]工作了好长一段时间啦。
本来我对这份工作充满了期待，每天都勤勤恳恳地干活，就想着能多赚点钱，让自己和家人过上好日子。
可谁能想到，一场意外就这么突然降临，把我的生活搅得乱七八糟。
我受的伤被鉴定为四级伤残啊，这对我来说就像天塌了一样。
从那之后，我不能像以前那样正常工作了，很多生活中的小事都变得特别困难。
我的身体总是这儿疼那儿疼的，精神上也受到了很大的打击。
我常常看着自己受伤的身体就忍不住掉眼泪，我想我怎么就这么倒霉呢。
我觉得公司在这件事情上得承担起责任来。
先说我的工资问题吧，我受伤之后，公司给我的工资就变得很奇怪。
我以前每个月能拿到[具体金额]，那是我辛苦工作应得的报酬。
可现在呢，工资少得可怜，有时候还不准时发，这让我和我的家人怎么生活呀？家里的水电费、吃饭的钱，还有我买药的钱，都指着这份工资呢。
我就像一只受伤的小鸟，本来就飞不高了，还被人抢走了窝里的食物，真的好无助啊。
还有我的医疗费用。
我受伤之后，花了好多钱去治疗。
那些医院的账单就像一座座小山一样压得我喘不过气来。
我把这些账单拿给公司看，希望公司能帮我承担一部分，毕竟我是在工作的时候受的伤。
可是公司呢，总是找各种理由推脱，今天说这个手续不全，明天说那个不符合规定。
我又不是故意受伤的，我是为了公司的工作才这样的呀，公司怎么能这么对我呢？我躺在病床上的时候，心里想的都是公司怎么这么没有人情味呢。
在工作环境和安全保障这方面，我也觉得公司有很大的问题。
要是公司能把安全措施做得更好一点，也许我就不会受这么重的伤了。
我受伤之后，公司也没有好好地来看看我，问问我的情况，就好像我是一个被抛弃的人一样。
我在公司工作这么久，没有功劳也有苦劳吧，怎么能这样对我呢？我希望劳动仲裁委员会能为我做主。
我要求公司按照法律规定，给我合理的工资赔偿，把我受伤之后少发的工资都补给我，并且以后都要按时足额发放。
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工伤1-4级劳动仲裁申请书
劳动仲裁申请书
申请人：xxx，男，19xx年xx月xx日生，x族，身份证号码xxxxxxxxxxxxxxxxxx，住xx省xx市xx镇xx村x组，系xxxxx单
位职工。
被申请人：xxxxx单位地址：单位地址
法人代表：xxx联系电话xxxxxxxxxxx
申请仲裁事项
(一)请仲裁委员会依法解除申请人与被申请人的劳动关系;
(二)请仲裁委员会衣服裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金人民币23520元;
(三)请仲裁委员会衣服裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金人民币16800元;
(四)请仲裁委员会衣服裁决被申请人支付申请人的停工留薪工资人民币6720元;
事实及理由
请人按计件支付申请人的工资(每月结算一次，平均3360以上)。
2010年5月6日，在井下1902采面作业时，手指被木料砸伤
经六盘水市劳动能力鉴定委员会于2010年10月28日鉴定为
工伤，伤残等级为十级。
在伤残等级作出后，申请人多次联系被申请
人均以种种理由推诿。
根据《中华人民共和国劳动合同法》及相关规定，被申请人的
行为已经侵害了申请人的合法权益，现申请人为维护自身合法权益，
特向贵委提起仲裁，望贵委依法支持申请人的请求。
此致
xxxxx仲裁委员会
申请人：xxx
20xx年x月x日
工伤事故劳动争议仲裁申请书
申请人：刘青云，男，1964年4月23日出生，汉族，住址：湖南省隆回县司门前镇大茅坪村4组20号。
被申请人：广州XXX物流有限公司
住所地：广州市黄埔区XX路XX号XXx房
法定代表人：罗广耀
仲裁请求：
一、请求裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并裁决被申请人向申请人支付经济补偿金11250元(4500元/月×2.5个月);
二、请求裁决被申请人向申请人支付未签订劳动合同的11个月(从2009年9月至2011年8月)双倍工资差额49500元(4500元/月×11个月);
三、请求裁决被申请人向申请人支付停工留薪期工资27000元(4500元/月×6个月);
四、请求裁决被申请人向申请人支付2011年1月4日至2011年7月15日的医疗费36935.59元、交通费1378元、住院伙食补助费5145元(50元/天×70%×147天)、劳动能力鉴定费390元;
五、请求裁决被申请人向申请人支付护理费147600元(4100元/
月×30%×12个月×10年);
六、请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金81000元(4500元/月×18个月);
七、请求裁决被申请人向申请人支付伤残津贴405000元(4500
元/月×75%×12个月×10年);
八、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金54000元(4500元/月×12个月);
以上各项合计819198.59元。
事实与理由：
申请人刘青云于2009年8月入职被申请人广州XX物流有限公司，工作岗位是搬运工，月工资为4500元，但被申请人一直未与申请人
签订劳动合同。
2011年1月4日上午9点上班时，刘青云在公司仓
库F1号库内装卸货物时从5米高的货物堆上掉下，当时由120急救
车接往中山大学附属第一医院黄埔院区治疗，经医院诊断为：一、
重型开放性颅脑损伤1、右侧额颞叶脑挫裂伤硬膜外下积血2、左颞
叶脑挫裂伤蛛网膜下腔出血3、颅底骨折鼻漏4、右眼眶内侧壁颧突
鼻骨骨折5、右侧额部头皮挫裂伤;二、右中上肺创伤性湿肺、胸腔
积血;三、右侧6、7肋骨骨折;四、有肩锁关节脱位;五、右侧髋臼
撕脱骨折。
由于申请人无力负担继续治疗的费用，被医院强行要求
出院。
申请人共住院147天，住院期间需要护理。
医院建议继续康
复治疗，加强营养，需专人陪护。
2011年3月1日，申请人的受伤
事故已被认定为工伤事故。
2011年7月29日，申请人经过广州市
劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级为四级，护理等级为四级，停工
留薪期从2011年1月4日起至2011年7月4日止。
此致
广州市黄埔区劳动争议仲裁委员会
申请人：刘青云
年月日。