120救护车登记表
120院前急救病历
患者（家属）签字：
年月日时分
4、患者在搬动、转运途中有病情加重，甚至心跳、呼吸停止的可能，受车载药品设备的限制，患者会出现死亡情况；救护车快速行驶及颠簸可能会使病情加重，严重者甚至死亡。途中因交通堵塞、车辆意外故障，会延误抢救时间，影响抢救效果；随车家属在途中发生意外，医院不承担责任。发生以上情况您是否理解并同意转送？
1、送院确认，途中患者病情加重、恶化，失去抢救机会；患者家属要求送往指定的医院，后果自负。
医师签字：
患者（家属）签字：
年月日时分
2、拒绝现场检查、治疗而引发的功能障碍、病情加重及意外死亡，后果自负。
医师签字：
患者（家属）签字：
年月日时分
3、拒绝回医院治疗而引发的功能障碍、病情加重家属）签字：
年月日时分
乡镇医院医疗救护车病情记录单
乡镇卫生院医疗救护车病情记录单出发时间：到达时间：
姓名：性别：
年龄：住址：
主要症状：
初步诊断：
体征：BP / mmHg ，P 次/分，T ℃。
神志：□清楚□模糊□昏迷。
双瞳孔，约 mm，对光反射：□存在□消失。
口唇：□红润□发绀□苍白。
呼吸：□平稳□急促。
双肺呼吸音，干湿啰音。
心率次/分，心律，早搏杂音。
专科检查：
患者目前：□病重□病危
虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：
1.肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象。
2.上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗死、脑疝。
3.感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克。
4.弥散性血管内凝血（DIC）。
5.多器官功能衰竭。
6.糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷。
7.其他不可预知的风险。
法定代理人签名：与患者关系：
出诊医师：
谈话时间：
处理措施：。
120急救出车派车单
120急救出车派车单
120救护车派车单
NO: 兹因接诊/转送急诊患者，男/女，岁，患
疾病，因病情需要，特委派竹林关中心卫生院120救护车接诊/转送病人，情况属实，特此派车。
竹林关中心卫生院
年月日
120救护车派车单
NO: 兹因接诊/转送急诊患者，男/女，岁，患
疾病，因病情需要，特委派竹林关中心卫生院120救护车接诊/转送病人，情况属实，特此派车。
竹林关中心卫生院
年月日
120救护车派车单
NO: 兹因接诊/转送急诊患者，男/女，岁，患
疾病，因病情需要，特委派竹林关中心卫生院120救护车接诊/转送病人，情况属实，特此派车。
竹林关中心卫生院
年月日。
护理记录120救护车
护理记录120救护车一、基本原则1、救护车应专车专用，不能与普通车混用。
急救药品及设备应按要求统一装配，用后及时补充。
2、每天使用后均应做好消毒处理，并及时登记。
（1）接送普通患者后，车内物体表面用含有效氯500mg/L消毒液擦拭作用10分钟，再用清水祛除残余消毒剂，开窗通风30分钟以上（2）接送传染患者后，车内物体表面用有效氯2000mg/L擦拭作用30分钟，车内使用空气消毒机或紫外线消毒1h，开窗通风30分钟以上（3）病人的血液、体液、呕吐物、排泄物按1:1（体积比）比例加入50000mg/L含氯消毒液（5%84原液）混匀后加盖作用2小时，再倒入卫生间下水道二、具体要求：1、车内用物配备齐全，包括医务人员的防护用品、手消毒剂以及环境消毒物品和医疗废物包装袋、容器、利器盒等。
2、患者在用担架前，要铺好一次性床单或中单，使用后的一次性床单或中单按感染性废物管理。
3、根据感染性疾病传播途径及可能发生的感染风险，使用个人防护用品，包括口罩、帽子、手套、护目镜、面罩、防护服、鞋套。
如接触不明原因疾病按照《隔离操作规程》执行。
由医护人员指引司机及患者、陪护人员做好相应隔离防护措施。
发生职业暴露时按《医务人员职业卫生防护制度》进行处理和报告。
4、如被患者血液、其它体液溅入眼内时应先清洁双手，用手指撑开上下眼睑，并用清水或生理盐水反复冲洗双眼5-15分钟；如溅到皮肤时立即用大量清水冲洗。
5、污染衣物及时更换置于医疗废物袋中并进行标识，送洗衣房进行消毒处理，参照《医院被服管理制度》执行。
6、使用的呼吸机螺纹管、简易呼吸器等诊疗器械、器具和物品使用后置于封闭的容器中，交由消毒供应中心集中回收处理。
一次性使用医疗用品严禁重复使用。
7、使用后的锐器、一次性器材按《医疗废物管理制度》执行，禁止途中随意丢弃。
急救车平面图及物品检查登记表
新急救车药品、物品放置平面图第一层急救车药品、物品检查使用登记本第二层急救药品５%碳酸氢钠注射液２５０ml（套好网套）急救药品20%甘露醇注射液２５０ml（套好网套）急救药品５%葡萄糖注射液２５０ml（套好网套）急救药品０.９%氯化钠注射液２５０ml（套好网套）第三层无菌持物钳包器械包：（开口器舌钳包、环夹膜穿刺针包或一次性12号针头）治疗盘（安尔磺、棉签、纱轮、止血带、污物缸、输液贴）、一次性用品（输液器、注射器、压舌板、吸氧管、面罩、吸痰管等）第四层血压计、听诊器、手电筒、插线板、简易人工呼吸器、说明：急诊科配喉镜、气管插管导管、导丝；复苏板、吸痰器放急救车旁边.老急救车药品、物品放置平面图第一层急救药品急救药品急救药品急救药品５%碳酸氢钠注射液２５０ml（套好网套）20%甘露醇注射液２５０ml（套好网套）５%葡萄糖注射液２５０ml（套好网套）０.９%氯化钠注射液２５０ml（套好网套）平板上放置急救车药品、物品检查使用登记本第二层简易人工呼吸器、血压计、听诊器、手电筒、插线板、治疗盘（安尔磺、棉签、纱轮、止血带、污物缸、输液贴、）、一次性用品（输液器、注射器、压舌板、吸氧管、面罩、吸痰管等）器械包：（开口器舌钳包、环夹膜穿刺针包、无菌持物钳包）污物桶说明：急诊科配喉镜、气管插管导管、导丝；复苏板、吸痰器放急救车旁边.急救车物品和器械检查使用登记表日期封条管理物品、器械签名日期责任人量类齐全标识相符有效期内完备状态版权申明本文部分内容，包括文字、图片、以及设计等在网上搜集整理.版权为个人所有This article includes some parts, including text, pictures, and design. Copyright is personal ownership.精品文档收集整理汇总用户可将本文地内容或服务用于个人学习、研究或欣赏，以及其他非商业性或非盈利性用途，但同时应遵守著作权法及其他相关法律地规定，不得侵犯本网站及相关权利人地合法权利.除此以外，将本文任何内容或服务用于其他用途时，须征得本人及相关权利人地书面许可，并支付报酬.精品文档收集整理汇总Users may use the contents or services of this article for personal study, research or appreciation, and othernon-commercial or non-profit purposes, but at the same time, they shall abide by the provisions of copyright law and other relevant laws, and shall not infringe upon the legitimate rights of this website and its relevant obligees. In addition, when any content or service of this article is used for other purposes, written permission and remuneration shall be obtained from the person concerned and the relevant obligee.精品文档收集整理汇总转载或引用本文内容必须是以新闻性或资料性公共免费信息为使用目地地合理、善意引用，不得对本文内容原意进行曲解、修改，并自负版权等法律责任.精品文档收集整理汇总Reproduction or quotation of the content of this article must be reasonable and good-faith citation for the use of news or informative public free information. It shall not misinterpret or modify the original intention of the content of this article, and shall bear legal liability such as copyright.精品文档收集整理汇总版权申明本文部分内容，包括文字、图片、以及设计等在网上搜集整理.版权为个人所有This article includes some parts, including text, pictures, and design. Copyright is personal ownership.精品文档收集整理汇总用户可将本文地内容或服务用于个人学习、研究或欣赏，以及其他非商业性或非盈利性用途，但同时应遵守著作权法及其他相关法律地规定，不得侵犯本网站及相关权利人地合法权利.除此以外，将本文任何内容或服务用于其他用途时，须征得本人及相关权利人地书面许可，并支付报酬.精品文档收集整理汇总Users may use the contents or services of this article for personal study, research or appreciation, and othernon-commercial or non-profit purposes, but at the same time, they shall abide by the provisions of copyright law and other relevant laws, and shall not infringe upon the legitimate rights of this website and its relevant obligees. In addition, when any content or service of this article is used for other purposes, written permission and remuneration shall be obtained from the person concerned and the relevant obligee.精品文档收集整理汇总转载或引用本文内容必须是以新闻性或资料性公共免费信息为使用目地地合理、善意引用，不得对本文内容原意进行曲解、修改，并自负版权等法律责任.精品文档收集整理汇总Reproduction or quotation of the content of this article must be reasonable and good-faith citation for the use of news or informative public free information. It shall not misinterpret or modify the original intention of the content of this article, and shall bear legal liability such as copyright.精品文档收集整理汇总。
120出诊登记表
XXXX120出诊登记表
跟车护士
驾驶员
出车时间
返回时间
接诊地点 患者基本情况 患者病情及处理 患者去向
跟车医师
跟车护士
驾驶员
求助电话
出车时间
返回时间
接诊地点 患者基本情况 患者病情及处理 患者去向
跟车医师
跟车护士
驾驶员
求助电话
出车时间
返回时间
接诊地点 患者基本情况 患者病情及处理 患者去向
跟车医师
跟车护士
驾驶员
求助电话
出车时间
返回时间
接诊地点 患者基本情况 患者病情及处理 患者去向
跟车医师
跟车护士
驾驶员
求助电话
出车时间
返回时间
接诊地点 患者基本情况 患者病情及处理 患者去向
救护费
2022医疗机构救护车配置申请表(精华版)
机构全称
地 址
组织机构代码证
(统一社会信用代码)
执业许可证编号
医疗机构等级
级 等 未评级□
编制床位数
张
机构分类（√）
公立医院□社会办医院□基层医疗卫生机构□
公共卫生机构□；120医疗急救网络医院：是□ 否□
目前救护车配置
情况：（√）
无□；
有□其中普通型 辆，抢救监护型 辆，
配置（更新）主要理由：
公 章
负责人签名： 年 月 日
区县卫生计生委初审意见
公 章
负责人签名： 年 月 日
市卫生健康委
审核意见
负责人签名： 年 月 日
此表报送要求：一式两份 联系人： 联系电话：
防护监护型 辆,特殊用途型 辆）；2.卫生应急救护车辆，3.疫苗冷链车辆，4.血液运送救护车辆。
拟申请配置救护车 辆
新增□更新□捐赠□
拟申请配置
救护车分类
1.医疗救护车：
普通型□抢救监护型□防护监护型□特殊用途型□
是否纳入急救网络：是□ 否□
2.卫生应急救护车□ 3.疫苗冷链车□ 4.血液运送救护车□
医院救护车出 车 单
送接
上午点出车人签字：村送来我院就诊（出院）。
下午点出车人签字：
晚上点跟车医生护士：跟车医生护月日
201年月日
出车单出车单
副本NO上午点
今派同志前往乡镇今派同志因公出车下午点前往乡镇
村，接来我院就诊（出院）晚上点
送接
上午点出车人签字：村送来我院就诊（出院）。
下午点出车人签字：
晚上点跟车医生护士：跟车医生护士签字：
派车人签字：
派车人签字：201年月日
201年月日
、出车单出车单
副本NO上午点
今派同志前往乡镇今派同志因公出车下午点前往乡镇
120急救转诊记录单
（转出时） 昏迷
患者情况 死亡
主诉（主要症状及持续时间）：
现病史（发病情况、主要症状特征、伴发症状、有鉴别意义的阳性/阴性症状、本次
发病后曾经治疗的情况）：
接/转诊 病情记录
途中症状 变化记录
接/转诊医师：
□严密观察患者生命体征
病史提供： □本人 □亲友 □他人
特殊用药及处理记录
□根据医嘱给与患者持续吸氧（
重庆市渝北区妇幼保健院
120 急救（转诊）记录单
患者姓名
性别 □男 □女
年龄
联系电话
接电话时间
出车 时间
到达现场时间
回院时间
接诊地点
接电话人
呼车途径 □“120”电话 □急诊电话 □直接到医院 □其他
初步诊断
送达科室 （或转送医院）
到达时
清醒
T： ℃， R： 次/min， BP：
mmHg， P： 次/min
出车司机：
L/min）
□为患者做心电图
护 □建立静脉通路，根据医嘱用药
理 措
□给与舒适的体位，进行持续心电及血压监护
施 □保持呼吸道通畅，给与人工呼吸
□给与心外按压
□给与伤口止血、包扎
□其他
□无人接车 □院前死亡 □患者已离开 □拒绝来院 □谎报 □送往他院
空车原因
□其他
患者/家属签名：
备注Βιβλιοθήκη 出车医生：出车护士：
120出诊登记表
XXXX120出诊登记表
跟车护士
驾驶员
出车时间
返回时间
接诊地点 患者基本情况 患者病情及处理 患者去向
跟车医师
跟车护士
驾驶员
求助电话
出车时间
返回时间
接诊地点 患者基本情况 患者病情及处理 患者去向
跟车医师
跟车护士
驾驶员
求助电话
出车时间
返回时间
接诊地点 患者基本情况 患者病情及处理 患者去向
跟车医师
跟车护士
驾驶员
求助电话
出车时间
返回时间
接诊地点 患者基本情况 患者病情及处理 患者去向
跟车医师
跟车护士
驾驶员
求助电话
出车时间
返回时间
接诊地点 患者基本情况 患者病情及处理 患者去向
求助电话
救护费
救护费 .
救护费救护费救护费源自