急性心肌梗死诊治指南
急性心肌梗死诊断和治疗指南
急性心肌梗死诊断和治疗指南中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会、中国循环杂志编辑委员会近20年来，急性心肌梗死（AMI）的诊断和治疗取得了长足进展。
为了总结这些经验，指导临床实践，我们依据大量基于循证医学的临床实验结果，参考美国心脏病学会和美国心脏学会（ACC/AHA）1999年修订的AMI治疗指南，并结合我国具体情况，制订了本指南。
本指南中对AMI的分类，根据临床实用的原则分为ST段抬高和非ST段抬高二类。
现有资料表明，这二类之间在病理上有所不同，应采用不同的治疗方法。
为了便于读者了解某一操作或治疗的价值和意义，本指南中对某些治疗适应证的建议，以ACC/AHA指南的方式表达如下：Ⅰ类：指那些已证实和/和一致公认有益、有用和有效的操作和治疗。
Ⅱ类：指那些有用和有效的证据尚有矛盾和存在不同观点的操作和治疗。
Ⅱa类有关证据和/或观点倾向于有用和/或有效。
Ⅲ类：指那些已证实和一致公认无用和/或无效，并对有些病例可能有害的操作Ⅱb类有关证据和/或观点尚不能充分说明有用和/或有效。
和治疗。
一、急诊科对疑诊AMI患者的诊断程序（一）目标急诊科对疑诊AMI的患者应争取在10分钟内完成临床检查，描记18导联心电图（常规12导联加V7、V8、V9、V3R、V4R、V5R）并进行分析，对有适应证的患者在就诊后30分钟内开始溶栓治疗或90分钟内开始直接急诊经皮冠脉腔内成形术（PTCA）。
（二）缺血性胸痛和疑诊AMI患者的筛查询问缺血性胸痛病史和描记心电图是急诊科医师迅速筛查心肌缺血和AMI的主要方法，对缺血性胸痛和疑诊AMI的患者筛查和处理程序见图1（下页）。
1、缺血性胸痛史：AMI疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、颌部、背部和肩部放射。
有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌等部位。
疼痛常持续20分钟以上，通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感，常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。
应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现。
急性心肌梗死治疗指南
04
急性心肌梗死的预防措施
控制危险因素
血脂控制
维持良好的胆固醇和甘油三酯 水平，降低低密度脂蛋白胆固
醇（LDL-C）水平。
高血压控制
通过饮食、运动和药物控制血压 在正常范围内。
糖尿病控制
保持血糖在正常范围内，避免高血 糖对血管内皮损伤。
急诊PCI的优势
急诊PCI可快速恢复心肌再灌注，有效保护和改善患者的心功能，减少并发症和死亡率。
溶栓治疗
01
溶栓治疗概述
溶栓治疗是指通过静脉注射溶栓药物，使冠状动脉内的血栓溶解，达
到再灌注目的的一种治疗方法。
02
溶栓治疗的适应症
溶栓治疗主要用于急性ST段抬高型心肌梗死的治疗，尤其适用于不具
备急诊PCI条件的医院。
2023
急性心肌梗死治疗指南
contents
目录
• 急性心肌梗死的诊断 • 急性心肌梗死的治疗策略 • 急性心肌梗死的康复治疗 • 急性心肌梗死的预防措施
01
急性心肌梗死的诊断
症状与体征
典型症状
急性心肌梗死的典型症状包括胸痛、胸闷、气促、乏力等， 但也可能出现无痛型或非典型症状。
体征表现
体征上可表现为血压下降、脉搏细速、心律失常等，部分患 者还可能出现心力衰竭、心源性休克等症状。
03
溶栓治疗的优势
溶栓治疗操作简单，价格相对较低，可快速溶解血栓，恢复心肌再灌
注，改善患者症状。
药物治疗
药物治疗概述
药物治疗是急性心肌梗死治疗的基础，包括抗血小板药 物、抗凝药物、β受体拮抗剂、ACEI或ARB等。
药物治疗的适应症
急性心肌梗死诊疗指南
急性心肌梗死诊疗指南急性心肌梗死（AMI）是由于冠状动脉闭塞，血流中断，使相应心肌因严重持久性急性缺血而坏死，临床上有剧烈而持久的胸骨后疼痛、血清心肌酶升高、肌钙蛋白T、I升高及进行性心电图演变。
可发生心律失常、体克及心力衰竭。
【诊断和危险评估】]（一）剧烈而持久的胸骨后或左胸部疼痛，部分伴有放射痛。
（二）血清心肌酶升高、肌钙蛋白T、I升高，并存在动态演变。
（三）心电图的动态演变。
（四）危险性评估：以下情况属高危：1、初始18导联心电图：随ST段抬高的导联数的增加而增加；2、女性；3、高龄（﹥70岁）；4、既往心肌梗死史；5、心房颤动；6、前壁心肌梗死；7、肺部啰音；8、低血压；9、窦性心动过速；10、糖尿病；11、随TnT或TnI的增加而增加。
【治疗】（一）治疗原则：保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗塞面积扩大，缩小心肌缺血范围。
（二）院前急救：帮助患者安全、迅速地转运到医院，以便尽早开始再灌注治疗。
（三）ST段抬高或拌左束支传导阻滞的AMI的住院治疗常规：1、一般治疗：（1）休息：卧床休息1~7d。
（2）吸氧。
（3）持续心电、血压和血氧饱和度监护。
（4）护理：①建立静脉通道；②低盐低脂半流食；③保持大便通畅；④避免饱餐。
（5）解除疼痛：吗啡3mg静脉注射，必要时每5min 重复1次，总量﹤15mg。
（6）阿斯匹林：发病后即刻服用水溶性阿斯匹林0.3，肠溶片需嚼服。
（7）纠正水、电解质及酸碱平衡失调。
（8）阿托品：必要时0.5~1mg静脉注射，总量﹤2.5mg。
2、心肌再灌注：（1）溶栓治疗适应征：①有典型缺血性胸痛症状，持续时间超过30min，含服硝酸甘油不缓解。
②至少两个相邻胸前前心电图导联或Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中两个导联S-T段抬高≥0.1Mv；或提示AMI病史伴左束支传导阻滞。
③起病后6-12小时内。
④年龄≤75岁。
⑤无使用溶栓药物禁忌证。
绝对禁忌证：①2~4周内有活动性内出血（月经除外）。
2024中国急性ST段提高型心肌梗死诊断与治疗指南
2024中国急性ST段提高型心肌梗死诊断与治疗指南急性ST段提高型心肌梗死是一种常见的急性冠状动脉综合征，是急性冠脉事件中最危险的一种类型。
及时准确的诊断与治疗对患者的预后至关重要。
为了指导临床医生更好地诊断与治疗急性ST段提高型心肌梗死，中国心血管病学会于2024年发布了《中国急性ST段提高型心肌梗死诊断与治疗指南》，以下是该指南的主要内容：一、诊断标准：1.临床表现：典型的心绞痛，通常是剧烈的胸痛、憋气和出汗。
2. 心电图表现：持续ST段抬高≥1mm，出现在两个连续导联，并伴有持续性的动态变化。
3.血清生化标记：肌钙蛋白T及I的升高。
二、治疗原则：1.急性期治疗：早期介入治疗是关键，包括溶栓治疗和冠脉介入治疗。
对于患者的溶栓治疗，一般选择溶栓药物尽早静脉输入。
冠脉介入治疗是急性ST段提高型心肌梗死的首选治疗方法，可以有效恢复冠状动脉通畅，减少心肌坏死范围。
2.慢性期治疗：包括抗血小板治疗、抗凝治疗、抗心律失常治疗、药物治疗和康复治疗。
三、溶栓治疗：1.适应症：在急性ST段提高型心肌梗死的早期（发病6小时内）可以考虑溶栓治疗。
2.禁忌证：溶栓治疗的禁忌证包括颅内出血、胃肠道出血、视网膜出血、近期创伤、手术等。
四、冠脉介入治疗：1.适应症：急性ST段提高型心肌梗死患者，尤其是高危的患者应尽早接受冠脉介入治疗。
2.介入时间窗口：冠脉介入治疗应在发病后的2小时内进行。
3.支架类型：DES支架比BMS支架更适合急性ST段提高型心肌梗死患者。
五、抗血小板治疗：1. 阿司匹林：常规使用阿司匹林，剂量为300mg。
2. 氯吡格雷：常规使用氯吡格雷，剂量为300mg。
3.贝那普利：适用于冠状动脉搭桥术后的抗血小板治疗。
六、抗凝治疗：1.低分子肝素：常规使用低分子肝素，剂量根据体重调整。
2.依诺肝素：适用于PCI术后的抗凝治疗。
3.华法林：适用于长期抗凝治疗。
七、抗心律失常治疗：1.抗心律失常药物：如利多卡因、腺苷等。
急性心肌梗死治疗指南
控制血压
高血压是急性心肌梗死的重要 危险因素，患者需要定期检测 血压，并采取措施将血压控制
在正常范围内。
控制血糖
糖尿病是心血管疾病的主要危 险因素之一，患者需要控制血 糖水平，并采取措施降低心血
管疾病风险。
定期检查和筛查
常规体检
患者需要定期进行常规体检， 检测各项指标，如血脂、血糖 等，及时发现并处理潜在的健
急性心肌梗死的再灌注治疗
再灌注治疗的重要性
恢复心肌灌注
再灌注治疗通过恢复心肌的血 液供应，有助于减轻心肌损伤
和挽救濒死的心肌组织。
改善患者预后
再灌注治疗可显著降低急性心 肌梗死患者的死亡率和并发症 发生率，提高患者的生活质量
。
早期干预
再灌注治疗应在急性心肌梗死 确诊后尽早实施，以尽快恢复 心肌灌注，减轻心肌损伤。
在等待专业医护人员到达之前，施救者可以按照 “拍打-倾听-观察”的顺序进行心肺复苏术（CPR ）和除颤，提高患者的生存率。
除颤是一种通过电击心脏来消除心律失常的措施 ，可以恢复心脏正常节律，挽救患者生命。
施救者在进行心肺复苏术（CPR）和除颤时需要 注意正确的操作方法和技巧，避免对患者造成伤 害。
03
06
急性心肌梗死的预防措施
预防的重要性
降低发病率
有效的预防措施可以减少急性心肌梗死的发病率，减轻疾病 对个体和社会的负担。
提高生存率
及早采取预防措施可以降低急性心肌梗死发生后的死亡率， 提高患者生存率。
控制危险因素
戒烟限酒
戒烟可以减少冠状动脉粥样硬 化的发生，降低急性心肌梗死 风险；适量饮酒可以增加心血 管疾病风险，因此需要限制饮
降低再梗死风险
康复治疗可以降低患者再 次发生心肌梗死的风险， 促进心脏康复。
急性心肌梗死诊治指南
急性心肌梗死诊治指南急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction, AMI）是一种常见的心血管疾病，通常由冠状动脉阻塞引起。
它是一种紧急情况，需要紧急抢救和诊治。
下面是关于急性心肌梗死诊治指南的一些重要内容。
1.早期病情评估和诊断：在患者出现胸痛或其他类似症状时，应尽快进行心电图（Electrocardiogram, ECG）检查，以确定是否存在心肌梗死。
ECG可以显示ST段抬高或降低，T波倒置等表现。
如果怀疑心肌梗死，应立即进行血液检查，包括心肌坏死标记物如肌钙蛋白T（Troponin T）等。
2.早期治疗：一旦急性心肌梗死诊断被确认，应立即开始早期治疗。
首先，确保患者通气道畅通，给予氧气吸入。
然后，建立静脉通道，给予硝酸甘油和阿司匹林等药物，并且在合适的情况下给予镇痛药以缓解患者的疼痛。
3.冠脉再灌注治疗：冠脉再灌注治疗是恢复冠状动脉血流的关键。
它包括药物溶栓治疗和经皮冠脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention, PCI）。
药物溶栓治疗适用于无法及时行PCI的患者，常用药物有组织型纤溶酶原激活剂（tissue-type plasminogen activator, tPA）等。
PCI是非常有效的治疗方法，可以快速再灌注梗死冠状动脉，从而减少心肌损伤。
4.降低心肌负荷和预防并发症：在治疗和康复过程中，降低心肌负荷是非常重要的。
这可以通过给予β受体阻滞剂（Beta-adrenergic blockers）和血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin-Converting Enzyme inhibitors）等药物来实现。
此外，还应密切监测患者的电解质水平，调整血压和心率，以防止再次发生危险情况。
5.康复和预防复发：在急性期治疗完成后，患者需要进行康复和预防复发的管理。
这包括定期进行血压和血脂管理，保持健康的生活方式，包括戒烟、低盐饮食、适量运动和避免过度劳累等。
急性心肌梗死诊断和治疗指南
【及时诊断是正确治疗的基础】
诊断：典型的临床表现 ECG动态演变 有任何2个均可确诊 心肌酶异常 因此，持续胸痛>30 ’,伴出汗、恶心、呕吐、面色苍 白，含NTG 1-2＃不缓解，ECG前壁（V1-6）、下壁（II、 III、 AVF、 V7-9）导联ST或CLBBB即可确诊。不必等 待酶学结果。 只有临床症状不典型，或ECG改变难以判断时，方依赖 酶学的支持来确诊。
8
〖二、症状〗 A〖胸骨后疼痛〗
最突出的症状 （一）诱因 （二）部位 （三）性质 （四）持续时间及其缓解 少数病人可无疼痛，起病即表现休克或急性肺水肿。有 些病人疼痛部位在上腹部，且伴有恶心、呕吐、易与胃 穿孔、急性胰腺炎等急腹症相混淆。
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B〖休克〗
20％病人，数小时至1周内发生。 主要原因有： 1、 心肌遭受严重损害，左心室排出量急剧降低 （心源性休克）； 2、 剧烈胸痛引起神经反射性周围血管扩张； 3、 因呕吐、大汗、摄入不足所致血容量不足。
20
〖四、血液检查〗
（一）血象 1-2天后白细胞可增至10－20×109／L中性粒细 胞增多，嗜酸粒细胞减少或消失，红细胞沉降率 增快，可持续1－3周。
21
（二）血清酶
肌酸磷酸激酶（CPK） 6－8小时开始升高， 24小时高峰。2－3日下降至正常。在其他组织细 胞中含量不多，所以特异性较强。 CPK同功酶CPK－MB 更具有特异性敏感性。 谷草转氨酶（AST，GOT） 6－12小时开始升高， 20－48小时高峰，3－5日恢复正常。因该酶也存 在于肝细胞中，所以特异性较差， 乳酸脱氢酶 8－10小时开始上升，约持续8－ 14日方恢复正常。
急性心肌梗死诊疗指南
急性心肌梗死诊疗指南急性心肌梗死（AMI）是由于冠状动脉闭塞，血流中断，使相应心肌因严重持久性急性缺血而坏死，临床上有剧烈而持久的胸骨后疼痛、血清心肌酶升高、肌钙蛋白T、I升高及进行性心电图演变。
可发生心律失常、体克及心力衰竭。
【诊断和危险评估】]（一）剧烈而持久的胸骨后或左胸部疼痛，部分伴有放射痛。
（二）血清心肌酶升高、肌钙蛋白T、I升高，并存在动态演变。
（三）心电图的动态演变。
（四）危险性评估：以下情况属高危：1、初始18导联心电图：随ST段抬高的导联数的增加而增加；2、女性；3、高龄（﹥70岁）；4、既往心肌梗死史；5、心房颤动；6、前壁心肌梗死；7、肺部啰音；8、低血压；9、窦性心动过速；10、糖尿病；11、随TnT或TnI的增加而增加。
【治疗】（一）治疗原则：保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗塞面积扩大，缩小心肌缺血范围。
（二）院前急救：帮助患者安全、迅速地转运到医院，以便尽早开始再灌注治疗。
（三）ST段抬高或拌左束支传导阻滞的AMI的住院治疗常规：1、一般治疗：（1）休息：卧床休息1~7d。
（2）吸氧。
（3）持续心电、血压和血氧饱和度监护。
（4）护理：①建立静脉通道；②低盐低脂半流食；③保持大便通畅；④避免饱餐。
（5）解除疼痛：吗啡3mg静脉注射，必要时每5min 重复1次，总量﹤15mg。
（6）阿斯匹林：发病后即刻服用水溶性阿斯匹林0.3，肠溶片需嚼服。
（7）纠正水、电解质及酸碱平衡失调。
（8）阿托品：必要时0.5~1mg静脉注射，总量﹤2.5mg。
2、心肌再灌注：（1）溶栓治疗适应征：①有典型缺血性胸痛症状，持续时间超过30min，含服硝酸甘油不缓解。
②至少两个相邻胸前前心电图导联或Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中两个导联S-T段抬高≥0.1Mv；或提示AMI病史伴左束支传导阻滞。
③起病后6-12小时内。
④年龄≤75岁。
⑤无使用溶栓药物禁忌证。
绝对禁忌证：①2~4周内有活动性内出血（月经除外）。
急性ST段抬高型心肌梗死诊疗指南
急性ST段抬高型心肌梗死诊疗指南急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是一种严重的心脏疾病，需要迅速进行正确的诊断和治疗。
以下是急性ST段抬高型心肌梗死的诊疗指南。
1. 快速诊断：对于疑似心肌梗死的患者，应立即进行心电图（ECG）检查来确定是否存在ST段抬高。
ST段抬高超过0.1mV（1mm）在两导联连续存在，如果只有1个或2个相邻的导联ST段抬高，则应考虑侧壁梗死。
在ST段抬高的同时，出现新出现的左束支传导阻滞或高度二度房室传导阻滞加快第一束脚传导速度（奇异型房室传导阻滞）也被认为是STEMI的医学临床定义。
2.确定病情严重程度：根据ECG的结果，可以进一步根据患者的症状和体征来确定心肌梗死的严重程度。
心肌梗死的严重程度通常分为高危、中危和低危三个等级。
高危患者指的是在ECG检查中出现较广泛的ST段抬高，伴随有持续性胸痛和心肌酶的升高。
中危患者指的是在ECG检查中出现轻至中度的ST段抬高，伴随有不稳定的心绞痛和心肌酶的升高。
低危患者指的是在ECG检查中出现轻度的ST段抬高，伴随有轻度的心绞痛和心肌酶的轻微升高。
3. 确定治疗策略：根据患者的严重程度，可以确定相应的治疗策略。
对于高危患者，应立即进行急诊血运重建治疗，包括溶栓治疗或直接冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）等。
对于中危患者，可以考虑先进行药物治疗，如抗血小板治疗和抗凝治疗，并在病情稳定后再决定是否需要进一步进行血运重建。
对于低危患者，可以考虑进行冠脉疾病的评估，如选择性冠脉造影等。
4. 快速溶栓治疗：溶栓治疗是通过溶解血栓来恢复冠状动脉的血流，从而减轻心肌的缺血病变。
常用的溶栓药物包括组织型纤溶酶原激活剂（tissue plasminogen activator，tPA）和尿激酶等。
溶栓治疗应在患者症状出现后的30分钟内开始，并应由专业人员监测血栓形成和溶解的情况。
急性心肌梗死诊断和治疗指南
急性心肌梗死诊断和治疗指南急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）是指心肌血供急剧减少或中断，导致心肌细胞坏死的病变。
AMI是目前心血管疾病中最常见、最危险及最致死的一种，其大约有25%以上的病人可在最初24小时内死亡。
因此，快速而准确地判断并及时救治是降低急性心肌梗死患者死亡率的关键。
本文将介绍AMI的诊断和治疗指南，以帮助医护人员更好地处理此类病例。
一、急性心肌梗死的常见症状急性心肌梗死的常见症状表现为胸痛、呼吸困难、心慌、出汗、肩背部或下颌疼痛、恶心、呕吐等。
而部分患者也会出现腹痛、胃灼热、焦虑等非典型症状。
在出现上述症状的情况下，尤其是胸痛超过10分钟以上，应立刻就医。
二、AMI的诊断流程1.心电图检查：心电图检查是一种直观而准确的诊断手段，医生可依据心电图结果判断梗死的部位、范围和严重程度。
常用的心电图检查有常规心电图、24小时动态心电图、心脏超声心动图等。
2.血清标志物监测：可以监测出AMI患者心肌细胞坏死所引起的一系列生化反应，如肌红蛋白、肌酸激酶、三碱性磷酸酶等。
3.影像学检查：影像学检查可提供丰富的结构信息，如心脏CT检查、核磁共振等。
三、AMI的治疗方法3.1 病情评估与稳定患者在确认AMI后，首先对患者进行病情评估，若无明显上述致死症状，则需要安置稳定性区域静脉置管及出现症状的患者安置到IHCU或CCU等进行进一步治疗。
3.2 溶栓治疗溶栓治疗是AMI治疗的一种常用方式。
在确认患者符合溶栓治疗的标准后，必须在一个小时间内开始溶栓治疗。
常用的溶栓药有阿司匹林、恩普利等。
3.3 心脏标志物监测心脏标志物检测是AMI治疗过程中非常重要的一环，它能够及时评估治疗的效果，并做出相应的调整和决策。
3.4 介入治疗在医生的全面考虑下，在AMI的急性期或超急性期采用介入治疗是治疗AMI 的首选，其可在最短时间内恢复再灌注，从而IS区域治疗，缩短保卡时间，改善预后等。
急性心肌梗死诊治指南
急性心肌梗死诊治指南首先，对于怀疑AMI的患者，临床医生应该对患者进行详细的病史了解和身体检查。
病史包括发病时间、症状特点（如胸痛、气短、恶心等）、危险因素（如高血压、高血脂、糖尿病等）等。
身体检查包括心肺听诊、心电图（ECG）检查等。
ECG是AMI诊断的关键工具。
ST段抬高超过2mm或下降超过1mm是AMI的重要ECG指标。
对于早期ECG未见ST段抬高的患者，应该进行24小时动态心电图监测或心肌酶学检查来排除AMI。
AMI的治疗包括药物治疗和介入治疗。
药物治疗主要包括镇痛剂、抗血小板药物、抗凝药物和β受体阻滞剂等。
镇痛剂可以缓解胸痛，同时也有助于减轻心肌氧耗。
抗血小板药物（如阿司匹林和氯吡格雷）可以抑制血小板聚集，减少血栓形成风险。
抗凝药物（如肝素和低分子肝素）可以预防血栓再形成，保护心肌。
介入治疗是AMI的关键治疗手段，可以通过冠状动脉造影和血栓切除术来恢复冠状动脉的血流。
对于存在血流阻塞的AMI患者，应该尽早进行经皮冠状动脉介入术（PCI），以减少心肌损伤和减少患者的死亡风险。
PCI应该在发病后的90分钟内进行，这也是“黄金时间”的概念。
除了药物治疗和介入治疗外，AMI患者还应该接受其他治疗措施。
这包括卧床休息、吸氧、心电监护、血压监测和输液等。
在特殊情况下，可能需要进行心脏复苏、机械通气、体外膜氧合等。
AMI的预后取决于及时的诊断和治疗。
因此，对于怀疑AMI的患者，应该尽早到医院就诊，并进行ECG检查。
一旦诊断出AMI，就需要立即采取相应的治疗措施，包括药物治疗和介入治疗。
此外，AMI患者还需要定期复查并进行相关康复训练，以预防并发症的发生和进一步的心脏损伤。
总之，急性心肌梗死是一种严重的心血管疾病，早期诊断和及时治疗对于患者的预后至关重要。
AMI的诊治指南包括详细的病史了解和身体检查、ECG检查、药物治疗、介入治疗和其他治疗措施。
及时就医并严格遵守指南中的治疗方案可以降低AMI患者的死亡率和并发症发生率。
急性心肌梗死治疗指南
尿激酶：150万U溶于100 ml生理盐水，30 min内静脉滴入。溶栓结束后12 h皮下注射普通肝素7 500 U或低分子肝素，共3～5 d。
重组人尿激酶原：20 mg溶于10 ml生理盐水，3 min内静脉推注，继以30 mg溶于90 ml生理盐水，30 min内静脉滴完。
.
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6．疗效评估
溶栓开始后60～180 min内应密切监测临床症状、心电图ST段变化及心律失常。
综合分析预期风险/效益比、发病至就诊时间、就诊时临床及血液动力学
特征、合并症、出血风险、禁忌证和预期PCI延误时间。左束支传导阻滞
、大面积梗死（前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死）患者溶栓
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获益较大。
2．适应证
（1）发病12 h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120 min，无溶栓禁忌证（Ⅰ，A）；
R～V5R和V7～V9导联]。典型的STEMI早期心电图表现为ST段弓背向
上抬高（呈单向曲线）伴或不伴病理性Q波、R波减低（正后壁心肌
梗死时，ST段变化可以不明显）。超急期心电图可表现为异常高大
且两支不对称的T波。首次心电图不能明确诊断时，需在10～30
min后复查。与既往心电图进行比较有助于诊断。左束支阻滞患者
mmHg，对紧急治疗无反应]。
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相对禁忌证包括： （1）年龄≥75岁； （2）3个月前有缺血性卒中； （3）创伤（3周内）或持续＞10 min心肺复苏； （4）3周内接受过大手术； （5）4周内有内脏出血； （6）近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺； （7）妊娠； （8）不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变； （9）活动性消化性溃疡； （10）正在使用抗凝药物[国际标准化比值（INR）水平越高，出血
中国急性缺血性心肌梗死诊治指南2023
中国急性缺血性心肌梗死诊治指南2023背景信息急性缺血性心肌梗死（AMI）是一种常见而严重的心血管疾病，其诊治具有重要的临床意义。
本指南的编制旨在提供明确的诊断和治疗建议，以改善患者的预后和生活质量。
诊断准则1. 典型症状：患者出现胸痛、胸闷等典型心绞痛症状，持续时间≥20分钟。
2. 心电图变化：- ST段抬高或新发左束支阻滞伴异常Q波（ST段抬高≥0.1mV，或附加的ST段压低）。
- 动态改变的ST段压低（动态ST段抬高与下降交替出现，或连续电压增高和减小）。
3. 心肌标志物升高：心肌肌钙蛋白T或肌酸激酶MB≥常规值上限的99%。
急诊处理1. 氧气供应：对缺氧患者，应立即给予吸氧，维持氧饱和度≥94%。
2. 抗血小板治疗：建议采用阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂联合治疗，以减少血栓形成。
3. 急支糖浆和镶硝酸甘油：用于舒缓胸痛症状和改善心肌的缺血状态。
4. 纤溶治疗：对于AMI患者，具备纤溶治疗条件的早期急性非ST段抬高型AMI，可行静脉溶栓治疗。
5. 冠脉介入治疗：对于ST段抬高型AMI和高危非ST段抬高型AMI，应尽早进行冠脉介入治疗。
住院期间管理1. 严密监测：对住院患者进行严密监测，包括心电图监测、血压监测、血氧监测等，及时察觉及处理心律失常和心功能障碍。
2. 药物治疗：使用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂、他汀类药物等，控制血压、改善心功能、降低血脂水平。
3. 非药物治疗：合理控制饮食，增加运动，戒烟限酒，控制体重等，改善患者的生活方式。
以上内容仅为简要介绍，详细的诊治指南请参考官方出版的《中国急性缺血性心肌梗死诊治指南2023》。
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急性心肌梗死治疗
60年代以前：消极防御 住院死亡率30%～40% 60～70年代：CCU建立 住院死亡率15%～20% 80～90年代：限制和缩小梗塞面积 住院死亡率7%～10% 2000年以后：急诊冠脉支架再通治疗 住院死亡率2%～5%
STEMI一般处理
1、吸氧、心电血压和血氧饱和度监测； 2、合并左心衰竭和机械并发症患者，需 面罩加压给氧或气管插管机械通气； 3、剧烈胸痛者，吗啡3mg静注，必要时 间隔5min重复1次，总量不超过15mg； 4、保持大便通畅，避免发生心脏破裂、 心律失常和心力衰竭
中国STEMI（ ST段抬高心肌梗 死）指南2015
胸痛常见的病因
1、胸壁病变 皮肤及皮下组织急性炎症；带状疱疹；肋间神 经炎；肋间神经肿瘤；肋软骨炎 2、胸腔脏器疾病 心绞痛；急性心肌梗死；主动脉夹层；急性心 包炎；心脏神经官能症；急性胸膜炎；自发性气胸； 急性肺栓塞；纵隔肿瘤；食管疾患，包括急性食管 炎、食管周围炎、食管癌等 3、腹部脏器疾病 膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆 石症等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺 炎、脾梗死时可伴左下胸痛，常向左肩放射 4、其它 肩关节及其周围组织疾病
心肌梗死分型
4a型：PCI相关心肌梗死。PCI术后cTn≥5 倍正常上限（基线正常者），PCI后升 高≥20%（基线增高者），同时伴：心 肌缺血症状；心电图缺血改变；造影示 血管闭塞或持续慢血流或栓塞；新的室 壁运动异常的影像学表现。 4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死。
心肌梗死分型
5型：外科冠脉旁路移植术（CABG）相 关心肌梗死。CABG后cTn≥10倍正常 上限（基线正常者），同时伴：新的 病理性Q波或左束支阻滞；造影示新 的桥血管或自身冠脉闭塞；新的室壁 运动异常的影像学表现。
STEMI溶栓剂选择
1、尿激酶：150万U+100ml生理盐水，30min滴注。 12h后低分子肝素，共3-5天； 2、重组人尿激酶原：20mg+10ml生理盐水，3min推 注，继以30mg+90ml生理盐水，30min滴注； 3、rtPA（半量法）：50mg+50ml溶剂，先静注8mg, 其余42mg，90min滴注；
肺癌
辅助检查
必查：心电图
（有研究显示，记录一份12导联心电 图大概需2-4分钟，而对胸痛病人其诊 断准确性可达85%）
有目的：B超、胸片Biblioteka CT、MRI等重要的辅助检查
心肌损伤标记物 肌钙蛋白（3-6h）、CK-MB（4-6h）
凝血功能和D-Dimer
血常规、血气、肾功等
危及生命的胸痛
STEMI诊断
体检检查：一般状态，有无皮肤湿冷、面色苍白、 烦躁不安、颈静脉怒张等，肺部罗音、心律不齐、 心脏杂音和奔马律等。 Killip心功能分级法： I级：无明显心力衰竭 II级：左心衰，肺部罗音＜50%肺野，奔马律，心动 过速，静脉压升高，X线肺淤血 III级：肺部罗音＞50%肺野，可出现急性肺水肿 IV级：心源性休克，血流动力学障碍
检验：D-dimer 螺旋CT：肺动脉增强CT可见肺动脉内部分 充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完 全闭塞。 肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。
自发性气胸
胸痛：突发、尖锐、胸膜样痛。 危险因素：有吸烟、气胸、慢性阻塞性 肺部、基础肺部病变史和突发气压改变。 症状：胸痛和呼吸困难，后者可能很严 重。 查体：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音 胸片：立位可明确诊断。
冠状动脉粥样硬化性心脏病
（coronary atherosclerotic heart disease）
指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌 缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功 能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏 病 （ coronary heart disease ） ， 简 称 冠 心 病，亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）。 可分为五种临床类型：无症状型、心绞痛型、 心肌梗死型、缺血性心肌病型和猝死型。
STEMI诊断标准
1、心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白)增高， 并有以下至少l项心肌缺血的证据：
(1)、心肌缺血临床症状； (2)、心电图出现新的心肌缺血变化，即新的 sT段改变或左束支传导阻滞 (STEMI和 NSTEMI） (3)、心电图出现病理性Q波； (4)、影像学证据显示新的心肌活力丧失或区 域性室壁运动异常。
冠心病的预防
一级预防：病因预防
--吸烟 --血脂异常 --糖尿病 --腹型肥胖 --缺乏运动 --饮食缺少蔬菜水果
胸痛的特点与疾病
胸痛伴有高血压和 (或) 冠心病史： 心绞痛、心肌梗死
突发、尖锐、胸膜样痛＆呼吸困难： 气胸
胸痛伴有呼吸困难和发热： 肺炎、胸膜炎、支气管炎等 胸痛伴有特定体位缓解：
心包炎－坐位及前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位；食管裂孔疝－立位
胸痛的特点与疾病
胸痛伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病 胸痛伴吞咽困难：食管、纵隔疾病 胸痛伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性
心源性疼痛：急性冠脉综合征（不稳定 性心绞痛、急性ST段抬高型心肌梗死， 急性非ST段抬高型心肌梗死)
非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、 张力性气胸
心血管疾病所致胸痛特点
多有高血压、心脏病史; 疼痛部位多位于胸骨后或心前区, 少数位于剑
突下, 并可向左肩放射; 常因体力活动而诱发或加剧, 休息后可好转或 终止; 常有血压改变(降低或增高); 心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变, 部分病人可闻及心脏杂音。 心电图多有异常。
4、替奈普酶：30-50mg+10ml生理盐水，静脉推注
STEMI溶栓疗效评估
1、直接指标：冠脉造影TIMI血流分级 2、间接指标：
(1)、60-90min内心电图抬高的ST段至少 回落50% (2)、cTn峰值提前至发病12h内，CK-MB 酶峰提前到14h内； (3)、2h内胸痛症状明显缓解； (4)、2-3h内出现再灌注心律失常，如加速 性室速、AVB、窦缓等。
肺栓塞（PE）
症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、 胸痛、乏 力、呼吸困难、晕厥、咯血和/或 心脏骤停等。 危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期 外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有 血栓栓塞病史。
心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。
PE的辅助检查
胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或 正常。
STEMI诊断标准
2、突发、未预料的心脏性死亡 3、基线肌钙蛋白正常、接受经皮冠状动脉介入 治疗(PCI)的患者，心脏生物标志物升高超过正 常上限的3倍，或有其它心肌梗死的证据，定 义为PCI相关的心肌梗死 4、基线肌钙蛋白值正常、行冠状动脉旁路移植 术(CABG)患者，心脏生物标志物升高超过正常 上限的5倍，或有其它心肌梗死的证据，定义 为与CABG相关的心肌梗死 5、有AMI（ Acute myocardial infarction急性 心肌梗死）的病理学发现
STEMI溶栓相对禁忌症
1、年龄≥75岁； 2、3个月有缺血性卒中； 3、3周内创伤或持续＞10min心肺复苏； 4、3周内接受过大手术； 5、4周内有内脏出血； 6、2周内有不能压迫止血部位的大血管穿刺； 7、妊娠； 8、不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变； 9、活动性消化性溃疡； 10、正在使用抗凝药物（INR越高出血风险越大）
STEMI诊断
心电图：首次医疗接触（FMC）后10min内记 录12或18导联心电图，不能明确时，1030min后复查。左束支阻滞患者发生心肌梗 死时，心电图诊断困难，需结合临床判断。 持续心电监测，发现恶性心律失常。 心肌标志物：cTn（心肌肌钙蛋白）最特异和 敏感，2-4h开始升高，10-24h达峰值，持 续7-14d。CK-MB较特异，对早期再梗有判 断价值，溶栓有效时峰值前移至14h以内。 肌红蛋白有助于STEMI早期诊断，但特异性 较差。 必须指出，症状和心电图能够明确诊断STEMI 的患者不需等待心肌损伤标志物或影像学结 果，而应尽早给予再灌注及相关治疗。
心肌梗死分型
1型：自发性心肌梗死。动脉粥样斑块破裂、 溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起动脉血栓形 成，导致心肌坏死。 2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死。内 皮功能异常、冠脉痉挛或栓塞、心律失常、 贫血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴 左室肥厚。 3型：心脏性猝死。伴心肌缺血症状或新的缺 血性心电图改变或左束支阻滞，但无心肌损 伤标志物检测结果。
STEMI诊断
临床症状：典型缺血性胸痛，胸骨后或心前 区剧烈压榨性疼痛（通常超过10-20min）， 可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射； 常伴恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等；含 硝酸甘油不能完全缓解。 注意不典型疼痛部位和表现及无痛性心肌梗 死（特别是女性、老年、糖尿病及高血压 患者） 既往史：冠心病史、脑血管病史、EH（高血 压病）、DM，外科手术史、出血性疾病史、 药物史。
STEMI溶栓绝对禁忌症
1、既往脑出血史或不明原因的卒中； 2、已知脑血管结构异常； 3、颅内恶性肿瘤； 4、3个月内缺血性卒中（不包括4.5h内急性缺血性卒中） 5、可疑主动脉夹层； 6、活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）；
7、3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；
8、2个月内颅内或脊柱内外科手术； 9、严重未控制的高血压（＞180/110，对紧急治疗无反应）
辅助检查:心电图
辅助检查:心电图
实验室检查
一般检查：WBC↑ESR↑CRP ↑ 心肌标志物
心肌标记物 开始升高时间 高峰时间 24小时 16~24小时 24小时 24~48小时 持续时间 5~12天 3~4天 3~4天 3~6天 cTnT或I肌钙蛋白T、 3~12小时 肌钙蛋白I CK-MB肌酸激酶心 型同工酶 CPK磷酸肌酸激酶 GOT谷草转氨酶天 冬氨酸转氨酶AST 4小时 6小时 6~12小时