3儿科疾病的治疗原则 小儿液体疗法

(2)定性：根据患儿脱水性质确定所用液体的性质（张力高 低）。低渗性脱水应补2/3张液，等渗性脱水应补1/2张液，高 渗性脱水应补1/3～1/5张液。当临床上判断脱水性质有困难时， 可先按等渗性脱水处理。 (3)定速：根据脱水程度和性质决定输液的速度。累积损失量 应于8～12h补完，约8～10mL/(kg· h)。重度脱水伴有明显周围 循环障碍者，开始先用等渗含钠液(2:1液)，按20mL/kg(总量 不超过300mL)，于0.5～1h内快速静脉输入，以达扩容目的。 低渗性脱水输液速度可稍快；高渗性脱水输液速度宜稍慢，否 则易引起脑细胞水肿。
钾丢失过多
钾分布异常
2.临床表现
钾＜3mmol/L时
(1)神经肌肉兴奋性降低：全身肌无力、腱反射减弱或消 失，肠麻痹、呼吸肌麻痹。 (2)心血管：心肌收缩无力，心率↑，心律失常，猝死。ECG 见T波低平，出现U波，Q-T间期延长。
(3)肾脏：肾小管上皮细胞空泡变性，浓缩功能减低。
3.治疗
轻症口服：氯化钾0.2～0.3g/（kg·d）； 重症静滴：10%氯化钾1～3ml/kg· d，浓度≦0.3%，切勿静推 严重脱水：先扩容，见尿补钾。
(二)静脉补液
◆适应证：严重呕吐、腹泻，伴中、重度脱水的患儿
◆ 关键：入院后第1d补液，包括累积损失量，继续损失量， 生理需要量。 具体实施：3定、3先、2见——定量、定性、定速；先盐后糖、 先浓后淡、先快后慢；见尿补钾、见惊补钙 。
1.补充累积损失量
即发病后水和电解质总的损失量
(1)定量：根据脱水程度决定。轻度脱水补30～50mL/kg，中度 脱水补50～100mL/kg，重度脱水补100～120mL/kg。先给2/3量， 学龄前期及学龄期小儿补液量应酌减1/4～1/3 。
第三节
儿科疾病的治疗原则
学习目的
1.了解儿科护理的基本原则和儿童基本膳食种类
2.熟悉小儿药物治疗的特点、药物选择、给药途径
3.掌握小儿药物剂量计算的方法
儿科疾病的综合治疗原则：
儿科护理：3分治疗、7分护理
综合治疗 饮食治疗 儿科治疗 药物治疗 心理治疗
一、儿科护理
儿科护理是治疗的重要环节，儿科医师应 关心和熟悉护理工作，与护理人员密切协作。
应用过程中，因其张力较高，可让患儿多喝开水。
四、液体疗法
目的：纠正水、电解质和酸碱紊乱，维持正常生理功能。 原则：补其所失，供其所需，纠其所偏。 内容：补充累积损失、继续损失、生理需要量。
(一)口服补液
ORS，用于预防脱水和纠正轻度脱水。主要补充累积损失 量和继续损失量。补充累积损失量轻度脱水50～80mL/kg，中 度脱水80～100mL/kg，少量频服，在12h内喂完。 也可用米汤加盐口服补液：500mL米汤＋1.75g盐。 不适宜于新生儿。
缺点：大量输注可使血氯增高，而产生高氯
性酸中毒。
3、5%碳酸氢钠溶液：高张液，用于纠正酸中毒。 1.4％SB为等张液，5%SB用G.S.液稀释3.5倍即为1.4%SB。
4、10％KCl：高涨液
(三)混合溶液
根据临床需要，矫正单一溶液的缺点，将各种等渗溶液和 葡萄糖溶液按不同比例配制而成。一般配比顺序是盐：糖：碱。
5%SB一般稀释成1.4%的溶液输入，先给计算量的1/2，4h后复 查血气。
如病情危重先给5%SB 5ml/kg，可提高血浆[HCO3 ] 5mmol/L。
2.代谢性碱中毒
较少见，细胞外液[H+ ]减少/[HCO3 － ]增加。见于严重 呕吐、应用碱性物质过多、大剂量应用皮质激素、应用人 工辅助呼吸后。
H2 O
高渗性脱水 血Na+>150mmol/L
Na+ Na+ Na+ Na+
H2O
H2O
Na+ Na+
(二) 酸碱平衡紊乱
复习— 机体通过体内缓冲系统和肺、肾的调节，而维 持体液的酸碱平衡（pH7.35～7.45）。 细胞外液中pH主要取决于最重要的缓冲对 [HCO3-]和H2CO3的比值，正常为20：1。比值改变即 出现酸碱平衡紊乱。
3.给药方法
根据年龄、病种和病情选择： (1)口服法：po，最常用。防止呛咳、误吸。 (2)注射法：im 肌肉、iv/ivgtt静脉、ih皮下等。 (3)外用法：软膏最多，也有水剂、混悬剂、粉剂等。 (4)其他：雾化吸入、灌肠、鼻饲法、含漱等。
4.药物剂量计算
(1)按体重计算 剂量＝患儿体重×每日（次）每公斤体重所需药量 (2)按体表面积计算：准确，但计算复杂，不常用。 (3)按年龄计算：不准确，营养类药物可以用此法。 (4)按成人剂量折算：不常用。 计算出剂量后，应与病儿具体情况相结合
（3）临床表现：精神萎靡或烦躁不安、呼吸深快、口唇呈樱桃红色、
恶心、呕吐、心率增快，昏睡、昏迷。严重者可有低血压、室颤、心衰 （pH＜7.20）。新生儿和小婴儿呼吸代偿功能差，其呼吸改变常不典型， 往往仅有精神萎靡、拒食和面色苍白等。
（4）治疗
◆积极去除病因，改善循环、肾脏及呼吸功能。
◆中、重度酸中毒应及时补充碱剂。常用5%SB溶液，按 5ml/kg可提高[HCO3 - ] 5mmol/L计算： 5%碳酸氢钠ml数＝(22－测得[HCO3 - ] )×0.6×体重(kg)
少渣饮食 高蛋白饮食
营 养 支 持 治 疗
2.特殊饮食
低蛋白饮食 少盐或无盐饮食 低脂饮食 低热能饮食 特殊乳制品
3.胃肠外营养
三、药物治疗
1.小儿药物治疗的特点
（1）药物作用和耐受性存在差异:
巴比妥类、吗啡、四环素在幼儿脑组织浓度高； 吗啡对婴幼儿呼吸中枢抑制作用很强。 （2）肝肾功能不足: 新生儿、早产儿肝脏解毒功能和肾脏排泄功能不成
四、心理治疗
◆疾病状态下，患儿容易焦虑、紧张甚至恐怖 ◆心理和情绪障碍可能是疾病的原因，亦可能是疾病的后果 ◆重视儿童心理特点
第四节
小儿液体疗法
学习目的
1.掌握：小儿水、电解质和酸碱平衡紊乱的临床表现； 小儿腹泻的液体疗法。 2.熟悉：小儿水、电解质、酸碱平衡紊乱的病理生理； 液体疗法常用溶液的组成及临床应用。 3.了解：小儿体液平衡的特点。
熟，磺胺类、VitK3可致高胆红素血症，氯霉素可致
“灰婴综合征”。 （3）慎重：药物选择、剂量、给药途径
2.小儿药物选择注意事项
(1)抗生素：严格掌握适应症，切忌滥用。
(2)激素：严重的副作用；水痘患儿禁用激素。
(3)孕期及哺乳期用药：阿托品、苯巴比妥、水杨酸盐可经 母乳影响婴儿，须慎用。 (4)其他：退热药、镇静止惊药、镇咳止喘药（新生儿、小婴 儿慎用氨茶碱）、止泻药等 ，均应严格掌握指征。
2.脱水性质
根据水和电解质丢失比例不同（主要是血清钠），分为3种：
＞
＜
3.不同性质脱水的特点

等渗性脱水 临床表现为一般的脱水症状。多见于急性吐
泻，是临床最常见的脱水类型。

低渗性脱水：细胞外液呈低渗状态，水分渗入细胞内，使
细胞外液量进一步减少，故症状明显，易发现休克，但口渴 不明显。主要见于吐泻较久、口服或静滴大量不含钠的液体 等。
1.细微的临床观察：患儿一般状态、表现、动作、哭声→病 情变化和诊断线索。 2.合理的病室安排：病室清洁，按年龄、病种安排。 3.规律的病房生活：治疗和诊断操作尽可能集中进行。 4.预防医源性疾病：病室、医护人员、设备等注意消毒和无
菌操作。
5.重视心理护理： 安慰，可亲，友好。
二、饮食治疗
1.一般饮食
葡萄糖氧化： Ｃ６Ｈ１２Ｏ６＋６Ｏ２→６ＣＯ２↑＋６Ｈ２Ｏ G.S.在体内氧化后生成H２O和CO２ ，故 为无张力溶液，不能维持渗透压。 用途：补充水分和能量。
(二)电解质溶液
1、0.9％NaCl：又称生理盐水，为等张液
2、Ringer 液：又叫复方氯化钠溶液，为等
张液，钠、氯离子含量与0.9%NaCl相同，同 时含有K+和Ca+。
溶液的渗透压＝[溶质浓度(g/dl)×1000(mg)×10(L)×离子数]÷溶质的分子量
临床上，液体渗透压对机体的影响，常用“张 力”来表示，故可认为：“张力” ＝“渗透压”
(一)非电解质溶液
glucose （G.S.）

分子式C6H12O6
分子量180
5％ G.S为等渗液，10％ G.S为高渗液。
2.继续损失量
第1d内吐泻等症状造成的体液丢失，应补充。腹泻患儿 应根据病情评估，一般按10～40mL/(kg·d)计算，用1/3～ 1/2张含钠液于24h内均匀静脉滴入，同时应注意钾的补充。
3.生理需要量
应包括热量、液量和电解质3个方面： ①葡萄糖：应5g/(kg· d)。 ②每日需水量：基础代谢的基本需要，则应为60～80mL/(kg· d) ③钠、钾、氯：适当考虑。 病情允许时应尽量口服，不能口服者可静脉滴注生理维持 液(1/5张～1/4张含钠液，含0.15%氯化钾)。 高热、呼吸快、惊厥患儿适当增加进水量。

高渗性脱水 细胞外液呈高渗状态，水分从细胞内移向细胞
外，故细胞皱缩，但可使细胞外液量得到部分补偿，故症状 轻，但患儿皮肤粘膜干燥、口渴明显、高热、烦躁、肌张力 增强、惊厥等，甚至脑血管破裂出血、血栓。多见于呕吐重、 饮水少、高热、多汗、静滴过多含钠液等。
低渗性脱水 血Na+<130mmol/L
Na+ Na+ Na+
混合溶液张力计算：在混合溶液中，等渗电解质溶液占 总份数的几份，那么该混合溶液就是几分之几张的。
(四)口服补液盐
WHO推荐，专用于治疗急性腹泻合并脱水患儿，简便易行， 经济实用，效果良好。 配方：NaCl 3.5g，NaHCO3 2.5g，KCl 1.5g，葡萄糖20g， 加水到1000ml。 ORS为2/3张, Na+90mmol/L, K+20mmol/L,Cl-80mmol/L， HCO3-30mmol/L，葡萄糖111mmol/L。 适用于轻、中度脱水无严重呕吐者，也可用于预防脱水。
3.呼吸性酸中毒
因通气障碍致体内CO2潴留、[HCO3－]增加。见于支气管哮 喘、肺炎、呼吸窘迫、胸腔积液等。突出表现为缺氧。
4.呼吸性碱中毒
较少见，因通气过度致体内CO2过度减少、[HCO3－]降低。 见于高热伴呼吸增快、人工呼吸机使用不当等。
(三)低钾血症
1.病因
钾摄入不足
血清钾<3.5mmol/L
1.代谢性酸中毒
（1）常见原因
最常见，细胞外液[H +]增加/[HCO3 -]减少
＋
◆碱性物质丢失过多：腹泻，肠道引流；肾小管酸中毒；应用碳酸酐
酶抑制剂或醛固酮拮抗剂
◆酸性物质过多：饥饿、缺氧、休克、糖尿病酮症酸中毒等；长期服
氯化钙、氯化镁等
（2）分度
[HCO3 - ] 轻度18～13 mmol/L 中度13～9 mmol/L 重度 <9mmol/L
3.治疗
去除病因 停用含钾药物 紧急治疗
三、液体疗法的常用溶液
复习—— 溶液的渗透压取决于溶液中溶质的颗粒数。非 电解质在溶液中不能离解，故颗粒数即其单个分子 本身；电解质在溶液中能离解为2个以上的离子， 故电解质溶液的渗透压取决于离解的离子数。溶液 渗透压常用mmol/L表示。血浆渗透压的正常值为 280～320mmol/L
(三)小儿水代谢的特点
——水的需要量大，交换率快，不显性失水多(为成人的2倍) ——小儿体液调节功能差，肾脏的浓缩和稀释功能不成熟
小儿每日水的需要量
不同情况小儿的不显性失水量
二、水、电解质、酸碱平衡紊乱
(一) 脱水
入水不足或丢失过多引起的体液总量尤其是细胞外液量的减 少，同时有电解质的丢失。
1.脱水程度
(四)高钾血症
1.病因
钾入量过多
血清钾>5.5mmol/L
钾排出减少 钾分布异常
2.临床表现：
(1)神经肌肉兴奋性降低：精神萎靡、嗜睡，肌无力，腱 反射减弱或消失，迟缓性瘫痪、尿潴留。 (2)心血管：心肌收缩无力，心律失常，心脏停搏。ECG改变 早，T波高尖，S-T段压低，P波变平或消失，P-R间期延长。 (3)消化系统：恶心、呕吐、腹痛。
Questions
1. 很多时候，对小儿实施治疗要输液，那么，输液有
什么作用呢？输液的量是怎么确定的？输液瓶中应该加入哪
些药物？ 2. 一个1.5岁的小儿，患了重度腹泻，我们应该给他输 什么样的液体呢？
一、小儿体液平衡的特点
(一) 体液的总量和分布
各年龄期体液的分布（占体重的%）
细胞外液 年龄 新生儿 细胞内液 35 体液总量 80
间质液
40
血浆
5
~1岁
2 ~14岁
40
40
Hale Waihona Puke Baidu
25
20
5
5
70
65
成人
40 ~45
10 ~15
5
55 ~60
(二)体液的电解质组成
◆小儿体液中电解质的组成与成人相似：
细胞外液： Na+、Cl-、HCO3细胞内液： K+、Mg2、HPO42Protein
◆新生儿特点：
1、生后数天内血钾、氯、磷及乳酸偏高； 血钠、钙、重碳酸盐较低。早产儿更低。 2、新生儿生后数天排H+能力差，易出现酸中毒。