山东省单采血浆站执业验收申请表
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
山东省单采血浆站执业
验收申请表
申请单位(盖章)
法定代表人(签名)
设置浆站血液制品
生产单位名称
申请日期:年月日
填表人:
山东省卫生健康委员会制
填表要求
1、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外,其他项目一律打印,不得手写,不得空项。
2、表内空格若不够,可附加页,需说明清楚。
3、所有材料应用A4规格纸张反正面打印或复印(中文使用宋体4号字,英文使用12号字,标题使用小2号黑体字)。
4、所有材料一式两份,复印件必须与原件一致并清晰,逐页加盖公章,公章必须与单位名称一致。
一、设置浆站的血液制品生产单位基本情况
二、单采血浆站基本情况
三、浆站人员情况
2、关键岗位工作人员资质情况
注:持证上岗指取得全国采供血机构人员培训合格上岗证者。
四、浆站科室设置
五、浆站采浆机情况(共台)
六、浆站主要仪器设备情况
七、提交文件、材料
八、设置浆站的血液制品生产单位意见
经办人(委托代理人)证明
委托人:
经办人(被委托人):
联系电话(手机):
(委托)办理事项:
委托人盖章或签字:
年月日