山东省单采血浆站执业验收申请表

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山东省单采血浆站执业

验收申请表

申请单位(盖章)

法定代表人(签名)

设置浆站血液制品

生产单位名称

申请日期:年月日

填表人:

山东省卫生健康委员会制

填表要求

1、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外,其他项目一律打印,不得手写,不得空项。

2、表内空格若不够,可附加页,需说明清楚。

3、所有材料应用A4规格纸张反正面打印或复印(中文使用宋体4号字,英文使用12号字,标题使用小2号黑体字)。

4、所有材料一式两份,复印件必须与原件一致并清晰,逐页加盖公章,公章必须与单位名称一致。

一、设置浆站的血液制品生产单位基本情况

二、单采血浆站基本情况

三、浆站人员情况

2、关键岗位工作人员资质情况

注:持证上岗指取得全国采供血机构人员培训合格上岗证者。

四、浆站科室设置

五、浆站采浆机情况(共台)

六、浆站主要仪器设备情况

七、提交文件、材料

八、设置浆站的血液制品生产单位意见

经办人(委托代理人)证明

委托人:

经办人(被委托人):

联系电话(手机):

(委托)办理事项:

委托人盖章或签字:

年月日

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