猩红热的诊断及鉴别诊断2版

流行特点： 季节 全年均可发生，但冬春季多，夏秋季少。 年龄 任何年龄均可发生，但以儿童为最多见，
特别易发于幼托单位及小学。
临床表现
潜伏期为1—7天，一般为2—5天。 临床表现差别较大，一般分为4个类型，
即普通型、脓毒型、中毒型和外科型。各 型预后不尽相同。 普通型：大多数患者属于此型。临床表现 可分为三期 ⑴前驱期；⑵出疹期；⑶恢 复期（脱皮期）。
实验室检查
血常规：白细胞总数及中性粒细胞均增高， 重时中性粒细胞内可出现中毒颗粒。
尿常规：如合并肾炎时可有改变。 细菌培养：可用咽拭子或其他病灶分泌物
培养溶血性链球菌。 血清学检测：可用免疫荧光法检测咽拭子
涂片进行快速诊断。恢复期（感染后2－3 周）血清抗链球菌溶血素O抗体（ASO）升 高，可持续至病后数月至一年左右。
3.幼儿急疹：通常于发热第3－5日出诊，疹 出热退。皮疹消退后不留色素沉着，亦无 脱皮。通常无淋巴结肿大。
鉴别诊断
4.水痘：是由水痘－带状疱疹病毒引起的 急性传染病，传染性很强，以斑疹、丘 疹、疱疹、结痂同时存在为其主要临床 特点。
鉴别诊断
5.药物疹：有药物史，皮疹为多形性，也可 有猩红热样皮疹，感染中毒症状轻微，无 咽部症状。停药后症状减轻，抗生素治疗 无效，抗过敏和激素治疗有效。
力因子：1.抗吞噬细胞的吞噬及杀菌作用；2. 可诱发机体的变态反应，与心肌组织有抗原 交叉反应。M蛋白与其相应抗体形成的免疫复 合物可引起急性肾小球肾炎等变态反应性疾 病。 ➢ 致热性外毒素，即红疹毒素。该菌能产生A、 B、C、D 四种抗原性不同的致热性外毒素， 其抗体无交叉保护力，均能致发热和猩红热 样皮疹；
治疗
①一般治疗：病人进行呼吸道隔离（至少隔 离7天），强调卧床休息。以免劳累发生变 态反应性并发症。
②病原治疗：青霉素G为首选药物，青霉素 过敏者可改用第一、二代头孢菌素，也可 选大环内酯类如红霉素、阿奇霉素等。疗 程为7－10日。
③并发症治疗：化脓性并发症时加大青霉素 剂量，风湿热者抗风湿，并发急性肾炎按 急性肾炎处理。
预防
1.隔离患者：至少7天，应填报传染病报告 卡，属乙类传染病。对密切接触病人的易 感儿需检疫一周，对体弱者可服用阿莫西 林或头孢菌素2－3天。
2.减少接触，流行期避免去拥挤的公共场所， 注意室内通风、维持空气清新。
3.早期、足疗程治疗猩红热，可有效地预防 风湿热及急性肾小球肾炎的发生。
颈部及颌下淋巴结肿大，可有压痛。
临床表现
皮疹:发热后24小时内开始出现皮疹，始 于耳后、颈部及上胸部，然后迅速蔓及全 身；典型的皮疹呈 弥漫性鲜红色针尖大小 点状疹（鸡皮疹），可有骚痒感。皮疹间 皮肤一片潮红，用手指按压后呈白色，数 秒钟后恢复原状（指压痕阳性）。皮肤皱 褶处如颈部、肘窝、腋窝、腹股沟等处的 皮疹密集、色深、形成线条，称为线状疹 （又称帕氏线）。如颜面潮红，但无皮疹， 口鼻周围充血不明显，相比之下显得发白， 称为口周苍白圈。
猩红热与其他出疹性疾病的鉴别
麻疹 风疹 幼儿急疹 猩红热
结膜炎 咽痛
++ ±± ̶̶ ±+
药物疹
传染性单核 细胞增多症
̶̶ ̶+
麻疹粘 膜斑
+ ̶ ̶ ̶
̶ ̶
出疹时间 皮疹特点
发热3-4天 红色斑丘疹，由耳后开 始
发热1-2天 淡红色斑丘疹，由面部 开始
热骤降出 散在，玫瑰色，多位于
疹
躯干
发热1-2天 全身针尖大小红疹，疹 间皮肤充血，口周苍白 圈
发热伴皮疹的诊断思路
发热伴皮疹常是儿科临床诊断疾病的重要线索， 可从以下几方面考虑。
发热与皮疹的关系：水痘常见于发热的第一天， 猩红热一般在第二天出疹，天花在病程第三天出 疹，麻疹出疹常见于发热第四天，斑疹伤寒出疹 常在病程第五天，伤寒则在病程第6天左右才出现 玫瑰疹。口诀：水红花麻斑伤
皮疹形态：麻疹为斑丘疹，斑疹伤寒多表现为红 色斑疹，猩红热皮疹是在皮肤充血的基础上密布 细小的丘疹，水痘、单纯疱疹等表现为疱疹，流 行性脑脊髓膜炎表现为瘀点、瘀斑。
诊断
根据流行病学史、特征性临床表现（急性 发热、咽峡炎、杨梅舌、鸡皮疹、指压痕、 帕氏征等）、实验室检查（血白细胞升高） 即可作出临床诊断。咽拭子培养阳性可确
诊。
发热伴皮疹
皮疹是儿科疾病的常见体征，不同疾病的 前驱表现，皮疹形态、分布、出疹和退疹 的演变过程均不相同。
发热与皮疹的关系能为疾病的诊断提供线 索，如前驱期长短、发热时间以及出疹时 间，出疹顺序以及伴随情况、皮疹形态以 及演变经过等。
5.外科型：包括产科型，病原菌从伤口或产道侵入 而致病，皮肤伤口周围细小皮疹，后波及全身。
临床表现
发热：多为持续性，体温一般在38~39℃之 间，可伴有头痛、纳差、全身不适等中毒 症状。
咽峡炎：表现为咽痛、吞咽痛，口腔黏膜 充血，扁桃体发炎并可有白色化脓性渗出 物。
舌质红，舌乳头红肿呈杨梅状，称“杨梅 舌”。
病原学
乙型溶血性链球菌，又可分为A―H和K―V共 20组，而致病的绝大多数是A组，少数是B组。 A组乙型溶血性链球菌也称化脓性链球菌。
猩红热是由A组乙型溶血性链球菌引起的急 性呼吸道传染病。
病原学
A组乙型溶血性链球菌的致病力来源于细菌本身 及其产生的毒素和蛋白酶类：M蛋白、致热外毒 素、溶血素、侵袭性酶、脂磷壁酸。 ➢ M蛋白（M protein） 是A组链球菌主要的毒
临床表现
根据临床表现及病情轻重不同可分为下列类型：
1.普通型：部分患者呈轻型:起病时无明显症状，或 有低热。轻度咽痛，皮疹稀少，消退较快，脱屑 较轻。
3.脓毒型：咽峡炎很显著，渗出物多，往往形成脓 性假膜，局部粘膜可坏死而形成溃疡。附近组织 化脓性炎症，如化脓性颈淋巴结炎，还可引起败 血症。
4.中毒型：全身中毒症状明显，易并发心肌炎、肝 脏损害、甚至发生感染性休克。
临床表现
恢复期（脱皮期）：多数情况下，皮疹于 48小时达高峰，然后按出疹顺序开始消退， 2~3天退尽，但重者可持续一周左右。疹退 后开始皮肤脱屑，皮疹密集处脱屑更为明 显，可呈片状脱皮，手、足掌、指（趾） 处可呈套状，而面部、躯干常为糠屑状。 疹退及脱皮后无色素沉着。
临床表现
并发症： 淋巴结炎 中耳炎 败血症 心肌炎 风湿热 急性肾小球肾炎 ……
6.金黄色葡萄菌感染：也可发生猩红热样皮 疹，杨梅舌等，鉴别需依靠细菌学检查。
鉴别诊断--流行性脑脊髓膜炎
简称流脑，是由脑膜炎双球菌引起经呼吸 道传播的化脓性脑膜炎。
主要临床表现为突发高热、剧烈头痛、频 繁呕吐、皮肤粘膜瘀点瘀斑和脑膜刺激征。
发病数小时后皮肤粘膜出现瘀点、瘀斑， 分布不均，多少及大小不等，开始为鲜红 色，以后为紫红色，病情严重者瘀斑迅速 扩大，中央可呈紫黑色坏死或大疱。
病原学
➢ 链球菌溶血素，有溶解红细胞、杀伤 白细胞、血小板以及损伤心脏的作用， 可分为O和S两种溶血素;
➢ 该菌产生的侵袭性酶有5种①链激酶； ②透明质酸酶；③链道酶；④烟酰胺 腺嘌呤二核苷酸酶；⑤血清混浊因子;
➢ 脂磷壁酸，围绕在M蛋白外层，与M蛋 白共同构成A族链球菌的菌毛结构。增 强细菌对宿主细胞的粘附性。
猩红热 (Scarlet fever)
概述
病原学 流行病学 临床表现 诊断及鉴别诊断
病原学
猩红热是A组乙型链球菌感染所致。链球菌为 革兰阳氏球菌，可分为三类： ①甲型（α）溶血性链球菌：常寄居在口
咽腔.呼吸道.肠道，为条件致病菌； ②乙型（ß）溶血性链球菌：致病力强，又
分成A、B、C、D等20个组，对人类有致病 性的绝大多数属于A组； ③丙型（r）链球菌：不溶于血，对人无致 病作用。
用药时出 多形性，停药后疹退
疹
发病4-6天 斑疹、丘疹或猩红热样
wk.baidu.com出疹
斑疹
鉴别诊断
1.麻疹：发病早期有明显的卡他症状及口腔 颊粘膜上有麻疹粘膜斑，发热后三天出疹， 疹间有正常皮肤，疹退后留有色素沉着。
鉴别诊断
2.风疹：是由风疹病毒引起的急性呼吸道传 染病，发热、红色斑丘疹和耳后/枕后淋 巴结肿大。
传播途径：主要经空气飞沫传播（呼吸道） 伤口或产道传播（少） 细菌污染的日用品、器具、书籍 及食物等间接经口传播。
流行病学
易感人群：普遍易感。感染后抗体可产生抗菌免 疫和抗毒素免疫。抗菌免疫可抵抗同型菌的侵犯， 但对不同型的链球菌感染无保护作用。由于红疹 毒素有5种血清型，其间无交叉免疫，若感染另一 种红疹毒素的A组链球菌仍可再发病。
病原学
A组乙型溶血性链球菌在体外的生活力较强， 在痰液、脓液和渗出物中能生存数周。但 对热及干燥抵抗力不强，56℃ 30分钟及一 般消毒剂均能将其杀灭。
流行病学
传染源：患者和带菌者。猩红热自发病前24 小时至疾病高峰时期传染性最强。A组乙型 溶血性链球菌引起的咽峡炎患者，排菌量大 且不易被重视，也是重要的传染源。