猩红热的诊断及鉴别诊断2版

5.外科型：包括产科型，病原菌从伤口或产道侵入 而致病，皮肤伤口周围细小皮疹，后波及全身。
临床表现
发热：多为持续性，体温一般在38~39℃之 间，可伴有头痛、纳差、全身不适等中毒 症状。
咽峡炎：表现为咽痛、吞咽痛，口腔黏膜 充血，扁桃体发炎并可有白色化脓性渗出 物。
舌质红，舌乳头红肿呈杨梅状，称“杨梅 舌”。
流行特点： 季节 全年均可发生，但冬春季多，夏秋季少。 年龄 任何年龄均可发生，但以儿童为最多见，
特别易发于幼托单位及小学。
临床表现
潜伏期为1—7天，一般为2—5天。 临床表现差别较大，一般分为4个类型，
即普通型、脓毒型、中毒型和外科型。各 型预后不尽相同。 普通型：大多数患者属于此型。临床表现 可分为三期 ⑴前驱期；⑵出疹期；⑶恢 复期（脱皮期）。
猩红热与其他出疹性疾病的鉴别
麻疹 风疹 幼儿急疹 猩红热
结膜炎 咽痛
++ ±± ̶̶ ±+
药物疹
传染性单核 细胞增多症
̶̶ ̶+
麻疹粘 膜斑
+ ̶ ̶ ̶
̶ ̶
出疹时间 皮疹特点
发热3-4天 红色斑丘疹，由耳后开 始
发热1-2天 淡红色斑丘疹，由面部 开始
热骤降出 散在，玫瑰色，多位于
疹
躯干
发热1-2天 全身针尖大小红疹，疹 间皮肤充血，口周苍白 圈
预防
1.隔离患者：至少7天，应填报传染病报告 卡，属乙类传染病。对密切接触病人的易 感儿需检疫一周，对体弱者可服用阿莫西 林或头孢菌素2－3天。
2.减少接触，流行期避免去拥挤的公共场所， 注意室内通风、维持空气清新。
3.早期、足疗程治疗猩红热，可有效地预防 风湿热及急性肾小球肾炎的发生。
实验室检查
血常规：白细胞总数及中性粒细胞均增高， 重时中性粒细胞内可出现中毒颗粒。
尿常规：如合并肾炎时可有改变。 细菌培养：可用咽拭子或其他病灶分泌物
培养溶血性链球菌。 血清学检测：可用免疫荧光法检测咽拭子
涂片进行快速诊断。恢复期（感染后2－3 周）血清抗链球菌溶血素O抗体（ASO）升 高，可持续至病后数月至一年左右。
传播途径：主要经空气飞沫传播（呼吸道） 伤口或产道传播（少） 细菌污染的日用品、器具、书籍 及食物等间接经口传播。
流行病学
易感人群：普遍易感。感染后抗体可产生抗菌免 疫和抗毒素免疫。抗菌免疫可抵抗同型菌的侵犯， 但对不同型的链球菌感染无保护作用。由于红疹 毒素有5种血清型，其间无交叉免疫，若感染另一 种红疹毒素的A组链球菌仍可再发病。
临床表现
根据临床表现及病情轻重不同可分为下列类型：
1.普通型：部分患者呈轻型:起病时无明显症状，或 有低热。轻度咽痛，皮疹稀少，消退较快，脱屑 较轻。
3.脓毒型：咽峡炎很显著，渗出物多，往往形成脓 性假膜，局部粘膜可坏死而形成溃疡。附近组织 化脓性炎症，如化脓性颈淋巴结炎，还可引起败 血症。
4.中毒型：全身中毒症状明显，易并发心肌炎、肝 脏损害、甚至发生感染性休克。
病原学
A组乙型溶血性链球菌在体外的生活力较强， 在痰液、脓液和渗出物中能生存数周。但 对热及干燥抵抗力不强，56℃ 30分钟及一 般消毒剂均能将其杀灭。
流行病学
传染源：患者和带菌者。猩红热自发病前24 小时至疾病高峰时期传染性最强。A组乙型 溶血性链球菌引起的咽峡炎患者，排菌量大 且不易被重视，也是重要的传染源。
病原学
乙型溶血性链球菌，又可分为A―H和K―V共 20组，而致病的绝大多数是A组，少数是B组。 A组乙型溶血性链球菌也称化脓性链球菌。
猩红热是由A组乙型溶血性链球菌引起的急 性呼吸道传染病。
病原学
A组乙型溶血性链球菌的致病力来源于细菌本身 及其产生的毒素和蛋白酶类：M蛋白、致热外毒 素、溶血素、侵袭性酶、脂磷壁酸。 ➢ M蛋白（M protein） 是A组链球菌主要的毒
用药时出 多形性，停药后疹退
疹
发病4-6天 斑疹、丘疹或猩红热样
出疹
斑疹
鉴别诊断
1.麻疹：发病早期有明显的卡他症状及口腔 颊粘膜上有麻疹粘膜斑，发热后三天出疹， 疹间有正常皮肤，疹退后留有色素沉着。
鉴别诊断
2.风疹：是由风疹病毒引起的急性呼吸道传 染病，发热、红色斑丘疹和耳后/枕后淋 巴结肿大。
发热伴皮疹的诊断思路
发热伴皮疹常是儿科临床诊断疾病的重要线索， 可从以下几方面考虑。
发热与皮疹的关系：水痘常见于发热的第一天， 猩红热一般在第二天出疹，天花在病程第三天出 疹，麻疹出疹常见于发热第四天，斑疹伤寒出疹 常在病程第五天，伤寒则在病程第6天左右才出现 玫瑰疹。口诀：水红花麻斑伤
皮疹形态：麻疹为斑丘疹，斑疹伤寒多表现为红 色斑疹，猩红热皮疹是在皮肤充血的基础上密布 细小的丘疹，水痘、单纯疱疹等表现为疱疹，流 行性脑脊，皮疹于 48小时达高峰，然后按出疹顺序开始消退， 2~3天退尽，但重者可持续一周左右。疹退 后开始皮肤脱屑，皮疹密集处脱屑更为明 显，可呈片状脱皮，手、足掌、指（趾） 处可呈套状，而面部、躯干常为糠屑状。 疹退及脱皮后无色素沉着。
临床表现
并发症： 淋巴结炎 中耳炎 败血症 心肌炎 风湿热 急性肾小球肾炎 ……
治疗
①一般治疗：病人进行呼吸道隔离（至少隔 离7天），强调卧床休息。以免劳累发生变 态反应性并发症。
②病原治疗：青霉素G为首选药物，青霉素 过敏者可改用第一、二代头孢菌素，也可 选大环内酯类如红霉素、阿奇霉素等。疗 程为7－10日。
③并发症治疗：化脓性并发症时加大青霉素 剂量，风湿热者抗风湿，并发急性肾炎按 急性肾炎处理。
病原学
➢ 链球菌溶血素，有溶解红细胞、杀伤 白细胞、血小板以及损伤心脏的作用， 可分为O和S两种溶血素;
➢ 该菌产生的侵袭性酶有5种①链激酶； ②透明质酸酶；③链道酶；④烟酰胺 腺嘌呤二核苷酸酶；⑤血清混浊因子;
➢ 脂磷壁酸，围绕在M蛋白外层，与M蛋 白共同构成A族链球菌的菌毛结构。增 强细菌对宿主细胞的粘附性。
3.幼儿急疹：通常于发热第3－5日出诊，疹 出热退。皮疹消退后不留色素沉着，亦无 脱皮。通常无淋巴结肿大。
鉴别诊断
4.水痘：是由水痘－带状疱疹病毒引起的 急性传染病，传染性很强，以斑疹、丘 疹、疱疹、结痂同时存在为其主要临床 特点。
鉴别诊断
5.药物疹：有药物史，皮疹为多形性，也可 有猩红热样皮疹，感染中毒症状轻微，无 咽部症状。停药后症状减轻，抗生素治疗 无效，抗过敏和激素治疗有效。
猩红热 (Scarlet fever)
概述
病原学 流行病学 临床表现 诊断及鉴别诊断
病原学
猩红热是A组乙型链球菌感染所致。链球菌为 革兰阳氏球菌，可分为三类： ①甲型（α）溶血性链球菌：常寄居在口
咽腔.呼吸道.肠道，为条件致病菌； ②乙型（ß）溶血性链球菌：致病力强，又
分成A、B、C、D等20个组，对人类有致病 性的绝大多数属于A组； ③丙型（r）链球菌：不溶于血，对人无致 病作用。
6.金黄色葡萄菌感染：也可发生猩红热样皮 疹，杨梅舌等，鉴别需依靠细菌学检查。
鉴别诊断--流行性脑脊髓膜炎
简称流脑，是由脑膜炎双球菌引起经呼吸 道传播的化脓性脑膜炎。
主要临床表现为突发高热、剧烈头痛、频 繁呕吐、皮肤粘膜瘀点瘀斑和脑膜刺激征。
发病数小时后皮肤粘膜出现瘀点、瘀斑， 分布不均，多少及大小不等，开始为鲜红 色，以后为紫红色，病情严重者瘀斑迅速 扩大，中央可呈紫黑色坏死或大疱。
颈部及颌下淋巴结肿大，可有压痛。
临床表现
皮疹:发热后24小时内开始出现皮疹，始 于耳后、颈部及上胸部，然后迅速蔓及全 身；典型的皮疹呈 弥漫性鲜红色针尖大小 点状疹（鸡皮疹），可有骚痒感。皮疹间 皮肤一片潮红，用手指按压后呈白色，数 秒钟后恢复原状（指压痕阳性）。皮肤皱 褶处如颈部、肘窝、腋窝、腹股沟等处的 皮疹密集、色深、形成线条，称为线状疹 （又称帕氏线）。如颜面潮红，但无皮疹， 口鼻周围充血不明显，相比之下显得发白， 称为口周苍白圈。
力因子：1.抗吞噬细胞的吞噬及杀菌作用；2. 可诱发机体的变态反应，与心肌组织有抗原 交叉反应。M蛋白与其相应抗体形成的免疫复 合物可引起急性肾小球肾炎等变态反应性疾 病。 ➢ 致热性外毒素，即红疹毒素。该菌能产生A、 B、C、D 四种抗原性不同的致热性外毒素， 其抗体无交叉保护力，均能致发热和猩红热 样皮疹；
诊断
根据流行病学史、特征性临床表现（急性 发热、咽峡炎、杨梅舌、鸡皮疹、指压痕、 帕氏征等）、实验室检查（血白细胞升高） 即可作出临床诊断。咽拭子培养阳性可确
诊。
发热伴皮疹
皮疹是儿科疾病的常见体征，不同疾病的 前驱表现，皮疹形态、分布、出疹和退疹 的演变过程均不相同。
发热与皮疹的关系能为疾病的诊断提供线 索，如前驱期长短、发热时间以及出疹时 间，出疹顺序以及伴随情况、皮疹形态以 及演变经过等。