上海市照护评估表+2
上海市地方标准--老年照护等级评估要求
4 评估机构和评估人员 .................................................................................................................................................... 3
5 主要参数项目评判 ........................................................................................................................................................ 3
3.1 独立性
2
DB31/T 684—2013 评估人员应遵照标准规定的评估参数和事项进行评判。给出单项结论时不应相互作为参考因素。 3.2 公正性 评估工作不应受非相关因素的影响。评估人员与评估对象无利益关系，管理服务或提供服务的人员 不得兼任评估人员。 3.3 保密性 保护评估对象的个人隐私，未经评估对象或其法定监护人书面许可，不得对外披露评估对象个人及 评估的相关信息。 4 评估机构和评估人员
8.1 评估质量的监督......................................................................................................................................... 9 8.2 评估质量的改进......................................................................................................................................... 9
照护服务对象综合评估表
照护服务对象综合评估表单位名称科别病历号个人编号身份证号一、基本情况评估姓名性别年龄文化程度民族籍贯婚姻医师职业联系人联系电话护士医疗诊断日常生活活动能力评分家庭住址收集资料时间既往史：□无□有（高血压、冠心病、糖尿病、脑卒中、肺结核、精神病、肿瘤、其它）过敏史：□无□有（药物；食物；其它）家族史：□无□有（高血压、冠心病、糖尿病、精神病、肿瘤、癫痫、传染病、遗传病、其它）二、生活状况评估1．饮食：□普食□软食□半流质□流汁□禁食□其它□自主□协作□管饲2．睡眠：□正常□异常（入睡困难、多梦、早醒、失眠、药物辅助、其它）3．排泄（1）排便：□正常□便秘□腹泻□失禁□造瘘（自理：能不能）□其它（2）排尿：□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置尿管□其它4．体位：□主动体位□被动体位□被迫体位（半坐卧位、端坐位、俯卧位、其它）5．嗜好：□吸烟□饮酒□喜咸□喜甜□喜辛辣□喜油腻□其它（1）吸烟:□无□偶尔□经常（年，支/日，已戒烟年）□其它（2）饮酒：□无□偶尔□经常（年，两/日）□其它6．自主行动：□自主□协助□坐轮椅□偏瘫□全瘫7. 穿衣、洗漱：□自主□协助□人工8. 翻身：□自主□协助□人工9. 其他三、生命体征评估1. 体温：℃（口温、腋温、直肠温度、其它）2．脉搏（心率）：次/分（律齐、早搏、绌脉、其它）3．呼吸：□规则（次/分）□不规则（喘息样、抽泣样、叹息样、其它）4．血压： mmHg四、心理社会评估1．情绪：□镇静□易激动□焦虑□恐惧□悲哀□无反应□其它2．思维过程：□正常□注意力分散□远/近期记忆力下降□思维混乱□其它3．与亲友关系：□和睦□冷淡□紧张□其它4．就业状态：□固定职业□丧失劳动能力□失业□待业□退休□其它5．来院前居住：□独居□与配偶同住□与子女同住□与亲戚同住□其它6．医疗费来源：□医保□自费□其它五、跌倒风险评估1．肢体活动：□正常□活动障碍（左/右偏瘫、截瘫、全瘫、其它）2．使用辅助用具：□无□拐杖□轮椅□助行器□义肢□其它3．疼痛：□无□有（部位：，程度：轻微痛、较痛、剧痛）4．视力：□正常□戴眼镜□视力模糊□青光眼□视觉障碍□失明□其它5．听力：□正常□耳鸣□听力下降（左/右）□耳聋（左/右）□助听器□其它 6．跌倒史：□无□有（偶尔、经常）7．其它：□药物/乙醇戒断□骨折史□严重骨质疏松□缺氧症□其它六、体格检查1．皮肤粘膜（1）皮肤颜色：□正常□潮红□苍白□发绀□黄染□其它（2）皮肤温度：□正常□干燥□潮湿□多汗□其它（3）皮肤完整性：□完整□皮疹□出血点□压疮（Ⅰ0、Ⅱ0、Ⅲ0，部位，大小 cm）□其它（4）口腔粘膜：□正常□充血□白斑□溃疡□糜烂□其它2．腹部检查：□平软□肌紧张□压痛/反跳痛□可触及包块（部位及性质）□腹胀□腹水（腹围 cm）3．神经系统（1）意识：□清楚□嗜睡□模糊□昏睡□谵妄□昏迷（浅昏迷、深昏迷）（2）沟通：□正常□表达困难□语言障碍□失语□其它（3）定向力：□准确□障碍（自我、时间、地点、人物）4．呼吸系统（1）呼吸方式：□自主呼吸□辅助呼吸□机械通气（2）症状：□咳嗽□咳痰（粘痰、黄痰、脓痰、铁锈色痰、红色痰）□其它5．循环系统：□心悸□胸闷□胸痛（针刺样、压榨样、烧灼样、其它）□水肿（凹陷性、非凹陷性）□晕厥（偶尔、经常）□紫绀（部位）□其它6．消化系统：□恶心□呕吐（次/天总量 ml）□暖气□反酸□烧灼感□其它7．外阴、生殖系统（1）女性：□外阴（正常瘙痒白斑其它）□生殖系统（月经紊乱痛经月经量过多/过少白带异常已绝经其它）（2）男性：□外阴（正常瘙痒白斑其它）□生殖系统（前列腺增生前列腺炎前列腺钙化前列腺囊肿其它）七、置管与治疗□鼻胃管□留置尿管□气管插管□造瘘管□膀胱冲洗/滴药□肛管排气□其它八、疾病诊断护理依赖等级：护理依赖九、补充说明评估时间:护士签名:病人或家属签字:注：可按照有关规定进行优化调整。
上海市老年照护统一需求评估标准(试行)2.0版
上海市老年照护统一需求评估标准（试行）2.0版第一条（目的）为加强社区居家照护、养老机构、老年护理机构等老年照护服务的有机衔接，科学确定老年人的照护需求，保障老年人合法权益，特制定本标准。
第二条（依据）本标准在整合现行的上海市老年照护等级评估、上海市高龄老人医疗护理服务需求评估以及上海市老年护理医院出入院标准的基础上统一制定。
第三条（评估结果）采用国际通用的分类拟合工具（线性判断法和支持向量机法），将评估结果分为：正常、照护一级、照护二级、照护三级、照护四级、照护五级、照护六级、建议至相关医疗机构就诊。
第四条（分级维度）（一）自理能力维度自理能力维度包含三个方面：日常生活活动能力、工具性日常生活活动能力、认知能力，对应的权重分别为65%、10%、25%。
1.日常生活活动能力包括：大便是否失禁、小便是否失禁、洗脸/洗手、梳头/化妆、使用厕所、进食、坐立位起身、坐凳椅、平地步行(移动)、穿/脱上衣、穿/脱裤子、上下楼、洗浴等20项。
2.工具性日常生活活动能力包括：搭乘公共交通、现金和银行账户的管理等8项。
3.认知能力包括：定向能力、计算能力、记忆力、日常生活中的基本判断能力和情绪精神症状等22项。
（二）疾病轻重维度主要包括当前老年人群患病率比较高的慢性阻塞性肺病、肺炎、帕金森病、糖尿病、脑出血、高血压、晚期肿瘤、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑梗塞、下肢骨折、认知障碍等疾病。
每种疾病分成局部症状、体征、辅助检查、并发症4个分项，对应的权重分别为30%、30%、30%、10%。
其中，每一个分项包括若干子项，每一个子项有若干选择项及分值，全部分项的得分值相加为该种疾病的得分。
第五条（级别划分）评估等级由自理能力和疾病轻重两个维度的得分值决定，分值范围为0～100分，分值越高表示所需的照护等级越高。
1.疾病维度得分小于或等于30分的，根据自理能力维度得分的大小，从低到高划分为：正常、照护一级、照护二级、照护三级、照护四级、照护五级。
上海市人民政府办公厅关于印发《上海市老年照护统一需求评估及服务管理办法》的通知
上海市人民政府办公厅关于印发《上海市老年照护统一需求评估及服务管理办法》的通知文章属性•【制定机关】上海市人民政府办公厅•【公布日期】2018.01.05•【字号】沪府办规〔2018〕2号•【施行日期】2018.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】老年人保障正文上海市人民政府办公厅关于印发《上海市老年照护统一需求评估及服务管理办法》的通知沪府办规〔2018〕2号各区人民政府，市政府各委、办、局：经市政府同意，现将《上海市老年照护统一需求评估及服务管理办法》印发给你们，请认真按照执行。
2016年12月市政府办公厅印发的《关于全面推进老年照护统一需求评估体系建设的意见》（沪府办〔2016〕104号）同时废止。
上海市人民政府办公厅2018年1月5日上海市老年照护统一需求评估及服务管理办法第一条目的为规范本市老年照护统一需求评估工作，根据《上海市老年人权益保障条例》，特制定本办法。
第二条定义本办法所指的老年照护统一需求评估（以下简称“统一需求评估”），是指对具有照护需求且符合规定条件的老年人，按照全市统一的评估标准，依申请对其失能程度、疾病状况、照护情况等进行评估，确定评估等级。
评估等级作为申请人享受长期护理保险待遇、养老服务补贴等政策的前提和依据。
第三条适用对象本市60周岁及以上老年人，符合下列条件之一的，可申请老年照护统一需求评估：（一）本市职工基本医疗保险参保人员；（二）本市城乡居民基本医疗保险参保人员；（三）未参加本市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的本市户籍人员。
第四条部门职责市人力资源社会保障局（市医保办）是统一需求评估工作的主管部门，负责制定完善评估办理流程，对定点评估机构实施协议管理，参与统一需求评估标准和操作规范的制定完善。
市卫生计生委会同市民政局对评估机构进行行业管理，制定完善统一需求评估标准和操作规范，对评估质量进行监管。
市民政局、市卫生计生委负责制定完善养老基本公共服务管理标准，组织服务供给和轮候。
上海市地方标准--老年照护等级评估要求
8 评估质量的监督和改进 ............................................................................................................................................... 9 8.1 评估质量的监督......................................................................................................................................... 9 8.2 评估质量的改进......................................................................................................................................... 9
老年照护职业技能考评站评估表
考评员的轮换
（4分）
考评小组成员每次轮换不能少于三分之一，考评员在同一考点内连续从事考评工作不能超过3次，每次不得超过5个工作日，得4分；未按照前述要求轮换，酌情减分。
考评员的考核（5分）
制定考核制度，对考评员实施年度考核，表彰优秀，将不合格的考评员上报，取消其考评员资格，得5分，未按照前述要求开展考核工作，酌情减分。
四、
考务
管理方面（35分）
考评公告
（3分）
对所负责考区的考评计划发布考评公告，内容齐全准确，得3分；发布的公告内容不齐或不够准确，得1分；发布的公告内容严重缺乏或未发布公告，不得分。
本考区考评工作总结
（6分）
对本考区考评工作进行系统地总结，表彰优秀考点，分享成功经验，分析组织工作中的不足，提出改进措施，得3分；总结工作不够系统、不够全面，酌情减分；未开展总结不得分。
五、档案管理方面（5分）
有管理人员，有专门存放档案资料的地点（柜、桌），档案事理清楚，存放有序规范，各种考务资料套表齐全，得10分；档案整理不规范，各种考务套表不齐全，未按规定年限保存有关资料，得5分；没有管理人员，没有固定的存放地点，档案资料杂乱无章或无档案、不得分。
指导考评点业务工作情况（5分）
严格执行考评点管理制度，编制考评点名册，与考评点签署相关协议，组织考评工作专题会议，检查考评点按照《老年照护职业等级考试实施办法》落实考评工作，得5分；未严格执行考评点管理制度，但与考评点签署相关协议，明确约定工作要求，组织专题会议明确阐明工作要求，得4分；未执行考评点管理制度，也未与考评点签署协议，仅通过专题会议阐明工作要求，得2分；前述各项工作均未开展，任考评点自行开展工作，不得分。
被照护患者自理能力评级量表
陪护患者自理能力评级量表被照护患者自理能力评级量表1.评估方法：采用ADL量表对患者的自理能力评分后综合评级，包括进餐、淋浴、修饰、穿衣、大便、小便、如厕、转移、行走、上下楼梯共10项内容，每一项根据是否需要帮助及其程度分为15、10、5、0共4个等级，满分为100分。
2.分级依据：每一项评估得分加总后为患者自理能力评级的依据，按照10项评估内容加总后的得分，将患者自理能力分为三级、二级、一级和特级护理。
（1）总得分≦20分者，为极严重功能缺陷、生活完全依赖，是特级护理、一级护理生活不能自理者。
（2）总得分20～60分者，为生活需要帮助，是一级、二级护理生活部分自理者。
（3）总得分>60分者，为生活基本自理，是全自理、三级护理者。
3、评定方式：由评估者发出动作指令，让患者按照要求实际去做，逐项观察患者进行动作的能力。
4、评分细则：（1）进食10分：可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5分：需部分帮助（如夹菜、切割、搅拌食物等）0分：需极大帮助或完全依赖他人（2）洗澡5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成0分：洗澡整个过程都需他人帮助（3）修饰（包括洗脸、刷牙、刮脸、梳头等）5分：可自己独立完成（4）穿衣（包括穿脱衣服、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等）10分：可独立完成5分：需部分帮助（能自己穿或托，但需他人帮助整理，如系扣子、拉拉链、系鞋带等）0分：需极大帮助或完全依赖他人（5）大便控制10分：可控制大便5分：偶尔失控0分：完全失控（6）小便控制10分：可控制小便5分：偶尔失控0分：完全失控（7）如厕（包括便后清洁及整理衣服等过程）10分：可独立完成5分：需部分帮助（需他人搀扶、帮忙冲水或整理衣裤等）0分：需极大帮助或完全依赖他人（8）床椅转移15分：可独立完成10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5分：需极大帮助（极大程度上依赖他人搀扶和帮助）0分：完全依赖他人（9）平地行走15分：可独立在平地行走45m10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）5分：需极大帮助（行走时极大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地移动）0分：完全依赖他人（10）上下楼梯10分：可独立上下楼梯5分：需部分帮助（需他人搀扶、使用拐杖或扶楼梯）0分：需极大帮助或完全依赖他人5、护理事项：（1）0-20分：极严重功能障碍，生活完全不能自理经评估该患者分值为0-20分（评估后需写详细分值）严密监测患者病情变化，给予口腔护理、会阴护理、床上洗头、床上擦浴、洗脸、梳头、剃须、修建(指/趾)甲，协助患者翻身，取舒适卧位，加强皮肤护理等。
上海市老年照护等级评估表
《评估表参数项目》
参数项目二：认知能力（主要参数）
评估事项
程度等级
判断评分
正常
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
(1)
近期记
回想近期发生的事情。
对近期发生的事情记忆清晰。
对近期发生的事情记忆模糊。
对近期发生的事情遗忘，在提示下能记起部分。
对近期发生的事情经提示也不能记起。
正常轻度缺失中度缺失
打扫房间
□是□否
每周（）次
陪诊
□是□否
陪同就诊□帮助配药□
购物
□是□否
每周()次
康复保健
□是□否
每周()次
其他服务
建议服务形式
□社区居家养老
□机构养老
原因：
《评估报告》
评估报告三：养老服务建议（持续评估时填写）
照料等级
□正常□轻度□中度□重度
服务内容
是否继续提供
服务程度及频次
送餐
□是 □否
每日()次
物品整理
□是 □否
每月(）次
物品清洁消毒
□是 □否
洗涤
□是 □否
衣物□被褥□每月次尿布□
打扫房间
□是 □否
每周（）次
陪诊
□是 □否
陪同就诊□帮助配药□
购物
□是□否
每周()次
康复保健
□是 □否
每周()次
其他服务
建议更改服务形式
□社区居家养老
□机构养老
原因：
《评估报告》
评估报告四：评估报告的确认
评估表基本信息
喜怒无常或毫无
正常轻度异常中度异常重度异常
1分
2分
上海老照护等级
上海老照护等级————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：附件二SERVICE NEED ASSESSMENT FOR THE ELDERLY INSHANGHAI上海市老年照护等级评估表 ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■二〇一三年版上海市老年照护等级评估表申请人姓名：区县/ 街镇：评估表编号：（区县号）—（街镇号）—⒈首次评估⒉复核评估⒊持续评估评估类别：评估次数：第次上次评估日期：年月日本次评估日期：年月日评估员姓名：《服务申请表资料》一、个人资料姓名身份证号码性别社保卡号民族文化程度□文盲□小学□初中□高中□大专□本科及以上出生年月曾从事职业籍贯婚姻状况□未婚□已婚□丧偶□离婚户籍所在地区（县）街（镇）路居（村）委弄号室居住地址区（县）街（镇）路居（村）委弄号室邮编住宅电话移动电话代理人姓名与申请人关系代理人地址姓名邮编住宅电话移动电话二、目前生活状况经济状况□退休金□子女补贴□亲友资助□其它补贴居住状况□与配偶或子女同住□与亲戚朋友等同住□独自居住□入住养老住房性质□产权房□租赁房□廉租房□私房帮助照料您有需要帮助时（包括患病时）是否得到照料：□是□否如是，谁帮助照料：□子女□配偶□亲友□其它：就医方式□家庭病房□社区医院□外出就诊□习惯就诊的医院：目录评估参数项目页一、生活自理能力（主要参数）1二、认知能力（主要参数）2三、情绪行为（主要参数）3四、视觉（主要参数）4五、社会生活环境（背景参数）5评估报告一、评估参数项目总结6二、养老服务建议7三、评估报告的确认8参数项目一：生活自理能力（主要参数）评估事项程度选项(1)进食使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等步骤。
独立完成。
□使用餐具，在切碎、搅拌等协助下能完成。
□使用餐具有困难，进食需要帮助。
□不能自主进食，或伴有吞咽困难，完全需要帮助（如喂食、鼻饲等）。
养老机构-护理等级评估表
养老机构-护理等级评估表养老机构护理等级评估表姓名：__________ 性别：__________ 年龄：__________ 监护人：__________功能项目：洗澡、洗头（清洗身体）三次评估功能级别结论：三级：完全独立完成，无需使用辅助性设备。
二级：需要准备洗澡水，但能自己清洗身体和头发。
一级：由于安全考虑或不稳定因素，可能需要协助进出淋浴间，需要帮洗头、擦背。
特3级：需要协助，个人只能完成洗脸和洗手。
特2级：基本需要帮助，包括准备工作、帮助个人进出淋浴间、完成洗澡和擦干身体、洗头。
特1级：完全需要协助，包括准备工作、帮助个人进出淋浴间、完成洗澡和擦干身体、洗头，或需要多人协助。
个人卫生（包括个人修饰）三次评估功能级别结论：三级：独立完成，无需协助/独立使用辅助性设备。
二级：需要提醒，包括提醒洗澡、修面、梳理头发、修剪指甲、刷牙等。
一级：需要部分协助，例如准备修饰用的工具、协助换洗假牙。
特3级：由于身体上的受损而需要一些身体上的协助，例如修面或梳头发时帮助稳定双手。
特2级：洗脸、洗脚、清洗下身、梳头等均需他人帮忙操作。
特1级：完全需要他人操作，包括清洗、梳头发、修剪指甲、刷牙、修面等。
穿衣（穿上或脱掉衣物）三次评估功能级别结论：三级：完全独立，无需协助/独立使用辅助设备，能单独外出活动。
二级：能够拉拉链、系扣子、系鞋带等，但偶尔需要协助。
一级：需要更多协助，例如提醒增减衣服、拉拉链、系扣子等日常协助。
特3级：需要中度协助，协助把衣服穿上或脱掉。
特2级：需要高度协助，不能自主配合穿衣、脱衣，需要轮椅，但是没有协助不能自己驱动轮椅。
特1级：完全不能自理，完全需要他人帮助穿衣、脱衣。
活动能力（从一个地方移至另一地方）三次评估功能级别结论：三级：完全独立/独立。
二级：能在中心内独立活动，外出时依靠他人。
一级：行走独立，能自主使用手杖。
特3级：行动不方便，使用助行器具者。
特2级：不能独立运动，从床上到轮椅双向需要协助；运动时需要轮椅，但是没有协助不能自己驱动轮椅。
上海养老机构等级划分与评定检查表-上海民政
展定期演练，并有完整记录和照片
准
突发事件预案” 开 15
每月组织一次安全工作自查，自查项目覆盖全院各项工作（如：照护项
23
10
目操作安全、食品采购及安全设施等），安全工作自查记录完整
评分标准
得分
无台账资料不得分，资料不全或欠规范以现场查勘 为准
不符合要求不得分
未培训无证书不得分
未组织员工安全培训及未进行“ 突发事件预案” 演 练不得分，图片及文字记录不规范不完整，以现场 查勘为准，视情况扣分 无每月组织一次安全工作自查及自查项目未覆盖全 院各项工作不得分；安全工作自查记录不规范不完 整以现场查勘为准，视情况扣分
记录不规范不完
无安全疏散指示图不得分，设置不规范以现场查勘为 准，视情况扣分
不符合要求不得分 全封闭不得分（以现场查勘为准，视情况扣分）
不符合要求不得分
设备放置安全，如：开水炉、氧气瓶、热水瓶、饮水机、微波炉等设 15
备放置在安全位置，并处于受控状态 16 划定吸烟区域，老人居室内严禁吸烟
厨房管道燃气、液化气钢瓶等设施、设备的安装存放（液化气钢瓶） 17
10
单床使用面积
场地及硬件
11
单床建筑面积
设备要求
12
医疗用房
≥ 5m2 ≥ 25m2 ——
同一级 同一级 ——
三级必备 必备 必备 ≥ 85% ≥ 80% 必备
必备
必备
同一级
初级证≥ 30% 中级证≥ 20% 高级证≥ 3% 同一级 同一级 有专门的医疗用房
13
就餐功能区域
14
康复区域
设置含就餐功能的区域 设置
20 有发生责任事故不得分
2 选址：周边环境远离噪声、污染源；救护车、消防车可出入。
上海发布“老年照护统一需求评估标准”
上海发布“老年照护统一需求评估标准”上海市人民政府办公厅印发关于全面推进老年照护统一需求评估体系建设意见的通知各区、县人民政府，市政府有关委、办、局：经市政府同意，现将《关于全面推进老年照护统一需求评估体系建设的意见》印发给你们，请认真按照执行。
上海市人民政府办公厅2016年12月29日关于全面推进老年照护统一需求评估体系建设的意见老年照护统一需求评估体系是本市“五位一体”社会养老服务体系的重点，也是本市建立长期护理保险制度的基础。
经市政府同意，现就全面推进老年照护统一需求评估体系建设提出如下意见：一、工作目标到2017年底，本市老年照护统一需求评估体系基本健全，评估标准逐步完善，第三方评估机制不断优化，老年照护统一需求评估发挥长期护理保险的“守门人”作用，养老服务资源配置的效率和透明度明显提高。
到2020年底，随着长期护理保险制度的建立，老年照护统一需求评估体系充分发挥作用，促进养老基本公共服务“应保尽保”，满足各类基本老年照护需求。
二、基本原则（一）以人为本，保障基本。
立足老年人养老基本公共服务需求，聚焦失能失智，构建与老年人实际需求相适应、与养老基本公共服务供给能力相匹配、与长期护理保险制度相衔接的需求评估体系。
（二）统一公开，高效透明。
实现申请人“通过一次申请，采用一份表格，完成一次评估，做出评估结论”。
建立信息公开制度和统一轮候制度，保障养老基本公共服务资源公平分配。
（三）供需对应，分级分类。
统筹老年照护服务资源，加强家庭自我照顾、社区居家老年照护、养老机构、老年护理机构等老年照护服务间的有机衔接，形成合理保障梯度。
三、适用对象60周岁及以上具有本市户籍的老年人，以及本市长期护理保险参保人员，均可申请老年照护统一需求评估。
四、主要任务（一）完善老年照护统一需求评估标准市卫生计生委、市民政局会同市人力资源社会保障局等部门研究制订《老年照护统一需求评估标准（试行）》，并根据统一需求评估过程中积累的相关数据，及时分析评估标准在实践运用中的问题，不断研究修正评估参数、权重占比、计算公式，优化统一需求评估标准。
上海市医疗保障局关于印发《上海市老年照护统一需求评估办理流程和协议管理实施细则（试行）》的通知
上海市医疗保障局关于印发《上海市老年照护统一需求评估办理流程和协议管理实施细则（试行）》的通知文章属性•【制定机关】上海市医疗保障局•【公布日期】2022.05.01•【字号】沪医保规〔2022〕2 号•【施行日期】2022.05.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】行政许可,老年人保障正文上海市医疗保障局关于印发《上海市老年照护统一需求评估办理流程和协议管理实施细则（试行）》的通知各有关单位：根据《上海市长期护理保险试点办法》（沪府办规〔2021〕15号）和《上海市老年照护统一需求评估及服务管理办法》（沪府办规〔2018〕2号）的有关规定，为完善本市老年照护统一需求评估办理流程、对定点评估机构实施协议管理，现将《上海市老年照护统一需求评估办理流程和协议管理实施细则（试行）》印发给你们，请遵照执行。
上海市医疗保障局2022年5月1日上海市老年照护统一需求评估办理流程和协议管理实施细则（试行）一、部门职责市医疗保障局是本市老年照护统一需求评估（以下简称“统一需求评估”）工作的主管部门，负责制定完善评估办理流程，对评估机构实施协议管理。
市医疗保险事业管理中心（以下简称“市医保中心”）负责长期护理保险（以下简称“长护险”）定点评估机构协议化管理经办工作，并履行相应的经办管理职责。
各区医疗保障局负责本辖区内长护险需求评估管理工作。
区医疗保险事务中心（以下简称“区医保中心”）负责做好长护险需求评估经办和定点评估机构协议化管理具体工作。
二、定点评估机构基本条件定点评估机构需具备以下条件：（一）依法独立登记的社会服务机构或企事业单位。
（二）具有稳定的评估人员、办公场所，良好的财务资金状况。
（三）具备完善的人事管理、财务管理、档案管理、评估业务管理、质量控制管理等制度。
（四）配备符合本市长护险信息联网和管理要求的计算机管理系统，并有相应的管理和操作人员。
三、评估人员配置评估机构评估人员经培训合格，由定点评估机构聘用，从事评估工作，按照工作和专业技术背景，分为A、B两类。
老年照护等级评估表( 国标)
老年照护等级评估表( 国标) 老年照护等级评估表 - 养老机构长者姓名：房间号：护理级别：1.入住评估口照片评估类别：2.持续评估口评估次数：第次上次评估日期：年月日本次评估日期：年月日评估员姓名：1.日常生活活动评估表1.1 进食：能力评估分数：10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管1.2 洗澡能力评估分数：5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程分，在洗澡过程中需他人帮助5分，可自己独立完成分，需他人帮助1.3 修饰：能力评估分数：5分，可独立完成分，需部分帮助分，需极大帮助或完全依赖他人1.4 穿衣：能力评估分数：5分，可独立完成分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）分，需极大帮助或完全依赖他人1.5 大便控制：能力评估分数：10分，可控制大便5分，偶尔失控（每周<1次），或需要他人提示分，完全失控，或留置导尿管1.6 小便控制：能力评估分数：10分，可控制小便5分，需极大帮助或完全依赖他人分，需极大帮助或完全依赖他人1.7 如厕：能力评估分数：10分，可独立完成5分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）分，需极大帮助或完全依赖他人1.8 床椅转移：能力评估分数：10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）分，完全依赖他人1.9 平地行走：能力评估分数：10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）5分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）分，完全依赖他人1.10 上下楼梯：能力评估分数：10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）5分，需部分帮助（需扶着楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）分，需极大帮助或完全依赖他人1.11 日常生活活动总分：上述10个项目得分之和日常生活活动分级能力完好：总分100分，分为三个级别：轻度受损（总分65-95分）、中度受损（总分45-60分）和重度受损（总分≤40分）。
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上海市老年照护等级评估表
申请人姓名：
机构名称：
评估表编号：
评估类别：1. 首次评估
2. 持续评估
3. 持续评估
评估次数：第次
上次评估日期：年月日本次评估日期：年月日评估员姓名：
《服务申请表资料》一、个人资料
（注：其他联系人信息至少填写两人以上）
二、目前生活状况
目录
页评估表参数项目
一、生活自理能力 (主要参数) 1
二、认知能力 (主要参数) 3
三、情绪行为(主要参数) 4
四、视觉(主要参数) 5
五、社会生活环境 (背景参数) 6
评估报告
一、评估总分计算7
二、评估参数项目总结8
三、养老服务建议11
四、评估报告的确认12
参数项目一：生活自理能力（主要参数）
参数项目二：认知能力（主要参数）
参数项目三：情绪行为（主要参数）
参数项目四：视觉（主要参数）
参数项目五：社会生活环境（背景参数）
评估报告一：分值设定和照护等级划分
评估报告二：评估参数项目总结
评估报告二：评估参数项目总结（续）
评估报告三：养老服务建议
评估报告三：养老服务建议（持续评估时填写）。