老年骨科手术麻醉评估

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ASA病情分级和围术期死亡率
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分级 标
准
Ⅰ 无并存病的健康病人
Ⅱ 除外科疾病外，有轻度
并存病，功能代偿健全
Ⅲ 并存病较严重，体力活动
受限，尚能应付日常工作
Ⅳ 并存病严重，丧失日常工
作能力，常面临生命威胁
Ⅴ 无论手术与否，生命难以
维持24小时的濒死病人
耐受性 死亡率(%)
良好
0.06~0.08
减退。
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神经系统
➢ 中枢神经系统对多种神经递质的合成能力减弱，如乙酰胆碱、多巴胺、去甲 肾上腺素、5-羟色胺等，导致意识障碍，精神淡漠、痛阈降低等；
➢ 神经细胞树突变短、减少，膜代谢障碍，使运动和感觉神经纤维对冲动的传 导速度减慢；
➢ 交感与副交感神经逐渐变性，引起植物神经功能紊乱，易引起心律失常、体 位性低血压等。
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❖ 老年病人并存其他疾病，其脏器功能和/或功 能储备能力将进一步减退，手术麻醉的风险性 也进一步增加。例如，术前合并高血压、糖尿 病或肾功能衰竭者：
➢ 围术期心肌梗死的发生率可达5.1%，
➢ 心脏猝死的发生率可达5.7%，
➢ 心肌缺血的发生率可达12%~17.7%。
❖ 其他危险因素：ASA级，手术时间、创伤程度、 急诊及全身营养状况等。
良好
0.27~0.40
减弱
充分准备
1.82~4.30
风险很大
充分准备
7.80~23.0
不宜择期手术
9.40~50.7
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对ASA分级与心脏骤停的相关性分析
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2007人民医院麻醉总数14782例
➢ 年龄>65岁： ➢ 年龄>80岁：
2856例 19.3% 281例 1.9%
➢ 骨科手术总数：
➢ 年龄>65岁： ➢ 年龄>80岁：
2446例 16.6% 752例 30.7% 96例 4.0%
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老年骨科患者病情评估
老年骨科患者病理生理特点 老年骨科患者病理生理特点 生理性衰老 神经系统 循环系统 呼吸系统 体位对生理的影响 疾病、药物等因素的影响 围术期风险评估 心血管功能 呼吸功能 深静脉血栓形成
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老年骨科患者病理生理特点
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生理性衰老
➢ 随着年龄的增长，人体各器官及组织细胞的功能出现退行性变或衰退状态。 ➢ 人体结构成分的变化：水分减少，脂肪增多； ➢ 细胞数减少，器官及体重减轻； ➢ 器官功能衰退，主要表现在各器官的储备功能降低，适应能力下降，抵抗力
老年骨科手术麻醉评估
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层流手术室
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麻醉信息化管理系统
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北京大学人民医院麻醉科春节团拜会
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➢ 西方发达国家规定，65岁为退休年龄；
➢ 1982年联合国老龄问题会议提出，60岁为老 年期开始，出现比较明显的衰老特征；
➢ 新的划分：44岁以下为青年 45~59岁为中年 60~74岁为老年前期 75~89岁为老年 90岁以上为长寿
➢ 心脏储备功能降低，在应激状态下容易发生心肌缺血、心律失常、心功能障 碍。
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呼吸系统
➢ 气道上皮和粘液腺退行性变，纤毛运动减弱，小气道病变引起； ➢ 肺毛细血管床减少和硬化，肺间质纤维化，使肺泡弹性减弱、萎缩变小； ➢ 胸廓及呼吸肌力的减弱，导致肺活量减少和残气量增加； ➢ 非表面活性物质生成减少和活性降低。 ➢ 气道防御功能下降，气道阻力增加，氧合功能降低，易引起肺部感染和呼吸
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➢ 呼吸：
➢ 俯卧位的气道管理
➢ 限制性通气障碍，注意体位的放置
➢ 研究表明，健康人或肥胖者在俯卧位时，对 胸肺顺应性无明显影响，可使功能余气量明 显增加并改善氧合功能。对急性肺损伤病人， 俯卧位可改善肺泡膨胀程度和通气功能，尤 其是近背侧肺泡。结果使肺容量增加，肺泡 的血流灌注发生重新分布，使肺泡的通气/ 灌流比例改善。
功能衰竭。
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体位对生理的影响
➢ 循环： ➢ 俯卧位时，腔静脉可能处于最高位置，如再将髋关节以下的肢体放低，静脉
回流则更困难，心排血量可明显降低。 ➢ 体位性低血压：对于年迈体衰、循环代偿功能差者，以及在某些药物的影响
下，则难以自身代偿，体位性低血压可引起重要器官的灌注障碍和功能改变。
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❖可变因素：可变因素是指经过人为的努力可以 纠正或改善的因素，主要指术前患者的病理生理 状态，即病理性危险因素，其中绝大多数是可以 通过积极的医疗措施调整到最佳状态的。 ❖术前准备的目标：是对病理性危险因素进行充 分评估，尽可能纠正或改善，使患者的各器官功 能处于最佳状态，以降低麻醉的风险性。
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➢ 疾病的影响：脊柱侧弯、脊柱强直
➢ 药物影响：NSAIDs，激素，抗凝药
➢ 长期卧床：影响心肺代偿功能，深静脉血栓形成 ➢ 术中失血
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围术期风险评估
➢心血管功能 ➢呼吸功能 ➢深静脉血栓形成
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影响手术风险性的因素
❖不可变因素：指在特定情况下，人为的努力是 不能改变的。例如，患者的年龄、疾病和手术类 型、手术治疗的紧急程度、并存疾病及在当前医 疗技术条件下难以纠正的病理生理改变、医疗单 位或参与医疗人员的技术、经验和应变能力等。
➢ 生理代偿能力降低，对药物耐量减少，药物作用时间减慢并延长。
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循环系统
➢ 心内传导系统与心脏纤维支架间发生纤维化或钙化退行性变，导致心脏传导 阻滞；
➢ 心肌发生棕色萎缩，心肌ATP酶活性下降，植物神经敏感性降低等，导致心 肌收缩力降低，心律调节功能障碍，心功能减退；
➢ 血管硬化及心脏结构改变，心肌缺血，心血管系统的顺应性降低，代偿能力 下降。
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手术后30天内的死亡率
➢ 60岁以下的成年手术病人仍达1.2%， ➢ 60~69岁病人达2.2%， ➢ 70~79岁病人达2.9%， ➢ 80岁以上病人达5.8%~6.2%， ➢ 90岁以上高龄病人达8.4%。 ➢ 80岁以上急诊行腹部手术可达9.7%， ➢ 70岁以上行剖胸手术可达17%， ➢ 90岁以上接受大手术高达19.8%。