2020年中国、美国、欧洲心力衰竭指南差异比较(全文)

2020年中国、美国、欧洲心力衰竭指南差异比较（全文）

2016年，欧洲心脏病协会(ESC)推出了新的"心力衰竭诊断和治疗指南"(简称欧洲指南)[1]。2017年，美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)对2013年的"心力衰竭管理指南"进行了部分更新(简称美国指南，包括2013年指南和2017年更新)[2,3,4]。2018年，我国发表了"中国心力衰竭诊断和治疗指南2018"(简称中国指南)[5]。这些指南及相关更新均广泛地纳入最新的循证医学证据，注重指导性和操作性，但又有各自的特点和侧重。本文对这些指南的差异进行比较。

1 分类标准

依据左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)，心力衰竭(心衰)最初被分为射血分数降低的心衰(heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF)和射血分数保留的心衰(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)。美国指南提出两个特殊的类型：临界组和已改善组，即LVEF为41%～49%的心衰和既往HFrEF 目前LVEF已恢复的心衰。欧洲指南正式将心衰分为HFrEF、HFpEF和射血分数中间值的心衰(heart failure with mid-range ejection fraction，HFmrEF)三类，临界值与美国指南略有差别，中国指南延续了这一分类方法(表1)，其诊断标准为具有心衰的症状和(或)体征，LVEF为40%～49%，脑利钠肽升高并符合以下至少1条：(1)左心室肥厚和(或)左心房扩大；(2)心脏舒张功能异常。HFmrEF作为新增的一类，约占心衰患者的10%～20%，疾病特征介于HFrEF和HFpEF之间，而其临床特征、病理生理学

特点和治疗策略还需进一步研究。此外，研究发现，血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(angiotensin Ⅱreceptor blocker，ARB)、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂(mineralcorticoid receptor antagonist，MRA)均可改善HFmrEF患者的预后[6]。

表1

中国、欧洲和美国心衰指南中心衰分类标准比较

2 诊断流程

欧洲指南和中国指南均采用流程图显示心衰的诊断流程，具有很强的操作性。两指南的流程类似，中国指南将X线胸片亦纳入流程，以识别或排除肺部疾病或其他引起呼吸困难的疾病，提供肺淤血/水肿和心脏增大的心衰证据(Ⅰ，C)，对临床实践有更好的指导意义。美国指南没有给出具体的诊断流程图，更多地描述了心衰标记物、各项检查和评估的临床意义。欧洲指南推荐了多项无创检查手段评估心肌缺血和存活心肌情况，特别是心脏磁共振被推荐用于复杂性先心病、心肌瘢痕和一些特殊病因的评估，美国指南在这方面的推荐相对较少。另一个大的区别是脑利钠肽的应用。作为诊断和评估心衰的常规检查之一，中国和美国指南均积极推荐脑利钠肽用于心衰筛查(Ⅱa，B)、诊断和鉴别诊断(Ⅰ，A)、病情严重程度及预后评估(Ⅰ，A)，并推荐出院前检测脑利钠肽有助于评估患者出院后的心血管

事件风险(Ⅰ，B)。美国指南未给出脑利钠肽的具体临界值，欧洲指南和中国指南给出的脑利钠肽临界值是：(1)B型利钠肽(B-type natriuretic peptide，BNP)<100 ng/L或N末端B型利钠肽原(N-terminal pro-BNP，NT-proBNP)<300 ng/L通常可排除急性心衰；(2)BNP<35 ng/L或NT-proBNP<125 ng/L，通常可排除慢性心衰，但灵敏度和特异度较急性心衰低；(3)诊断急性心衰时NT-proBNP应根据年龄和肾功能分层，50岁以下者NT-proBNP >450 ng/L，50岁以上NT-proBNP>900 ng/L，75岁以上NT-proBNP>1 800 ng/L；肾功能不全(肾小球滤过率<60 ml/min)时NT-proBNP>1 200 ng/L。

3 分期和预防

2001年的美国指南就提出了心衰分期的概念，目的是强调临床心衰出现前的早干预，尽可能延缓临床心衰的发生，此后的指南一直延续这一概念，内容日渐详尽丰富，对不同阶段的干预方法都做了细致的阐述。但欧洲指南没有提出心衰分期的概念，而强调"无症状，无心衰"，但开辟了独立的章节介绍心衰的预防。可见虽然概念上有所差别，但心衰重在预防的理念是一致的，中国指南沿用美国指南的分期标准，同时专门开辟章节介绍心衰预防，目的也是进一步强调心衰是一种可以预防的疾病，早期发现并干预有助于延缓心室重构和疾病进展，改善患者预后。具体的预防措施包括：(1)干预心衰危险因素：控制高血压、糖尿病和其他危险因素，冠心病或高危患者应用他汀类药物，脑利钠肽筛查高危人群；(2)无症状性左心室功能障碍的干预：心肌梗死后无症状左心室收缩功能障碍[LVEF减低和

(或)局部室壁运动异常]和所有无症状的LVEF减低者推荐使用ACEI和β受体阻滞剂。

4 HFrEF药物治疗

神经内分泌抑制剂可改善慢性HFrEF患者预后，因此相关治疗流程和推荐级别基本一致(表2)，关键是以指南为指导开展规范的药物治疗，逐渐调整改善预后药物用量至目标剂量或最大耐受剂量。

表2

慢性HFrEF患者的药物治疗推荐级别比较

4.1 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂

血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(angiotensin receptor neprilysin inhibitor，ARNI)有ARB和脑啡肽酶抑制剂的双重作用，后者可升高脑利钠肽、缓激肽和肾上腺髓质素及其他内源性血管活性肽的水平，代表药物是沙库巴曲缬沙坦钠。PARADIGM-HF研究证实与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦钠降低主要复合终点(心血管死亡和心衰住院)20%，包括心脏性猝死减少20%[7]。此后心衰指南一个最重要的更新亮点是对ARNI的推荐。慢性HFrEF患者使用ACEI(Ⅰ，A)或者ARB(Ⅰ，A)或者ARNI(Ⅰ，B)联合循证医学指导的β受体阻滞剂，部分患者联合MRA，以减少发病率