2020年中国、美国、欧洲心力衰竭指南差异比较(全文)
《心衰患者规范化管理》【2024年度心血管病学】华医网项目学习答案
使用襻利尿剂时需要补钾，下列做法错误的是（）
A
所有有淤血证据的HFrEF患者均应使用（），缓解心衰症状，提高运动耐量、降低心力衰竭住院率。
A
心衰患者治疗中的用药原则是：“利尿、扩血管、强心"，其中下列说法中错误的是（）
C
下列关于用于心衰治疗的正性肌力药左西孟旦的作用特点，描述错误的一项是（）
D
心衰患者入院时的风险评估中，属于中风险的是（）
D
PAH患者禁用钙离子拮抗剂（急性肺血管扩张试验阳性者除外）、ACEI、ARB、β受体阻滞剂、依伐布雷定等药物（除非合并高血压、冠心病、左心衰竭)
A
在2018年更新的肺动脉高压临床分类中，下列不属于肺部疾病/缺氧性肺动脉高压的是（）
D
下列不属于AHF主要临床表现的是（）
C
急性心力衰竭的病人监测分两种，下列哪项属于有创监测（）
D
心衰中心入院/住院初期的风险评估中，属于高风险的是（）
C
心衰中心入院/住院初期的风险评估中，不属于高风险的是（）
C
哪些患者需要到心衰中心住院（）
E
在住院早、中期很重要的一点是要明确心衰病因，下列可归为心脏负荷异常的是（）
B
下列关于心衰中心住院患者的分期评估与管理的说法中，错误的是（）
C
在住院早、中期，HFpEF病人要注意基础疾病及合并症的治疗，下列说法中错误的是（）
C
EMPEROR-Preserved研究中，（）成为唯一可改善HFpEF患者预后的药物
D
在药物治疗指标中，静脉利尿剂的使用率是（）
A
根据2017年1月至2020年10月，来自27个省，直辖市和自治区的近3万5千名心衰患者的调研，得出2020中国心力衰竭医疗质量控制报告，下列说法中错误的是（）
最新：心力衰竭临床进展(全文)
最新：心力衰竭临床进展（全文）2021年，心力衰竭（心衰）领域的新研究迭出，有的对未来临床实践影响较大或潜在应用价值较高。
同时，3部有影响的国际心衰指南/专家共识颁布，提出的理念、建议和推荐，具有新意和一定借鉴应用价值。
本文将从临床和实用的角度，搜集这些亮点，加以分析和解读。
一、中国心衰工作水平的提升1. 中国心衰医疗质量控制报告首次发布：《2020年中国心力衰竭医疗质量控制报告》（报告）是我国首次发布的心衰医疗质量控制报告，既是对我国近几年心衰临床工作的总结，又为未来提高我国的心衰防治水平指明方向，值得重视和认真学习。
（1）中国心衰医疗质量控制指标体系：报告中介绍的“中国心力衰竭医疗质量控制指标体系”（表1）是心衰管理的“地板”（基本要求），基层医院要遵循，三级医院也要遵循；全科医师应执行，心衰专家也应执行。
实施过程中可以酌情“提高”水平，但不能降低标准。
这些指标应该在心衰指南中列为Ⅰ类推荐。
（2）我国心衰工作的现状、进步和差距：报告数据来源于2017年1月至2020年10月期间，全国27个省、直辖市和自治区的34 938例心衰住院患者。
据报告分析，我国心衰病因主要为高血压（56.3%）和冠心病（52.8%），其次为瓣膜性心脏病（18.7%）和扩张型心肌病（16.3%）。
合并症主要为糖尿病、肾功能不全和心房颤动（房颤）或心房扑动（房扑）。
与美国心脏学会（American Heart Association，AHA）的“跟着指南走——心力衰竭”（Get With The Guideline-Heart Failure，GWTG-HF）项目的同期数据比较发现，我国住院心衰患者年龄较小、女性比例较低，收缩压水平较低；心衰病因中高血压的比例明显较低，冠心病和瓣膜性心脏病的比例也较低；合并症中糖尿病、房颤或房扑的比例也较低。
与既往的“中国心力衰竭注册登记研究（China-HF）”（2012~2015年）[2, 3]结果比较，我国心衰患者超声心动图检查（心脏功能评估）率和利钠肽的检测率，心衰适用人群出院时肾素-血管紧张素系统（renin-angiotensin system，RAS）阻滞剂，包括血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker，ARB）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（angiotensin receptor neprilysin inhibitor，ARNI，沙库巴曲缬沙坦），β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）的使用率均有明显提高；但RAS阻滞剂应用的种类有所不同，其中，ACEI或ARB 使用率明显下降，而ARNI使用率显著升高，提示我国心衰患者规范化诊疗水平有了明显提高。
2020年急性心衰急诊治疗指南主要内容(全文)
2020年急性心衰急诊治疗指南主要内容（全文）急性心力衰竭（AHF）是常见急症，常危及生命，且预后很差，住院病死率为3％，6个月再住院率约50％，5年病死率高达60％，故必须快速诊断和紧急抢救治疗。
近年来，绝大多数AHF患者在急诊科首诊和救治，但目前我国尚缺乏急诊统一规范的AHF诊断及治疗指南。
鉴于此，中国医师协会急诊医师分会、中国心胸血管麻醉学会急救与复苏分会联合制定了中国急性心力衰竭急诊临床实践指南。
在上一篇中，我们介绍了急性心衰的初始评估和处理要点（【指南】急性心衰，如何初始评估和处理？），本期我们总结了指南中AHF治疗的要点。
一、AHF的治疗1. 治疗目标和原则（1）AHF治疗目标依据心衰的不同阶段而不同，早期急诊抢救阶段以迅速稳定血流动力学状态、纠正低氧、改善症状、维护重要脏器灌注和功能、预防血栓栓塞为主要治疗目标；后续阶段应进一步明确心力衰竭的病因和诱因，给予相应处理、控制症状和淤血，并优化血压，制定随访计划，改善远期预后。
（2）AHF治疗原则减轻心脏前后负荷、改善心脏收缩与舒张功能、积极去除诱因以及治疗原发病变。
对疑诊AHF的患者，在完善检查的同时即应开始药物和非药物治疗。
2. 一般处理无创性多功能心电监测，建立静脉通路等。
允许患者采取最舒适的体位，通常为端坐位，两下肢下垂，保持此体位10~20分钟后，可使肺血容量降低约25％（单纯坐位而下肢不下垂，收益不大）。
3. 氧疗与通气支持氧疗适用于呼吸困难明显伴低氧血症（SaO2＜90％或PO2＜60 mmHg）的患者（IC）。
当常规氧疗方法（鼻导管和面罩）效果不满意时，应尽早使用无创正压通气（NIPPV）（IB）。
经积极治疗后病情仍继续恶化、或者不能耐受NIPPV或是存在NIPPV治疗禁忌证者，应气管插管，行有创机械通气（IC）。
4. 心源性休克的救治对于所有疑似心源性休克的患者，尽早行超声心动图检查（IC）。
对于ACS并发心源性休克的患者，建议尽早（在入院2小时内）行冠脉造影，以期对冠脉行血运重建（IC）。
(完整版)儿童心力衰竭诊断和治疗建议指南(2020年修订)
（完整版）儿童心力衰竭诊断和治疗建议指南（2020年修订）心力衰竭（简称心衰）是儿科临床常见的急危重症之一，也是导致儿童死亡的重要原因之一。
2006年中华儿科杂志发布了“小儿心力衰竭诊断与治疗建议”，对我国儿童心衰的临床诊治发挥了重要的指导作用。
近15年来心衰领域的新进展较多，为进一步规范儿童心衰诊治、康复管理及预防，中华医学会儿科学分会心血管学组、中国医师协会心血管内科医师分会儿童心血管专业委员会及中华儿科杂志编辑委员会委托中华医学会儿科学分会心血管学组心力衰竭协作组、儿童心肌病精准诊治协作组，征求全国儿科心血管相关专家意见与建议，根据国内外最新临床研究成果，参考2013年加拿大心脏协会与2014年国际心肺移植协会以及2018年中华医学会心血管病学分会等发布的有关儿童和成人心衰的相关指南，结合我国国情及临床实践经验，撰写2020年修订版诊疗建议。
一、儿童心衰得定义与病因（一）儿童心衰的定义心衰是多种原因导致的心脏结构和（或）功能的异常改变，使心室收缩和（或）舒张功能发生障碍，心输出量不能满足机体的需求，同时引起神经内分泌调节障碍，对心脏及全身各器官造成影响的一组复杂临床综合征。
（二）儿童心衰的病因心衰可发生于胎儿期或儿童期任何年龄段，病因呈高度异质性，可为先天性或获得性，不同年龄段的病因亦不相同，心肌炎、心肌病、严重心律失常和代谢性疾病等在任何年龄段均可能导致心衰。
感染、运动、贫血、电解质紊乱和酸中毒等是诱发心衰的常见因素。
儿童心衰的病因分类及代表性基础疾病或因素如下：1.心室功能不良：（1）心源性疾病或因素包括①心肌病（扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、心肌致密化不全、致心律失常性右心室心肌病、心内膜弹力纤维增生症、代谢性心肌病、线粒体心肌病）；②感染及免疫介导的心肌损伤［感染性疾病、风湿性疾病（风湿热、系统性红斑狼疮）］；③心肌缺血或梗死［左冠状动脉异常起源于肺动脉、左冠状动脉主干闭锁、伴冠状动脉瘤的川崎病、冠状动脉炎、早发型冠状动脉粥样硬化疾病（如家族性高胆固醇血症）］；④心律失常（完全性心脏传导阻滞伴心动过缓、完全性左束支传导阻滞、室上性心动过速、室性心动过速）；⑤先天性心脏病（congenital heart disease，CHD），包括伴心室功能不良的复杂CHD及其术后；⑥药物、毒物或放射线暴露［抗肿瘤药（柔红霉素等）、抗精神病药物、重金属中毒、药物滥用、放射性损伤］。
2021欧洲心脏病学会(ESC)指南解读：心力衰竭患者如何运动(全文)
2021欧洲心脏病学会(ESC)指南解读：心力衰竭患者如何运动（全文）心力衰竭(简称"心衰")是各种心血管疾病的终末发展阶段，是一种复杂的临床症状群。
尽管心衰的药物治疗等发展迅速，但多数患者仍受运动耐量下降、呼吸困难等症状的困扰，生活质量较差。
心衰患者若能及早进行运动康复，将有助于改善患者的运动耐量和生活质量[1]。
2018年，Taylor等[2]纳入了18项临床试验共3912例心衰患者的荟萃分析结果显示，运动有降低心衰患者病死率和住院率的趋势，但作用并不显著。
而在社会趋于习惯静止性生活方式、肥胖和心血管疾病高发的情况下，规律运动较以往更加迫切。
医生可能面对各种有关运动或参加娱乐性体育活动的咨询，就具体患者而言，我们需要平衡运动的风险与获益。
在此背景下，2020年欧洲心脏病学会(ESC)首次制定了有关心血管疾病患者参加体育运动的指南[3]，本文主要解读心衰患者部分，以指导他们开展适宜运动。
适宜人群只有经过最佳治疗的临床上病情稳定的心衰患者才能进行运动。
在进行运动前，应：(1)排除运动禁忌证，包括静息或运动时低血压或高血压、心衰恶化、心肌缺血或严重肺动脉疾病等；(2)进行全面的基线评估，包括共病情况、心衰严重程度(B型利钠肽水平和心脏超声)，并进行极量心肺运动试验评价心肺功能状态，包括运动诱发的心律失常和血流动力学异常等，基于运动中峰值氧耗量(peak oxygen consumption，VO2peak)和最大心率，以及主观疲劳感觉(rating of perceived exertion，RPE)，制定心衰患者的运动处方；(3)优化心衰患者的治疗，包括植入型心律转复除颤器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)的应用等。
运动方案应根据患者的症状，运动时的客观表现，如最大运动能力、心率反应、心律失常等情况，进行个体化定制。
理想的运动方案应通过以运动为基础的心脏康复方案进行监测，并且逐步配合以家庭为基础的未进行监测的运动。
《2022年美国心力衰竭管理指南更新要点解读》部分内容选登
《2022年美国心力衰竭管理指南更新要点解读》部分内容选
登
佚名
【期刊名称】《实用心脑肺血管病杂志》
【年(卷),期】2022(30)7
【摘要】2022-04-02,美国心脏协会(AHA)、美国心脏病学会(ACC)与美国心力衰竭学会(HFSA)联合颁布了2022版心力衰竭管理指南。
110个更新要点(1)对射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)推荐的基础药物治疗包括4类,除既往指南推荐的血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)/血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、β-受体阻滞剂(BB)和盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)3大类药物外,对近年来经随机化临床研究证实有效的钠葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂(SGLT2i)也做出了重要推荐。
(2)推荐SGLT2i用于射血分数轻度降低的心力衰竭(HFmrEF)患者的治疗(2a类推荐),推荐ARNI/ACEI/ARB、MRA和BB用于HFmrEF患者的治疗(2b类推荐)。
【总页数】1页(P38-38)
【正文语种】中文
【中图分类】R54
【相关文献】
1.聚焦C期心力衰竭及其合并症的管理——2017 ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南更新解读
2.国际巴拉尼学会BPPV诊断新标准解读及2007版美国耳鼻咽喉头颈外科学会BPPV诊疗指南更新要点
3.《2018 NICE成人慢性心力衰竭诊断与管
理指南》心力衰竭管理更新要点4.请您收藏——美国心脏病学会、美国心脏协会和美国心力衰竭协会更新心力衰竭管理指南5.2022年美国心力衰竭管理指南更新要点解读
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
解读美国心脏病学院和美国心脏协会最新心力衰竭治疗指南
解读美国心脏病学院和美国心脏协会最新心力衰竭治疗指南美国心脏病学院基金会（ACCF）和美国心脏协会（AHA）新近联合发表了心力衰竭（简称心衰）患者治疗临床实用指南[1]。
为了帮助临床医师选择具体患者的最佳治疗策略，新指南对心衰的定义和分类进行了修订，重点强调以患者为中心的结果，例如生活质量、参与决策、护理协调、过渡和姑息治疗。
一、新版指南的主要内容1.心衰的分类与定义分为2类4期。
第1类：左室射血分数（LVEF）减低（≤40％）的心衰（HFrEF），也称为收缩期心衰。
第2类：LVEF保留（≥50％）的心衰（HFpEF），也称为舒张期心衰，又分为LVEF临界（41-49％）和LVEF 改善（＞40％）两种。
A期：心衰高危但无结构性心脏病或心衰症状。
B 期：有结构性心脏病但无心衰体征或症状。
C期：有结构性心脏病且（曾）有心衰症状。
D期：顽固性心衰且需要特殊干预。
ACC和AHA的这种分期强调疾病的发生与进展，用于描述具体的患者和人群。
纽约心脏协会（NYHA）的分级则强调运动能力和疾病的症状状态。
2.心衰（包括HFpEF）患者的初次和多次评估病史和物理检查应认真询问病史并进行全面的物理检查，寻找导致心衰发生或加速进展的心性和非心性疾患或行为。
在特发性扩张型心肌病（DCM）患者，询问3代家族史，帮助诊断家族性DCM。
在患者每次就诊时评估其容量状态和生命体征，包括多次评估体重、颈静脉压和有否外周水肿或端坐呼吸。
风险评分多变量风险评分可评估门诊或住院患者发生死亡的风险。
应用风险评分预测慢性患者结果的模型包括西雅图心衰模型、心衰存活评分、CHARM风险评分和CORONA风险评分。
I-PRESERVE评分尤其适合于慢性HFpEF。
在急性失代偿性患者，应用ADHERE分类回归树状模型、AHA随指南而行评分、EFFECT风险评分、ESCAPE风险模型和出院评分、以及优化心衰风险预测列线图。
诊断性检查初次化验检查包括全血细胞计数、尿液分析、血清电解质（包括钙与镁）、血尿素氮、血清肌酐、血糖、空腹血脂、肝功能和甲状腺刺激素。
(完整版)指南和共识
指南和共识这两天，关于国内医学界的「专家共识」远比「指南」更多的现象，在网络上引发了一场不大不小的讨论。
点击本文最后的「阅读原文」，可以看到丁香园公众号今天发的一篇推送。
从这篇文章中，可以看到，事情的缘由来自于去年10月Lancet杂志（柳叶刀）发表的一篇来自中国循证医学专家蒋立新教授的论文。
在这篇论文中，主要讲的就是与其他发达国家不同，中国发表的专家共识要比指南多出了许多，以心血管领域为例，请看下图：注：AHA：American Heart Association，美国心脏协会ESC：European Society of Cardiology，欧洲心脏协会NICE: the UK National Institute for Health and Care Excellence，英国国家医疗卫生与临床优选研究所其实，不仅在心血管领域，在肾脏病界，这一现象同样存在。
本账号曾在2013年6月专门就此问题写过一篇文字，今天白天回过头来看，里面多多少少还是有些问题和错误，现在简要修改一下，重新发表。
在循证医学已经逐渐成为医务工作者必修课的今天，各种指南、专家共识什么的越来越多的走进了我们的视野之中。
在肾脏病界，比较公认权威的指南包括美国的K/DOQI和KDIGO指南。
比如，2015年，K/DOQI就更新了针对透析充分性的指南（点击蓝色字体文字，可跳转）。
除此之外，来自欧洲、日本等国家的指南也不定期发表。
可以说，这些指南的发表，对规范我们的临床工作，理顺临床思路起着非常重要的作用。
相形之下，我们国家的专业协会在近几年也专门就一些临床问题颁布了很多具有指南性质的文献，但是，稍加注意就会发现，我们颁布的更多的是叫做“专家共识”，而非指南。
比如，2014年发表的《中国血液净化用血液透析通路专家共识（第一版）》。
指南和共识，这两者虽然都是指导临床医生对临床问题做出指导的文献，其共同点是什么？又有哪些区别呢？先说共通之处。
2020版：急性心肌梗死后心室重构防治专家共识(全文)
2020版：急性心肌梗死后心室重构防治专家共识（全文）急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）后心室重构与心力衰竭（heart failure，HF）发生以及疾病预后密切相关[1]，《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》、2016年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南和2013年美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC ）／美国心脏协会（American Heart Association，AHA）等指南的部分章节均提出了AMI后心室重构的治疗建议[2,3,4]，但目前尚无针对该领域的指南或共识。
基于此，由中国医师学会胸痛专业委员会、中华心血管病杂志（网络版）编辑委员会以及急性心肌梗死后心室重构防治专家共识起草组共同制定本共识，内容涉及AMI后心室重构的定义、流行病学与发病机制、评估指标与诊断工具、诊断与治疗及随访管理等，旨在规范AMI后心室重构的早期防治，提高我国AMI后心室重构临床诊治水平。
●定义AMI后心室重构，是指AMI后心室持续发生的大小、形态、结构和功能的改变过程，可表现为左心室扩大、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）降低和／或局部室壁活动异常，是决定AMI 后心脏事件发生率和远期预后的主要因素[5]。
在患者出现HF症状前，心室重构多表现为无症状的结构和功能异常（心脏的收缩或舒张功能不全）。
AMI后心室重构可分为早期重构和晚期重构：（1）早期心室重构常在AMI 后24~72 h内发生，主要表现为梗死面积扩大和心室腔扩张，心肌细胞坏死及心肌顿抑；（2）晚期心室重构主要表现为心肌细胞肥大、凋亡和弥漫性纤维化，通常在数周内（偶尔在数月内）发生，晚期心室重构个体化差异大，可以延续数月甚至1年。
2020年近几年国内外指南更新—心力衰竭诊治的解读和评点(全文)
2020年近几年国内外指南更新—心力衰竭诊治的解读和评点（全文）一、前言近几年国内外发表和更新了心衰指南，如2016欧洲心脏学会（ESC）心衰指南[1]（简称ESC指南，2016）、美国心衰管理指南（2017）[2]（简称美国指南）、美国ACC/AHA/AHFS关于心衰药物更新的声明[3]（简称美国声明）和中国心衰诊治指南（2018）[4]（简称中国指南。
这些指南都发表于2019年之前。
各国指南总的来说，内容上很相似，对各种治疗方法的评价和推荐大体上一致。
当然由于适用对象（专科医师或全科医师）、国情、学者们对证据认识和临床实踐的不同，差异难免。
这也说明，指南是拿来用的，不是为了当花瓶欣赏的。
好的指南要反映新的进展，又必须实用，贴近各国的国情。
为什么几乎见不到“全球指南”，原由即在此。
各种心衰叠出，究竟在心衰领域有了重大的新研究新进展，抑或只是认识上有了变化？或两者兼而有之？这些都引起了广泛的关注[5]。
本文将对2019年之前的国内外指南的修改要点作比较和评点。
着重于基本的临床诊断和治疗问题。
2019年国内外又有多个指南发表，将有另文作介绍。
二、心衰的定义关于心衰的定义近数十年一直在变化，从注重血液动力学的改变、病理生理机制的演变，或两者兼而有之，转变为着重于临床状态的评估[6]。
ESC指南上与上一版相比基本内容相同，均认为心衰是一种临床综合征，故有心衰的症状和体征。
增加的表述是：这些症状和体征“可导致患者静息/应激状态下心输出量减少和（或）心腔内压力升高”的。
指南强调心衰必须有症状，如无症状不能称之为心衰，及“无症状，无心衰”的观点。
这样的强调并非新的理念，实际只是传统和公认的观点。
不过，再次强调，并写进指南中，还是很有必要。
说明在欧洲医师中仍有模糊的认识，必须予以纠正。
这一问题不仅关系到心衰患者的评估与诊断，而且与临床治疗也密切相关。
对于临床研究获取确凿可靠的证据，这也是成功的基本条件。
无症状但伴左室射血分数（LVEF）明显降低的患者，例如急性心肌梗死后LVEF可降至＜40%或更低，如无心衰症状体征，不能诊断为心衰。
2020年中国心力衰竭诊断和治疗指南_精品收藏版
2020/12/31
心衰概述
2020/12/31
一、临床状况评估
2．心衰的常规检查:是每位心衰患者都应当做的检查， (l)二维超声心动图及多普勒超声(I类，C级):可用于: •①诊断心包、心肌或心瓣膜疾病。 •②定量分析心脏结构及功能各指标。 •③区别舒张功能不全和收缩功能不全。 •④估测肺动脉压。 •⑤为评价治疗效果提供客观指标。
2020/12/31
一、临床状况评估
(4)生物学标志物: •①血浆利钠肽[B型利钠肽(BNP)或N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)]测定(I类，A级):可 用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断。利钠肽可用来评估慢性心衰的严 重程度和预后(I类，A级)。 •②心肌损伤标志物:心脏肌钙蛋白(cTn)可用于诊断原发病如AMI,也可以对心衰患者作 进一步的危险分层(I类，A级)。 •③其他生物学标志物:纤维化、炎症、氧化应激、神经激素紊乱及心肌和基质重构的 标记物已广泛应用于评价心衰的预后，如反映心肌纤维化的可溶性ST2（IIa类，B级) 及半乳糖凝集素-3( IIb类，B级)等指标在慢性心衰的危险分层中可能提供额外信息。
2020/12/31
一、临床状况评估
(5) X线胸片(IIa类，C级): •可提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病的信息。
2020/12/31
一、临床状况评估
3．心衰的特殊检查:用于部分需要进一步明确病因的患者。 (1)心脏核磁共振(CMR)： •CMR检测心腔容量、心肌质量和室壁运动准确性和可重复性较好。经超声心 动图检查不能做出诊断时，CMR是最好的替代影像检查。 •疑诊心肌病、心脏肿瘤(或肿瘤累及心脏)或心包疾病时，CMR有助于明确诊 断，对复杂性先天性心脏病患者则是首选检查。
中国心衰膳食指南2020
中国心衰膳食指南2020摘要：1.引言：介绍中国心衰膳食指南20202.心衰患者的饮食原则3.推荐食物和禁忌食物4.总结：遵循指南，改善心衰患者生活质量正文：【引言】我国于2020 年发布了《中国心衰膳食指南》，旨在为心力衰竭患者提供科学的饮食指导，帮助他们改善生活质量。
心衰是一种严重的心血管疾病，合理的膳食安排对心衰患者的康复具有重要意义。
本文将根据这份指南，为大家介绍心衰患者的饮食原则、推荐食物和禁忌食物。
【心衰患者的饮食原则】心衰患者的饮食原则主要包括以下几点：1.低盐饮食：心衰患者应严格限制钠盐的摄入，以减轻心脏负担。
一般建议每日食盐摄入量不超过6 克。
2.控制热量：心衰患者应根据个人体重、年龄、性别和活动量等因素，合理控制热量摄入，避免肥胖和营养不良。
3.高蛋白饮食：适量增加蛋白质摄入，有助于改善心衰患者的营养状况。
建议每日蛋白质摄入量占总热量的15% 左右。
4.增加膳食纤维：多摄入富含可溶性纤维的食物，有助于降低胆固醇、减轻心脏负担。
5.保持水分平衡：心衰患者应根据身体状况，合理补充水分，避免水钠潴留，加重心脏负担。
【推荐食物和禁忌食物】根据《中国心衰膳食指南2020》，心衰患者可适当增加以下食物的摄入：1.富含Omega-3 脂肪酸的鱼类：如三文鱼、鳕鱼等。
2.富含可溶性纤维的食物：如燕麦、苹果、橙子等。
3.富含优质蛋白质的食物：如鸡肉、瘦肉、牛奶、豆制品等。
4.富含不饱和脂肪酸的植物油：如橄榄油、花生油等。
应尽量避免或减少以下食物的摄入：1.高盐食物：如腌制品、熏制食品等。
2.高脂肪食物：如肥肉、内脏、油炸食品等。
3.含糖量高的食物：如糖果、甜饮料、蛋糕等。
4.含酒精的饮料：如白酒、啤酒、红酒等。
【总结】遵循《中国心衰膳食指南2020》，合理安排心衰患者的饮食，有助于减轻心脏负担，改善患者生活质量。
中国心衰治疗现状与未来心衰指南解读
现代观点：“神经内分泌细胞因子的 长期激活”是导致心衰发生发展的病理基础
NPS
NPRs
NPs
血管舒张 血压 交感神经活性 醛固酮分泌 抗利尿激素 钠尿排泄/利尿 心肌纤维化 心肌肥大
非活性片段
心衰 症状和进展
SNS
肾上腺素 去甲肾上腺素
RAAS活性 抗利尿激素 心率 心肌收缩力
α1, β1, β2 受体
20世纪70年代到90年代 血液动力学阶段
• 显示心衰时心脏前后负荷压 力、容量及阻力的变化
• 治疗核心增加为血管扩张剂 及非洋地黄正性肌力药物
20世纪90年代至今 神经内分泌阶段
• 认识到心衰时交感神经和副交感神 经特别是RAS系统的作用
• 认识到心衰的本质是心室重塑、神 经内分泌的过度代偿和持续存在将 成为预后的不利因素
血管收缩
RAAS
Ang II
AT1R
血管收缩
血压
交感神经活性
醛固酮
心肌纤维化
心肌肥大
慢性HFrEF患者药物治疗推荐
药物
推荐
利尿剂 ACEI β受体阻滞剂
醛固酮受体拮抗剂
有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂 所有HFrEF患者均应使用，除非有禁忌证或不能耐受 病情相对稳定的HFrEF患者均应使用，除非有禁忌证或不能耐受 LVEF≤35%、使用ACEI/ARB/ARNI和β受体阻滞剂后仍有症状的慢性 HFrEF患者
加强心衰综合管理(1/3)
• 药物、非药物 • 合并症 • 运动康复
以指南为导向
多学科团队
心脏专科医生、全科 医生、护士、药师、 康复治疗师、营养师 等
患者为中心
• 稳定期、失代偿、终末期 • 住院前、中、后
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2020年中国、美国、欧洲心力衰竭指南差异比较（全文）2016年，欧洲心脏病协会(ESC)推出了新的"心力衰竭诊断和治疗指南"(简称欧洲指南)[1]。
2017年，美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)对2013年的"心力衰竭管理指南"进行了部分更新(简称美国指南，包括2013年指南和2017年更新)[2,3,4]。
2018年，我国发表了"中国心力衰竭诊断和治疗指南2018"(简称中国指南)[5]。
这些指南及相关更新均广泛地纳入最新的循证医学证据，注重指导性和操作性，但又有各自的特点和侧重。
本文对这些指南的差异进行比较。
1 分类标准依据左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)，心力衰竭(心衰)最初被分为射血分数降低的心衰(heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF)和射血分数保留的心衰(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)。
美国指南提出两个特殊的类型：临界组和已改善组，即LVEF为41%～49%的心衰和既往HFrEF 目前LVEF已恢复的心衰。
欧洲指南正式将心衰分为HFrEF、HFpEF和射血分数中间值的心衰(heart failure with mid-range ejection fraction，HFmrEF)三类，临界值与美国指南略有差别，中国指南延续了这一分类方法(表1)，其诊断标准为具有心衰的症状和(或)体征，LVEF为40%～49%，脑利钠肽升高并符合以下至少1条：(1)左心室肥厚和(或)左心房扩大；(2)心脏舒张功能异常。
HFmrEF作为新增的一类，约占心衰患者的10%～20%，疾病特征介于HFrEF和HFpEF之间，而其临床特征、病理生理学特点和治疗策略还需进一步研究。
此外，研究发现，血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(angiotensin Ⅱreceptor blocker，ARB)、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂(mineralcorticoid receptor antagonist，MRA)均可改善HFmrEF患者的预后[6]。
表1中国、欧洲和美国心衰指南中心衰分类标准比较2 诊断流程欧洲指南和中国指南均采用流程图显示心衰的诊断流程，具有很强的操作性。
两指南的流程类似，中国指南将X线胸片亦纳入流程，以识别或排除肺部疾病或其他引起呼吸困难的疾病，提供肺淤血/水肿和心脏增大的心衰证据(Ⅰ，C)，对临床实践有更好的指导意义。
美国指南没有给出具体的诊断流程图，更多地描述了心衰标记物、各项检查和评估的临床意义。
欧洲指南推荐了多项无创检查手段评估心肌缺血和存活心肌情况，特别是心脏磁共振被推荐用于复杂性先心病、心肌瘢痕和一些特殊病因的评估，美国指南在这方面的推荐相对较少。
另一个大的区别是脑利钠肽的应用。
作为诊断和评估心衰的常规检查之一，中国和美国指南均积极推荐脑利钠肽用于心衰筛查(Ⅱa，B)、诊断和鉴别诊断(Ⅰ，A)、病情严重程度及预后评估(Ⅰ，A)，并推荐出院前检测脑利钠肽有助于评估患者出院后的心血管事件风险(Ⅰ，B)。
美国指南未给出脑利钠肽的具体临界值，欧洲指南和中国指南给出的脑利钠肽临界值是：(1)B型利钠肽(B-type natriuretic peptide，BNP)<100 ng/L或N末端B型利钠肽原(N-terminal pro-BNP，NT-proBNP)<300 ng/L通常可排除急性心衰；(2)BNP<35 ng/L或NT-proBNP<125 ng/L，通常可排除慢性心衰，但灵敏度和特异度较急性心衰低；(3)诊断急性心衰时NT-proBNP应根据年龄和肾功能分层，50岁以下者NT-proBNP >450 ng/L，50岁以上NT-proBNP>900 ng/L，75岁以上NT-proBNP>1 800 ng/L；肾功能不全(肾小球滤过率<60 ml/min)时NT-proBNP>1 200 ng/L。
3 分期和预防2001年的美国指南就提出了心衰分期的概念，目的是强调临床心衰出现前的早干预，尽可能延缓临床心衰的发生，此后的指南一直延续这一概念，内容日渐详尽丰富，对不同阶段的干预方法都做了细致的阐述。
但欧洲指南没有提出心衰分期的概念，而强调"无症状，无心衰"，但开辟了独立的章节介绍心衰的预防。
可见虽然概念上有所差别，但心衰重在预防的理念是一致的，中国指南沿用美国指南的分期标准，同时专门开辟章节介绍心衰预防，目的也是进一步强调心衰是一种可以预防的疾病，早期发现并干预有助于延缓心室重构和疾病进展，改善患者预后。
具体的预防措施包括：(1)干预心衰危险因素：控制高血压、糖尿病和其他危险因素，冠心病或高危患者应用他汀类药物，脑利钠肽筛查高危人群；(2)无症状性左心室功能障碍的干预：心肌梗死后无症状左心室收缩功能障碍[LVEF减低和(或)局部室壁运动异常]和所有无症状的LVEF减低者推荐使用ACEI和β受体阻滞剂。
4 HFrEF药物治疗神经内分泌抑制剂可改善慢性HFrEF患者预后，因此相关治疗流程和推荐级别基本一致(表2)，关键是以指南为指导开展规范的药物治疗，逐渐调整改善预后药物用量至目标剂量或最大耐受剂量。
表2慢性HFrEF患者的药物治疗推荐级别比较4.1 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(angiotensin receptor neprilysin inhibitor，ARNI)有ARB和脑啡肽酶抑制剂的双重作用，后者可升高脑利钠肽、缓激肽和肾上腺髓质素及其他内源性血管活性肽的水平，代表药物是沙库巴曲缬沙坦钠。
PARADIGM-HF研究证实与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦钠降低主要复合终点(心血管死亡和心衰住院)20%，包括心脏性猝死减少20%[7]。
此后心衰指南一个最重要的更新亮点是对ARNI的推荐。
慢性HFrEF患者使用ACEI(Ⅰ，A)或者ARB(Ⅰ，A)或者ARNI(Ⅰ，B)联合循证医学指导的β受体阻滞剂，部分患者联合MRA，以减少发病率与死亡率。
在我国指南和美国指南中，对于NYHA Ⅱ～Ⅲ级心衰患者，能够耐受ACEI/ARB、有症状的慢性HFrEF患者，推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步降低发病率和死亡率(Ⅰ，B)。
欧洲指南则建议经过ACEI、β受体阻滞剂与MRA最佳治疗后仍有症状的HFrEF患者应用ARNI 替代ACEI以进一步降低因心衰住院和死亡风险(Ⅰ，B)。
由于既往一些ARNI药物在临床试验中血管性水肿的发生率高，ARNI不用于有血管性水肿史的患者(Ⅲ，C)，患者由服用ACEI/ARB转为ARNI前血压需稳定，并停用ACEI 36 h，因脑啡肽酶抑制剂和ACEI联用会增加血管性水肿的风险。
4.2 地高辛美国指南认为地高辛可降低HFrEF患者住院风险(Ⅱa，B)。
随机对照研究显示地高辛不增加死亡率，ARISTOTLE研究是评价心房颤动患者应用阿哌沙班的研究，事后分析显示心房颤动患者服用地高辛后，死亡风险与血清地高辛浓度独立相关，浓度≥1.2 μg/L患者的死亡风险最高，无论是否伴心衰，启动地高辛治疗与心房颤动患者的死亡率独立相关，因此欧洲指南将洋地黄类药物降为Ⅱb类推荐，规范药物治疗后仍有症状的窦性心律HFrEF患者可考虑应用(Ⅱb，B)。
考虑到国内不同地区医疗资源的显著差异和使用地高辛的现状，以及地高辛增加死亡率的结论并非来自随机对照研究，中国指南维持对地高辛的Ⅱa类推荐，强调应使用小剂量和监测地高辛血药浓度，使之维持在0.5～0.9 μg/L。
5 心脏再同步化治疗依据最新的临床试验结果，各国指南扩大了心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy，CRT)的适应证，窦性心律、QRS≥150 ms、左束支传导阻滞(left bundle branch block，LBBB)、LVEF≤35%的症状性心衰患者均为Ⅰ类适应证，符合一定条件的NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级的(即有症状的)、LVEF≤35%的心衰患者可考虑植入(表3)。
美国指南QRS 下限为120 ms，欧洲指南和中国指南QRS下限为130 ms，<130 ms 的不推荐CRT治疗。
美国指南中NHYA心功能分级Ⅱ级和Ⅲ/Ⅳ级的推荐级别不同，而欧洲指南和中国指南认为CRT治疗适用于有症状的心衰患者，未对心功能进一步分级。
此外，中国指南提出了希氏束起搏这一更符合生理的起搏方式，可以作为CRT的另一种手术方法，并谨慎地推荐了适合希氏束起搏的患者。
各指南均强调植入型器械治疗需建立在规范药物治疗的基础上，并经心血管医生仔细评估，以筛选出真正能从这些治疗中获益的心衰患者。
表3中国、欧洲和美国心衰指南中CRT治疗适应证比较6 急性心衰治疗依据疾病发生速度和时间，心衰被分为急性心衰和慢性心衰，因缺乏足够的循证医学证据，对于急性心衰各指南的推荐大多数来源于专家意见。
欧洲和中国指南按照院前急救阶段、急诊室阶段和住院后阶段详细介绍了急性心衰处理流程。
美国指南按照稳定期治疗和住院治疗的结构进行论述，以心衰的住院治疗独立成章，但重点仍是急性心衰的处理。
各指南均强调心衰的病因治疗，病因不同，处理措施和预后也大不相同，病因治疗常常是扭转临床结局的关键步骤；也都推荐了根据是否存在淤血(分为"湿"和"干")和外周组织低灌注(分为"暖"和"冷")的临床表现"分型施治"。
针对具体治疗措施的推荐，不同指南略有差别，如中国指南对超滤治疗的推荐级别为Ⅱa，高容量负荷如肺水肿或严重外周水肿，且存在利尿剂抵抗的患者可考虑进行超滤治疗(Ⅱa，B)，而欧美指南的推荐级别为Ⅱb；中国指南和欧洲指南对血管扩张剂的推荐级别为Ⅱa，而美国指南的推荐级别为Ⅱb。
此外，由于HFpEF的治疗尚未取得突破，各指南对于HFpEF治疗措施的推荐和证据级别存在差异。
中国和欧洲指南对于合并疾病的论述更为全面细致，中国指南还介绍了高原心脏病和右心衰竭的治疗。
7 小结三大指南虽然在结构设计和某些项目的推荐等级上有差别，但整体的理念和治疗原则是基本一致的：纵向来看，按照心血管疾病连续的"事件链"式的发展过程，心衰被视为一个多种心血管疾病引起的、逐渐进展的过程，遵循高危因素预防、筛查和诊断、治疗到晚期照护的思路展开心衰防治；横向来看，按照"生物－心理－社会"医学模式，生活方式干预、药物及非药物治疗和多学科综合管理一以贯之。