扩张型心肌病病例讨论

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病例分析：扩张型心肌病病例分析

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《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》：①所有病情稳定的慢性心力衰竭患者均需应用β受体阻滞剂，且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。
监护要点三醛固酮受体拮抗剂
长期应用ACEI或ARB时，起初醛固酮降低，随后即出现“逃
逸现象”。因此，加用醛固酮受体拮抗剂，可抑制醛固酮的有害作用，对心衰患者有益。
注意事项
血钾＞5.0mmol/L、肾功能受损者不宜应用。使用后定期监测血钾和肾功能，如血钾＞5.5 mmol/L，应减量或停用。避免使用非甾体类抗炎药物和环氧化酶-2抑制剂，尤其是老年人。
病情变化
D4:
患者目前胸闷、气短症状有所好转，目前钠离子与氯离子较高，考虑患者近 2日尿量较多，考虑为血液浓缩，给予补液治疗，定期复查离子，今日可搬入普通病房继续治疗。
?成人常规剂量 .口服给药起始剂量：一次15mg，一日1次。维持剂量：
以至少24小时的间隔增加剂量，一次30-60mg，一日1次，最大日剂量为60mg。为使肝损伤风险降至最低，连续使用本药不得超过30日。
【特别警示】
1.开始使用或重新开始使用本药时应密切监测血清钠水平。(FDA药品说明书托伐普坦片) 2.过快纠正低钠血症(如24小时大于12mEq/L)可能引起渗透性脱髓鞘综合征，导致缄默症、吞咽困难、嗜睡、情感变化、四肢瘫痪、癫痫发作、昏迷和死亡。在敏感患者(包括重度营养不良、嗜酒或晚期肝病患者)中，建议采用较慢的纠正速度。(FDA药品说明书-托伐普坦片)
病因和分类
病因
? 感染因素
?基因及自身免疫因素
?细胞免疫因素
分类
?特发性DCM ?家族遗传性DCM ?继发性DCM

扩张型心肌病疑难病例讨论记录范文

扩张型心肌病疑难病例讨论记录范文下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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一例扩张型心肌病患者的病例分析

一例扩张型心肌病患者的病例分析根据你的要求，这是一个例子扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）患者的病例分析。

病例分析：患者信息：姓名：李先生性别：男年龄：45岁主诉：呼吸困难、乏力、胸闷病史：李先生在10年前被诊断出患有扩张型心肌病。

早年有轻度的高血压史。

这次主诉持续呼吸困难、乏力、胸闷，伴有咳嗽。

此前1个月，李先生出现了食欲不振和体重下降。

检查结果：生命体征：血压140/90 mmHg，心率90次/分钟，呼吸频率24次/分钟。

心脏听诊：S1、S2正常，第三心音（S3）可听到。

杂音阴性。

实验室检查：-血常规：轻度贫血，红细胞计数12g/dL（正常范围：13-17g/dL）。

- 血生化：心肌酶谱在正常范围内，B型钠尿肽（BNP）浓度升高（200 pg/mL，正常范围<100 pg/mL）。

-心电图（ECG）：窦性心律、轻度ST-T改变。

-胸部X线：显示心脏扩大，肺充血。

影像学检查：- 超声心动图（Echocardiography）：显示左心室扩张，射血分数（EF）降低（35%，正常范围>55%）。

后壁运动异常、二尖瓣轻度关闭不全。

-心脏核磁共振（MRI）：进一步显示心脏扩张，心室壁运动异常，心室室壁纤维化。

诊断：李先生被诊断出患有扩张型心肌病（DCM）。

根据他的症状，体征和检查结果，他的左心室功能受损，心脏扩大，并伴有肺充血和轻度胸腔积液。

治疗：李先生被给予以下治疗：1.药物治疗：他被开具了利尿剂（如利尿酮），ACE抑制剂（如卡托普利）和洋地黄类药物（如地高辛）。

这些药物被用来减轻李先生的症状，控制心功能衰竭，提高心肌收缩力并维持液体平衡。

2.心功能恢复：为了改善他的心功能，李先生也参加了康复计划，包括有氧运动和心理支持。

3.潜在的治疗选择：在严重病例中，可能需要进行心脏移植或人工心脏辅助装置(LVAD)植入。

随访：李先生将定期进行随访以监测心功能和症状。

扩张型心肌病病例分享

肉放松等放松训练，以减轻紧张
03
和焦虑情绪。
家属支持
04 建议家属给予患者情感上的支持
和关心，共同面对疾病带来的挑
战。
康复训练计划安排
有氧运动
根据患者的具体情况，制定个性化的有氧运动方案，如散步、慢跑、游泳等，以提高心肺
功能和耐力。
力量训练
指导患者进行适度的力量训练，增强肌肉力量和耐力，改善身体功能。
临床症状
患者出现活动时的呼吸困难、活动耐量下降、夜间阵发性呼吸困难等左心功能不全症状，以及食欲下降、腹胀、下肢水肿等右心功能不全症状。
体格检查
心界扩大，听诊可闻及第三、第四心音，心率快时呈奔马律，有时可在心尖部闻及收缩期杂音。
影像学检查
X线检查显示心影扩大，超声心动图显示心室腔扩大，心脏磁共振成像可准确显示心室腔大小及心肌厚度等。
有效沟通
指导家属与患者进行有效沟通，了解患者的需求和感受，及时解答患者的疑问和困惑。
共同参与康复
建议家属积极参与患者的康复训练计划，共同关注患者的身体状况和恢复情况。
06
总结反思与未来研究方向
本次病例诊治过程回顾
病例基本情况介绍
回顾本次分享的扩张型心肌病病例，患者年龄、性别、病史等基本信息，以及就诊时的主诉、体征和检查结果。
心电图
窦性心动过速，偶发室性早搏，ST-T改变。
超声心动图
左心室扩大，左心室收缩功能减低，二尖瓣反流。
胸部X线
心影增大，肺淤血征象。
血液检查
NT-proBNP水平明显升高，心肌酶谱轻度升高。

临床表现与体格检查
心脏听诊异常表现
心尖部第一心音减弱
由于心室收缩功能减退，导致心尖部第一心音减弱

7月份病历讨论扩张型心肌病--病例讨论

(三)心肌病
1、原发性心肌病 (1)扩张型心肌病 (2)肥厚型心肌病 (3)限制型心肌病 (4)围产期心肌病 (5)克山病
2、继发性心肌病 (1)贫血性心脏病 (2)甲状腺功能亢进性心脏病 (3)部液性水肿性心脏病 (4)系统性红斑狼疮性心脏病 (5) 系统性硬皮病所致的心脏病变 (6)脚气病性心脏病 (7)高山性心脏病变 (8)心脏淀粉样变性
引起心室增大可能
1、风湿性二尖瓣关闭不全 2、主动脉瓣关闭不全 3、主动脉瓣狭窄 4、高血压性心脏病 5、冠状动脉粥样硬化性心脏病 6、动脉导管未闻 7、主动脉缩窄 8、三尖瓣闭锁合并房间隔缺损 9、结节性多动脉炎所致的心脏病变
)右心室增大
1、肺源性心脏病 (1)急性肺源性心脏病 (2)亚急性肺源性心脏病 (3)慢性肺源性心脏病 2、先天性肺动脉瓣狭窄 3、室间隔缺损 4、法洛综合征 5、原发性肺动脉高压症 6、艾森曼格病与艾森曼格综合征
查：
.
体格检查：T:36.5 P:97 R:20 BP:120/70mmHg。胸廓正常，无肋间隙增宽，双肺叩诊清音，呼吸音清音，未闻及干湿啰音，未闻及哮鸣音，心界叩诊向左侧扩大，心率97次/分，节律不齐，可闻及早搏，心音正常，心尖区可闻及Ⅲ/6级收缩区杂音。双下肢无水肿，浅表感觉存在。
问题1 CRTD术后，心衰症状能缓解？
问题2 术后如何护理和其他的起搏器术后护理有何
不同？
问题3 术后如何指导患者的健康教育及康复训练？
引起心力衰竭病因：
(1)原发性心肌损害
①缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死是引起心力衰竭的最常见的原因之一。
②心肌炎和心肌病：各种类型的心肌炎及心肌病均可导致心力衰竭，以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见。

疑难病例讨论-扩张型心肌病的护理查房

缓心室重构对症等治疗。 • 2.留取中段尿 • 3.活动后饱食，大便用力，情绪变化均可诱发心
衰，避免其诱因。 • 21/7 经泌尿科医师会诊后，考虑膀胱炎 • 口服黄酮哌酯治疗
• 余治疗给予扩血管、利尿、延缓心室重构、控制心室率、保护胃粘膜对症治疗。
出院前
28/7-29/7
患者胸闷、腹胀、恶心较前缓解
主动脉硬化症
类风湿性关节炎
经扩血管，抑酸，保护胃黏膜，纠正心衰，降压等对症治疗后患者病情平稳。
病程介绍
7月14日---7月16日患者三天未排大便，通知医师后，遵医嘱给予乳果糖口服液5g3次/日口服，仍未排大便，18/7遵医嘱给予开塞露60ml纳肛后排出黄色软便约50g，排便后突发急性左心衰，经抢救后病情平稳。
• 于2016.7.14请我科医师会诊后，以“扩张型心肌病、心衰、肺动脉高压”转入我科，转入时患者神志清，自觉上腹部烧灼样痛、肿胀较入院时明显好转，双下肢轻度水肿。
病程介绍
我科近一步诊治，诊断为
扩张型心肌病
心功能4级
肺动脉高压（重度）一级高血压（高危组）
完全性左束支传导阻滞十二指肠球炎
慢性萎缩性胃炎伴糜烂心包积液
脉泵入
• 面罩给氧（酒精湿化） • ★吗啡注射液3mg静脉推注缓解呼吸困难
• 经过抢救后患者胸闷、气喘症状较前缓解，心率降至90次/分，血氧饱和度91%，血压波动120130/80-83mmHg。双肺哮鸣音明显较前较少。
住院后期
18/7-27/7
• 21/7BNP：＞10000pg/ml • 患者自诉：胸闷、腹胀、纳差不适，偶有心慌 • 小便时下腹部酸困，考虑泌尿系感染 • 1.继续给予扩血管、利尿、增强心肌收缩力，延

扩张心病例讨论

病情简介2
有“高血压病”史10余年，收缩压最高达“150mmHg”，具体诊治不详。否认 “糖尿病、冠心病”史，否认“肝炎、结核”传染病史，否认手术史、外伤史、输血史、未发现食物及药物过敏。
病情简介3
个人史：否认吸烟、饮酒史。婚姻史：已婚已育，家人均体健。月经史：50岁绝经，绝经后无阴道异常流血
讨论问题
1. 该病例的特点？ 2．常见的胸闷、气促原因？各有什么特点？ 3．该病例初步诊断是什么？诊断依据？ 4．哪些检查对诊断扩张型心肌病有意义？ 5. 心肌病的分类 6．扩张型心肌病的诊断的标准？ 7．扩张型心肌病的治疗原则？
1. 该病例的特点？
病例的特点
老年女性胸闷、气促为主长期的高血压史心脏体查见双下肺闻及湿性啰音，心界
药物治疗调脂、抗凝、降耗、对症
介入治疗 PTCA、PCI
外科治疗
扩张型心肌病的治疗原则？
药物治疗
调脂：他汀类、布特抗凝：抗血小板、肝素减少心肌耗氧：B受体阻断剂对症：心绞痛、心力衰竭
参考资料
《现代冠心病》邵耕主编
1994年
《心脏病学》 Braunwald主编
陈灏珠主译 2002年
病例讨论
病情简介1
患者邓**女 65岁住院号 1611464
主诉：反复胸闷、气促1月。
现病史：患者1月前活动后出现胸闷，部位于心前区，拳头范
围大小，无向他处放射，症状与饱餐无关，伴气促、一般爬楼梯超过2层出现，休息可缓解。伴双下肢浮肿、咳嗽、咯白色粘痰，曾在高明人民医院发现“心脏扩大、心房纤颤”，给予对症治疗（具体不详），症状较前好转。现在我院门诊查心脏CTA未见明显异常，心脏ECT示“左室前壁、心尖部、下后壁心肌广泛缺血合并心肌受损”。现为进一步治疗就诊我院门诊，拟“胸闷查因” 收入我科。起病以来，病人无发热、咳粉红色泡沫痰、夜间端坐呼吸，无心悸、意识不清等。食欲食量正常，睡眠良好，体重无明显变化，大小便正常。

扩张性心肌病治疗病例

病因与发病机制
遗传因素
约20%的扩张性心肌病患者有家族遗传史，基
因突变是主要原因。
感染
某些病毒感染可引起心肌炎，进而发展为扩张
性心肌病。
免疫因素
自身免疫反应导致心肌细胞损伤和心室扩大。
其他因素
包括中毒、代谢异常等。
病理改变
心室扩大
左心室或右心室或双侧心室扩大，导致心脏形状改变。
心肌细胞肥大和坏死
预后影响因素
病情严重程度
扩张性心肌病病情严重程度直接影响预后，病情较轻的患者预后较好。
并发症情况
患者是否存在其他并发症，如高血压、糖尿病等，也会影响预后。
治疗方式
选择合适的治疗方式对预后有重要影响，如药物治疗、心脏移植等。
患者自身因素
年龄、性别、遗传因素等也会对预后产生影响。
患者康复与生活质量
病史
既往无高血压、糖尿病等慢性病史，无烟酒嗜好。
体征
心界扩大，心音低钝，心率 90次/分，律齐。
辅助检查
心电图示窦性心律，左心室肥大；超声心动图示左心室扩大
，室壁运动普遍减弱。
治疗方案
01
02
03
一般治疗
休息，限制活动，预防感染，改善生活方式等。
药物治疗
利尿剂、ACE抑制剂、 ARB类药物、β受体拮抗剂、洋地黄类药物等。
期发现和治疗。
生活方式调整
保持健康的生活方式，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒和心理调适等，有助于延缓病情进展
和提高生存率。
长期随访
扩张性心肌病是一种慢性疾病，需要长期随访和治疗。定期进行心脏检查和评估心功能，以便及时调整治疗方案和预防并发症。

扩心病病例讨论PPT演示课件

更为保守的评价LVEDd大于年龄和体表面积预测值的117%,即预测值的2倍.
临床上主要以超声心动图作为诊断依据
特发？家族？继发？
5
6
7
鉴别诊断
在进行诊断时需要排除引起心肌损害的其他疾病如高血压、冠心病、心脏瓣膜病、先天性心脏病、酒精性心肌病、心动过速性心肌病、心包疾病、系统性疾病、肺心病和神经肌肉性疾病等
基本资料
姓名：## 性别：男年龄：23岁主诉：
偶发心悸5月余，咳嗽、咳痰1周后伴胸闷、气促1周
1
现病史
2017年3月起偶发心悸，在当地医院就诊，心电图发现窦性心动过速并偶发房早，当时未予处理，卫生队建议患者减重并加强育锻炼。
2017年7月15日，患者参加总队集训后出现咳嗽、咳痰症状，考虑为上感，并给
9
左心房左心室右心房右心室 EF
心脏彩超变化结果
8月7日 44 73 54 24 26
8月11日 40 69 44 44 29
8月22日 36.7 69 35 34 53
9月7日 31 67
38.6 31 42
9月26日 32 67 29 26
39.4
10
‹#›
讨论
扩心病诊断是否有时间界定
2017年8月1日，患者当天游泳后感疲惫，肩甲后背部肌肉酸痛，夜间睡眠出现平卧后憋气、气促症状，夜间睡眠差。
2017年8月2日晨起感憋气、气促及心悸症状，自行休息。 2017年8月7日，就诊于常德某医院，心脏彩超示全心扩大 2017年8月9日，入我科。
2
心脏彩超：全心增大、不排除扩心病可能、肺动脉增宽、心动能减退（LA：44 LV：73 RA：54 RV：24 EF：26%）

扩张型心肌病病例讨论

间歇为3.66秒，动态心电图提示平均心率不慢，R-R长间歇未大于5秒，无头晕、黒矇等症状，可以不考虑安装起搏器。）
7、监测准备
14
DCM病人主要的特点是心肌收缩力减弱，最典型的表现是EF明显严重降低。病人容易猝死。麻醉前主要对以上几方面进行评估。本例病人术前有心功能不全，心功能2-3级，术前已明确诊断和进行内科治疗。因此，该病人在严密的监护下是可以耐受手术和麻醉的。
1
病例讨论
苏某某、男、67岁、病案号0424217 主诉：反复胸闷、气闭2月。
现病史：
患者2月前活动后出现胸闷、气闭，以爬楼梯后明显，休息后缓解，伴双下肢轻度水肿，尿量偏少，无胸痛。两月来反复发作，10天前当地医院查心电图提示慢心律房颤伴R-R长间歇（最长3.4秒)，BP： 130/100mmHg,予硝苯地平，地高辛治疗。无明显好转，今来我院，以"冠心病、房颤、心功能不全”收入我院心内科。.
6
• 病因扩张型心肌病是多种因素长期作用引起心肌损害的
最终结果。感染或非感染性心肌炎、酒精中毒、代谢等多种因
素均可能与扩张型心肌病发病有关。
7
• 症状
1.充血性心力衰竭为本病最突出的表现。其发生主要是由于心
室收缩力下降、顺应性降低和体液潴留导致心排出量不足及(或)心室充盈压过度增高所致。可出现左心功能不全的症状，常见的为进行性乏力或进行性劳动耐力下降、劳力性呼吸困难、端坐呼吸以及阵发性夜间呼吸困难等左心衰的表现，病变晚期可同时出现右心衰的症状：如肝脏大、上腹部不适以及周围性水肿。
12
（三）体能评估患者的体力活动能力，用代谢当量水平（METS）表示。 1MET是休息时的氧耗量，4-7METS （四)外科手术危险性 1、高危 2、中危（甲状腺） 3、低危

扩张型心肌病讨论课件

05
02
超声心动图：检查心脏结构和功能，判断心肌病类型
04
基因检测：检查基因突变，判断遗传性心肌病类型
3
扩张型心肌病的治疗
药物治疗
01
β受体阻滞剂：如美托洛尔、比索洛尔等，可降低心率，减轻心脏负担
02
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：如依那普利、卡托普利等，可降低血压，减轻心脏负担
心肌肥厚：心肌肥厚，如左心室肥厚、右心室
肥厚等
心电图异常：心电图异常，如ST段抬高、T波倒
置等
超声心动图异常：超声心动图异常，如左心扩大、
右心室扩大等
鉴别诊断
心电图：检查心肌缺血、心律失常等情况
01
心肌活检：检查心肌组织病理变化，明确心肌病类型
03
实验室检查：检查心肌酶、肌钙蛋白等指标，判断心肌损伤程度
病类型
02
超声心动图：检查心脏
结构和功能，判断心肌
病程度
03
心脏磁共振成像：检查
心脏结构和功能，判断
心肌病程度
04
心肌活检：通过手术取
心肌组织进行病理检查，
确诊心肌病类型和程度
诊断标准
心室扩大：左心室或右心室扩大，或两者同时
扩大
心功能不全：心输出量减少，心功能不全
心律失常：心律失常，如房颤、室颤等
呼吸困难：患者可能出现呼吸急促、气喘等症状心悸：患者可能出现心悸、心跳加速等症状胸痛：患者可能出现胸痛、胸闷等症状水肿：患者可能出现下肢水肿等症状头晕：患者可能出现头晕、眩晕等症状疲劳：患者可能出现疲劳、乏力等症状
2
扩张型心肌病的诊断
诊断方法
01

受体阻滞剂治疗扩张型心肌病病例讨论课件

芮某，男，46岁主诉：活动后胸闷，气喘1月，加重1周体检：BP125/84mmHg，神清，精神差，双肺呼
吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心界向左下扩大，HR69次/分，律齐，未闻及杂音。双下肢轻度浮肿
平素健康尚可，否认冠心病，高血压病，糖尿病等病史
否认肝炎，结核或其他传染病史否认药物过敏史有饮酒史15年，平均200ml/天。无吸烟史
检查日期
血常规
2013-3-1
尿常规
2013-3-1便常规 Nhomakorabea2013-3-2
血生化
2013-3-2
NT-proBNP 2013-3-1
检查结果（-） (-) (-）
基本正常 5840pg/ml
提示： 1.窦性心律，左室大 2.房性早搏（5次） 3.室性早搏（6次） 4.I度房室传导阻滞 5.II度I型房室传导阻滞 6.持续性ST-T变化（QRS宽度0.14S）
扩张型心肌病心功能II~III级
培哚普利 4mg Qd 倍他乐克缓释片 23.75mg Qd (3天后增加到47.5mg Qd) 拖拉塞米 20mg iv Qd 螺内酯 20mg Qd 参麦注射液 100ml iv Qd 住院6天
出院两周后倍他乐克缓释片增加到47.5mg Bid
无下肢浮肿或夜间阵发性呼吸困难日常活动无胸闷气喘症状服用倍他乐克缓释片无明显不良反应
2013年5月27日动态心电图
1. 治疗方案选择：CRT Vs 药物治疗
2. β受体阻滞剂应用：（Ⅱ度房室传导阻滞患者是否合理）
3. 下一步治疗：β受体阻滞剂是否加量？有无 CRT必要？

扩张型心肌病病例讨论范本

手术治疗
D
术后护理：抗凝、抗感染、营养支持等
C
手术风险：出血、感染、心律失常等
B
手术方式：瓣膜置换术、心脏移植术等
A
手术目的：改善心肌功能，提高生活质量
康复治疗
运动康复：在医生指导下，进行适当的运动，
如散步、慢跑等
生活方式调整：保持良好的生活习惯，如戒烟、
限酒、合理饮食等
01
02
03
04
药物治疗：根据病情，使用抗心衰、抗心律失
随访计划
随访频率：根据病情严重程度，制定合适的随访频率，
如每3个月、6个月或1年
随访内容：包括症状、体征、心功能、心电图、超声心动
图等检查
药物调整：根据病情变化，调整药物剂量和种类
生活方式指导：包括饮食、运动、心理等方面的指导
病情监测：密切关注病情变化，及时发现并处理并发症
教育与培训：对患者及其家属进行疾病知识教育，提高
心悸：患者可能出现心跳加速、心律不齐等症状
水肿：患者可能出现下肢水肿、腹部肿胀等症状
胸痛：患者可能出现胸痛、胸闷等症状
头晕：患者可能出现头晕、眩晕等症状
乏力：患者可能出现乏力、疲劳等症状
辅助检查结果
心电图：显示心肌缺血、心律失常等异常情况
பைடு நூலகம்
超声心动图：显示心脏结构异常，如心室壁增
主动脉瓣狭窄：通过超声心动图和心脏CT进行鉴别
诊断流程
病史采集：了解患者症状、体征、家族史等
体格检查：包括心脏听诊、心电图、胸部X线等
实验室检查：血常规、生化、心肌酶谱等
影像学检查：超声心动图、心脏磁共振等
病理学检查：心肌活检、组织病理学等

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病史介绍

既往病史：既往体检发现“高血压病”1年余，最高达 160/110mmHg，未服用降压药，平时不监测血压。

烟酒嗜好：吸烟7余年，平均10支/日，饮酒7余年，平
均一天半瓶啤酒。

家族史：无特殊。
过敏史：否认药物、食物过敏史。
病史介绍

入院诊断：扩张性心肌病心功能Ⅲ-Ⅳ级
高血压病III级
肢浮肿（+）。
血常规（2014-11-19）：WBC 8.9×109/L，NE% 77.6%，LY% 19.3%，HGB 152g/L，RBC 5.64×1012/L，PLT 250×109/L CRP（2014-11-19）：4mg/L 电解质（2014-11-19）：K 3.97mmol/L 心肌酶谱（2014-11-19）：AST 42U/L，CK 79U/L，CK-MB
13U/L，LDH 660U/L
诊疗日志

2014-11-21（D3）气促较前缓解，查体：BP 120/80mmHg，HR 95次/分，神清，呼吸稍促，颈静脉无怒张，两肺呼吸音粗，两肺未及湿罗音，心律齐，心尖部闻及2/6级收缩期杂音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢稍浮肿。肝功能（2014-11-21）：ALT 32U/L，AST 27U/L，ALB 35.5g/L TBIL 21.5μmol/L，DBIL 10.4μmol/L 肾功能（2014-11-21）：BUN 4.8mmol/L，CREA 85.7μmol/L， URIC 524μmol/L
2014-11-19
2014-11-19 2014-11-19 2014-11-19
二丁酰环磷腺苷钙粉针（力素） 20mg + NS 250ml ivgtt 2014-11-26 qd
米力农注射液（护坦） 10mg 微泵注射 q12h 头孢西丁粉针（海西丁） 2g + NS 100ml ivgtt q12h 呋塞米注射液 20mg iv st 2014-11-24 2014-11-26 2014-11-19
诊疗日志

2014-11-24（D5）胸闷、气促较前好转，查体：BP 121/8ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱmmHg，神清，
呼吸稍促，颈静脉无怒张，两肺呼吸音粗，两肺未及湿
罗音，HR 96次/分，心律齐，心尖部闻及2/6级收缩期杂音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无浮肿。

药物治疗方案调整：
1 米力农使用次数由bid改为qd 2 停美托洛尔片，用美托洛尔缓释片23.75mg po qd替代
Q1
诊疗日志

2014-11-19（D1）患者无发热，无胸痛，无晕厥，无呕血、黑便，食欲睡眠欠佳，大小便基本如常。查体：BP 130/70 mmHg，神清，呼吸稍促，颈静脉无怒张，两肺呼吸音粗，两肺可及少许湿罗音，心率90次/分，心律齐，心尖部闻及2/6级收缩期杂音，腹软，无压痛、反跳痛，双下
呼吸道感染
主要治疗药物

初始治疗方案
开始时间 2014-11-19 2014-11-19 2014-11-19 2014-11-19 2014-11-19 2014-11-19 2014-11-19 2014-11-19 治疗药物阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）0.1g po qd 培哚普利片（雅施达）4mg po qd 呋塞米片 20mg po qd 螺内酯片 20mg po qd 益心舒胶囊 0.8g po tid 地高辛 0.125mg po qd 参芪扶正注射液 250ml ivgtt qd 美托洛尔片（倍他乐克） 6.25mg po bid 结束时间 2014-11-27 2014-11-27 2014-11-27 2014-11-27 2014-11-27 2014-11-27 2014-11-26 2014-11-20
益心舒胶囊 0.8g po tid
瑞舒伐他汀钙片（可定） 10mg po qn 美托洛尔缓释片(倍他乐克) 23.75mg po qd
头孢丙烯片（元锐） 0.5g po bid
病例讨论
初始心衰治疗方案中神经内分泌治疗药物、利尿药物和强心药物使用合理吗？ D5美托洛尔更换制剂治疗合理吗？阿司匹林肠溶片使用依据在哪？
诊疗日志

2014-11-26（D7）目前患者无明显胸闷、气促，病情平稳，予出院带药休养，嘱心内科门诊定期随诊。

出院带药
阿司匹林肠溶片(拜阿司匹林) 0.1g po qd 培哚普利片(雅施达) 4mg po qd 呋塞米片(江苏亚邦) 20mg po qd 螺内酯片 20mg po qd 地高辛片 0.125mg po qd
白痰，有时痰中带黄，自觉无发热，无恶心、呕吐，无胸痛、心悸，稍有气短，后至外院就诊，考虑“上呼吸道感染”，予抗炎对症（具体不详），咳痰较前好转，仍偶有咳嗽。一周余前患者活动后感胸闷、气短，休息
后可缓解，夜间尚能平卧。自发病以来，患者食欲睡眠
欠佳，大小便基本如常。
病史介绍

查体：T 36.7℃ P 90次/分 R 18次/分 BP 130/70mmHg 神清，呼吸稍促，颈静脉无怒张，两肺呼吸音粗，两肺可及少许湿罗音，HR 90次/分，心律齐，心尖部闻及 2/6级收缩期杂音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢浮肿（+）。
1例扩张型心肌病患者的病例讨论
报告人单位报告人报告时间：2014年12月30日
患者基本信息
周某，男，32岁身高170cm，体重75kg，BMI
25.95 kg/m2
住院时间：2014.11.19-2014.11.27
病史介绍

主诉：咳嗽、咳痰半月余，胸闷、气短一周余
现病史：患者半月余前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳少量
血脂分析（2014-11-21）：TC 5.96mmol/L，TG 1.62mmol/L， HDLC 1.06mmol/L，LDLC 3.96mmol/L
甲状腺三项（2014-11-20）：TSH 1.2uIU/mL，FT3 4.45pmol/L， FT4 14.65ng/mL

治疗药物加用：瑞舒伐他汀钙（可定） 10mg po qn
病史介绍

辅助检查：
5.51×109/L，CRP 9mg/l。
血常规（2014-11-16，本院）：WBC 10.3×109/L，RBC 肾功能（2014-11-16，本院）：BUN 7.7mmol/L，IgE 19.2IU/ml。肺炎支原体培养（2014-11-16，本院）：阴性。栓溶二聚体（2014-11-16，本院）：正常。心电图（2014-11-16，本院）：窦性心动过速，左胸导联高电压， ST-T改变。心超（2014-11-17，本院）：左房（47mm）、左室增大（66mm），左室整体收缩活动减弱（EF36%），二尖瓣轻度返流，右房增大、三尖瓣轻中度返流，肺动脉压力轻中度增高，心包积液（少量）。
Q2
诊疗日志

2014-11-26（D7）患者今无不适主诉，查体：BP 114/76mmHg，神志清，呼吸平，两肺呼吸音粗，两肺未及啰音，HR 80次/分，律齐，心尖部闻及 2/6级收缩期杂音，腹软，无压痛，双下肢不肿。血常规（2014-11-25）：WBC 9.5×109/L，NE% 53.2%，LY% 36.2%，HGB 160g/L，RBC 5.74×1012/L，PLT 229×109/L CRP（2014-11-25）：6mg/L 肾功能（2014-11-25）：BUN 6.2mmol/L，CREA 82.1μ mol/L， URIC 444.7μ mol/L 电解质（2014-11-25）：K 4.73mmol/L pro-BNP（2014-11-25）：371.3pg/ml 心超：左室除侧后壁外，余室壁收缩活动减弱左房、左室增大， EF=45%。 ECT：左室心腔扩大，室壁运动明显减弱，左室收缩及舒张功能明显减退，符合扩张型心肌病改变。