河南省新农合大病保险主要政策培训课件.ppt-河南大学淮河医院

（二）资金筹集
筹资标准为16元的省辖市和省直管县（市）： 鹤壁市、焦作市、许昌市、济源市、巩义市、 长垣县、汝州市 筹资标准为15元的省辖市和省直管县（市）： 开封市、平顶山市、安阳市、濮阳市、漯河市 、三门峡市、南阳市、信阳市、商丘市、驻马 店市、邓州市、固始县、永城市、鹿邑县、新 蔡县 筹资标准为14元的省辖市和省直管县（市）： 周口市、兰考县、滑县
（三）保障对象与范围
1.超出《河南省新型农村合作医疗报销基本 药物目录》范围以外的药物费用； 2.《河南省新型农村合作医疗基本诊疗项目 和医疗服务设施范围目录》规定的项目费用 和符合规定但超出限价部分费用； 3.在市级及以上医疗机构发生的新农合定额 补偿病种自付医疗费用； 4.按病种付费及重大疾病病种超出限额（定 额）标准应由医疗机构承担的费用； 5.意外伤害患者医疗费用。
(四)补偿标准
2．保险年度。新农合大病保险与新农合运行 年度相一致，自每年的1月1日起至12月31日 止。 跨年度单次住院且合规自付医疗费用超过起付 线的，按出0月1日起全面启动新农合大病保险工 作。2014年1月1日至9月30日期间发生的合规 自付医疗费用按规定纳入新农合大病保险补 偿范围，住院参合患者可到参合地商业保险 机构服务网点办理补偿手续。 2014年度，郑州、新乡、洛阳3市继续实行市 级统筹，2016年前全部纳入省级统筹范围。
案例1、单次住院达到大病保险报销条件
• 参合住院患者张××，于2014年因病在省 级某医院住院治疗，医疗总费用40.5万元， 新农合政策范围内费用36.36万元，新农合 补偿后合规自付医疗费用：16.36万元。 • 其大病保险补偿费用：（50000-15000） *50%+（100000-50000）*55%+（163600100000）*65%=86340
案例3、对于在省外住院的参合患者
• 参合住院患者张××，于2014年在省外医 院住院医疗费用96000元，新农合基本医疗 按30%进行保底补偿28200元，自付医疗费 用67800元，合规自付医疗费用 67800*0.6=33900元。 • 其新农合大病保险补偿（33900-15000） *0.5=9450元。
（六）补偿办法
1．在省级新农合管理信息系统统一增 加大病保险补偿结算及补偿数据信息管 理功能，实行大病保险即时结报或提供 “一站式”服务。 商业保险机构与同级新农合管理部门、 经办机构匹配相应用户权限，登录省级 新农合管理信息系统进行大病保险补偿 结算及信息监管。
（六）补偿办法
2．参合人员在省内即时结报医疗机构住院就 医，与基本医疗一起实行即时结报。 3．在省外就医或省内非即时结报参合患者， 凭有效身份证明、转诊证明复印件和新农合 住院补偿费用结算票据到参合地商业保险机 构指定的服务网点办理新农合大病保险补偿 手续。 商业保险机构要在各统筹地区设置至少一个 服务网点，为省外住院及省内非即时结报参 合患者提供结算服务，也可在各统筹地区新 农合经办机构（或定点医疗机构）派驻业务 人员提供“一站式”结算服务。
（六）补偿办法
4．参合患者住院就医，合规自付医疗费用累 计超过新农合大病保险补偿起付线而当年未 能及时进行补偿费用结算的，须在住院次年 的6月底前到参合地或省内居住地商业保险机 构服务网点办理补偿手续。 5．商业保险机构要结合我省参合人员外出务 工及各统筹地区外设农民工定点医疗机构实 际，积极在参合人员外出务工比较集中的地 方建立服务网点，方便在外务工参合人员就 近办理补偿手续。
案例2、多次住院达到大病保险报销条件
• 参合住院患者张××，于2014年3月第一次在 县级医疗机构住院医疗费用6800元，新农合 政策范围内医疗费用6500元，第二次在市人 民医院住院医疗费用15000元，新农合政策范 围内医疗费用13000元，第三次在省级医院住 院医疗费用45000元，新农合政策范围内费用 41000元。三次住院新农合报销后累计合规自 付医疗费用达到22850，超过15000元。 • 其大病保险补偿费用：（22850-15000） *50%=3925元
河南省新农合 大病保险政策解读
河南大学淮河医院农合办 2014. 9.22
7月21日，谢伏瞻省长主持召开省政府常务 会议，李克常务副省长、王艳玲副省长等 省政府有关领导，省发改委、财政厅、人 社厅、民政厅、审计厅、金融办及保监局 等相关单位主要负责人参加会议。 参会人员均充分肯定、坚决拥护省政府全 面开展新农合大病保险并实行省级统筹、 即时结报的决策部署，对实施方案的主要 精神均表示赞同，基本没有提出异议。
（一）统筹层次
新农合大病保险实行省级统筹，以省为单位 筹集、管理和使用大病保险资金，提高资金 使用效率，增强大病保险资金抗风险能力。
（二）资金筹集
新农合大病保险资金由新农合基金支付，不 再额外向农村居民收取费用，并根据新农合 筹资水平提高及基金支付情况逐步提高大病 保险筹资水平。 为尽可能确保大病保险受益的公平性，以上 年度农村居民人均纯收入作为差异化筹资依 据，将2014年度筹资标准分为16元、15元和 14元三个档次。
（二）资金筹集
从2015年起，根据上年度农民人均纯收入和 上年度大病保险受益情况，由省卫生计生委 会同省财政厅分档确定各省辖市、省直管县 （市）筹资标准。
（三）保障对象与范围
新农合大病保险保障对象为我省当年参合人 员。 筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合 的婴儿，出生当年凭参合母亲身份享受新农 合大病保险补偿。 保障范围为参合人员在参合年度内住院累计 发生的合规自付医疗费用，以下费用不纳入 保障范围：
(四)补偿标准
1.起付线、补偿比例及封顶线。2014年度， 大病保险起付线为1.5万元，1.5—5万元（含 5万元）部分按50%的比例给予补偿，5万元— 10万元（含10万元）部分按55%的比例给予补 偿，10万元以上部分按65%的比例给予补偿， 年度内补偿封顶线为30万元。
(四)补偿标准
在省外住院的参合患者，经新农合补偿后其 自付医疗费用的60%视作合规自付医疗费用纳 入大病保险补偿范围。 年度内，参合患者（含多次住院参合患者） 只支付一次新农合大病保险起付线。 起付线以上合规自付医疗费用只参加一次大 病保险补偿，当次剩余费用不重复参与补偿 计算。