代谢综合症

解放军总医院老年内分泌科李春霖写在课前的话代谢综合征的日趋流行，已经成为全球性的重要性医学问题，严重威胁着人们的健康，主要的危害一是增加糖尿病的发生率，另外一个是增加心脑血管病的发生。

潜在的危险因素包括超重、肥胖、体力活动过少以及饮食不当，通常都会诱发各种各样的代谢相关性的疾病。

一、病例介绍患者男性，37 岁，腹型肥胖，高管。

近几个月来出现头晕，办事效率低、乏力明显，精神差，到医院查体。

入院查血压 150/90mmHg ， BMI26 .5kg/m2。

甘油三酯 6.2 mmol/L ，胆固醇 6.3 mmol/L ，γ-GT 135 U/L ，血尿酸 489 umol/L ，空腹血糖 5.6 mmol/L ，餐后 2 小时血糖 15.3 mmol/L ，糖化血红蛋白 7.9% ，尿微量白蛋白排泄率（ Alb/cr ）：327 mg/g 。

初步诊断，肝肾功能正常，无肿瘤，但是有一系列和代谢相关的疾病，包括 2 型糖尿病、高血压、血脂异常、高尿酸血症、脂肪肝、尿白蛋白升高等。

通常代谢综合征首先出现的体征是肥胖，最主要是腹型肥胖，最终会导致心脑血管病变的死亡率增加。

在肥胖和心脑血管病变之间有一系列的症状和体征，称为代谢综合征。

最经典的包括肥胖，尤其是中心性肥胖，通常代表可能具有一定的胰岛素抵抗。

同时，糖代谢异常是代谢综合征的重要组份，血脂的紊乱、高血压也是代谢综合征的核心组成部分。

除此之外，嘌呤代谢异常表现为高尿酸血症或者痛风、微量白蛋白尿、凝血机制异常、冠心病以及非酒精性脂肪肝损害，都属于代谢综合征的范畴。

代谢综合征主要由于饮食和运动等生活方式不良导致的疾病，80% 的疾病是从口进入的，以往从口而入的疾病主要是指传染性疾病，随着生活方式的改善，现在饮食的过度、运动的减少、不良的生活习惯，如静坐、熬夜，加之心态不平衡，生活节奏增快、压力增大、矛盾等导致的免疫异常，如果再有一定的先天的基础因素，很容易发生代谢综合征。

代谢综合征主要由于饮食和运动等生活方式不良导致的疾病，包括一系列的疾病，那么代谢综合征主要有哪些危害，对于患者会造成哪些风险？二、代谢综合征的危害（一）心血管代谢风险代谢综合征其中一个重要的风险是心血管的风险，由于心血管风险跟代谢的密切相关性，有一些学者提出心血管代谢风险的名词。

心血管代谢风险指一组提示患者总体心血管疾病和糖尿病风险的危险因素的集合，包括内脏肥胖和其他在心血管风险评估时通常不会考虑到的指标。

如果患者有一个危险因素，就可能有其他的危险因素，而心血管疾病的风险最终确定依赖于患者存在有多少种心血管代谢风险的组分。

上图的核心是心血管代谢风险，也可以看作是整体糖尿病以及心血管疾病的风险。

在该风险中可以看到超重和肥胖是很重要环节，血脂代谢异常包括低密度脂蛋白的升高、高密度脂蛋白的降低、甘油三酯的升高以及载脂蛋白 B 的增高。

年龄、种族、性别、家族史、炎症和高凝状态，血压升高、吸烟、体力活动增多等，都是心血管代谢风险的因素。

重点是胰岛素抵抗和心血管代谢风险的关系，胰岛素抵抗通常有一定的遗传因素，随着年龄的增长，胰岛素抵抗有加重的趋势。

胰岛素抵抗开始只是表现为高胰岛素血症，随着胰岛功能的进一步退化，可以表现为血糖增高，进而出现糖尿病。

如果糖尿病的基础上再合并有高血压和高血脂，他 1+1+1 的风险就会叠加，使得整体心血管代谢的风险增加，加之肥胖、吸烟、高凝状态等，这种病人患糖尿病、心血管疾病的发生率和病死率都会大大增加。

（二）代谢综合征的危害有一些研究表明校正了各种心血管疾病的危险后，代谢综合征患者死于心血管疾病的危险是非代谢综合征患者的 29～33 倍，被称为新在代谢危险因子。

因此，代谢综合征患者是心血管疾病的高危人群。

代谢综合征聚集了血管损伤的多种因素，随着这些损伤因素的叠加，心、脑血管病变的死亡率增加，最重要的是这种多代谢危险因素的聚集，大大的增加了治疗和控制达标的难度。

三、代谢综合征的诊断（一）国际糖尿病联盟（IDF） MS 新定义根据 2005 年 4 月国际糖尿病联盟关于代谢综合征的定义，诊断代谢综合征的前提条件是中心型肥胖。

中心型肥胖随着人种的不同而不同，在中国以腰围作为定义，男性大于90cm，逆行的腰围大于80cm ，称作中心型肥胖。

在临床中看到中心型肥胖自然会想到胰岛素抵抗。

在中心型肥胖的前提下，只要在下列四个因素中存在两个因素，就可以诊断为代谢综合征（见上图）。

空腹血糖如果在 5.6mmol/L 以上，正常值是 6.1mmol/L ，但是为了提高代谢综合征筛查的风险人群的检出率，下调到5.6mmol/L 。

只要空腹血糖≥5.6mmol/L 就算是一个危险因素。

血压≥ 130/85 mmHg 算作第二个危险因素。

第三和第四个因素分别为甘油三酯≥1.7 mmol/L ，高密度脂蛋白在男性≤ 1.04 mmol/L ，在女性≤ 1.3 mmol/L 。

这四个因素中存在两个因素，加上中心型肥胖就可以诊断代谢综合征。

如果病人已经有高血压、高脂血症并在治疗之中，不管现在的血压水平和血脂水平，都算作是危险因素的存在。

如果空腹血糖超过了 5.6mmol/L ，虽然不一定是糖尿病，但是要高度警惕糖代谢异常的存在，因此强烈推荐做 OGTT 试验。

（二）糖尿病的诊断标准（静脉血）糖尿病的诊断标准，以静脉血浆葡萄糖测定，血糖的判断标准有 2 个指标，一个是空腹血糖，另外一个是负荷后 2 小时血糖。

空腹血糖有两个关键点，一个是 6.1mmol/L ，一个是 7.0mmol/L 。

负荷后血糖也有两个很关键的点，一个是7.8mmol/L ，一个是11.1mmol/L 。

空腹血糖在 6.1mmol/L 以下，餐后血糖在7.8mmol/L 以下，这一块儿绿色的部分叫糖代谢正常人群（见上图）。

如果空腹血糖≥7mmol/L ，餐后血糖≥ 11.1mmol/L ，红色和橙色的部分叫做糖尿病。

而中间黄色的、浅蓝色的和粉红的部分统称为糖代谢异常，其中包括空腹血糖受损，单纯餐后高血糖以及它们的合并状态。

这样就要把每一个人按其血糖的特点进行划分。

（三）高血压的诊断标准理想的血压，收缩压 <120mmHg ，舒张压 <80mmHg;正常血压界定收缩压 <130 mmHg，舒张压 <85mmHg ；如果收缩压在 130 -139mmHg ，舒张压在 85-89mmHg ，认为是血压的正常高值，而超过了正常高值就可以诊断高血压了。

在诊断高血压时，如果除外应激情况查出两次以上符合下述标准就可以诊断高血压。

如果收缩压≥ 130 和 / 或舒张压≥ 85mmHg ，称为高血压前期。

如果收缩压≥140 ，和 / 或舒张压≥ 90mmHg ，就可以诊断为高血压。

按血压的状态，分为 1 级、 2 级、 3 级。

收缩压 140～159mmHg ，舒张压 90～99mmHg 为高血压 1 级；收缩压 160～179mmHg ，舒张压 100～109mmHg 为 2 级；当收缩压 >180mmHg ，舒张压 >110mmHg 时，为 3 级高血压。

（四）代谢综合征其他代谢异常的诊断标准1. 肥胖的诊断标准一般按体质指数来判断，超重≥ 25kg/m2 ，肥胖≥ 30kg/m2（ IDF ），超重≥ 24kg/m2，肥胖≥ 28kg/m2（中国）。

在亚太地区还引用腰围，男性≥90cm ；女性≥ 80cm ，也可以叫腹型的肥胖。

2. 血脂紊乱的标准：高甘油三酯血症（≥ 1.70mmol/L ），低高密度脂蛋白胆固醇血症（男性≤ 1.04mmol/L ，女性≤ 1.30mmol/L ）。

患者诊断为代谢综合征后，那么如何对其进行治疗及管理呢？3. 高尿酸血症：血尿酸≥ 444umol/L （合并尿酸性关节炎－痛风）。

如果病人合并尿酸性关节炎痛风，不管其尿酸水平多少，都可以诊断通风。

四、代谢综合征的综合治疗与管理筛查出代谢综合征的人群，是为了使这部分人群达到更好的生活质量，这是我们的短期目标。

中期目标是希望病人养成良好的生活习惯，可以长期获益。

最终长期的治疗目标是减少各种疾病导致的伤残和死亡，尤其是降低心脑血管疾病的发生。

（一）代谢综合征的防治原则代谢综合征的防治原则包括两部分：1. 减少促发因素，如对高危人群应该定期进行普查、早诊断、早治疗。

这样会提高我们的诊断率和治疗率，减少代谢综合征的发病率。

同时，我们应该在全社会尤其对高危人群进行健康生活方式的宣教，如如何合理的配餐，如何进行适度的体育锻炼，从而减少胰岛素抵抗。

2. 同时，要对相关的危险因素进行有效的控制，包括控制体重、治疗高血糖、高血压、血脂紊乱、高尿酸状态以及高凝状态。

此外还需要尽可能在安全的基础上促进综合达标，从而减少血管并发症，降低致残和致死率。

还有改善患者的生活质量，减轻医疗经济负担也是非常重要的一环。

（二）改善生活方式治疗生活方式的改善有助于控制体重、血糖、血脂、血压、血尿酸异常等各种代谢相关的异常。

通常我们给代谢综合征患者的建议是给予低糖、低盐、低脂饮食，同时要控制饮酒、戒烟。

如果此病人已经是糖尿病，选择胰岛素制剂时，应该建议他们在就餐时一定要摄入定量的碳水化合物，同时要告诉病人低血糖的一些常识，适当应用饮食预防和治疗低血糖。

锻炼是非常重要的一部分，应该根据个体的意愿和能力，逐步的开始体育锻炼。

在体育锻炼实施的过程中应该设定个体化的目标，还有具体的方法。

鼓励增加体育锻炼的时间和频率，如每周运动至少要 3～5 天，每次 30～45 分钟，或者一周累计的体育锻炼时间达到 150 分钟，这样才是有治疗意义锻炼。

（三）中国居民膳食指南按照中国居民膳食指南，原则是食物多样、谷类为主，多吃蔬菜、水果和薯类，常用奶类、豆类和豆类制品。

适度的食用一些鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油。

食量应该与体力活动平衡，要保持适宜的体重。

清淡少盐的饮食，饮酒适量，一定要注意吃清洁卫生不变质的食物。

上图大家都非常熟悉，在食物的金字塔中，谷类、薯类和杂豆类占饮食主体的成分。

蔬菜和水果也要适量多吃，而肉类、奶类以及油类要尽可能合理的搭配。

（四）糖尿病合并代谢综合征对于代谢综合征或者糖尿病合并代谢综合征的人群，饮食要求就需要更加合格。

应该量体而食，根据个体的需要决定我们吃什么、吃多少。

此为要量出为入，消耗了多少然后补充多少，来保持平衡状态。

通常需要补充一些必需营养素和必需的供能元素，如糖类、蛋白质和脂肪，在这些患者，以糖类为最基础的供能的物质，蛋白质和脂肪按比例供给。

除了这三大主要的营养物质以外，纤维素、无机盐、微量元素、维生素和水也是必不可少的。

适量的酒是可以的，但是不能过量，而烟是需要禁止的，因为烟对糖尿病或者对代谢综合征的人群危害更大，其会直接损害血管内皮细胞（见上图）。