路基清表--实用报验全套范例.docx

A4

道路清表土报验申请表

工程名称：赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期工程编号：

致：贵州中建建筑科研设计院有限公司

我单位已完成了西城区路网及配套设施建设项目二期十二号路道路工程

K0+000～K0+180 段道路路基清表土施工工作，现报上该工程报验申请表，请予以审

核和验收。

附件： 1、工程预检记录

2、隐蔽工程检查验收记录

3、路基清表土检验批质量验收记录表

4、水准测量记录表

5、高程测量记录表

承包单位（章）

项目经理

日期

审查意见：

项目监理机构（章）

总/专业监理工程师

赫章县西城区路网及配套设施建设D1-2 项目二期十一号路道路工程

工程预检记录

工程名称赫章县西城区路网及配套设施建设

施工单位六盘水市市政工程公司项目二期工程

分项工程路基清表土分包单位/

西城区路网及配套设施建设项目

预检项目二期工程十二号道路检查日期年月日K0+000～ K0+180 段路基清表土

预1、路基压实度；

检2、路基清表的长度、宽度；

内3、路基基底外观质量；

容4、表面平整度；

检

查

情

况

处

理

意

见

参加检查人员签名

技术负责人测量员质检员施工员班、组长填表人

赫章县西城区路网及配套设施建设D1-1项目二期十一号路道路工程

隐蔽工程检查验收记录

单位工程名称赫章县西城区路网及配套设施

建设单位赫章县建设投资有限公司建设项目二期工程

监理单位贵州中建建筑科研设计院有限公司施工单位六盘水市市政工程公司

勘察设计单位广东中天市政工程设计有限公司分项名称

分部

路基路基清表

名称

1、清表后碾压路基压实度；

2、路基清表的长度和宽带；

3、清表后路基基底外观质量；

4、表面平整度；

验收内容及自检情况

（表后附路基清表平面、横断面图，共页）

经检验，符合设计及规范要求

检查验收意见

检查人：检查日期：年月日

处理情况及结论复查人：复查日期：年月日施工单位监理单位建设单位勘察设计单位

项目技术负责人：专业监理工程师：项目现场负责人：

勘察现场负责人：

质检员：设计现场负责人：年月日年月日年月日年月日

工程名称

单位工程名称

分项工程名称

项目经理

验收规范及图号

质量验收规范

规定的检查项目

路基压实度

1

（%）

长

场地

度

平整

、

2（机

宽

械）

度

主

控

项

目

路基基底外

1观质量

2表面平整度

G2—1—1赫章县西城区路网及配套设施建设

项目二期十一号路道路工程

路基清表土检验批质量验收记录表

CJJ1—2008

赫章县西城区路网及配套设

施工单位

六盘水市市政工程公司施建设项目二期工程

西城区十一号路道路工程分部工程名称路基

路基清表验收部位

十二号道路K0+000 ～ K0+180 段路基

清表土

熊会才技术负责人陈国建检验日期年月日

《城镇道路工程施工与质量验收规范》（CJJ1-2008 ）及

《建筑地基基础工程施工质量验收规范》（GB 50202-2002 ）

检验依据或施工单位检查评定记录

允许偏差

1 2 3 45 6 7 8 910

应测合格合格率监理单位（mm）点数点数（ %）验收记录符合 CJJ1-

2008 第压实度最小值（90.1%）≥设计值（ 90%），符合设计要求；

6.3.12-2见试验报告编号： 2013006031903002

规定

+500 ,

-150

原状地基土未受到扰动、受水浸泡或受冻；基底无草皮、树根等杂物，无

符合设计规定

积水，基底密实、平整，无地穴，横坡符合设计要求。

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一般项目

平均合格率（ %）

经检验，主控项目，一般项目均符合设计要求，评定合格。

施工单位

检查评定结果

年月日

项目专业质量检查员：

监理单位

赫章县西城区路网及配套设施建设C-02项目二期十一号路道路工程

水准测量记录表

承包单位：六盘水市市政工程公司

监理单位：贵州中建建筑科研设计院有限公司合同号：编号：

单位工程名称

桩号及部位

检测点位

BM1

ZD1

K0+000

K0+020

K0+040

K0+060

K0+080

ZD2

K0+094.191

K0+096.894

K0+100

K0+120

K0+124.191测量示意图：赫章县西城区路网及配套设施建设项

目二期工程

十二号道路K0+000 ～K0+180段路基清表土

后视仪器高前视

(m)(m)(m)

0.1231531.578

0.1451528.569 3.154

4.117

3.421

4.401

3.900

1.519

4.9541533.440.082

3.676

4.104

3.702

3.505

0.054

计算：

1、实测闭合差

2、允许闭合差

日期年月日

天气

实测高程设计高程高程偏差

(m)(m)(mm)

1531.455

1528.424

1524.4521524.450

1525.1481525.147

1524.1681524.170

1524.6691524.667

1527.0501527.044

1528.487

1529.7651529.769

1529.3371529.338

1529.7391529.737

1529.9361529.940

1533.3871533.388

f 测=∑后视－∑前视 =8.267-8.270=-3mm f

允=±12√3= ±12*1.732= ±20.784mm

水准点闭合差公式：f= ±12 =±12*0.18=±2.16mm

L—相邻控制点间距，单位：km