SOAP病历
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全科医疗健康档案(SOAP病历)
档案号:身份证号:
建档日期:建档医生:
姓名:性别:出生日期:年月日出生地:民族:职业:教育程度:婚姻状况:付费类型:
家庭现住址:家庭电话:联系电话:
可提供照顾者姓名:联系电话:
主观资料(S)
主诉:
现病史:
既往史:
药物过敏史:
生育史:孕产
生活习惯:吸烟:饮酒:锻炼:饮食:
血型: A型 B型 O型 AB型
客观资料(O)身高: cm 体重: kg 胸围: cm 头围:cm
体温:℃血压: / mmHg 脉搏:/min
一般情况:
皮肤:
头:
卤门:
眼:结膜巩膜
瞳孔
眼底
耳:
鼻:
口腔:舌
牙齿
咽
扁桃体
颈部:气管
血管
甲状腺
淋巴结
胸部:
胸郭
乳房
肺部
心脏
腹部:
脊柱:
四肢:
神经系统:
生殖系统:
直肠: 实验室检查及结果:
辅助检查及结果:
其他检查及结果:
评估(A)
处理计划(P):
诊断计划:
治疗计划:
病人教育计划:。