出血性疾病的诊断思路
剖析县级中医医院血液病的诊断思路
剖析县级中医医院血液病的诊断思路郑博荣1 乔东利2 史雪松2我国县级中医医院多数是二等甲级医院，医院对血液病检验设备，医疗设施差，检验技术缺口，医生接触的血液病病种、病例相对较少，临床经验不足。
多数病人以择医（医生）择院就诊，而且接诊的病人多处于疾病的早期阶段。
容易延误确诊。
笔者有幸在县级中医医院工作一年余，从2013年09月至2014年12月收治初诊血液病病例（见表1），以表内病例的就诊检验项目、确立诊断过程浅谈在基层医院血液病人初筛，诊断思路与方法，与从事临床工作同道交流，同仁斧正。
一、临床资料表1 初诊血液病例例次患者性别年龄首发表现误诊疾病发病至确诊时限例1赵XX 女59 胃脘痛、消瘦胃炎13个月例2孟XX 男72 双下肢浮肿肾功能不全38个月例3黄XX 女59 面色苍白乏力贫血待查3个月例4史XX 男43 鼻炎淋巴瘤皮肤瘀斑血小板减少36个月例5 郝XX 男71 发热咳嗽右肺占位2个月例6林XX 女69 右腹肿块5 年脾大原因待查6个月例7赵XX 女59 左颌下肿块淋巴结炎0.5个月例8 井XX 女52 发热咳嗽上呼吸道感染0.5个月例9孙XX 女66 体检血小板减少血小板减少待查一周例10李XX 女57 面色苍白乏力贫血原因待查0.5月表2 血液病确诊检验例次 WBC RBC Hb Plt×109/L N% L% 幼稚细胞×1012/L g/L ×109/L 检验项目确诊疾病例1 4.8 65 38 0 2.57 83 128 项目1 MM，igA,λ型例2 5.9 57 46 0 3.42 115 293 项目2 多脏器淀粉样变性例3 2.59 72 29 0 2.43 81 236 项目2 T-LGLL-PRCA例4 5.01 61 38 0 3.68 116 8 项目2 DLBCL-APL例5 30 5 94 0 1.60 56 65 项目2 CLL合并肺浸润例6 42 22 73 0 3.80 103 168 项目2 毛细胞白血病例7 9.1 0 0 55% 2.86 92 20 项目2 M5例8 6.0 0 0 76% 2.92 81 6.40 项目2 M5合并肺感染例9 1.6 66 10 83% 3.12 105 68 项目2 APL例10 1.4 45 50 0 1.44 53 13 项目2 MDS-RAEB2注解：大颗粒淋巴细胞白血病合并纯红细胞再生障碍性贫血(T-LGLL-PRCA),慢性淋巴细胞白血病(CLL)，弥漫大B淋巴瘤合并急性早幼粒细胞白血病(DLBCL-APL)。
出凝血疾病的试验诊断学思路-2019年华医网继续教育答案
2019年华医网继续教育答案-266-出凝血疾病的实验诊断学思路备注:红色选项或后方标记“［正确答案］”为正确选项（一）HIT肝素诱导血小板减少1、根据4T评分系统，（）分为高度怀疑A、5〜6分B、6〜8分［正确答案］C、4〜5分D、2〜3分E、1〜2分2、肝素诱导的血小板减少，血小板减少定义为血小板计数至少下降（）A、0.1B、0.3［正确答案］C、0.2D、0.15E、0.53、以下哪项不是肝素诱导的血小板减少免疫学检测的项目（）A、IgGB、IgMC、IgAD、SRA［正确答案］E、PF4肝素抗体4、肝素诱导的血小板减少最常见的是哪个类型（）A、I型［正确答案］B、II 型C、I II 型D、IV 型E、V型5、根据4T评分系统，血小板相对降低30%〜50%,评（）A、2B、3C、1［正确答案］D、5E、06、肝素诱导的血小板减少的功能测试包括（）A、PRP 和 IgGB、IgG 和 GAMC、HIPA和SRA ［正确答案］D、IgG 和 ELISAE、PF4肝素抗体和ELISA7、肝素诱导的血小板减少需要与一些疾病相鉴别，除外以下哪项（）A、放疗引起的骨髓抑制B、叶酸缺乏C、维生素B12缺乏D、败血症［正确答案］£、抗心磷脂抗体综合征8、肝素诱导的血小板减少常见发生于使用普通肝素治疗后的（）A、5〜15天［正确答案］B、12〜24小时C、6〜12小时D、3〜5天E、1〜3天9、根据4T评分系统，（）分为中度怀疑A、5〜6分B、6〜8分C、4〜5分［正确答案］D、2〜3分E、1〜2分10、肝素诱导的血小板减少的核心是（）A、血小板减少［正确答案］B、血小板减少伴紫瘢C、血小板减少伴血沉加快D、血小板减少伴白细胞增多E、血小板减少伴BT延长（二）血栓性疾病实验诊断1、以下哪项属于获得性易栓症（）A、富组氨酸糖蛋白增多症B、抗磷脂综合征［正确答案］C、异常纤溶酶原血症D、蛋白C缺陷E、蛋白S缺陷2、深静脉血栓形成以（）关节为界A、膝［正确答案］B、踝C、髋D、腕E、肘3、以下哪项不是抗磷脂综合征的常见表现（）A、静脉血栓形成B、血小板减少C、抗磷脂综合征相关的肾病D、白细胞减少［正确答案］E、动脉血栓形成4、以下哪项不是静脉血栓的原因（）A、房颤B、肿瘤相关［正确答案］C、手术相关D、易栓症E、妊娠 5、下肢深静脉血栓形成无症状者与有症状者的比例约为（）A、10： 1［正确答案］B、1： 10C、1： 3D、3： 1E、5：16、根据PE评分系统，心率＞100次/分，评（）分A、0.5B、2C、1.5［正确答案］D、3E、17、易栓症的筛查项目推荐（）A、蛋白C活性、蛋白S活性，凝血酶原B、APC-R、蛋白S活性，凝血酶原C、蛋白C活性、蛋白S活性，抗凝血酶活性［正确答案］D、蛋白C活性、抗凝蛋白活性水平，抗凝血酶活性8、评判DVT的临床概率，当有活动性癌症时，评（）分A、2B、0.5C、1［正确答案］D、2.5E、39、以下对深静脉血栓形成的认识，错误的是（）A、多表现为肢体的对称肿胀［正确答案］8、左侧多于右侧C、可出现腿疼D、可表现为患肢无力E、可表现为肢体肿胀 10、VTE诊断的3大基石是（）A、临床症状；血沉；血凝指标B、临床评估；D-二聚体；医学影像证据［正确答案］C、临床症状；DAPT评分；血凝指标D、临床症状；体征；血凝指标E、临床症状；体征；血沉11、根据PE评分系统，有前DVT或PE病史时，评（）分A、3B、1C、1.5D、0.5［正确答案］E、212、评判DVT的临床概率，当有压痕性水肿时，评（）分A、2B、1［正确答案］C、0.5D、2.5E、3（三）抗磷脂综合征APS1、抗磷脂综合征的主要靶器官是（）A、血管、胎盘［正确答案］B、静脉、动脉*心脏、颅脑口、肝脏、肾脏E、子宫、附件 2、与血栓相关的抗磷脂抗体作用靶点并非是磷脂，而是识别磷脂结合的蛋白;其中最主要的成分是（）A、B2糖蛋白I ［正确答案］B、B1糖蛋白IIC、B2糖蛋白IIID、B4糖蛋白IE、B3糖蛋白II3、抗磷脂综合征引起的静脉血栓以（）最常见A、肾脏血栓B、下肢深静脉血栓［正确答案］*肝脏血栓D、视网膜血栓£、心脏血栓4、抗磷脂综合征孕妇最重要的临床特点是（）A、前置胎盘B、胎儿宫内窘迫C、胎盘血管的血栓导致胎盘功能不全［正确答案］D、死胎E、先兆子痫5、（）是一组能直接与负电荷磷脂或磷脂蛋白复合物结合的免疫球蛋白人、抗心磷脂抗体B、抗B2-糖蛋白I抗体C、抗B2-糖蛋白III抗体D、狼疮抗凝物［正确答案］E、前列腺抗凝物6、全自动高灵敏化学发光免疫法检测抗B2-糖蛋白1抗体，如果》（）U/ml这为阳性A、10B、15C、25D、20［正确答案］E、307、B2-糖蛋白I由（）个结构域构成A、3B、5［正确答案］C、4D、7E、68、抗磷脂综合征的实验室指标表现为持续（）滴度的抗磷脂抗体A、中高［正确答案］B、中C、高D、低E、中低9、以下哪项不是抗磷脂综合征的常见临床表现（）A、溶血性贫血B、动脉血栓C、血小板增多［正确答案］D、静脉血栓E、网状青斑10、抗磷脂综合征引起的动脉血栓多见于（）A、肠系膜B、脑部及上肢［正确答案］C、肾脏D、冠状动脉E、视网膜（四）易栓症的实验室诊断1、以下对蛋白S缺乏症的认识，错误的是（）A、病因为PS基因缺陷B、遗传方式为常染色体隐性遗传［正确答案］C、约占静脉血栓的5%〜13%D、常见血栓类型以静脉血栓为主，动脉血栓少见E、发病年龄大多在30〜40岁 2、抗凝血酶（AT）缺陷症的主要病因是（）基因缺陷A、AT-III［正确答案］D、P T-IIIE、P T-IID、AT-IE、PT-I3、活化的蛋白C抵抗的病因为（）A、PS基因缺陷B、PC基因缺陷C、凝血因子V基因突变［正确答案］D、PT-II基因缺陷E、AT-III基因缺陷4、抗凝血酶（AT）缺陷症发生血栓的常见部位在（）A、下肢静脉［正确答案］B、脾静脉C、上腔静脉D、锁骨下静脉E、肾静脉5、蛋白C缺乏症的主要病因是（）基因缺陷A、PC［正确答案］B、AT-IIIC、AT-ID、PT-IIIE、PT-II6、易栓症运用华法林时，应监测PT,使国际标准化比值INR维持在（）A、5〜6B、1〜2C、3〜5D、2〜3 ［正确答案］E、3〜47、以下哪项属于遗传性易栓症（）A、抗磷脂综合征B、遗传性纤溶蛋白缺陷［正确答案］C、获得性抗凝蛋白缺乏D、骨髓增生性疾病E、炎性肠病8、以下对遗传性易栓症检测注意事项的认识，错误的是（）A、不推荐在VTE急性期送检抗凝蛋白活性水平8、肝素抗凝下不宜检测抗凝血酶C、国内大多医院都给予检测APC-R［正确答案］D、华法林抗凝下不宜检测PCE、华法林抗凝下不宜检测PS9、易栓症运用普通肝素的初始剂量为（）U/kg/hA、1.5〜2B、3〜5C、 10〜13D、5〜10［正确答案］E、 15〜1710、蛋白C缺乏症的发病年龄大多在（）岁以上A、40B、15［正确答案］C、55D、50E、60（五）弥漫性血管内凝血1、以下对弥漫性血管内凝血的认识，错误的是()A、起病缓慢［正确答案］B、诊断困难C、病情复杂D、发展迅猛E、预后凶险2、()是DIC的首选抗凝疗法A、替代治疗B、新鲜冰冻血浆C、糖皮质激素治疗口、肝素抗凝［正确答案］E、支持对症治疗3、肿瘤可引起DIC，除外以下哪个部分，其余均为导致DIC的常见肿瘤A、脑［正确答案］B、肾C、支气管D、胰E、前列腺4、血浆纤维蛋白原＜()g/L或进行性下降，是诊断DIC的一个有价值的指标A、3B、3.6C、4.7D、1.5［正确答案］E、2.85、以下哪项不是反映反映凝血因子消耗的实验室检查指标()A、凝血酶原时间(PT)B、D-二聚体［正确答案］C、活化的部分凝血活酶时间(APTT)D、纤维蛋白原浓度E、血小板计数6、在50%〜60%的DIC患者中观察到血小板计数为＜ OX109/LA、120B、140C、100［正确答案］D、130E、1107、以下对急性DIC引发的休克，认识不正确的的是（）A、起病突然B、伴全身多发性出血倾向，与出血症状相称［正确答案］C、早期出现重要脏器的功能障碍，甚至出现多器官功能衰竭D、常规抗休克治疗效果不佳E、早期可找不到明确病因8、DIC由于微血栓大量形成，造成（）A、慢性肾衰竭B、急性肾衰竭［正确答案］C、急性肾小球肾炎D、急进性肾小球肾炎E、慢性肾小球肾炎9、以下哪项不是DIC主要的临床表现（）人、心衰［正确答案］B、栓塞C、溶血口、休克E、出血10、以下对3P试验的认识，错误的是（）A、是指血浆鱼精蛋白副凝试验B、阳性常见于DIC伴继发性纤溶的早期C、阳性反映纤溶减弱［正确答案］D、DIC后期3P试验呈阴性E、阳性反映纤维蛋白单体增多（六）出血性疾病的实验室诊断1、以下哪项属于血小板异常性疾病（）A、白血病［正确答案］B、毛细血管扩张症C、过敏性紫瘢D、血管炎E、VK缺乏症2、血管性紫瘢的实验室检测，错误的是（）A、BPC正常B、BT缩短［正确答案］C、PT正常D、APTT正常E、TT正常3、血友病B的致病基因是（）A、FGGB、F12C、F6D、F9［正确答案］E、VWF4、血管性血友病的实验室检测，错误的是（）A、BPC正常B、BT正常［正确答案］C、PT正常D、APTT延长E、TT正常5、DIC的实验室检测，错误的是（）A、BPC减少B、BT延长C、PT正常［正确答案］D、APTT延长E、TT延长6、以下哪项属于遗传性凝血功能障碍性疾病（）A、过敏性紫瘢B、毛细血管扩张症C、血友病［正确答案］D、药物性紫瘢E、VK缺乏症7、凝血障碍引起的出血性疾病的特征，错误的是（）A、男性多见B、多无家族史［正确答案］C、可见大片瘀斑D、罕见紫瘢E、常见血肿8、以下哪项属于血管壁功能异常性疾病（）A、毛细血管扩张症［正确答案］B、白血病C、血友病D、DICE、VK缺乏症9、血友病A的致病基因是（）A、F2B、VWFC、F6D、F8［正确答案］E、FGG10、以下哪项是遗传学血管性血友病的致病基因（）A、F2B、VWF［正确答案］C、F6D、F8E、FGG11、血小板减少症的实验室检测，错误的是（）A、BPC减少B、BT延长C、PT正常D、APTT延长［正确答案］E、TT正常12、血小板异常引起的出血性疾病的特征，错误的是（）A、男性多见［正确答案］B、多无家族史C、多见大片瘀斑D、多见紫瘢E、可见血肿。
消化道出血的诊断思路
消化道出血的诊断思路摘要】消化道出血根据出血量和速度分为急性出血.显性出血和隐性出血。
[1]急性消化道出血分为急性上消化道出血和急性下消化道出血。
急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道疾病引起的出血，年发病率为50/10万-150/10万，病死率7%-10%。
急性下消化道出血是指屈氏韧带以下的空肠、回肠、盲肠、阑尾、结肠和直肠的出血，主要表现为便血，可呈鲜红色、暗红色或柏油样。
大部分消化道出血经胃镜和（或）结肠镜检查均能明确病因，但仍有5%患者无法确定病因。
[2]【关键词】消化道出血诊断思路【中图分类号】R573 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）10-0357-011.急性上消化道出血1.1出血的诊断：患者出现呕血、黑粪及头晕、面色苍白、心率增快和血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血诊断基本可成立。
下列情况可误诊为急性上消化道出血：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，口服某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血）引起粪便发黑。
对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪隐血试验。
部分患者出血量较大，肠蠕动过快也出现便血。
④少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，应注意。
1.2出血的病因诊断：多为上消化道病变所致，少数为胰胆疾病引起，其中以消化性溃疡、肝硬化门静脉高压食管静脉曲张破裂出血、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。
少见病因包括贲门黏膜撕裂综合征、上消化道血管畸形、病变、食管裂孔疝、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等。
某些全身性疾病，如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍和结缔组织病等也可引起本病。
1.3出血严重度与预后的判断1.3.1必要的化验检查：常用检查项目包括胃液或呕吐物或粪隐血试验、外周血红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积等。
为明确病因、判断病情和指导治疗，尚须进行凝血试验（如出凝血时间、凝血酶原时间）、血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查。
异常子宫出血诊断与治疗指南
异常子宫出血诊断与治疗指南异常子宫出血是妇科常见的一类问题，它很可能影响到女性的生育能力，如何对异常子宫出血进行诊断与治疗？国内各位专家以2014版《异常子宫出血诊断与治疗指南》为基准，结合国际妇产科联盟（FIGO）2018年的更新以及我国女性特有的问题给出了新的建议，制定了2022版《异常子宫出血诊断与治疗指南》01、新版指南要点更新2022更新版指南在概念上与国际接轨，将异常子宫出血的概念进行了以下调整：1.闭经：原来闭经被归在月经规律性里面，现在被归到月经频率里面，这一点按照国际统一标准做了调整。
2.月经量的改变：这是变化最大的一点。
上版指南定义月经量过多的标准为>80ml，月经量过少的标准为<5ml，判断月经量的多少是重要且有意义的，但实际测量起来比较难，并且患者对80ml和5ml的衡量也是存在一定难度的。
所以本次指南同步了FIGO指南的标准——以主观感觉来衡量，即用自我感觉过多和自我感觉过少来衡量月经的多少。
女性在来月经期间感觉月经过多，并且身体、社交、情绪和日常生活等生活质量受到影响，无论是否存在贫血，就可以诊断为月经过多。
和以前相比，感觉月经明显减少、成点滴状，则定为月经过少。
虽然以感觉判定主观一点，但是这样和治疗的目标会更加契合。
3.月经是否规律：以前FIGO对规律月经的定义是两次月经相差2天到20天都属于规律月经，现在变成7到9天之内，我们国内2014年的指南以7天作为一个标准。
在制定新的标准的时候田教授及专家们使用了一个好记的方法——“3个7”，正常月经的“3个7”分别是指月经频率28±7天、经期长度（也就是出血的时间）≤7天、两次月经之间的变化（周期规律性）≤7天，这样更方便大家记忆。
另外，在指南制定的流程中，田教授指出，新指南根据中国女性的特色做出了相应的调整，比如月经过少问题。
中国女性经常就月经过少而就诊和咨询，这一点在国际上并不多见。
所以专家们针对这点做了一些调整。
《出血性脑血管疾病》课件
根据影像学检查结果，结合临床表现和实验室检查，可明确诊断出血性脑血管疾 病。
03
治疗与康复
药物治疗
药物治疗是出血性脑血管疾病的重要 治疗手段之一，主要用于缓解症状、 控制病情进展和预防复发。
药物治疗需遵循医生的指导，定期复 查，及时调整药物剂量和种类，以获 得最佳的治疗效果。
常用的药物包括抗血小板聚集药、抗 凝药、降血压药、降血脂药等，需根 据患者具体情况制定个性化的治疗方 案。
流行病学特点
发病率
出血性脑血管疾病的发病率较高 ，是导致人类死亡和残疾的重要
原因之一。
年龄与性别
中老年人群是出血性脑血管疾病的 高发人群，男性发病率略高于女性 。
地域差异
不同地区和国家出血性脑血管疾病 的发病率存在差异，可能与遗传、 环境和生活方式等因素有关。
病因与发病机制
病因
高血压、动脉粥样硬化、颅内动脉瘤和脑血管畸形等是导致出血性脑血管疾病 的主要原因。
诊断标准与鉴别诊断
诊断标准
根据临床表现、影像学检查结果和实验室检查，确诊需要脑 实质或脑室内出血证据。
鉴别诊断
与其他原因引起的头痛、意识障碍和肢体瘫痪进行鉴别，如 脑梗塞、脑炎等。
影像学检查与诊断
影像学检查
CT、MRI等影像学检查可发现脑实质或脑室内出血，以及了解出血部位、出血量 及周围水肿情况。
发病机制
高血压和动脉粥样硬化导致血管壁变薄和脆弱，容易破裂出血；颅内动脉瘤和 脑血管畸形则由于血管结构异常，在血压波动或外力作用下容易发生破裂出血 。
02
临床表现与诊断
症状与体征
症状
头痛、恶心、呕吐、意识障碍、肢体 瘫痪、失语等。
体征
血压升高、脉搏减慢、呼吸深慢等自 主神经功能紊乱表现，以及偏瘫、偏 身感觉障碍、失语等局灶性神经功能 缺损表现。
郑博荣出血性疾病诊断思路与方法
出血性疾病诊断思路与方法郑博荣出血性疾病与有基础性疾病或局部因素所致血管破裂出血病因不同，前者是指先天性、或获得性原因引起患者止血、凝血及纤维蛋白溶解异常，正常止血机理发生障碍引起的，临床上以自发性出血、轻微损伤后过度出血或出血不止为特征的一组疾病。
临床各科，约占血液病门诊量的1/3。
临床各科医生均可见到，但对出血性疾病认识不足，多数医院检验设备，检验技术缺口，医生接触的病种、病例相对较少，临床经验不足，容易误诊误治。
笔者从多年的案例中得到警示，就出血性疾病浅谈诊断思路与方法，与从事临床工作同道交流，同仁斧正。
会诊/纠纷/警示病案1、妇产科疑诊为宫外孕手术出血不止严重纠纷。
维生素K缺乏患者腹痛就诊。
血管性血友病（VWD），血小板无力症，2、骨科疑诊为关节腔积液手术。
血友病患者左膝关节腔积血、血肿。
3、普外科对血友病，VWD，FXIII缺乏术后伤口不愈合。
4、口腔科对血友病，FI缺乏，FV因子缺乏误诊，5、牙科医生给予拔牙后出血不止引发纠纷，最后确诊获得性Ⅸ因子缺乏。
6、内科患者尿血诊断胡桃夹综合症，泌尿外科, FVII缺乏术后出血7、神经内科小脑栓塞，血小板减少，死胎流产3次，会诊APLS。
一、出血性疾病的临床特点：出血性疾病的病因繁杂，常依赖一些较为复杂的试验检查才能获得准确诊断，详细询问病史，仔细体格检查，熟悉疾病特点是十分重要的诊断步骤。
1、自发性或轻微外伤出血难以止血,局部注射即可引起渗血或肌肉血肿形成。
2、广泛性，多部位出血如消化道、泌尿系、皮肤同时出血。
3、出血既往史，反复性，出血时间较长；出血持续数天，甚至数周。
4、病人有明显的出血家族史。
5、不能用一般手术或创伤解释出血。
6、出血对一般止血药物效果差，但对血液制品效果佳。
7、老年人出凝血初筛检验不能解释自发出血，多为获得性凝血障碍，尤为广谱抗菌素应用，抗凝血药物应用（阿司匹林、氯吡格雷片、肝素钠、华法令等）。
二、出血性性疾病的发病机制及分类（分为先天性和获得性）1、血管壁结构与功能异常2、血小板质与量异常3、凝血因子质与量异常4、抗凝及纤溶系统异常5、循环中抗凝物质增加6、复合因素三、临床检验初步筛选试验适用范围1、疑诊为出血性疾病。
鉴别诊断出血性脑梗塞脑脓肿
早期诊断
加强临床医生对出血性脑梗塞 和脑脓肿鉴别诊断的认识，以 便早期诊断、早期治疗。
治疗方案
针对不同的疾病特点，制定更 为合理的治疗方案，提高患者
的生存率和生活质量。
THANK YOU
起的。
出血性脑梗塞的病灶通常为圆 形或椭圆形，而脑脓肿的病灶
为不规则形状。
出血性脑梗塞的病灶周围通常 没有炎症反应，而脑脓肿的病 灶周围有明显的炎症反应。
02
病史和症状分析
患者年龄和性别
患者年龄
出血性脑梗塞多见于中老年人， 脑脓肿可发生于任何年龄段。
患者性别
出血性脑梗塞男女均可发生，脑 脓肿男性略多于女性。
出血性脑梗塞
发病突然，出现偏瘫、失语、意识障碍等表 现。在数小时至数天内症状达到高峰。患者 一般无发热等感染症状。
脑脓肿
起病较慢，病程较长。患者有发热、头痛、 全身不适等感染症状。随着脓肿的增大，会 出现颅内压增高和定位症状。
05
鉴别诊断实践和案例分析
案例一：出血性脑梗塞误诊为脑脓肿
总结词
在临床诊断中，出血性脑梗塞被误诊为脑脓肿的情况 时有发生，这主要是由于两种疾病在症状和影像学表 现上存在相似之处。
03
体征和影像学检查
神经系统检查
意识状态
患者可能出现意识障碍，表现为昏迷、嗜睡、意识模糊等。
脑膜刺激征
出血性脑梗塞和脑脓肿均可引起脑膜刺激征，表现为颈项强直、克 尼格征阳性等。
局灶性神经功能缺损
患者可能出现单侧肢体瘫痪、面瘫、视力视野障碍等症状。
影像学检查：CT、MRI等
01
CT扫描
出血性脑梗塞在CT上表现为低密度影，而脑脓肿则表现为高密度影。
详细描述
出血性中风急性期的临证思路
出血性中风急性期的临证思路张根明;周莉;马斌;崔方圆;陈颖【摘要】出血性中风急性期的病理基础是瘀血,其病机涉及“瘀停脉外、压迫神机”、“津行不畅、痰水形成”、“诸邪胶结、化毒伤脑”3个方面,其临床常见证候包括“血瘀证兼肝风内动”、“血瘀证兼痰浊阻络”、“血瘀证兼热毒内蕴”,根据出血性中风急性期病机特点和证候演化规律,提出符合中医规范的临床治疗思路.【期刊名称】《中国中医基础医学杂志》【年(卷),期】2013(019)002【总页数】2页(P158-159)【关键词】出血性中风;急性期;临证思路【作者】张根明;周莉;马斌;崔方圆;陈颖【作者单位】北京中医药大学东直门医院脑病研究室,北京100700【正文语种】中文【中图分类】R743.3出血性中风好发于中老年人，其基本病机是脑脉破损、血溢脑脉之外导致脑髓受损、清窍蒙塞。
作为一个独立病种，出血性中风急性期有其自身特有的病情演化规律，临证时应根据病机和证候的变化特点，制定相应的综合治疗方案。
1 出血性中风急性期病机特点“血溢脑脉之外”标志着出血性中风急性期的开始［1］，此阶段发生的一系列病理变化使得中风症状迅速出现并达到高峰。
1.1 瘀停脉外，脑髓受压最先出现的症状系由瘀血所致。
离经之血虽然清鲜亦为瘀血，瘀血停于脑脉之外成为压迫脑髓的有形之邪。
脑位居天位乃清灵之腑，喜静恶扰，不能容邪，邪犯则病。
离经之血在局部脑髓，一则压迫脑髓，使其不能“司运动、统感官，主明辨”，而成半身不遂、偏身麻木、口舌歪斜、舌强言蹇之症;二则压迫周边脑络，阻碍气血运行，使周边脑髓失于气血荣养，亦不利于其发挥应有功能。
瘀停脉外使脑髓受压构成了出血性中风急性期的最初期病机，如瘀血较少或得以及时清除，则脑髓有望完全恢复，若瘀血较多又未得到及时治疗，则症状较重甚则压迫神机而窍闭神匿。
1.2 津行不畅，痰水形成痰水形成是继瘀停脉外之后发生的病理过程。
津与血均呈液态，从不同角度发挥滋润和濡养作用，二者关系密切素有“津血同源”之说，津液渗入脉中即为血液的成分，所谓“津液和调，变化而赤为血”。
上消化道出血的诊断和处理
上消化道出血的诊断与治疗
(一). 紧急处理与病情监护,输 血,补液及抗休克,止血剂的应用
()一般抢救措施 ()补充血容量 ()止血剂的应用
上消化道出血的诊断与治疗
(二)内镜下局部止血
( )喷洒止血剂 凝血酶或去甲肾上腺素或孟氏液 () 局部注射药物止血 沿出血灶边缘及中央注射利多卡因,高渗盐水,肾上
上消化道出血的诊断与治疗
． 鉴别诊断
• ()．呕血与咯血的鉴别 • ()．上消化道出血与下消化道出血的鉴别 • (). 单纯上消化道病变所致出血与全身性疾病所致
的上消化道出血之间的鉴别 • (). 上消化道出血病因的诊断与鉴别
上消化道出血的诊断与治疗
五.辅助检查.
内镜检查是首选的诊断方法 .血管造影检查的应用 .胃肠线检查的应用
上消化道出血的诊断与治疗
二．病因 食管,胃和十二指肠病变所致的上消化道出
血 胆道，胰腺疾病引起的上消化道出血 血管性病变所致的上消化道出血 其他
上消化道出血的诊断与治疗
三．临床症状 呕血与便血 周围循环衰竭 原发病的表现 发热 氮质血症 贫血
上消化道出血的诊断与治疗
四.诊断的临床思路
• （一）呕血，黑便与便血的分析 • （二）大量出血的早期识别 • （三）出血程度的估计 • （四）病史是诊断的基础
.放射性核素检查的应用 .鼻胃管抽吸的应用
上消化道出血的诊断与治疗
()内镜检查是首选的诊断方法
• *对呕血,黑粪病人在纠正休克,稳定生命体征原则下,应在 出血的小时内进行急诊胃镜检查
• *在排除上消化道疾病之后,或者是单纯便血病人,应在做 好肠道清洁准备的前提下,尽早进行大肠镜检查,以了解结, 直肠有否出血病变
腺素混合液,或注射硬化剂 ( )高频电凝止血 ( )激光止血 ( )微光止血
兽医临床病理学
兽医临床病理学、中英文对译及名词解释一）RBC（ Red Blood Cell 红细胞），Erythrocyte（红细胞），WB（C White Blood Cell 白细胞），Leucocyte（白细胞），贫血（Anaemia），neutrophil （中性粒细胞，NEU或NE）, eosinophil （嗜酸性粒细胞，EOS或EO）, basophil（嗜碱性粒细胞，BAS或BA）, lymphocyte （淋巴细胞，LYM或LY）, monocyte （单核细胞，MON或MO , band neutrophil（杆状核中性粒细胞）, segmented neutrophil（分叶核中性粒细胞），leucocytosis （白细胞增多症）, leucopenia （白细胞减少症），neutrophilia （中性粒细胞增多）, monocytosis （单核细胞增多症）, lymphopenia （淋巴细胞减少症），Hemoglobin （血红蛋白,Hb 或HGB）, Reticulocytes（网织红细胞），PLT （血小板），PCT （血小板压积），MPV平均血小板体积），PDW血小板体积分布宽度），P-LCR（大血小板几率），ESR血液沉降速率，血沉），红细胞平均容积（MCV、细胞平均血红蛋白（MCH，红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC红细胞压积（PCV或HCT，海蒽茨氏体（Heinz bodies ）, 豪威耳-若利氏小体（Howell-Jolly bodies），窦勒氏包涵体（Doehle' s inclusion bodies ），红细胞体积分布宽度（RDW, 红细胞体积分布宽度变异系数（RDW-C，VRDW）c, 红细胞体积分布宽度标准差（RDW-SD）兽医临床病理学（Veterinary Clinical Pathology ）兽医实验室医学（Veterinary Laboratory Medicine ），二）兽医临床病理学；贫血（是指外周循环血液单位体积内血红蛋白、红细胞数和/ 或红细胞压积低于健康动物的相应正常值时的状态。
内科学教学大纲
内科学教学大纲第六篇血液系统疾病第一章总论一、目的与要求(一)掌握：造血干细胞的定义、特征。
(二)熟悉：血液系统的组成、血液系统疾病的定义及分类。
(三)了解：造血干细胞移植等血液学新进展。
二、教学内容（一）重点讲解：造血干细胞的发育、分化及生物学特征。
（二）一般介绍：血液系统的组成，血液系统疾病的分类，血液学研究的新进展。
（三）内容1.概述。
2.造血系统及血细胞起源、分化、成熟、释放等。
3.血液病的分类：红细胞疾病，白细胞疾病，出血性疾病及其它。
4.血液病的诊断方法(1)病史：现病史，营养史，既往史，特殊药物史，毒物接触史，职业史和家族史等。
(2)体格检查：苍白、黄疸、出血、骨骼压痛、肝、脾与淋巴结大小等。
(3)实验室检查：血细胞形态，网织红细胞计数，血细胞计数和有关出血凝血机制检查，血清胆红素，血红蛋白电泳，骨髓检查，淋巴结和骨髓活检，同位素标记检查红细胞寿命与白细胞动力学变化等。
5.治疗原则(1)贫血：病因治疗，病理生理治疗，对症治疗。
(2)白血病与淋巴瘤：化学治疗，放射治疗，免疫治疗，造血干细胞及支持治疗等。
(3)出血性疾病：病因治疗，血小板和凝血因子输注，肾上腺皮质激素，脾切除等。
6.血液学进展(1)干细胞培养对血细胞起源及再障病因学研究的进展；(2)放射性同位素及细胞培养技术对血细胞动力学的研究；(3)联合化疗，免疫治疗及细胞动力学理论对白血病治疗改进；(4)血液免疫学、生物化学、组织化学、超微结构分子生物学及细胞遗传学等新技术对血细胞的辨识及血液病诊断和治疗的促进；(5)组织配型技术及骨髓移植对再障及白血病治疗的效果四.实验(讨论、见习、实习等)内容结合血细胞发育特点掌握造血系统和血液疾病的组成分类、诊治原则。
五.教学方法课堂讲授，挂图示血细胞发育图、骨髓组成特点、正常血象及骨髓象。
六、思考题1、造血干细胞的定义及生物学特征。
2、血液病的常见临床表现。
第二章贫血概述一、目的与要求(一)掌握：贫血的定义、诊断标准、临床表现(二)熟悉：贫血的分类、贫血的诊断步骤(三)了解：贫血的治疗原则二、教学内容（一）重点讲解：贫血的定义、临床表现，贫血细胞学和病因分类。
急性出血
止血措施
1、药物治疗： a)H2 受体拮抗和质子泵抑制剂：西咪替丁、雷尼 替丁、法莫替丁等；奥美拉唑、兰索拉唑、泮托 拉唑等。 b)口服止血药有:去甲肾上腺素、云南白药、凝血 酶等。 c)抗生素 活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏 膜炎性水肿，预防性使用抗生素有助于止血，并 可减少早期再出血及预防感染。
输血指征： 血压 <90mmHg 体位改变心率 >120 次/分 或 加快 10 次/分
消化道出血的治疗
治疗原则： 及早纠正失血 防治继续出血 病因治疗
治疗方法： 急救措施 积极补充血容量 止血措施 内科（药物.内镜） 手术介入
消化道出血的治疗
（一） 一般急救措施 心电监护（ P.BP.R） 尿量、神志 动态观察（呕血、黑便 、血便） 复查 HB.RBC.BUN
• 4、饮食不节 嗜食辛辣炙煿，饮酒过度， 胃肠积热，迫血妄行，可致呕血、便血； 胃热上蒸于肺，扰动血脉，可致咯血。 • 5、药物损伤 因慢性疾病，长期服用抗凝 药物和抗血小板聚集药物，可导致急性出 血。 • 6、其他诱因：各种外伤、术后应激等也可 诱发呕血和便血，轻者表现胃液和大便潜 血阳性，重者可见便血和血性胃液。
咯血处理原则
• 2.镇静：可肌肉注射地西泮10mg，或苯巴比妥钠
0.1g，但年老体弱、肺功能不全者慎用。 • 3.吸氧。 • 4.止血：垂体后叶素5～10U加入25%～50%葡萄糖 液40ml中，静脉缓慢注射，继以10U加入10%葡萄 糖液500m1中，静脉滴注。禁用于有高血压、心脏 疾病患者及孕妇。亦可选用其他止血药如安络血、 氨基己酸、氨甲苯酸、肾上腺素、酚磺乙胺等。
失血量估计
• 休克指数（脉搏/收缩压）：正常为0.45。指 数为1，失血量约1000ml;指数为2，失血约 2000ml。 • 收缩压：10.7kPa（80mmHg）以下，失血 约1500ml以上。 • 凡有以下情况之一，失血量约1500ml以上： ①皮肤苍白、口渴；②颈外静脉塌陷；③快速 输平衡液1000ml，血压仍不回升；④一侧股 骨开放性骨折或骨盆骨折。
急性出血【急诊科】 ppt课件
一、概述
﹙二﹚西医 1、咯血：
指声门以下呼吸道或肺组织出血，经口咯 出。
大咯血:24小时咯血500ml以上或一次咯血 达100ml以上。 需排除口腔和鼻咽部疾患所致的出血。
ppt课件 4
2、上消化道出血：是指食管、胃、十二指 肠、空肠上段以及胰腺、胆道等的出血，其 表现形式是呕血、黑粪（柏油便）和循环代 偿或失代偿、贫血等。
结肠炎症 息肉
肿瘤
ppt课件
12
三、诊断思路
（一）咯血
1、鉴别:
（1）与鼻咽、口腔部出血的鉴别：
吸入呼吸道后再行咯出，可误诊为咯血。 应注意有无鼻咽和口腔部疾患的病史，并籍 口腔部和鼻咽镜检查而鉴别。
（2）咯血与呕血的鉴别：
ppt课件 13
咯血
病史 前驱症状 呼吸系统或循环系统病史 胸闷、喉痒、咳嗽等 鲜红色，泡沫状伴有痰液，
呕血
消化道疾病或肝胆疾病史 上腹不适、恶心、呕吐等 暗红色伴有食物残渣，
血液性状 呈碱性
演变 黑便 大咯血后常持续咳血痰数天
呈酸性
呕血停止后无持续血痰
除非吞入大量血液，否则少见 常有黑便甚至便血
ppt课件 14
2、咯血的诊查
虽然多数患者就诊时病情较急，但仍应及 时进行必要的诊查，为正确抢救提供依据。
3、下消化道出血：系指小肠、结肠、直肠 到肛管的病变引起的肉眼的血便，包括鲜血 便、血块、暗红色或果酱样便的内、外科疾 病。
ppt课件 5
二、病因病机
（一）急性出血的病因病机
火热熏灼，迫血妄行——实证
气虚不摄血，血溢脉外——虚证
ppt课件
6
（一）急性出血的病因病机
1、热伤阳络 风热燥邪犯肺，灼伤肺络，血液离经，随咳 上逆于外咳血； 饮酒过多或嗜食辛辣厚味，热结于胃，灼伤 阳络，脉破血溢，胃气上逆，血随呕出；大 热灼伤或湿热之邪下注，熏灼阴络，迫血妄 行而见便血。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
(三)抗凝系统 1、抗凝因子 2、纤维蛋白溶解
二、出血性疾病的分类
(一)血管壁功能异常 1、遗传性：遗传性出血性毛细血管扩张 症、家族性单纯性紫癜 2、获得性：感染、化学物质、药物、代 谢因素（Vc、Vp缺乏） 3、过敏性：过敏性紫癜 4、其他：单纯性紫癜、机械性、老年性 紫癜
(二)血小板异常 1、血小板减少：生成减少（再障、白血病）； 破坏过多（ITP、药物免疫性血小板减少性紫 癜）；消耗过多（血栓性血小板减少性紫癜、 DIC） 2、血小板增多：原发性；继发性（慢粒、脾 切除、感染、创伤） 3、血小板功能缺陷：遗传性；继发性（药物、 尿毒症、肝病）
(三)凝血异常 1、遗传性 2、获得性：肝病、尿毒症、Vk缺乏、 DIC
三、诊断
血小板、血管性疾病与凝血性疾病临床鉴别
瘀点瘀斑 内脏出血 肌肉出血 关节腔出血 出血诱因 性别 家族史 疾病过程 血小板、血管 多见（小、散） 较少 少见 罕见 自发 女性较多 少有 过程短，反复发作 凝血性 罕见（大） 较多 多见 多见（血友病） 外伤 男性较多（血友病） 多有 多终生
一、正常止血和凝血机制
(一)止血机制
血管损伤 血管收缩 5-HT TXA2 血流缓慢 血小板血栓 止血血栓 止血 胶原暴露 血小板黏附 聚集 释放 组织因子释放 因子Ⅻ激活 内外源凝血 系统激活 出血
血管外 血肿压迫
(二)凝血机制;Ⅴ+Ca 外源途径：Ⅶ 第二阶段：凝血酶生成 凝血酶原 凝血酶 第三阶段：纤维蛋白形成 纤维蛋白原 纤维蛋白多聚体
实验室检查
筛选试验
出血时间 束壁试验 血块退缩试验 血小板计数 凝血时间 APTT PT TT
特殊检查
1、血小板异常的检查 血小板形态 血小板黏附试验 血小板聚集试验
2、凝血功能障碍的检查 凝血活酶生成试验及纠正试验 血友病甲 乙
患者血浆 +正常吸附血浆 +正常血清 延长 纠正 不纠正 延长 不纠正 纠正
丙
延长 纠正 纠正