急诊上消化道出血专家共识pptppt课件
合集下载
消化道出血的鉴别诊断PPT课件
复。
05
CATALOGUE
鉴别诊断的未来发展
新技术的应用
人工智能与机器学习
利用人工智能和机器学习技术对消化道出血病例进行深度学习和 模式识别，提高诊断准确率。
医学影像技术
发展新型医学影像技术，如光学相干断层扫描（OCT）、内窥镜增 强现实等技术，提供更精确的消化道内部观察。
血液检测与基因检测
利用新型血液检测和基因检测方法，预测消化道出血的原因和预后 ，为治疗提供更准确的指导。
病例三：食管胃底静脉曲张出血
总结词
食管胃底静脉曲张出血是由于肝硬化门脉高 压导致的血管曲张引起的。
详细描述
食管胃底静脉曲张出血的症状包括呕血、黑 便、心悸、头晕等。胃镜检查可发现曲张的 血管，并可进行止血治疗。食管胃底静脉曲 张出血的病因可能与肝硬化、门脉高压等有 关。
病例四：胃癌出血
总结词
胃癌是消化道恶性肿瘤，可引起消化道出血 。
核素显像诊断
总结词
核素显像诊断是一种利用放射性核素标记的显像剂进行消化道病变检测的方法。
详细描述
核素显像诊断具有无创、无痛的特点，可以检测到消化道出血的部位和程度，对于不明原因的消化道 出血具有较高的诊断价值。但需要注意的是，核素显像诊断可能会对身体健康造成一定的影响。
其他诊断方法
总结词
除了上述三种方法外，消化道出血的鉴别诊断还包括血液检查、腹部CT、MRI等多种方法。
详细描述
胃癌出血的症状包括上腹部疼痛、食欲不振 、消瘦和呕血。胃镜检查可发现肿瘤病灶， 并可进行止血治疗。胃癌出血的病因可能与 饮食不规律、慢性胃炎、幽门螺杆菌感染等
有关。
04
CATALOGUE
鉴别诊断注意事项
诊断前的准备
急性上消化道出血急诊诊治PPT课件
2019/12/5
19
确定出血的可能原因
• 发病概率 消化性溃疡和食管静脉曲张是上消化道出血最常见的病
因。
• 年龄因素 青少年 消化性溃疡并出血或十二指肠憩室并出血 青、中年 消化性溃疡并出血，肝硬化食管、胃底 静脉曲张破裂出血，Dieulafoy溃疡等； 老年 消化性溃疡并出血、胃癌、胃血管畸形、 NSAID等。
2019/12/5
20
确定出血部位
• 黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者， 发生呕血，----------肝硬化食管、胃底静脉曲张 破裂出血；
• 反复规律性腹痛、黑便或呕血-------消化性溃疡 并出血；
• 剧烈恶心呕吐后呕出鲜血-----食管贲门撕裂症 （Mallory-Weiss Syndrome）；
2019/12/5
18
紧急治疗期 病因诊断期 加强治疗期
初步诊断2-10
出现下列周围循环衰竭征象可初步诊断为急性上消化道出血：
呕血、黑便及头晕、面色苍白 心率增快、血压降低等
注意：应当排除
某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管引起的呕血
服用某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血）引起粪便发黑
2019/12/5
16
贫血和血常规变化
其他
临床表现
发热：多数患者在24h内出现低热
氮质血症：约24-48 h可达高峰
2019/12/5
17
贫血和血象变化（急性大量出血）
• 早期无明显变化：3-4h以上才可出现贫血
高峰
24-72h血液稀释达到
• 网织红细胞：24h内升高、4-7天达高峰
• WBC：2-5h内可达1-2万，血止2-3天恢复
急性上消化道出血 （呕血、黑便、胃管吸取物
上消化道出血原因及处理PPT幻灯片课件
1.药物治疗（PPI+生长抑素+抗菌药
3-7
2.内镜治疗（EVL或EIS）
物）
3.出血无法控制，可行三腔管压迫止血、
2.内镜下止血治疗
天
介入或手术治疗
3.介入或手术治疗
介入或手术治疗
再评估 治疗原发病和随访
急性上消化道出血疗
急
性
上
内镜诊疗
液体复苏PPIs
临床评估
消
化
道
出
不明原因
静脉曲张
非静脉曲张
血
病例分享
上消化道出血:屈氏 （Treitz）韧带以上的消 化道，包括食管、胃、十 二指肠或肝胆等引起的出 血，胃空肠吻合术后的空 肠病变亦属此范围。
常见的病因为溃疡、静脉 曲张、粘膜糜烂、肿瘤及 动、静脉畸形等，胆胰疾 病出血少见
上消化道出血的特征性症状
呕血
呕呕吐吐物 物颜颜色色主主要要取取决决于于是是否否经经过过胃胃酸酸的的作作用用 呕血者一般都伴有黑便
无呕血、粪便中潜血试验阳性
出血程度的判断
>5-10ml 粪便愈创木试验(+)(大便隐血) >60-100ml 黑粪 >250-300ml 呕血 <400ml/次 可代偿无症状 700-800ml 全身乏力、眩晕口渴、头晕、心悸、血压下降。 >1000ml 出血性休克、烦躁不安、意识不清、面色苍白、 四肢湿冷、口渴冷汗、血压下降(收<10.7Kpa, 80mmHg)， 脉压差<4Kpa(30mmHg)脉博细数(>120次/min)。
大量出血：短时间内出血量1000ml以上. 出现循环障碍的征象。
中度：失血量在800 -1000ml,即占全身总显性出血：出血量250ml-400ml。呕血，黑粪
最新急性上消化道出血专家共识课件-PPT文档
肢冷、少尿、意识模糊
＞１．５
休克指数 ＝心率 ／收缩压；１
ｍｍ Ｈｇ ＝０．１３３
ｋＰａ
可根据患者病情多次重复 ２５０ μｇ 冲击 剂量快速静脉滴注，最多可达 ３ 次。
４．２．４．３ 血管活性药物 在补足液 体的前提下，如血压仍不稳定，可以适当地 选用血管活性药物（ 如多巴胺）以改善重 要脏器的血液灌注。
４．２．４．４ 抗菌药物 活动性出血时 常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性 使用抗菌药物有助于止血，并可减少早期再 出血及感染，提高存活率。
３ 急性上消化道出血急诊诊治流程（见 图 １）
３ 急性上消化道出血急诊诊治流程（见 图 １）
３ 急性上消化道出血急诊诊治流程（见 图 １）
４ 流程图详解
４．１ 初步诊断： 患者出现呕血、黑便 症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降 低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血 的初步诊断可基本成立。 需要注意的是， 应当除外某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出 血被吞入食管引起的呕血，以及服用某些药 物（如铁剂、铋剂等）和食物（ 如动物血） 引起的粪便发黑。对可疑患者可作胃液、呕 吐物１ 严密监测出血征象 ①记录呕血、黑 便和便血的频度 次数和总量。
②定期复查血细胞比 容、 血 红 蛋 白红 细 胞 计 数、 血 尿 素 氮 等。
③观察意识状态、血压、脉搏、肢体温度、皮肤和 甲床色泽、周围静脉充盈情况、尿量等，意识障碍 和排尿困难者需留置尿管。危重大出血者必要时进 行中心静脉压、血清乳酸测定，老年患者常需心电、 血氧饱和度和呼吸监护
２．３ 失血性周围循环衰竭
２．３．１ 出血量大、出血速度快时，可 出现不同程度的头晕、乏力、心悸、出汗、 口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变。
急性上消化道出血的急诊诊治PPT课件
意识判断
A气道
B呼吸
C循环
四、急诊临床处置
18
1.紧急评估： ①意识判断：意识障碍既是急性失血严重程度的重要
表现，也是患者呕吐误吸、导致窒息死亡和坠积性肺 炎的重要原因。格拉斯哥昏迷评分GCS ＜8分表示患 者昏迷，需气道保护。
②气道评估（airway，A）：保证气道开放。
③呼吸评估（breathing，B）：评估患者的呼吸频率、 呼吸节律，必要时及时人工通气。不推荐-无创通气。
急性上消化道出血的急诊诊治
1
ห้องสมุดไป่ตู้《2015急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》解读 南阳市第一人民医院急诊科 王维玖
一、概述
2
定义：急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道 （食管、胃、十二指肠、胰腺、胆囊等病变引起）的 急性出血。
分为非静脉曲张性出血（占80-90%）和静脉曲张性 出血，是临床常见急症之一。
肝硬化、EGVB患者下胃管需慎重，避免加重出血。
四、急诊临床处置
22
2.紧急处置（3）: EGVB的治疗： a、限制性液体复苏、 b、血红蛋白小于70g/l输红细胞、 c、应用血管活性药物，推荐PPI+生长抑素、 d、尽早胃镜检查（12h内）、 e、治疗失败的高危患者，尽早行经颈静脉肝内门-体 静脉支架分流术（TIPS）、 f、预防性应用抗生素
血小板略升高 但肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血患者若有脾功能亢进
则白细胞和血小板可不升高
三、临床表现
15
5、发热 体温多在３８．５ ℃以下，可能与分解产物吸收、体
内蛋白质破坏、循环衰竭致体温调节中枢不稳定有关。
三、临床表现
16
6、其他原发病症状： 上腹痛 纳差 黄疸
上消化道出血PPT课件课件
阳性
或果酱样
● 上腹痛
● 腹痛、里急后重
● 肝脾肿大
● 腹部肿块
● 黄疸、发热
331
第31页，幻灯片共69页
呕血与咯血的鉴别要点
呕血
咯血
基本病因 消化性溃疡、肝硬 肺结核、支气管扩
化并静脉曲张
张、支气管肺癌、
、急性胃粘膜病变 二尖瓣狭窄等
失血方式 呕出
咯出
出血先兆 恶心、上腹部不适 咳嗽、咽痒、胸闷
225
第25页，幻灯片共69页
继续出血或再出血判断
l反复呕鲜血、黑便增多、肠鸣音亢进
l循环衰竭经补液输血后无改善，或暂时好转
又恶化
l血红蛋白、红细胞计数与血细胞比容继续下
降，网织红细胞计数持续增高 l补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或 再次增高 l休克症状无改善
26
第26页，幻灯片共69页
预后不良的危险因素
41
第41页，幻灯片共69页
输血
输入红细胞纠正贫血，提高携氧能力；输入血
浆增加血容量、补充凝血因子。
大量输血有可能发生出血倾向、高钾血症、低 温、肺血管微栓塞等，因此应每输3000ml补充1克钙 剂,冷藏血应升温后再用，随时监测血钾水平，应用
25－40μm过滤网除去微小凝块等。输血过程中发生
的输血反应需得到及时处理。
• 凝血酶类制剂：
白眉蛇毒血凝酶(reptilase)：将前凝血酶激活为凝血 酶。可以静注、肌注或皮下注射。开始静注和（或）肌 注1KU。 • 凝血酶：通常1000～2000U加入适量生理盐水口服 或经胃管灌注，2～4小时一次。
448
第48页，幻灯片共69页
四、内镜治疗
• 消化性溃疡出血约80％不经特殊处理可自行
上消化道出血的ppt医学课件
• 质子泵抑制剂（奥美拉唑）；
• （2）去甲肾上腺素胃内灌注:8mg加
入冷生理盐水100ml，每次30-50ml，
经胃管注入，半小时1次，共2-4次。
非食管静脉曲张的治疗
• （3）孟氏液：一种碱式硫酸铁溶液，
有收敛作用，可使局部蛋白凝固，血 栓形成而止血。5%的孟氏液20100ml胃管内注入。
• （4）凝血酶：经胃管注入 • （5）立止血 • （6）内窥镜直视下止血
样便
• 出血量大→粪便可呈暗红色甚至鲜红色
（二）周围循环衰竭：
• 头昏、心慌、乏力、站立性晕厥、肢
体冷感、心率加快、血压偏低等
• 严重患者呈休克状态：烦躁不安或神
志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇 发绀、呼吸急促、血压下降、脉压差 变窄等。
（三）氮质血症：
• ① 肠道性氮质血症：出血后由于血红蛋白分解产
• 有黑便者可无呕血，但有呕血的病人均有黑便 • 呕出血液的性质取决于血液在呕出前，是否经过
酸性胃液的作用
• 粪便的颜色取决于血液在肠道内停留时间的长短
（一）呕血与黑便：
• 呕血前常有上腹部不适及恶心，随之出现
呕血。
• 出血量多，在胃内停留时间长→呕吐物呈
咖啡渣样，呕血的同时可致便血或黑便。
• 出血量大→鲜红或夹有血块 • 上消化道出血在肠内停留时间较长→柏油
起全身症状；
出血量的估计
• ⑤出血量＞500ml时，可出现全身症
状，如头晕、出汗、乏力、心悸等；
• ⑥短时间内出血量大于1000ml可产生
休克症状
（三）观察出血是否停止的参考
• ①经数小时观察，无新的呕血与便血，且
血压、脉搏平稳者提示出血停止；
• ②一次上消化道出血后48h之内未再有新的
• （2）去甲肾上腺素胃内灌注:8mg加
入冷生理盐水100ml，每次30-50ml，
经胃管注入，半小时1次，共2-4次。
非食管静脉曲张的治疗
• （3）孟氏液：一种碱式硫酸铁溶液，
有收敛作用，可使局部蛋白凝固，血 栓形成而止血。5%的孟氏液20100ml胃管内注入。
• （4）凝血酶：经胃管注入 • （5）立止血 • （6）内窥镜直视下止血
样便
• 出血量大→粪便可呈暗红色甚至鲜红色
（二）周围循环衰竭：
• 头昏、心慌、乏力、站立性晕厥、肢
体冷感、心率加快、血压偏低等
• 严重患者呈休克状态：烦躁不安或神
志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇 发绀、呼吸急促、血压下降、脉压差 变窄等。
（三）氮质血症：
• ① 肠道性氮质血症：出血后由于血红蛋白分解产
• 有黑便者可无呕血，但有呕血的病人均有黑便 • 呕出血液的性质取决于血液在呕出前，是否经过
酸性胃液的作用
• 粪便的颜色取决于血液在肠道内停留时间的长短
（一）呕血与黑便：
• 呕血前常有上腹部不适及恶心，随之出现
呕血。
• 出血量多，在胃内停留时间长→呕吐物呈
咖啡渣样，呕血的同时可致便血或黑便。
• 出血量大→鲜红或夹有血块 • 上消化道出血在肠内停留时间较长→柏油
起全身症状；
出血量的估计
• ⑤出血量＞500ml时，可出现全身症
状，如头晕、出汗、乏力、心悸等；
• ⑥短时间内出血量大于1000ml可产生
休克症状
（三）观察出血是否停止的参考
• ①经数小时观察，无新的呕血与便血，且
血压、脉搏平稳者提示出血停止；
• ②一次上消化道出血后48h之内未再有新的
上消化道出血ppt课件 (3)精选全文
-出现黑便者不一定伴有呕血。通常幽门以下的出血导致黑便。幽门以上的病变如出血少、速度慢，可不出血呕血，只有黑便；如出血多、出血速度快，血液反流至胃，也可出现呕血。 失血性周围循环衰竭症状 ●出血量大、出血速度快时，可出现不同程度的下述症状：头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑曚、晕厥、尿少以及意识改变。 ●少数患者就诊时仅有低血容量性周围循环衰竭症状，而无显性呕血或黑便，需注意避免漏诊。 体格检查 ●注意患者的生命体征，根据心率、血压、呼吸等判断是否出现休克。 ●注意是否存在淋巴结肿大、皮肤和粘膜出血、皮肤苍白、黄疸、皮疹、蜘蛛痣、肝掌、腹部静脉曲张、肝脾肿大、腹部肿物及下肢浮肿。 诊断 ●通常根据呕血、黑便、同时合并有失血性周围循环衰竭的症状和体征可基本判断为上消化道出血。 ●急性消化道出血时，往往病情重、病人不宜接受长时间询问及查体，因此应抓住关键，突出重点。
2.诊断与评估 评估出血部位、严重程度、可能的原因？
轻度出血
3.治疗与处理 D经验性药物治疗 B择期内镜检查
3.治疗与处理 A紧急抢救，稳定患者的生命体征 B内镜治疗：电凝止血 注射止血 血管钳夹止血 激光止血 C介入和手术治疗：选择性动脉内药物灌注或栓塞 三腔管压迫 静脉套扎 硬化剂 经皮经肝胃冠状静脉栓塞术 经颈静脉门腔静脉金属支架分流术 D药物治疗：抗胃酸分泌药物 降低门脉压力的药物 止血药物
评估是否继续出血 ●如下情况提示仍存在活动性出血： -反复呕血、黑便次数及量增多，或排出暗红甚至鲜红色血便。 -胃管抽出物有较多新鲜血。 -在24小时内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过快速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。 -血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高。 -肠鸣音活跃，该指征仅作参考。肠道内有积血时肠鸣音可活跃。 ●如下情况提示病情稳定（出血减慢或停止） -自觉症状好转。 -能安稳入睡，而无冷汗及烦躁不安。 -脉搏及血压恢复正常，并稳定不再下降。
2.诊断与评估 评估出血部位、严重程度、可能的原因？
轻度出血
3.治疗与处理 D经验性药物治疗 B择期内镜检查
3.治疗与处理 A紧急抢救，稳定患者的生命体征 B内镜治疗：电凝止血 注射止血 血管钳夹止血 激光止血 C介入和手术治疗：选择性动脉内药物灌注或栓塞 三腔管压迫 静脉套扎 硬化剂 经皮经肝胃冠状静脉栓塞术 经颈静脉门腔静脉金属支架分流术 D药物治疗：抗胃酸分泌药物 降低门脉压力的药物 止血药物
评估是否继续出血 ●如下情况提示仍存在活动性出血： -反复呕血、黑便次数及量增多，或排出暗红甚至鲜红色血便。 -胃管抽出物有较多新鲜血。 -在24小时内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过快速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。 -血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高。 -肠鸣音活跃，该指征仅作参考。肠道内有积血时肠鸣音可活跃。 ●如下情况提示病情稳定（出血减慢或停止） -自觉症状好转。 -能安稳入睡，而无冷汗及烦躁不安。 -脉搏及血压恢复正常，并稳定不再下降。
上消化道出血pptppt课件
（三）抑制胃酸分泌
机制：抑制胃酸分泌，提高胃内PH以助 凝血,减慢血块溶解
适应症：所有原因引起的消化道出血
药物：H2受体拮抗剂：
Cimetidini,Ranitidini, Famotidini
质子泵抑制剂：
Omeprazole, Lasoprazole, pantoprazole, Rabeprazole
上消化道大量出血
(Upper gastrointestinal hemorrhage)
一、概念
上消化道出血：
屈氏韧带(Treitz Ligment第二腰椎)以上，食道、胃、 十二指肠、胰、胆、胃空肠吻合术后的空肠上段。
上消化道大出血：
数小时内，1000mL或20%，常伴急性周围循环衰竭.死 亡率10%，病因误诊率20%。
Thinking In Other People‘S Speeches，Growing Up In Your Own Story
讲师：XXXXXX XX年XX月XX日
诊断
▲ 出血是否停止的判断
下列情况提示继续出血或再出血： 1.反复呕血、黑粪甚至呕血鲜红，粪便暗红，
肠鸣音亢进； 2.周围循环衰竭的表现经补液输血后未见明显
改善或改善后又恶化； 3.RBC、Hb、MCV持续下降，网织红细胞持续上
升； 4.在补液与尿量足够的情况下，BUN持续或再
次上升。
诊断
▲可能再出血的判断
＊热电极止血：
热电极（140-150℃）使组织脱水，蛋白
凝固，血管萎缩。
内镜下止血
＊内镜下曲张静脉结扎法：
机制：橡皮圈结扎曲张静脉，使局部缺 血坏死，急性炎症及血栓形成。 绞勒坏死组织于1-3天脱落形成浅 溃疡→疤痕愈合，血管闭塞。
急性上消化道出血PPT课件
虚证： （补法） 呕血：上脘 足三里 神门 便血：加三阴交 大肠俞
51
防治变证—厥脱
按厥脱治疗 参附针 黄芪针
52
辨证论治
实证
呕血便血
虚证
胃中积热 清胃泻火
泻心汤
肝火犯胃 泻肝凉血 龙胆泻肝汤
脾不统血 气随血脱
益气健脾 回阳固脱
归脾汤 独参汤
53
四味回阳饮
54
上消化道出血的诊断及治疗
1
上消化道出血
概念
急救治疗
中西医病因病理 临床表现
诊断与鉴别诊断
2
上消化道出血的概念
屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰胆等病变引 的出血，还包括胃空肠吻合术后的空肠上段病变所致的出 血。
屈
氏
十二
韧
指肠
带
空肠
曲
3
急性上消化道出血
概念
急救治疗
中西医病因病理 临床表现
诊断与鉴别诊断
• 大便或呕吐物隐血试验、红细胞及 血红蛋白测定 • 急诊生化 • 凝血功能 • 纤维胃镜：诊断首选，急诊胃镜 • X线钡餐造影：阳性率不高 • 腹部ＣＴ、MRI、B超 • 选择性动脉造影
19
诊断思路
出血量的判断
出血部位
要
出血性状
出血的病因
点
继续出血的指征
再出血可能的征兆
20
出血量的判断
临床指标 血液指标
29
继续出血的指征2
5． 血常规检查见红细胞计数、血红蛋白与红细胞比积 测定继续下降；
6． 在补液量和排尿量足够的情况下，尿素氮持续升高； 7． 内镜下见病灶部位或边缘有鲜出血或渗血； 8． 临床上常用血压、心率和肠鸣音作为临测是否再出
51
防治变证—厥脱
按厥脱治疗 参附针 黄芪针
52
辨证论治
实证
呕血便血
虚证
胃中积热 清胃泻火
泻心汤
肝火犯胃 泻肝凉血 龙胆泻肝汤
脾不统血 气随血脱
益气健脾 回阳固脱
归脾汤 独参汤
53
四味回阳饮
54
上消化道出血的诊断及治疗
1
上消化道出血
概念
急救治疗
中西医病因病理 临床表现
诊断与鉴别诊断
2
上消化道出血的概念
屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰胆等病变引 的出血，还包括胃空肠吻合术后的空肠上段病变所致的出 血。
屈
氏
十二
韧
指肠
带
空肠
曲
3
急性上消化道出血
概念
急救治疗
中西医病因病理 临床表现
诊断与鉴别诊断
• 大便或呕吐物隐血试验、红细胞及 血红蛋白测定 • 急诊生化 • 凝血功能 • 纤维胃镜：诊断首选，急诊胃镜 • X线钡餐造影：阳性率不高 • 腹部ＣＴ、MRI、B超 • 选择性动脉造影
19
诊断思路
出血量的判断
出血部位
要
出血性状
出血的病因
点
继续出血的指征
再出血可能的征兆
20
出血量的判断
临床指标 血液指标
29
继续出血的指征2
5． 血常规检查见红细胞计数、血红蛋白与红细胞比积 测定继续下降；
6． 在补液量和排尿量足够的情况下，尿素氮持续升高； 7． 内镜下见病灶部位或边缘有鲜出血或渗血； 8． 临床上常用血压、心率和肠鸣音作为临测是否再出
上消化道出血专家共识最新解读ppt课件
《上消化道出血专 家共识》解读
出血指南或共识意见
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南-2009 急性上消化道出血急诊诊治专家共识-2010 International consensus recommendations on the
management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding-2010 非静脉曲张性上消化道出血-亚太共识意见-2010 Management of acute upper gastrointestinal bleeding --NICE Guidance-2012 不明原因消化道出血诊治推荐流程-2012 急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识-2015
Ⅱb 留观3天
Ⅱa 留观4天
Ⅰb局部 治疗后
留观3天
Hsu PI.Gastrointest Endosc 1996
前瞻性随机对照研究
低危溃疡患者早期 出院并不增加外科 手术率和死亡率， 却可降低医疗成本
Cipoletta L. Gastrointest Endosc 2002
溃疡出血患者死亡原因分析
大剂量静脉使用PPI降低内镜治疗后再出血发生率 （艾司奥美拉唑全球多中心研究）
72h再出血发生率(%)
艾司奥美拉唑（艾速平®） 显著减少上消化道再出血的发生
−72小时再出血发生率仅为0.9%，较西咪替丁降低5.4倍
Bai Y, et al. Adv Ther, 2015,32(11):1160-1176.
1. 出血相关: 18.4% 出血无法控制 内镜治疗后无其他原因48h 内死亡 手术中死亡 手术后30天内并发症死亡 内镜并发症
2. 非出血相关:79.7% 心脏 肺 脑 恶性肿瘤晚期
出血指南或共识意见
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南-2009 急性上消化道出血急诊诊治专家共识-2010 International consensus recommendations on the
management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding-2010 非静脉曲张性上消化道出血-亚太共识意见-2010 Management of acute upper gastrointestinal bleeding --NICE Guidance-2012 不明原因消化道出血诊治推荐流程-2012 急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识-2015
Ⅱb 留观3天
Ⅱa 留观4天
Ⅰb局部 治疗后
留观3天
Hsu PI.Gastrointest Endosc 1996
前瞻性随机对照研究
低危溃疡患者早期 出院并不增加外科 手术率和死亡率， 却可降低医疗成本
Cipoletta L. Gastrointest Endosc 2002
溃疡出血患者死亡原因分析
大剂量静脉使用PPI降低内镜治疗后再出血发生率 （艾司奥美拉唑全球多中心研究）
72h再出血发生率(%)
艾司奥美拉唑（艾速平®） 显著减少上消化道再出血的发生
−72小时再出血发生率仅为0.9%，较西咪替丁降低5.4倍
Bai Y, et al. Adv Ther, 2015,32(11):1160-1176.
1. 出血相关: 18.4% 出血无法控制 内镜治疗后无其他原因48h 内死亡 手术中死亡 手术后30天内并发症死亡 内镜并发症
2. 非出血相关:79.7% 心脏 肺 脑 恶性肿瘤晚期
上消化道出血ppt课件
临床表现
三、血象变化 血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据 贫血在3-4小时后才出现，其程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状况。 一般为正细胞正色素性，可暂时出现大细胞性贫血
临床表现
三、血象变化 网织红（RC）出血后24小时升高，4-7天高达5-15%，以后渐降至正。 RC持续增高提示继续出血。 WBC出血后2-5小时升达10-20×109/ L，2-3d恢复正常
2.其他病因所致的出血（非曲张静脉） 抑制胃酸分泌（H2RA, PPI） 使胃内pH>6（血小板和血浆凝血功能的最适酸度值）， pH<5凝血块迅速消化。 内镜 激光、热探头、高频电灼、微波和药物 手术 介入栓塞治疗
治疗 二、积极补充血容量
紧急输血指征（肝硬化要用新鲜血）： 改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快； 收缩压<90mmHg(或较基础压下降25%)； Hb<70g/L或比容<25%
治疗 三、止血措施
1. 食道静脉破裂大出血的止血措施 药物： 血管加压素（vasopressin）,0.2-0.4U/min持续滴注。同时应用硝酸甘油（视血压而定量）。
临床表现
四、发热 24小时内出现低热、一般<38.5℃，持续3-5天降至正常。 可能与循环血容量减少、周围循环衰竭、贫血等导致体温调节中枢的功能衰竭有关。
临床表现
五、氮质血症 肠性氮质血症—出血后数小时上升，24-48小时达高峰，一般<6.7mmol/L，3-4天降至正常。血中蛋白质在肠道消化吸收所致。 肾性氮质血症—出血停止、血容量已纠正，而尿少和尿素氮增高，提示肾衰竭。 若肾功正常BUN仍持续增高，提示继续出血或再出血。
上消化道出血 upper gastrointestinal hemorrhage
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
➢ 15%～20%的上消化道出血是危险性的
➢ 预测指标：• 难以纠正的低血压
• 鼻胃管抽出物可见红色或咖啡样胃内容物
• 心动过速
• 血红蛋白进行性下降或<80 g/L[3]。
-
8
[3] Lu Y, Loffroy R, Lau JY, et al.Br J Surg, 2014, 101(1): e34-50.
危险性急性上消化道出血危险分层
低危因素 高危因素
• 尿素氮<18.2 mg/dl • 血红蛋白男性>13.0 g/dl、女性>12.0 g/dl • 收缩压≥110 mm Hg • 脉搏<100次/min • 不存在黑便、晕厥、心力衰竭、肝脏疾病
• 年龄>60岁
• 休克、体位性低血压
• 意识障碍加重
2015急性上消化道出血 急诊诊治流程专家共识
——解读
-
1
仅供医学专业人士参考 有效期至2016年11月 审批编号：
目录
1
2015版共识更新的原因
2
2015版共识更新的内容
3
2015版共识的核心内容
4
PPI的作用
-
2
疾病概述
概述
• 急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道。
•
包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出 血。
附表1 意识状态评分表（Glasgow评分）
评分
眼睛运动
语言
肢体运动
6
-
-
按要求活动肢体
5
-
准确对答
疼痛能定位躲避
4
自主睁眼
文不对题
疼痛躲避运动
3
呼唤时可睁眼
能说断续词语
疼痛刺激肌体屈曲
2
刺痛时可睁眼
能发音、不成词
疼痛刺激肌体强直
1
不睁眼
无语言
-
无运动
12
气道评估（A）：气道是否通畅
呼吸评估（B）：记录呼吸频速、呼吸窘迫、血氧饱和度
1.病史 2.全面查体 3.实验室和影像学检查 4.病情严重程度的评估 5.是否存在活动性出血的评估
临床治疗 ➢ 药物治疗 ➢ 三腔二囊压迫止血（限于
静脉曲张出血） ➢ 急诊内镜检查和治疗 ➢ 介入治疗 ➢ 外科手术治疗
急性 上消 化道 出血 急诊 诊治 流程
三次评估 1.出血预后的评估 2.多器官功能障碍 的诊断评估
• 急性消化性溃疡出血、食管胃底静脉曲张破裂
出血、恶性肿瘤出血、合并凝血功能障碍的出血
及慢性肝病出血等
-
9
三、2015版共识的核心内容
急诊临床处置
二次评估
急诊临床治疗
三次评估
-
10
急诊临床处置
紧
1
意识判断
急
2
气道评估
评
3
呼吸评估
估
4
血流动力学状态
-
11
意识判断
根据Glasgow评分可以对患者的意识情况作出判断
呕血、黑便、头晕、黑朦、乏力等症状
二次评估
胃内容物潜血、大便潜血阳性
是 急性上消化道出血
否 非急性上消化道出血
危险分层
低危 高危
紧急评估 1.意识状态评估 2.气道(A)：气道是否缺乏保护 3.呼吸(B)：记录呼吸频率、呼吸质量 和氧饱和度 4.循环(C)：测量血压、脉搏、毛细血 管再充盈时间
紧急处置 1.气道保护、机械通气 2.液体复苏、输血
循环（C）： 测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间
不稳定表现：• 心率>100/min
• 收缩压<90 mm Hg（或在未使用药物降压的 情况下收缩压较平时水平下降>30 mm Hg）
• 四肢末梢冷
• 出现发作性晕厥或其他休克的表现
• 持续的呕血或便血
-
13
急诊临床处置
1
容量复苏
紧
2
输血
急
3
限制性液体复苏
先晶后胶[18-20]
合并感染的患者应禁用或慎用人工胶体
[18] Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, et al.Ann Intern Med, 2010, 152(2): 101-113.
• 意识清楚，能够配合的患者——留置胃管并冲洗
-
15
[17] Chiu PW, Sung JJ.Curr Opin Gastroenterol, 2010, 26(5): 425-428
食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗
• 限制性液体复苏策略 • 结合合并症、年龄、血流动力学情况和出血情况，输注浓缩红细胞
发热
38.5℃以下，可能与分解产物吸收、体内蛋白质破坏、循环 衰竭致体温调节中枢不稳定有关。
血象变化
红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容初期可无变化，数小时 后可持续降低。
-
6
一、2015版共识更新的原因
-
7
二、2015版共识更新的内容
危险性急性上消化道出血
24小时内上消化道大量出血致血流动力学紊乱、器官功能障碍
处
置
4
血容量充足的判定及输血目标
5
血管活性药物的使用
-
14
概述
• 意识障碍 • 呼吸循环障碍
OMI[16]： Oxygen，吸氧
Monitoring，监护
Intravenous，建立静脉通路
注意[17]
• 严重出血——开放两条以上静脉通路
• 意识障碍、排尿困难及休克——留置尿管，记录每小时尿量
• 意识障碍——将头偏向一侧，避免呕血误吸
• 出血量>400 ml时可出现头晕、心悸、出汗、乏 力、口干等症；
• 出血量>700 ml时上述症状明显，并出现晕厥、 肢体冷感、皮肤苍白、血压下降等；
• 出血量>1000 ml时即可产生休克。
-
5
概述——临床表现
氮质血症
①血液蛋白在肠道内分解吸收——肠源性氮质血症； ②出血致使循环衰竭，肾血流量下降——肾前性氮质血症； ③持久和严重的休克造成急性肾衰竭——肾性氮质血症。
病因分类 常见病因
• 非静脉曲张性出血 • 静脉曲张性出血 • 胃十二指肠消化性溃疡（20％～50％） • 胃十二指肠糜烂（8％～15％） • 糜烂性食管炎（5％～15％）
-
3
[1] Khamaysi I, Gralnek IM. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2013, 27(5): 633-638.
病情稳定、 门诊或住院
治疗
3.经验性联合用药：静脉生长抑素
+PPI；考虑静脉曲张出血者再联用血
-
管升压素+广谱抗生素
根据评估结果，调 整诊疗方案
4
概述——临床表现
大量呕血与黑便
呕血可为暗红色甚至鲜红色伴血块，由于出血量大， 黑便可为暗红色甚至鲜红色，注意与下消化道出血 鉴别。
失血性周围循 环衰竭症状
（阈值：Hb<7～8 g/dl） • EGVB患者应用抑酸药物（PPI、H2受体拮抗剂）、生长抑素联合治疗
5d • 入院后尽早进行上消化道内镜（12 h内）检查 • 治疗失败的高危患者，考虑尽早行TIPS或使用自膨式支架 • 预防性应用广谱抗生素
-
16
容量复苏
复苏液的选择
• 生理盐水 • 平衡液 • 人工胶体 • 血液制品