危重症患儿病情观察与护理解答

碍正常人的意识清楚…… ?
比嗜睡深，能保持简单的精神活动，但定向力障碍
程 昏睡 强烈呼唤或刺激后方能叫醒，醒后回答问题含糊，
度
反应与判断多不正确。
昏迷
意识
浅昏迷 大部分丧失，无自主运动
深昏迷 完全丧失
外界刺 激
对一般刺激均无反应
对强烈刺激可出现痛苦表 情
各种刺激均无反应
深浅反 射
各种反射均存在
深浅反射均消失
9、泌尿系统
（1）尿量、颜色、性质 （2）是否有导尿管存在 （3）是否有外生殖器畸形
10、神经、运动系统
（1）前囟是否饱满或凹陷 （2）瞳孔反应 （3）四肢肌张力高或低 （4）对刺激的反应 （5）哭声是否尖直或微弱 （6）是否有抽搐（全身或局部）
患儿瞳孔
⑴正常瞳孔
⑵异常瞳孔 ?散大 ?缩小 ?单侧缩小 ?不等大
重症新生儿护理
（1）重症新生儿入院后安置在重症抢救区 域，放置在辐射床上，根据病情提供各种 生命脏器功能状态的监护。
（2）由责任护士负责重症病人的日常管理、 治疗及抢救工作，各项生命体征按医嘱要 求逐项测量并记录。病情许可，应予洗澡。
（3）入室后即刻用试纸法测血糖，发现结 果＞6.67mmol/L或＜1.67mmol/L者及时告 诉医生并按医嘱处理，监测。
重症新生儿护理
（7）按规定的时间及时、准确地记录病情变 化及用药处理情况，ຫໍສະໝຸດ Baidu发情况随时记录，严 格“三查”、“七对”，对手圈、脚圈上的 床号、姓名、性别、住院号给药。
（8）使用呼吸机、CPAP时，严格按操作规 程进行。加强呼吸道护理，每2-4h记录呼吸 机参数，数据变化时及时记录。
（9）按时按量喂养，胃管喂养时忌快速推入， 每次喂奶前回抽胃内残留量，如＞1/3喂奶量 时与医生联系。
生命体 征
一般无明显改变
呼吸不规则， 血压可有下降， 仅能维持呼吸与循 环的最基本功能
大小便 可有大小便失禁或潴留 大小便失禁或潴留
7、心血管系统
（1）心率及心律 （2）心音，是否有杂音 （3）血压、脉压差 （4）四肢循环情况（毛细血管再充盈情况）
8、胃肠道
（1）是否有腹胀或肠形 （2）是否排便，担保是否带脓血，是否有异味 （3）是否有胃肠减压，减压液量、颜色、性质
附：特级护理要点 （卫生部下发 2009-7-1开始执行）
? 严密观察患者病情变化，监测生命体征 ? 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施 ? 根据医嘱，准确测量出入量 ? 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔
护理、压疮护理、气道护理及管道护理等，实施安全措 施 ? 保持患者的舒适和功能位 ? 实施床旁交接班
音是否有啰音 （3）吸气状态，有无吸气时凹陷，鼻扇 （4）是否有呼吸机支持或CPAP （5）气管插管 （6）痰量、颜色、性质
3、心率呼吸
? 年龄 ? 新生儿 ? 婴儿期 ? 幼儿期 ? 学龄前期 ? 学龄后期
心率 120-140 110-130 100-120 80-100 70-90
呼吸 40-55 30-60 25-40 20-25 18-20
重症新生儿护理
（4）尽快建立静脉通路，按医嘱要求用药或 输液，按时记录液体进量。
（5）进行24h床边监护，按医嘱测T，P，R， BP，SPO2。
（6）及时完成一切治疗与护理，准时记录病 情及出入量，病情变化随时记录。入量包括 静脉补液及经口摄入奶、水。出量包括尿、 大便、呕吐、胃肠引流等。每晨统计24h出入 量，记录于护理记录单上。
5、皮肤
（1）是否红润或苍白、青紫、发花
（2）是否有出血点、有无瘀斑、黄疸、水肿 等
（3）是否有压疮
或皮疹
6、意识状态
凡能影响大脑功能获得的疾病皆能引起意识 状态的改变：如兴奋、恐惧、不安、焦虑、抑郁 及不同程度的意识障碍等。根据其程度分：清醒、 嗜睡、意识模糊、瞻望、昏睡、浅昏迷、深昏迷。
患儿意识状态
BP
非正常范围的（过高或过低）、 或脉压差改变的
1、体温
应注意体温升降的方式、发热的程度、发热的 类型及发热伴随症状，休克或极度衰弱患儿体温常 有下降，体温过高41℃以上或过低35℃以下，都提 示病情严重。 （1）是否过高或过低 （2）四肢是否温暖 （3）体温维持情况
2、呼吸
（1）呼吸频率、节律是否规则 （2）呼吸是否费力、有无呻吟、点头状呼吸 等，呼吸
重症新生儿护理
（14）每班交、接班护士进行逐个患儿的床 头交接，包括监护仪参数、输液速度、患儿 的情况等。 （15）认真做好气道护理，防止发生呼吸机 相关性肺炎。 （16）严格执行手卫生规范和消毒隔离制度。
正 常 人
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4、血压
? 年龄
收缩压
舒张压
? 新生儿
60-90
20-60
? 1-6个月
70-100
30-45
? 6-12个月
90-105
35-45
? 1-2岁
85-105
40-50
? 2-7岁
85-105
55-65
? 7-12岁
90-110
60-75
? 2岁以上公式：收缩压：年龄*2+80mmhg
?
舒张压：收缩压的1/2或1/3
危重症患儿病情观察与护理
危重病人的病情评估
为评估和判断 提供依据
重点式 评估患儿
掌握病情，分 析护理重点问
题
找到细节问题， 提供个性化护
理
查阅病历
从头到脚
患儿生命体征
观察
T
体温低于35℃或突然升高达40℃以上
P
非正常范围的（过快或过慢）、 出现间歇脉、脉搏短绌
R
非正常范围的（过快或过慢）、 或节律异常或伴有呼吸困难的表现
重症新生儿护理
（10）做好晨，晚间护理，保持病儿口腔， 五官，全身皮肤清洁，床单位整洁。
（11）按常规留取大小便标本送检。
（12）保持监护室清洁、整齐、舒适、安静， 保持适宜的温度，定时开窗通风，每天2次， 每次20分钟，使室内空气新鲜流通。
（13）监护室内的一切物品、仪器、药物均 定位放置、专人专管、定时检查、消毒、维 修、保养，各班要严格检查、清点、记录， 保证紧急使用。吸痰管、吸痰杯随时更换消 毒备用。