分娩知情同意书

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分娩镇痛知情同意书

岁床屏边县人民医院分娩镇痛麻醉知情同意书姓名 :年龄 :住院号:科室 :2、对运动神经阻滞轻，一般不影响产妇下地活动，少部分情况下肢肌力暂时性减退。

日时间 : 20 二、分娩镇痛中可能发生的不良反应：
三、椎管内麻醉可能引起的并发症：
助娩或中转剖宫产。

四、无痛分娩和普通分娩一样，分娩方式根据病情可能需要产钳助娩、胎吸
骤停、严重脏器功能损害，甚至危及产妇及胎儿生命。

3、恶心、呕吐、皮肤瘙痒等。

1、对麻醉药物过敏（或高敏）反应或局麻药毒性反应，可能引起休克、呼吸心跳3、消除产痛引起的过度通气而导致的机体酸碱平衡紊乱。

床号 :产1、减轻分娩疼痛从而减轻机体应激反应。

一、分娩镇痛优点：
诊断 :
镇痛方法:孕硬膜外腰硬联合静脉
孕周临产五、分娩镇痛属于自愿、自费的项目，收费标准按物价局审核规定执行。

内感染、腰疼、头疼，甚至呼吸心跳停止等。

感觉或运动障碍等。

2、体位变化后可导致仰卧综合征。

4、可根据产程进展的需要，为产钳助产及剖宫产手术提供麻醉。

2、穿刺引起硬膜外血肿压迫神经或脊髓可能引起神经或脊髓损伤，出现下肢1、穿刺可能引起神经、脊髓等组织结构损伤，可出现全脊髓麻醉、截瘫、椎管或委托人签字：
与患者关系：实施分娩镇痛。

麻醉医生签字：
时年分
月是否同意分娩镇痛:患者本人签字:
(是 / 否)明白上述情况，同意分娩镇痛并愿意承担可能引起的风险和并发症，自愿要求分月时间: 20年日时。

无痛分娩知情同意书

***卫生院
无痛分娩知情同意书
姓名：年龄：床位：住院号：
诊断：
一、分娩镇痛的优点：
1．解除分娩疼痛，使产妇在没有痛苦的情况下顺利完成分娩。

2．电子镇痛泵微量控制用药安全性高，对母儿无影响。

3．可消除分娩疼痛引起的酸碱平衡紊乱，降低机体的应激反应。

4．能够减轻产妇的恐惧心理、保持正常产力、消除分娩疲劳。

5．可缩短产程，降低会阴侧切和剖宫产率。

二、产科风险高，孕产妇及胎儿在自然分娩过程均有可能发生突然的变化，由于存在疾病的影响及目前医学水平的局限性，可能发生不良结局。

目前孕妇在自然分娩产程过程中，具备无痛分娩的条件，为充分尊重和维护孕妇知情权和达到安全分娩的目的，现就无痛分娩过程中的安全问题，告知如下：
1、在无痛分娩过程中，会有医护人员进行管理和监测，请您配合。

如果有疑问，请及时与医务人员沟通。

2、无痛分娩一般为持续性硬膜外麻醉，麻醉均有可能发生麻醉意外及并发症，相关风险会有麻醉科医师告知孕妇，详见麻醉知情同意书。

3、无痛分娩过程中，根据产程及产后需要，仍可能会实行以下操作：人工破膜、催产素加强宫、宫颈封闭、宫颈内口探查、胎盘人工剥离、宫腔探查、产后清宫、宫颈裂伤缝合、宫腔填塞等。

若病情需要，助产时将会行会阴切开术。

4、无痛分娩过程中，如果出现了危及母婴安全的状况，如发生继发宫缩乏力，相对头盆不称、产时大出血，羊水栓塞，先兆子宫破裂或子宫破裂、脐带脱垂、胎儿窘迫等，仍有可能需要改变分娩方式，以剖腹产或产钳助产等方式终止妊娠。

产妇及家属意见：本人对以上沟通内容已充分知晓，要求无痛分娩。

产妇及家属签字：谈话者签字：
年月日时分
1。

分娩知情同意书

犍为县妇幼保健院犍为县妇女儿童医院分娩镇痛知情同意书姓名：年龄：岁床号: 住院号：术前诊断：拟行镇痛方式：我院分娩镇痛采用目前国际上技术最成熟，应用最为广泛椎管内神经阻滞术镇痛。

《产科麻醉临床指南（2008年）》中明确指出椎管内神经阻滞术分娩镇痛对母婴安全，是一项安全有效的分娩镇痛措施。

但受医学科学技术条件限制、目前尚难以完全避免的相关意外和并发症。

现将分娩镇痛存在的(但不限于)风险及事项进行告知如下：一、施行分娩镇痛，是以维护产妇及胎儿的安全为最高原则。

故无论在技术及用药方面，本院都经由合格专业的麻醉医师执行，以避免过量药物通过胎盘影响胎儿。

二、由有经验的麻醉医师施行分娩镇痛，对产妇及胎儿是相当安全的，大多数产妇也能有效止痛。

但有时还是可能发生一些副作用：如暂时性的发抖、低血压、呕吐以及较少见的头痛、背痛、感染、抽搐、药物特异过敏或其它偶发之病变等，我们会加以预防或作适当的处理，产妇不用过于担心。

三、行椎管内神经阻滞穿刺可能发生的并发症:硬膜外血肿，穿刺部位或椎管内感染，硬膜外导管滞留或断裂，麻醉不完善或失败等。

四、待产妇在施行分娩镇痛后若要进食，应经医护人员同意后方可进食。

正常分娩过程中少数产妇由于头盆不正或胎心异常等其他原因，无法经阴道分娩需改剖宫产需要作紧急剖宫产时，空腹对产妇尤为重要。

此时经由已放置妥当的导管注入较高浓度的麻药，便可达成麻醉及手术或作术后止痛。

五、目前我县医保暂不给付分娩镇痛，您必需自费支付此项目，包括止痛用药、材料及技术费等，需依院方规定收费。

麻醉医师已对我的病情、病史进行了详细询问。

我对麻醉医师所告知的、因受医学科学技术条件限制、目前尚难以完全避免的麻醉意外和并发症表示理解。

并愿意承担分娩镇痛可能引起的风险和并发症，自愿要求实施分娩镇痛。

产妇或家属签名签名日期年月日医生陈述：我已经告知产妇及家属将要施行的镇痛麻醉方式、此次麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、根据手术治疗的需要更改为其他麻醉方法的可能性，并且解答了患者关于此次麻醉的相关问题。

产科分娩前患者知情同意书

产科分娩前患者知情同意书姓名：年龄：住院号：入院日期：诊断：拟定分娩方式：阴道分娩（试产）择期剖宫产急诊剖宫产医院告知：㈠患者分娩前已存在的病理情况：㈡待产中、分娩（手术）中或分娩（手术）后可能出现的并发症：1、羊水栓塞，弥漫性血管内凝血（DIC），药物过敏（包括局麻药），药物可致多脏器损伤。

2、产后出血，严重时可引起全身多器官衰竭，如心、脑、肾等，致席汉氏综合征，必要时需行子宫切除，或介入栓塞血管止血治疗。

3、点滴催产素引产，致羊水栓塞、子宫破裂、胎儿宫内窘迫、甚至胎死宫内。

4、胎儿宫内缺氧，致胎儿宫内窘迫或死胎，死产，新生儿死亡；新生儿窒息,可能导致一系列后果：脑瘫、痴呆、颠痫等。

5、剖宫产术后致瘢痕子宫，再次妊娠子宫破裂危险性增加，今后人工流产瘢痕穿孔的危险性增加，剖宫产术也可致子宫内膜异位症。

6、剖宫产术可导致肠梗阻、肠粘连，重者需再次手术治疗。

7、剖宫产致晚期产后出血或产后卧床过久，易发生血栓脱落致下肢血栓性静脉炎，或肺栓塞。

8、瘢痕子宫再次手术、中期妊娠引产、毁胎、穿颅术致子宫穿孔、周围脏器损伤。

9、阴道分娩、阴道助产术（产钳/负压吸引）、臀助产/牵引，可致产妇软产道损伤、新生儿面神经损伤、颅内出血、骨折、后出头困难、臂丛神经损伤等产伤情况，也可导致新生儿窒息、死亡，远期并发症：痴呆、恼瘫、癫痫等情况。

子宫切口，腹壁切口，会阴侧切伤口感染、血肿、子宫内膜异位症、切口愈合不良，致住院时间及相应费用增加。

10、胎盘粘连或植入子宫肌层，子宫胎盘卒中，引起产后出血，胎盘残留，需行子宫切除或刮宫术。

子宫复旧不良致大出血经保守治疗无效者需行子宫切除术。

11、新生儿出生后，可能有产前未能发现的畸形存在，也可能为早产儿.过期儿。

12、早产，足月产新生儿并发肺透明膜综合征（RDS），颅内出血，肺炎，新生儿缺血缺氧性脑病，新生儿肺发育不良、新生儿肺出血、新生儿湿肺等。

13、若急诊剖宫产，因术前病人自身条件准备不充分，使手术和麻醉的风险性更增加。

分娩风险知情同意书

*****医院分娩风险知情同意书产妇姓名年龄科室住院号/ 门诊号身份证号一、诊断和处臵方案本人因等入该医院待产。

入院后, 经治医师对我的相关情况进行了详细询问, 对我的身体进行了相应的检查,涉及我健康问题的相关科室的专家也进行了会诊。

经治医师告诉我 ,目前对我考虑如下诊断。

现在, 医师已经将目前常规的分娩方式向我作了介绍 , 结合我的具体情况和医师的建议,我最终考虑可以接受手术分娩方案即。

二、分娩的风险(1)待产过程中,尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施,但仍有极个别产妇会突然出现不明诱因的胎动消失、胎心变化,继而胎儿死亡。

(2)根据情况需要,按照产科操作常规,实施各种治疗及使用引产药物后,极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应, 抢救无效会危及母、婴生命, 甚至导致死亡。

(3)各种因素引起宫缩过强,可发生胎儿宫内缺氧, 导致新生儿窒息、新生儿吸入性肺炎, 新生儿颅内出血, 甚至新生儿死亡。

(4)产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症; 严重者可能不得不切除子宫。

(5)分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程, 在此过程中有可能出现意外导致难产。

(6)其他情况。

三、阴道分娩并发症(1) 产妇软产道血肿、会阴切口感染, 生殖道瘘。

(2) 新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿。

(3) 新生儿臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿。

(4) 产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤的概率高于自然分娩的方式。

(5) 臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难, 新生儿臂丛神经损伤、骨折的概率相对于胎儿头位者要高。

四、拟施手术方案可能发生的风险在我明确表示接受该手术方案之前 , 医师已经将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险都已经向我做了交待,本人对医师告知的内容已经知悉并理解,我知道手术分娩是一种成熟的分娩方式, 但也是一种创伤性的手段,术中和术后可能发生的并发症和意外情况包括但不限于 :(1) 麻醉并发症, 严重者可致休克, 危及生命 ( 另附麻醉知情同意书 ) 。

家庭化陪伴分娩知情同意书

***医院
家庭化陪伴分娩知情同意书
姓名：病区：床号：住院号：
亲爱的产妇及家属：
您们好!
感谢您选择在****医院分娩,更感谢您能勇敢地选择自然分娩!
家庭化陪伴分娩是我院产房推出的一项特色服务项目,准爸爸或其他家属可以全程陪伴产妇分娩,共同度过生命中最重要的一刻。

家属陪伴可以在心理上给予产妇安慰和支持,减少恐惧和陌生感；家属可以和助产上共同帮助产妇实施按摩、呼吸等减痛技巧；准爸爸的全程参与更有利于亲子关系的建立，家庭的和谐。

如果您有意愿选择家庭化陪伴分娩,请及时告知产房医护人员或助产土,他们将在合
适的时机安排准爸爸或其他家属进入产房,为了更好地为您服务,请您认真阅读以下内容:
1、家庭化陪伴分娩会收取一定的项目费用，需要该服务项目完全出于自愿。

2、只允许一名家属陪伴，陪伴家属需身体健康。

患有高血压、心脏病、晕血症等疾病的家属不可以陪伴。

3、陪伴家属应遵守医院的各项医疗制度,有事情与值班护士协商,不得干扰医疗秩序。

4、在产妇待产、产后观察过程中陪伴家属不予以更换,在产妇分娩、助产人员上台接产时,陪伴家属请在产房外耐心等候。

5、在陪伴过程中,产妇如改变分娩方式行剖宫产术,家属则不能继续陪伴。

感谢您的理解、配合!
产妇或家属签名: 值班人员签名：
签名日期：年月日签名日期：年月日
THANKS
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欢迎您的下载，资料仅供参考。

镇痛分娩知情同意书

4、对部分敏感者可不同程度地抑制宫缩，导致产程延长、增加器械助产或剖宫产的机会。
其他：
患者知情选择
1、我的医生已经告知我将要进行的分娩镇痛方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。2、我自愿选择分娩镇痛，我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的镇痛方式作出调整。3、我并未得到手术百分之百成功的许诺。4、我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
重庆国宾妇产医院
药物分娩镇痛知情同意书
患者姓名
性别
年龄
床号
病历号
疾病介绍和治疗建议
我因孕周，已临产，要求行分娩镇痛。医生已告诉我：分娩是一个正常的生理过程，但是分娩过程中的产痛可导致体内一系列神经内分泌反应，使产妇发生血管收缩、胎盘血流量减少，可对产妇及胎儿产生不良影响。分娩镇痛的选择的适应症为：①无剖宫产适应证；②无硬膜外麻醉禁忌证；③产妇自愿。
患者签名签名日期年月联系电话
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
联系电话
医生陈述
我已经告知患者将要进行的分娩镇痛方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
建议使用：①持续硬膜外镇痛□；②自控硬膜外镇痛□；③腰—硬联合阻滞□；④微导管持续腰麻镇痛□
⑤自控静脉镇痛□。如果不使用药物分娩镇痛，我还可以选择呼吸镇痛等非药物分娩镇痛方式。
手术潜在风险和对策：
1．分娩镇痛：指经椎管或静脉途径持续输入小剂量麻醉性（局麻药：限椎管内）镇痛药镇痛方式，镇痛过程仍可对人体将产生复杂的病理生理变化，加上病人病情各异，对药物的反应亦不尽相同，即使按照常规操作，但仍有可能产生许多意想不到的后果或并发症。但任何药物镇痛方法都存在一定风险性，根据目前技术水平尚难以完全避免发生一些医疗意外或并发症。如合并其他疾病，药物镇痛可诱发或加重已有症状，药物镇痛的风险性也显著增加。

胎儿顺产知情同意书

成都和平医院顺产知情同意书孕妇姓名性别女年龄科别妇产科病房床号骨盆正常胎儿正常产力正常 ,临床诊断, 亲爱的孕妇及家属，欢迎您及您的亲属在我院住院分娩。

我及我的同事将尽一名产科工作者这所能，全心全意为您服务。

根据女士目前全身、骨盆、胎儿及精神状况，经我科各级医师检查评估，认为她此次妊娠可经阴道分娩又称自然分娩，是人类繁衍的生物行为，对母体损伤小、恢复快。

阴道分娩是对腹中胎儿出生前生存能力的一次检验和锻炼，经阴道分娩母婴并发症明显低于剖宫产，故是人类首选的分娩方式。

阴道分娩的成功率一般在90%以上，因此您应该有充分的信心，争取阴道分娩成功。

阴道分娩是一个生理过程，产道、产力、胎儿等因素自然形成，目前尚无精确手段对上述因素进行准确评估；分娩的动因仍是生命科学未解之迷，目前人类尚不能对分娩过程进行有效干预。

由于孕妇产科因素复杂，产程变化不可预测，分娩过程中及产后随时可有异常情况发生：1、不能正常临产；2、原发与继发宫缩乏力；3、子宫收缩过强；4、子宫（破裂部分或完全）；5、头盆不称与相对头盆不称；6、胎先露异常、胎方位异常；7、脐带脱垂与陷性脱垂；8、胎盘早剥（部分/完全）；9、子宫出血；10、胎儿窘迫；11、胎死宫内或死产；12、新生儿窒息；13、软产道损伤（宫颈、阴道、会阴、直肠、肛门裂伤）；14、肩难产；15、胎儿产伤（头皮血肿/水肿、头面部/体部皮肤挫裂伤、神经损伤、骨折、颅内出血）；16、因难产或胎儿或母体因素可能需要使用会阴切开、胎头吸引、产钳等手段助产。

甚至剖腹产；17、新生儿吸入综合征、肺炎、黄疸、感染、畸形待；18、羊水栓塞，抢救无效死亡；19、弥漫性血管内凝血；20、心脑血管系统意外；21、产后大出血，必要时切除子宫；22、产褥期感染、伤口不愈合或裂开；23、药物过敏，输血/输液反应；24、其他：我及我的同事将恪尽职守，极力避免和及早发现上述意外情况，并将全力救治，以圆母子平安之宿愿。

剖宫产术前产妇知情同意书

甘肃中医学院附属医院剖宫产术前产妇知情同意书患者姓名：住院号：＿＿＿＿＿床号：＿＿＿产妇或家属您好：您我院分娩，我们表示欢迎。

在您住院期间，如果对我们的服务、医疗有不满意之处，请及时提出宝贵意见。

产妇＿＿＿＿，经检查患有下述疾病(打√)：妊娠高血压综合症(轻、中、重)，妊娠合并症，如心脏病、肝脏病、肾脏病、糖尿病、血液病、原发性高血压，过期妊娠、胎盘功能不全、胎儿宫内发育迟缓、羊水过多，羊水过少、胎膜早破、先兆早产、前置胎盘、胎盘早剥、双胎、死胎、臀位、横位、脐带异常(过长、过短、脐绕颈、身、打结)、异常妊娠史、骨盆异常、头盆不称等，其它（），现已怀孕＿＿＿周。

上述疾病在分娩前后可能给产妇带来一定的危险性，我们有义务向您告知，您也有权知情：母亲可能发生的情况(打√) ：胎儿、新生儿可能发生的情况打(√)：1．子痫抽搐1．胎儿宫内缺氧、宫内窘迫2．脑溢血、脑疝2．胎儿宫内感染3. 心力衰竭3．胎儿宫内死产4．胎盘早期剥离4．新生儿窒息抢救5．肾功能不全5．新生儿疾病6．出血性休克死亡6．臀位后出头困难导致产伤7．早产7．脐带先露、脐带脱垂-8．感染8．新生儿因以上疾病抢救无效死亡9．子宫破裂9．胎儿畸型10．羊水栓塞DIC导致死亡10．其它11．其它产妇或家属已经对上述情况知情并表示理解。

产妇住院期间如出现病情变化，我们将及时与家属联系，但当母婴病情发生突然变化时，为能使母儿平安，医师有权依据救治需要作出紧急处置决定，不再另行通知，请产妇和家属给予理解配合与支持。

在情况紧急时需剖宫产结束分娩，剖宫产可能出现：1．麻醉意外、过敏、休克、心跳呼吸骤停；2．大出血、休克、羊水栓塞；3．周围脏器损伤；4．胎窘，新生儿窒息抢救无效；5．术后感染等。

一旦上述情况发生，我们将全力抢救。

剖宫产对母儿均有利，但不能保证绝对安全，若同意剖宫产术，请签字为证。

（请在病历中附授权委托书。

）产妇或家属签字：谈话医师：年月日。

分娩镇痛知情同意书

分娩镇痛知情同意书1.引言1.1 概述概述分娩镇痛是一项重要的医疗服务，旨在减轻分娩过程中的疼痛，提供更加安全和舒适的分娩体验。

随着科技的不断进步和医疗水平的提高，分娩镇痛技术也越来越成熟和可靠。

然而，为了确保患者的权益和安全，分娩镇痛必须在患者充分知情同意的基础上进行。

患者在接受分娩镇痛之前，应该明确了解该过程的风险、益处、可能的并发症以及可能的替代治疗选项。

只有在获得足够信息的情况下，患者才能作出明智的决策，并明确表示同意接受分娩镇痛服务。

本文的目的是探讨分娩镇痛知情同意的必要性，并呼吁加强对分娩镇痛知情同意的宣传与实施。

通过增加患者对分娩镇痛的了解和意识，可以提高分娩镇痛的接受率，并减少因为缺乏足够信息而导致的潜在风险和争议。

在接下来的章节中，我们将详细讨论分娩镇痛的重要性以及分娩镇痛知情同意的必要性。

通过对这些问题的探讨，我们希望引起人们对分娩镇痛知情同意的重视，并呼吁相关部门和医疗机构加强宣传和实施，以保障患者权益和提升医疗服务质量。

1.2文章结构文章结构部分的内容可以包括以下内容：文章结构部分旨在介绍整篇文章的组织结构，帮助读者更好地理解文章的内容和逻辑。

首先，文章将在引言部分引出分娩镇痛知情同意书的重要性和必要性，并明确文章的目的。

接着，在正文部分，我们将分为两个小节来探讨分娩镇痛的重要性和分娩镇痛知情同意的必要性。

在2.1小节中，将详细介绍分娩镇痛的重要性。

我们将讨论分娩镇痛对产妇的疼痛缓解和生产过程的影响，以及其对母婴健康的重要性。

通过相关统计数据和研究结果，强调分娩镇痛在现代妇产医学中的不可或缺性。

在2.2小节中，将探讨分娩镇痛知情同意的必要性。

我们将详细介绍知情同意书的定义和作用，并分析分娩镇痛手术相关的风险和潜在的副作用。

同时，探讨医患双方在知情同意过程中应承担的责任和义务。

通过提供相关的法律法规和伦理准则，加强读者对分娩镇痛知情同意的重要性的认识。

最后，在结论部分，我们将总结分娩镇痛知情同意的重要性和必要性，并指出当前的问题和挑战。

农村孕产妇住院分娩知情同意书

启东市农村孕产妇住院分娩知情同意书
________________ 孕妇及其家属：
欢迎您来到启东市南阳镇社区卫生服务中心迎接即将诞生的小宝宝。

为保障广大农村孕产妇和新生儿生命安全，省政府决定对户籍在农村的孕产妇住院分娩实行补助政策。

凡本市范围内户籍乡村人口的孕产妇均可以享受住院分娩补助。

我院严格执行省卫生厅、财政厅、物价局、劳动和社会保障厅《关于加强农村孕产妇住院分娩工作的意见》（苏卫社妇【2009】6号）确定的农村孕产妇住院分娩基本服务项目限价收费标准。

鉴于存在个体差异，在住院分娩过程中，根据医疗需要，医院有可能提供省规定基本服务项目之外的其他项目，超出基本服务项目外的费用有孕妇及其家属负担。

孕妇签名: 家属签名: 与孕妇关系:
负责谈话医师签名:。

自然分娩套餐知情同意书

汕头妇产医院分娩套餐
自然分娩套餐知情同意书
尊敬的女士：您好！感谢您对我院的信任！我院曾推出分娩优惠套餐受到广大孕妇的欢迎。

为满足不同产妇的需求，现新推出各种包干套餐，您可以根据自身的综合情况结合专家的建议作出下列选择：（居民医保产妇不执行此套餐）
备注：本套餐不含产前检查，适用于：单胎，符合阴道顺产条件，相关产前检查无顺产禁忌指征。

您选择的分娩套餐是：
如产情需要超出本套餐以外诊疗服务均需另收相应费用（部分项目如下）：产妇（或代理人）：医生签名： 1、多胎妊娠的服务项目及另一新生儿住院产生的费用按照物价局批准收费标准另加收费。

2、如自然分娩试产失败改为剖宫产分娩，试产费用另加收。

3、疤痕子宫剖宫产所增费用按照物价局批准收费标准另行计算。

4、凡属臀位、头位难产等均按物价批准价格另行收费。

5、如需病理检查、输血或出现并发症、合并症按照物价局规定另行收费。

6、产妇可选择无痛分娩所增费用按照物价局批准收费标准另行计算。

7、初产妇另收400元。

导乐分娩服务知情同意书(确)

导乐师/医生登记
我已告知产妇及其家属本知情同意书之内容，并在产妇及家属自愿选择情况下实施分娩镇痛仪镇痛与导乐服务。
（导乐师/医生）：日期：年月日
2、我理解导乐师不参与任何医疗行为，是陪护我度过整个分娩过程；
3、我理解在产时，应当根据医嘱采取医疗手段，以保障我本人与胎儿的安康；
4、我理解分娩镇痛仪使用收费标准为：元/人，导乐服务的收费标准为：元/人，两项收费合计为元/人；
5、我自愿选择分娩镇痛仪及导乐分娩服务。
产妇签名：日期：年月日
产妇家属签名：日期：年月日
2、分娩镇痛仪作为非药物、无创伤分娩镇痛设备，通过神经科学原理，可以一定程度上降低产妇产时疼痛感，减轻产妇分娩痛苦。分娩镇痛仪的操作需要由专业导乐师操作，对产妇实施“一对一”的导乐分娩镇痛；
产妇知情选择
1、我的导乐师已告知我分娩镇痛仪的功效，分娩镇痛仪对分娩镇痛有一定效果，但不排除由于我的个体差异，会有镇痛效果不明显的情况发生；
导乐分娩服务知情同意书
序号:填表日期：年月日
产妇姓名
年龄
身份证号码
产妇电话
床号
住院号
服务地点
服务介绍
选择导乐分娩指产妇在分娩过程中，有一名专业的导乐师全程一对一陪伴并能持续地给予生理和情感上的支持，合理运用按摩、呼吸技巧及自由体位使产妇感到舒适、安全。

分娩镇痛知情同意书

分娩镇痛知情同意书
科床病案号: 日期：年月日时
姓名: 性别: 年龄: 岁
镇痛方式: 口椎管内镇痛口静脉镇痛
诊断:
椎管内镇痛是将局麻药和镇痛药通过导管连续注入到硬膜外腔阻滞脊髓感觉神经对疼痛的传导、达到镇痛目的的一种镇痛方式，是目前国内外镇痛效果最确切、技术最成熟的慎痛方法，镇痛及产程中产妇神志清楚，但椎管内镇痛可能发生的不良反应和并发症如下:
1.药物过敏:皮肤瘙痒，局麻药毒性反应，高敏反应，导致麻醉意外。

2.心血管意外: 心律失常，急性心肌梗死，心力衰竭，心搏骤停，脑栓塞，脑出血，脑水肿。

3. 呼吸系统意外:恶心、呕吐、反流、误吸、气道梗阻、呼吸抑制、呼吸衰
4.体位改变后导致仰卧低血压综合征。

5.硬膜外穿刺可能引起:腰背痛、头痛、尿潴留、感染、神经根及脊髓损伤、硬膜外血肿、导管折断、广泛阻滞、产后下肢局部有麻木感、截瘫及穿刺失败等。

6.硬膜外麻醉可能出现全脊麻，导致孕妇紧急剖宫产。

7. 因孕妇本人或其他综合因素致产程延长，宫缩乏力、依产科具体情况行产钳助产、胎头吸引助产或剖宫产术。

8. 不符合行椎管内镇痛者，应用静脉镇痛可能导致产妇困倦、嗜睡、新生儿抑制等。

9.由于产妇痛阈不同，部分产妇疼痛感觉减轻不明显。

10.分娩镇痛须使用自费耗材，患者需承担费用。

如果您理解并愿意承担分娩镇痛可能引起的风险和并发症，自愿要求实施分娩镇痛请签字。

产妇签字:
家属签字:
与产妇关系:
麻醉医师:。

导乐分娩镇痛知情同意书

北海市人民医院导乐镇痛分娩知情同意书
广西医科大学第九附属医院
姓名床号住院号
导乐镇痛分娩简介
1.导乐镇痛分娩使用非药物、无创伤的导乐镇痛仪，阻断来自子宫底、子宫体和产道的痛感神经传导通路，降低产时疼痛感，有效缓解产妇紧张、恐惧、疼痛综合症。

2.导乐镇痛分娩可持续地给予产妇心理和精神上的支持，帮助其顺利完成分娩过程。

3. 适用范围：孕28－42周，宫口开大4cm。

4. 禁忌症：1）装有心脏起搏器者2）局部皮肤破损者3）对生物电刺激敏感不耐受者。

导乐镇痛分娩知情选择
1.可明显减轻分娩疼痛，不是无痛分娩，存在个体差异效果不理想的可能性。

2.能缓分娩疼痛，不能决定分娩方式，分娩方式以保障产妇和胎儿的安全为原则。

3.全程收费855元，导乐过程中因产程变化需中转剖宫产者，只收部分仪器使用费500
元。

4.产妇/家属理解知情同意书之内容，自愿选择进行导乐分娩。

产妇/家属（签字）年月日
医师（签字）年月日。

产科入院知情同意书

宁波XX医院产科入院知情同意书姓名病区6 床号住院号000产妇姓名：年龄：婚姻：孕产史：孕1产0身份证号码:简要病情：入院诊断：产妇分娩住院期间包括分娩前、分娩时、分娩后存在较高的风险性，基于目前医学水平的局限性，产妇及胎儿、新生儿可能会在瞬间出现不可预测的变化，而发生意外情况。

先告知如下，包括但不限于：1、突然胎动消失、胎心变化、继而胎心消失；2、各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息、新生儿吸入性肺炎、新生儿颅内出血、甚至新生儿死亡；3、分娩是一个复杂的相对时间较长的变化过程，在此过程的某一阶段发生异常就有可能导致难产；4、产后有可能发生大出血、产后感染、产后深静脉血栓等严重致死的并发症;治疗对策及可以采用的替代方案:上述情况医生已讲明。

经慎重考虑，在此，我代表产妇及家属对此次住院分娩期间可能发生的风险和并发症表示充分理解，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致的医疗意外及并发症，并全权负责签字。

当母婴病情发生突然变化时，授权医师为保障母婴的生命安全实施必要的紧急救治措施。

已如实向医生告知产妇的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

产妇或法定授权人签名： _______________ 与产妇关系：__________ 日期： ______ 年_____ 月—日 ____ 时 _____ 分谈话医师签名： ___________________________ 日期：_______ 年—月—日—时______________ 分一、胎膜早破可能发生的情况和潜在的风险1.宫内感染（绒毛膜羊膜炎）是胎膜早破的一个重要并发症。

另外，临床上常伴有细菌性阴道炎、肾盂炎和菌尿症。

宫内感染与胎膜早破互为因果，胎膜早破超过12 小时，需应用抗生素预防感染。

2.宫内感染常可致宫缩乏力、产程延长及产后出血，又可致胎盘粘连，严重者需切除子宫。

临产后可导致感染血行播散，如采取剖宫产，可能进一步污染盆腔及腹壁切口，导致子宫内膜炎、切口感染，甚至盆腔腹膜炎及败血症等严重并发症，危及产妇生命。