血流导向装置治疗颅内复杂动脉瘤的临床进展_姚鹏飞

的特点[5]。Tubridge 通过输送导丝输送，在输送过程 中可以通过推送支架和回撤微导管的配合来控制覆 盖瘤颈处的支架孔率，在动脉瘤颈处，金属覆盖率为 30% ~50% ，这 有 助 于 显 著 改 变 动 脉 瘤 的 血 流 动 力 学；在其他位置处，金属覆盖率为 12%~20%，从而在 达到促进动脉瘤闭塞的同时保证分支血管的通畅。
在所有支架介入治疗中，术前 1~5 d 即开始采用 单或双联抗血小板药物治疗。因为支架一旦植入载 瘤动脉，就会刺激血小板聚集，甚至形成血栓。通常 给予阿司匹林 100~300 mg/d，氯吡格雷 75~300 mg/ d。高剂量通常是术前准备时间极短的患者。术后 抗血小板药物治疗方案有多种，通常给予双联，阿司 匹林+氯吡格雷，维持 6 周到 6 月；之后单一抗血小板 药物治疗，通常是阿司匹林。据 Klisch 等[23]报道，2 例后循环巨大梭形动脉瘤(直径>22 mm)用 PED 治疗 后 1 年复查，发现巨大动脉瘤大部分血栓形成，为促 使血栓完全形成，停服氯吡格雷，继续口服阿司匹 林，1 例 5 d 后出现重建动脉急性闭塞，经积极溶栓 治疗挽救；另一例停药后 2 周重建动脉急性血栓形 成，导致死亡。因此 FD 治疗后抗血小板治疗可能需 要更长时间，但合理的时间尚不清楚。此外，根据血 小板抑制率检测水平以及 FD 植入长度、数量等制定 个体化抗血小板治疗是很有必要的。
中国临床神经外科杂志 2012 年 11 月第 17 卷第 11 期 Chin J Clin Neurosurg，November 2012，Vol. 17，No.11
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综 ●
Байду номын сангаас
述●
血流导向装置治疗颅内复杂动脉瘤的临床进展
姚鹏飞 综述 黄清海 刘建民 审校
【关键词】 颅内动脉瘤；血流导向装置；血管内治疗 【文章编号】 1009-153X（2012）11-0699-04 【文献标志码】 B
中国临床神经外科杂志 2012 年 11 月第 17 卷第 11 期 Chin J Clin Neurosurg，November 2012，Vol. 17，No.11
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van Rooij 等[21]报道一例左侧 A1 段哑铃状动脉瘤，两 枚 PED 套叠释放，术后患者立即出现情感淡漠、右侧 偏瘫，MRI 发现从 A1 段发出的豆纹动脉支配区域的 左侧基底节区梗塞，考虑 PED 直接压迫穿通支开口 导致血管闭塞。Kulcsár 等[22]报道 12 例基底动脉难 治性动脉瘤均采用 SFD 治疗，1 例术中出现双侧大脑 后动脉、左侧小脑上动脉血栓闭塞，立即经导管给予 替罗非班溶栓，血管再通；另有 3 例术后随访 3~36 周 中分别出现丘脑、脑桥缺血，神经功能恶化；考虑均 与侧支或穿通支血管闭塞或血栓形成有关。
4 FD 的并发症
尽管 FD 显示出较好的应用前景，但技术的革新 需要循序渐进的过程。FD 主要并发症有：FD 短缩 移位并脱入动脉瘤内、术中或术后动脉瘤破裂出血、 脑实质内出血、早期或迟发性支架内血栓、支架所覆 盖的侧支或穿通支闭塞等。迟发性并发症致残或死 亡更常见，主要与支架移位、动脉瘤破裂出血、血栓 形成等有关。 4.1 技术并发症 FD 按技术流程操作，缓慢输送，技 术并发症不多见，主要有：支架输送困难、释放后支 架移位、难以预料的支架短缩等。Lubicz 等[13]报道 SFD 治疗 29 例病人 34 个梭形或宽颈动脉瘤，3 例患 者输送 FD 时因阻力太大，SFD 无法通过而改用传统
治疗，1 例颈内动脉眼动脉段巨大囊状动脉瘤，术后 13 d 支架移位脱入动脉瘤内，导致蛛网膜下腔大量 出血而死亡。Szikora 等[14]用 41 枚 PED 治疗 29 例宽 颈动脉瘤，2 枚 PED 因颈内动脉过于弯曲无法释放， 1 枚释放不完全。 4.2 动脉瘤迟发性破裂 有多位研究者报道 FD 治疗 后出现早发或迟发性动脉瘤破裂出血 。 [15，16] 迟发性 破裂在症状性动脉瘤、大或巨大动脉瘤、囊状宽颈动 脉瘤中更常见。迟发破裂的确切原因不完全清楚， 可能是多个因素相互作用的结果。①FD 治疗复杂 动脉瘤后，动脉瘤囊壁上形成的附壁血栓与血流持 续接触，导致溶栓与血栓形成交替进行。附壁血栓 中分泌蛋白酶，导致瘤壁化学降解，中膜平滑肌层破 坏变薄，最终导致动脉瘤迟发性破裂 。 [16] ②动脉瘤 内膜由腔内血管供血，囊内血栓形成使动脉瘤壁缺 血缺氧，出现炎症反应，炎性细胞尤其是巨噬细胞增 加了弹性蛋白酶的生物活性和产量，通过酶降解导 致瘤壁完整性丧失；FD 治疗后动脉瘤内仍持续有血 流流入，血栓不断增大，渗入血栓内的血流使得不完 整的瘤壁不稳定，在特定情况下破裂出血[17]。③抗 血小板药物抑制了纤维蛋白沉积和红色血栓成熟为 白色血栓过程，血栓内释放的蛋白水解酶侵蚀血管 壁，导致动脉瘤破裂[15]。④FD 置放处载瘤动脉形态 改变，动脉瘤内血流要进入更高阻力的载瘤动脉，必 须有更高的压力梯度，从而增加了瘤内压力，导致破 裂[18]。计算机流体动力学数值模拟研究[19]同样表明， 当 FD 在载瘤动脉中释放后，囊状动脉瘤瘤壁压力明 显增高，从而导致动脉瘤表面张力增加。而且这种 张力随着另外一枚 FD 的释放而增加，直至动脉瘤内 血流停止。动脉瘤内张力增加导致动脉瘤早期或迟 发性破裂出血。 4.3 FD 术后载瘤动脉血栓形成或狭窄 低孔率，高金 属覆盖率的 FD 如果不能完全释放，或多枚重叠置 放，将增加血栓形成或载瘤动脉狭窄的几率。栓塞 事件可以发生在术中，也有术后早期出现，迟发性更 常见，发病率为 4.9%~10% 。 [4，20] 对抗血小板药物抵 抗患者和过早停用抗血小板药物患者容易发生支架 内血栓。Wagner 等[12]治疗的 22 例病人，21 例 6 月后 造影随访，2 例载瘤动脉栓塞，2 例 SFD 内狭窄，2 例 SFD 内血栓形成，其中 1 例死亡。 4.4 载瘤动脉侧支或穿通支闭塞 侧支或穿通支闭 塞在多枚支架置入时容易发生，可能导致严重并发 症。侧支闭塞的原因有：SFD 的机械性压迫效应，侧 支血管开口处微血栓脱落，新生内膜的过度增生。
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到即刻完全血栓形成。长海医院采用研制的 FD Tubridge 系统，对 11 枚囊状宽颈动脉瘤、3 枚梭形动 脉瘤进行治疗，术后所有动脉瘤的造影剂充盈方式 改变，瘤内对比剂明显滞留，未见动脉瘤完全闭塞 [5]。两例 Hunt- Hess 分级为Ⅳ级的椎动脉夹层动脉 瘤破裂出血的患者，各用 3 枚重叠的 PED 治疗，术后 当时或 48 h 夹层动脉瘤完全消失，术后 14 d 复查没 有血管狭窄、痉挛、血管内血栓形成等并发症，术后 3 月患者恢复全职工作[11]，可见夹层动脉瘤短期内可 以完全闭塞。 3.2 长期疗效 目前 FD 治疗复杂动脉瘤的术后随访 时间均相对较短，一般在 6~12 月，随访期内疗效确 切。Nelson 等[9]用 PED 治疗了 31 例患者，共 31 个动 脉瘤，平均大小为 11.5 mm，平均颈宽 5.8 mm；其中 15 例只用 1 或 2 枚 PED，16 例采用 PED 加弹簧圈栓 塞；半年后血管造影随访显示，93.5%动脉瘤完全闭 塞，2 例出现同侧中风症状，未发生颅内出血、支架内 血栓、血管狭窄、迟发性神经症状、死亡等严重并发 症。Lylyk 等[2]采用 PED 治疗了 63 例颅内动脉瘤，包 括小、大、巨大宽颈动脉瘤；其中 44 例用 1 枚 PED，17 例重叠 2 枚 PED，2 例重叠 3 枚 PED；术后 3、6、12 月 血管造影复查，完全栓塞率分别为 56%、94%、95%， 研究期间没有出现严重并发症。Wagner 等[12]用 SFD 治疗了 22 例患者 23 枚宽颈动脉瘤，术后 6 月时造影 随访 68%完全闭塞，1 年时 86%完全闭塞。一个 70 例患者的多中心前瞻性研究[8]表明，对常规血管内治 疗或外科夹闭手术难以完成的动脉瘤，96%用 SFD 成功治疗，术后 40~60 周动脉瘤完全闭塞率 100%。 对于更长期疗效评估，还有待大宗病例长时间的随 访研究证实。
5 FD 治疗后药物治疗
FD 栓 塞 动 脉 瘤 的 演 变 过 程 与 弹 簧 圈 截 然 不 同。弹簧圈完全栓塞动脉瘤后，动脉瘤囊内即刻形 成血栓；然而，FD 治疗后，即刻形成血栓非常少见， 常常在术后 3~6 月中逐渐形成血栓，其与术后抗血 小板药物使用有关。血流导向围手术期药物治疗极 其重要，因为可能出现支架内血栓形成或动脉瘤破 裂出血的严重风险。
1 FD 介绍
近年来，新型的自膨式、高金属覆盖率、微导管 输 送 的 FD 逐 渐 出 现 。“ 管 线 栓 塞 装 置 ”（pipeline embolization device，PED）和“ 线 状 血 流 转 向 装 置 ” （SILK flow diverter，SFD）是 目 前 获 批 临 床 使 用 的 FD。PED 是一种由 48 股 25%铂金和 75%钴镍合金 丝构成的网状管，直径 2.5~5 mm，设计释放后靶血管 内表面金属覆盖率达 30%~35%，是传统支架的 3 倍 （Neuroform 支架为 6.5%~9.5%）；释放后孔径 0.02~ 0.05 mm2，并且在最终释放前可以收回，大大提高了 FD 技术上的安全性[2，3]。SFD 与 PED 类似，由 44 股镍 钛合金丝和 4 股铂丝构成网状管，直径 2.0~5.5 mm， 靶血管内表面金属覆盖率达 35%~55%，释放后孔径 110~250 μm2，网孔密度比 PED 更加紧密[4]。因为材 料不同，PED 比 SFD 有更高的径向力，支持力度强。 另外，长海医院神经外科研制的 Tubridge 血流导向 装置也逐渐在临床应用。Tubridge 血流导向装置同 样具有高金属覆盖率（20%~40%）、低孔率、自膨胀
【中国图书资料分类号】 R 743.9; R 815