讲课-头颈部放射损伤

十八。颈部皮肤


早期：皮肤的反应比粘膜反应延迟 1 ～ 2 周。表现为红斑 ----脱皮（干性脱皮、湿 性脱皮)----溃疡-----愈合。 晚期：皮肤常规分次照射超过50Gy才出 现晚期放射性改变；少于65Gy一般不会 出现放射性溃疡。
十九。颈部软组织
颈部组织的变化： 是皮肤、肌肉和结缔 组织共同损伤的综合 表现：皮肤溃疡、毛 细血管扩张和真皮层 萎缩；肌肉萎缩；结 缔组织坏死和纤维化； 放疗中和放疗结束时 没任何改变，表现为 迟发性损伤，
十七。喉部



RTOG0225要求：声带平均 剂量小于45GY. IMRT的平均剂量为40GY一 下 喉头水肿，声带功能障碍



Emami等（1991年）认为用常规分次方法给予 照射，出现喉咽粘膜水肿的TD5/5=45Gy； 60～70Gy/常规分次剂量照射后出现粘膜萎缩 和失去弹性非常常见，但罕见出现坏死和慢性 溃疡 出现喉软骨坏死的TD5/5=70Gy， TD50/5=80Gy，

放疗前处理：
去除金属义齿，防止对放疗的影响； 洁牙、补牙、拔牙，放疗后2年内尽量不动 牙齿；

下颌骨坏死和龋齿的防护：
1、应用补充锌的治疗，除有助于改善味觉之外，还有助于改善唾液的产生。 使用时要远超过每日的建议剂量。例如，硫酸锌胶囊220mg/次，每日两 次饭后服。 2、用双氧水（3％双氧水配等量水）含漱或其它防腐剂含漱液；每日局部用 氟化物（最好用牙膏）以牙托保持与牙齿接触是极为有效的。

听力下降和耳鸣
1.很多病人放疗前就有症状，很难确定是否 为放疗引起。 2感觉神经传导性听力下降的发生率为1/3， 潜伏期0.5-1年，症状较中耳炎导致的传导性 听力下降严重得多。

十一。颞颌关节

外照射射线的剂量特点


鼻咽部的深度约8cm，若鼻咽部的剂量达到70GY, 皮肤、腮腺和颞颌关节的剂 量为：钴机为107GY,6MV光子线为87.5GY。 RTOG0225要求：下颌骨和下颌关节小于70GY，或1CM体积不大于75GY。 IMRT的常规剂量为右颞颌关节60.5Gy，左颞颌关节58.3Gy，我们为57GY. 张口受限 处理：下颌关节的功能锻炼。
二。血象问题
1.腾空效应 2.尽量避免应用造血生 长因子 3.同期放化疗的严重性 4.放疗后的辅助化：耐 受性差，效果差
三。眼部




1.晶体损伤：500cGY,白内障； 2.眼底损伤：视网膜出血、脱落和变性； 3.视神经和视力交叉：RTOG要求小于54GY或大于60GY的体 积小于1%，RMRT平均剂量是右视神经15Gy，左视神经 14.9Gy； 4.放疗后26-30%的患者视诱发电位等检查异常，视力下降常 见，有视神经萎缩的可能性，极少可能发生，且不可预测。 5.眼眶、视神经、视交叉已经说侵犯的患者必须接受高剂量的 照射.
十二。下颌骨坏死

Emami等根据常规分次全器官照射，确 定了颞颌关节和下颌骨明显活动受限的 耐受剂量为TD5/5是60GY，TD50/5是 72GY。
表1、
头颈癌放疗病人放射性骨坏死的发生率
作者，
医
院
病例数 治疗
剂 量(cGy) 骨坏死
年份
Beumer, Bedwinek, Murray, Morrish, Univ.Calif.
六。脑干




1.RTOG0224要求： 60GY的的体积小于1% 2.调强适形的平均剂量： 5%的脑干照射48.3Gy 3.副作用不允许发生 3.除非是特殊形态的肿瘤 侵犯，60GY以上的体积 也该小于10%
七。脊髓

1.RTOG0225要求：小于45GY(或1%的体积小于50GY)。 2.IMRT的平均剂量：小于40GY。 3.总的发生率0.9-4%，其中1/3的患者因此死亡，潜伏期1.5-13年。 4.当照射45Gy时脊髓炎的可能性为0.1%; 50Gy时脊髓炎的可能性为0.6%; 57.9Gy时脊髓炎的可能性为 5%。低头时过电感，严重的高位截瘫 5.不允许发生。
十六。吞咽困难




舌咽神经除了支配舌后1/3味觉和 腮腺分泌外，还和迷走神经共同 支配咽部感觉和咽部肌肉，单独 舌咽神经受损表现为舌后1/3味觉 和腮腺分泌明显障碍，迷走神经 也同时受损，则咽部软腭和喉部 感觉和肌肉都明显障碍，病人表 现为声音嘶哑，吞咽障碍，咳嗽 无力，咽部感觉减退或消失。 发生于3-7年后，舌下神经最容 易受损 吞咽困难的原因： 1.吞咽肌受损（反流） 2.咽部感觉障碍 3.后组颅神经损伤 处理：胃管；胃造瘘​
四。副鼻窦




1.非特异性表现 2.原因：鼻塞，放疗（部 分上颌窦，后组筛窦，部 分蝶窦）损伤导致的炎症 3.处理：复麻滴鼻液保持 鼻腔通畅。 4.鼻咽冲洗问题：注射器？ 鼻咽冲洗器？洗脸盆？
五。垂体




1.主要是海绵窦受侵犯的 患者 2.急性损伤：照射期间发 生的顽固性的低氯低钾血 症，可伴有精神症状，用 强的松后很快缓解。 3.垂体功能低下：放疗后 缓慢发生，有症状的发生 率低 4.未成年人应引起重视 （尿崩，甲状腺功能低下， 生长发育，生殖功 能。。。）



止痛药:及通安，芬太尼贴片 雾化吸入：减少口咽粘液和刺激性咳嗽 漱口：多种B族维生素+地米+利多卡因+庆大霉素 黏膜修复药物：小牛血清 营养支持治疗 防止败血症的发生
十五。腮腺




26GY以上开始损伤，36GY 以上分泌功能丧失。 RTOG0225要求：至少一侧 腮腺的剂量小于26GY；或者 20CC体积的腮腺小于20GY； 或者50%体积的腮腺小于 30GY。舌下腺和下颌下腺尽 量少的剂量。 IMRT能做到50%的腮腺照射 37.5Gy，达不到RTOG的要 求。 解决办法：减少照射的体积 和剂量。
头颈部放射损伤及处理
治疗措施的两面性：疗效和副作用
不同射线的特点
肿瘤控制率和副作用发生率
正常组织耐受剂量表
放射损伤的因素

照射范围 照射剂量：1.总剂量(与射线性质、照射 方式有关) 2.剂量率（照射速度）：单 位时间内完成的照射量 3.单次剂量
放疗的标准性文件



分期：1992福州分期、UICC分期、AJCC、WHO的 TNM分期 总的指引：NCCN 放疗计划制定：ICRU50号和62号文件；RTOG 0615 文件；RTOG0225文件（调强适形放疗）：靶区勾画、 剂量制定等 疗效和副作用评定：WHO疗效评定标准、放疗副作用 评定标准。
纤维化出现的早晚与单次照射剂量有关；

放射性脑病的治疗


激素：10mg以上的地米/日，3-7天后逐渐减量， 然后口服逐渐减量至停药,一般用药一个月。 改善循环的药物（二氢麦角碱、钙离子拮抗剂、 烟酸类制剂、活血化瘀的中药） 神经修复药物（神经节苷脂、神经生长因子、 B族维生素） 脑代谢赋活剂（胞二磷胆碱、吡拉西坦类的脑 复康，脑康素） 有肉芽肿者可考虑手术清除。
时间
发生率
278 1961-69 5000-7000 10(4%)
M.D.Anderson 381 1966-71 6000-7500 54(14%) M.D.Anderson 397 1971-75 4000-8000 77(19%) Univ.Calif. 100 1971-77 5000-7500 22(22%)
调强适形放疗


1.CT定位； 2.逆向计算机计划； 3.低剂量范围很大； 4.局控率94-100%， 能明显提高特殊形态 肿瘤的治愈率(筛窦、 框内、颈椎、颅底骨)； 5.副作用减少得非常 多（以下所列的副作 用主要是普通放疗 的）；
调强的方式
动态，静态两大类
调强的剂量评价

一。疲倦、乏力、恶心、低热：为一过 性的，2到3次后开始耐受。


最常见的脊髓剂量限度为45Gy/22~25次， 在这个限度内仍有脊髓病的发生？

(1)一个照射野每天受照射； (2)病人体内有脊髓病倾向； (3)放射治疗技术的失误； (4)放疗同时使用了化疗(MTX, PDD, VCR, Ara-C等)。

八。颞叶


RTOG0225要求：小于60GY或65GY的体积小于1cc。
头颈部放疗范围比较
鼻咽癌外照射放疗的方式



普通放疗 三维适形放疗(光子刀) 调强适形放疗
普通放疗
1. 钴机或直线加速器的射
线
2.利用X光透视定位； 3. 等中心照射，二维剂量 计算； 4. 不能解决特殊形态的肿 瘤； 5. 副作用大，尤其是钴机；
三维适形放疗




1.利用CT定位； 2.病灶和器官结构的勾画更直 观； 3.计算机正向计划（射野多少、 角度、剂量权重、楔形板）； 4.对提高疗效和减少副作用的 的贡献有限（靶区外正常组 织处方剂量减少80%、相同 并发症的肿瘤控制率提高了 15%）。
十三。口腔和牙齿

近期：
黏膜损伤（十五） 味觉减退

当味蕾受照射时可引起部分或全部的味觉功能 丧失。 实验证明经照射 20Gy 后，发现味蕾中 20 ～ 30 ％的味觉细胞受破坏。 虽然有些细胞呈永久性损伤，但绝大多数病例经 治疗后 4个月以内味觉细胞具有再增殖的能力。 临床表现为味觉不同程度的恢复。


1.见于放疗后复发的患者 2.特点：恶臭无比，鼻咽部肿瘤溃烂 3.肿瘤侵犯+炎症+放疗改变 >>肿瘤侵犯>单纯的放疗后改变 4要有预见性，发生很突然 5.无特殊处理：一侧的颈总动脉结扎？接入止血？
十。中耳



RTOG0225要求：中耳、内 耳的平均剂量小于50GY IMRT可做到52Gy。 主要表现为渗出性中耳炎、 听力下降和耳鸣，其中中耳 炎的发生率为41.6%。 渗出性中耳炎处理：预防 （耳咽管通畅，防止灌水）， 少量（芬甘油），较多（抽 液），多量（留置引流管）。
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十四。口咽黏膜




是放疗期间最常见最严重的副作 用 急性反应是由放射所致基底细胞 有丝分裂死亡引起； 常规照射20～30Gy后，粘膜出 现红斑；30～40Gy后，出现伪 膜，接着成为融合性的粘膜 炎,40GY后有所缓解，直到放疗 完一周后逐渐恢复 口咽头痛严重影响进食和睡眠， 体重下降5-15kg以上，消瘦也增 加了摆位误差
2.香港Queen Elizabeth医院报道在1964年-1983年收治 各期鼻咽癌9606例，用4-6MV光子线常规照射，无局部 推量，出现102例放射性脑损伤，占1.06%，潜伏期为放 疗后1.5-6年。 3.性格改变（脾气暴躁或情绪低落），头痛不适。MR以 水肿为主，部分坏死孔洞，少数为肉芽肿形成。


远期：龋齿


发育时期（10岁以前）牙 齿受照射后，便会发生牙 齿的异常。这包括牙齿发 育不全，牙根发育停滞， 牙齿变小和牙釉质化生。 成年人的牙齿经照射后产 生的变化主要是由于唾液 分泌减少和下颌骨血液循 环不良引起的。
表现：牙齿高度酸化，口 腔微生物增多以致龋齿 等；牙齿的脱钙和不同 程度的牙齿崩解。
九。鼻咽部大出血
1. 咽粘膜间隙（pharyngeal mucosal space，PMS） 2. 咽后间隙（ rethopharyngeal space，RPS） 3. 危险间隙（ danger space，DS） 4. 椎前间隙（ privertebral space，PS） 5. 咬肌间隙（ masticator space，MS） 6. 茎突前间隙（ prestyloid parapharyngeal space， PPPS） 7. 茎突后间隙（ retrostyloid parapharyngeal space， RPS）
3、应设法取代或增加唾液分泌。尽可能避免进食含糖的食物和饮料。 如果出现龋齿病变应立即去除和修补。 4、出现口腔感染白色念珠菌（Candida albicons）是与唾液的改变 有关的。临床可用抗真菌药物治疗，每日应用酮康唑 （ Ketoconazole）200mg。局部治疗可用制霉素（ Nystatin）含 漱液或克霉唑（Clotrimazole）口含片。 5、抗菌素和高压氧预防和治疗某些病例的放射性骨坏死是有一定疗 效的，有待进一步证实。