淋巴结穿刺术

淋巴结穿刺术

淋巴结广泛分布于全身，正常情况下浅表淋巴结较小，直径多在0.2～0.5cm之间，质地柔软，表面光滑，与周围组织无粘连，无压痛。临床疾病中如感染、造血系统肿瘤、转移癌、结节病等常可引起淋巴结肿大。通过浅表淋巴结穿刺，取得组织标本进行微生物、细胞或组织学等检查的方法称为淋巴结穿刺术（lymph node puncture）。该方法具有快速、简便、经济、微创、假阳性率较低等优点，其应用越来越广泛。淋巴结穿刺可协助疾病的诊断，观察疗效，以及追踪某些疾病的进展情况。某些情况下穿刺细胞学诊断可作为确诊依据。

一、适应证

原因未明的淋巴结肿大。如：

（一）急、慢性感染，淋巴结结核。

（二）恶性淋巴瘤。

（三）肿瘤转移至淋巴结。

（四）白血病。

（五）恶性组织细胞病。

（六）结节病等。

二、禁忌证

淋巴结穿刺无绝对禁忌证。其相对禁忌证有：

（一）出血性疾病及接受抗凝治疗者。

（二）有精神疾病或检查不合作者。

（三）局部皮肤感染者（应在感染控制后进行）。

三、术前准备

（一）术前检查

仔细而全面的体格检查和复习其他检查结果，以确定最佳穿刺部位。术前应检查血小板和出、凝血时间。

（二）取得患者和家属的同意

让其了解检查的目的、必要性和风险，取得配合并签署知情同意书。

（三）检查室的准备

淋巴结穿刺可在洁净的环境内操作，需限制人员的数量，尽量减少人员走动。穿刺操作时应严格掌握无菌操作规程。

（四）穿刺用品

消毒用品，20ml无菌注射器、18～19号无菌穿刺针头、洁净玻片、固定液、培养基、无菌生理盐水。

四、操作方法

（一）穿刺方法

1．患者取适宜位置（坐位或卧位），充分暴露待检淋巴结。选择淋巴结肿大明显、远离大血管，且易于固定、方便操作、估计对疾病诊断有较大价值的淋巴结。

2．常规消毒淋巴结局部皮肤和操作者的手指（左手拇指和示指）。

3．一般不需麻醉。对精神紧张者，可予0.5％利多卡因行皮肤、皮下组织浸润麻醉。

4．操作者以左手的示指和拇指固定肿大的淋巴结，右手持20ml无菌干燥注射器连接18～19号穿刺针头，从固定淋巴结的顶部中点沿淋巴结长轴将针头刺入淋巴结皮质部（穿刺深度按淋巴结大小而定）。

5．左手固定注射器不动，右手回抽筒栓（一般需抽到20ml刻度左右），抽吸数次，利用注射器内负压将淋巴液和细胞成分吸入针头内，根据需要可适当变换穿刺部位和方向进行抽吸，使取得组织标本较多，并有代表性。

6．停止抽吸，慢慢放松注射器筒栓使注射器内压和大气压相等，然后拔出注射器针头。

7．将注射器和针头分离，注射器充气后再套上原来穿刺针头。

8．行微生物培养时，可将穿刺抽得的淋巴液直接滴注到相应的培养基内。然后划种。标本少时，可抽取少许无菌生理盐水，将穿刺液洗出，用于细菌培养。

9．制备涂片时，充气注射器，将针头内穿刺物滴注于洁净载玻片上，及时制备涂片。按不同染色方法染色镜检。进行肿瘤细胞学检查时，穿刺液制片后需用专用96％乙醇和乙醚（1：1）固定液固定，然后染色镜检。

10．穿刺结束，局部用2％碘酊棉签消毒并压迫止血，用无菌纱布覆盖穿刺点，胶布固定。

（二）注意事项

1．做好患者思想工作，使其明确穿刺检查的意义，并取得合作。

2．穿刺前应少进餐脂肪饮食以避免因抽吸液含脂肪过多而影响染色。

3．穿刺时应避开表浅静脉和深部大血管，以免出血或血肿。

4．穿刺抽出标本后应小心观察标本性状和颜色，抽出液为脓液或干酪样物时，应另作厚涂片行抗酸染色。若仅有一张涂片，可先瑞氏染色检查。疑为结核时，可酒精褪色后，再作抗酸染色。

5．淋巴结穿刺时，若获得淋巴液较少或未抽出时，可于原穿刺点再次进针向不同方向穿刺抽取，直至获得所需标本。

6．若穿刺针带出微小组织块，可取出置4％甲醛固定液小瓶中送病理组织检查，并可与涂片对比观察。

7．锁骨上淋巴结穿刺时应注意穿刺深度及穿刺方向（一般应与肩部平行或斜刺），避免伤及肺尖胸膜而造成气胸。

8．当淋巴结肿大呈多发性时，应尽量避免穿刺腹股沟淋巴结。

9．尽量避免选用接受过放射治疗或局部注射用药治疗过的淋巴结进行穿刺。

五、术后处理

（一）术毕拔针后针刺点处应压迫止血。术后观察穿刺点有无出血及血肿。

（二）对锁骨上淋巴结穿刺患者，应密切观察病情变化，尤其需注意胸部有无气胸体征。

六、并发症及其处理

（一）出血和血肿

常因穿刺伤及血管所致，大部分病人为小量出血，毋须特殊处理。个别血肿患者自觉局部肿胀、疼痛。小量出血时可局部压迫止血，出血量大时除局部压迫止血外，尚需应用止血药物。熟悉局部解剖结构，操作小心、轻柔，对有出血倾向者在术前给予纠正可预防出血并发症发生。

（二）气胸

多由于穿刺伤及胸膜所致。少量气胸（肺组织压缩＜20％且无症状者可吸氧、密切观察，不需抽气；气胸量多症状明显时可穿刺抽气，必要时予肋间闭式引流。操作时注意穿刺深度及穿刺方向，小心避开肺尖胸膜，常可避免气胸发生。

（三）感染

常因消毒不严格或局部皮肤有感染所致，病原体以葡萄球菌属为主。处理常需应用抗菌药物。

七、临床意义

淋巴结作为身体的免疫和造血器官，多种疾病均可使其受到影响。肿大的淋巴结可以是局部引流淋巴结，亦可是全身多处出现肿大淋巴结。临床常见疾病如淋巴瘤、白血病、免疫母细胞性淋巴结病、结核、肿瘤转移或结节病等，通过淋巴结穿刺细胞学检查可对诊断及治疗方案的确定有极大帮助。淋巴结穿刺与免疫组化、细胞培养、肿瘤药敏试验等新技术相结合，其诊断价值又有新的提高。虽然淋巴结穿刺检查简便易行，患者痛苦少，费用少，时间快，且可多次、多部位检查，便于观察和追踪，局部无手术切口，有利于以后的放射治疗，但由于穿刺得到的细胞有限，只能部分保留组织结构，难以观察细胞间的组织学关系，有一定的假阴性和假阳性率，且难以确定转移癌或原发癌，不易对转移癌分型，原发灶不明时分型更是困难，有时需行淋巴结活检病理检查协助确诊。

（一）非特异性淋巴结炎

常抽出淡黄色或无色透明液体。涂片中出现数量不一的各种形态（各转化阶段）淋巴细胞，出现淋巴-组织细胞结合体，可染体巨噬细胞。有时可见数量不等的中性粒细胞，或嗜酸性粒细胞。病理组织检查可见皮质部淋巴滤泡增多，生发中心扩大，各转化阶段淋巴细胞增生活跃，核分裂相多见，吞噬细胞增生。

（二）淋巴结结核

常抽出条状、块状干酪样物质，黄绿色脓液或灰污色黏稠液。细胞学图像因病变时期而定，坏死期镜下主要为凝固性坏死组织、细胞碎片、淋巴细胞、类上皮细胞，可见到郎格汉斯巨细胞及其他炎症细胞；增生期镜下主要为淋巴细胞、组织细胞、类上皮细胞及郎格汉斯巨细胞。典型者镜下可见结核结节，中央呈干酪样坏死，周围有类上皮细胞、郎格汉斯巨细胞和中性粒细胞包绕。

（三）恶性淋巴瘤

常抽出黏稠胶冻样液体，推片时常不易推开。镜下见淋巴结结构破坏，异型淋巴瘤细胞增生。霍奇金淋巴瘤镜下可见反应性增生的淋巴细胞及典型的R-S细胞。非霍奇金淋巴瘤镜下则表现为单一形态的淋巴细胞成分。行淋巴细胞分化抗原单抗测定淋巴瘤细胞的免疫表型，可区分B细胞或T细胞型淋巴瘤。

（四）结节病