疼痛风险防范处置预案

YWC-GZZD-076：疼痛诊疗管理制度

制定日期：年月日修订日期：年月日

一、术后镇痛管理制度

1、依据中华医学会麻醉学分会术后镇痛指南及医院术后镇痛管理规范与程序，结合手术室、麻醉科医疗护理管理现实情况，制定本制度。

2、手术室、麻醉科质控小组设立术后镇痛管理小组，负责科室日常术后镇痛管理的监督、评价、考核工作。

3、麻醉医师应当视术后镇痛为临床麻醉的核心与围手术期患者基础性治疗措施，加大相关理论与技术学习力度，提高规范化、标准化、科学合理地术后镇痛的自觉性，进一步提高术后镇痛管理质量。

4、手术室护士应当配合麻醉医师共同做好术后镇痛的健康教育工作，不断提高患方对术后疼痛诊疗的正确认识与不良事件的预测与防控能力。依据麻醉医师医嘱高质量地配制术后镇痛泵及使用背景药物。配合病区护士做好术后镇痛监护与管理。

5、明确麻醉科值班医师术后镇痛泵使用登记与巡视管理制度。麻醉医师使用术后镇痛泵应当按要求进行规范登记，值班麻醉医师依据登记每班至少巡视一次各病区PCA使用患者的效果，适时调控镇痛药物剂量并处置突发事件，指导病区护士做好术后镇痛的管理。

6、做好术后镇痛质控管理。应用PDCA方法适时分析PCA应用过程存在的问题，推广成功经验，改进存在的问题，优化PCA配方与评价措施，切实提高舒适化诊疗水平。

二、术后镇痛治疗管理规范与程序

术后镇痛可以有效地减少手术病人的痛苦，对术后恢复起到积极地帮助作用。术后镇痛管理主要是应用多模式镇痛理念，以病人自控镇痛泵（PCA）为主，通过镇痛团队的规范化管理提高术后镇痛质量，践行舒适化医疗，提高住院病人医疗满意度的重要措施。根据上级主管部门相关要求，结合我院的实际情况制定本规范。

1、建立健全病区使用管理制度：

（1）对术后镇痛采取规范化管理。实施以病区护士为主体、主管医师为基础、麻醉医师为督导的人性化管理小组。

（2）病区疼痛责任护士负责建立病区术后镇痛管理档案，包括术后镇痛麻醉药品使用登记本和PCA 使用登记本。

（3）术后应用PCA镇痛患者，责任护士在麻醉科医师指导下进行日常管理。实施动态视觉模拟疼痛

评分（VAS）评估，适时调控PCA输注速率与药物浓度。

（4）未用PCA者责任护士应当在动态VAS评分基础上，适时配合主管医师选择适宜的麻醉性镇痛剂与非甾体镇痛药。

（5）医护人员应当持续对患者及其亲属进行术后镇痛治疗指导，适时进行病情知情同意与风险告之，有效识别并处理相关并发症。

（6）病区镇痛管理小组每月应当汇总术后镇痛不良事件与镇痛效能，应用PDCA方法不断提高术后镇痛管理质量。

2、建立术后疼痛病人管理工作流程：

（1）患者主管医师与主麻医师根据患者手术方案预估术后疼痛对生理功能的影响，在充分知情同意情况下，确定术后镇痛计划并签属术后镇痛知情同意书。

（2）责任护士依据患者术后镇痛计划，术前应当进行针对性健康指导，使患方熟悉术后疼痛的风险与基本的镇痛措施，并掌握疼痛描述与主要不良反应的早期识别与预防措施。

（3）使用PCA镇痛者，麻醉科医师应当以麻醉为背景用药，于手术结束前15分钟左右连接PCA泵。应用以瑞芬太尼为基础的全身麻醉者宜在手术结束前20分钟追加长效麻醉性镇痛剂或非甾体镇痛剂为背景用药。

（4）应用PCA泵者返回病房时麻醉医师应当在床旁与主管医师、病区护士进行交接，重点说明PCA 途径、用药、速率和观察评估要点等。

（5）PCA使用过程出现镇痛不全、恶心呕吐、呼吸抑制、精神障碍或神经功能异常可暂停使用并对症处理。需要追加镇痛药或PCA故障应适时通知麻醉医师进行处理。

（6）术后以间断用药镇痛者，主管医师应当以多模式镇痛用药理念选择适宜的镇痛药物，并注意患者心理－社会－环境健康风险因素的识别与处理。

（7）使用PCA泵者注意事项：严禁碰撞、挂起、坠地,一旦发生立即与护士联系;起床活动时镇痛泵低于穿刺部位；严禁在镇痛泵上连接液体以免药液稀释影响镇痛效果;不要频繁按压镇痛泵上的追加药物剂量按钮,评估病人麻醉恢复情况、疼痛强度,疼痛为中度时可按压镇痛泵追加镇痛药,观察镇痛效果。

3、术后镇痛医院管理培训与科普宣传制度

（1）各病区应当将术后镇痛纳入“三基”培训与人文服务管理，通过学习人文关怀及疼痛的控制理论，提高医护人员合理使用镇痛药、镇痛泵的技能以及异常事件的发生前兆和应对措施，熟悉国内外疼痛管理尤其是术后镇痛的新观点、新方法等

（2）加强镇痛治疗知识的普及：以病区术后镇痛管理小组为核心，手术、麻醉、护理共同参与与配合，采取丰富多彩的科普宣传与患方疼痛诊疗健康指导，最大限度地获得患方的理解与配合，提升术后镇痛质量与住院医疗满意度。

（3）强化术后镇痛团队管理培训：明确术后镇痛是减缓手术麻醉后并发症，提升医疗质量安全管理水平，提高医疗满意度的重要意义。明确术后镇痛是手术诊疗团队共同努力方能做好的医疗服务项目。明确团队意识、行为、制度、监督、考核等在术后镇痛管理中的重要作用。分工负责、团结合作不断提升术后镇痛管理质量。

（4）建立资料汇总分析：建立交接班制度,定时对登记资料进行汇总和总结,分析病人的疼痛感受,对出现的问题及时改进,使得镇痛管理更加科学合理。

4、术后镇痛医疗安全保障管理制度：

（1）严格查对制度：强化医护人员的责任感,术后镇痛管理中严格“三查七对”，确保安全核查与安全用药质量。

（2）严格交接班制度：加强镇痛泵使用中的管理,病人术毕回病房,责任护士要与麻醉师当面交接,并进行班班床旁交接,确保镇痛泵输注系统通畅。检查每例病人镇痛泵是否正常输注、药液的剩余剂量,输注部位有无红、肿、皮肤过敏、出血、渗液、针头脱落等情况,在登记表上准确记录。定时查看导管接头是否固定牢固,有无脱落,导管有无扭曲或移动而损伤皮肤。

（3）严密监测病人,警惕镇痛泵治疗期间病人并发症的发生。使用前详细向病人说明方法、操作原理和注意事项,取得病人的配合。告知病人勿随意调节镇痛泵上的按钮,出现疼痛时遵医嘱进行调节,出现并发症应及时分析原因,认真检查镇痛泵各项参数及输注程序。

（4）强化术后镇痛质控管理，各病区术后镇痛小组应用PDCA方法认真分析术后镇痛不良事件与特殊手术患者镇痛资料，不断改进提高术后镇痛诊疗规范，确实践行以病人为中心的健康服务理念。

三、慢性疼痛管理制度

1、慢性疼痛是指各种病因导致的持续或间断疼痛6个月以上的疼痛性疾病为主的疼痛。慢性疼痛诊疗为当今麻醉学科重要的工作内容。

2、我科目前慢性疼痛诊疗以门诊治疗为主，同时配合相关病房对部门慢性疼痛患者进行综合治疗。

3、麻醉科慢性疼痛诊疗主要项目包括神经阻滞镇痛、微创介入疼痛诊疗与整体健康综合治疗。诊疗主要疾病包括晚期癌痛、急慢性腰腿痛、退行性关节痛、带状疱疹后疼痛、颈源性慢性疼痛、慢性头痛与术后慢性疼痛等。

4、麻醉科慢性疼痛诊疗以中华医学会疼痛学分会《慢性疼痛诊疗指南》及其针对性不断更新的慢性