开办筹建药品零售企业申报

开办(筹建)药品零售企业

申

报

资

料

拟办企业：

申报资料目录

说明：本材料须A4纸制作，前后封皮装订成册，目录与内容页页码相符，除有关合同签字外一律打印。

开办（筹建）药品零售企业申请书

拟办企业名称：

通讯地址：邮政编码：拟法定代表人（负责人）：

联系人：电话：

申请日期：年月日

XXX市食品药品监督管理局制

填表说明

1、申请人在填表前应认真阅读《药品管理法》、《药品管理法实施条例》

《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。

2、申请人必须认真填写《开办（筹建）药品零售企业申请书》，确保内容规范正确。

3、申请人不按要求填写申请表的，我局将不予受理。

4、所列各项内容填写不下可另附页说明。

5、本表一式二份（纸质文档一份，电子文本一份）。

6、本表可在乌兰察布市食品药品监督管理局网站下载。

企业法人(负责人)简历

企业质量负责人（质管员）简历

企业处方审核人简历

无违规申明书

（企业负责人、质量负责人、处方审核人均须出具）

XXX市食品药品监督管理局：

我在此慎重申明，本人至今为止，无《中华人民共和国药品管理法》第七十六条、第八十三条规定的违法违规情形。如有不实，本人愿负法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申明人签字：

年月日

《授权委托书》

XXX市食品药品监督管理局：

此委托全权代表我本人前去贵局办理申请开办药品经营企业的有关事宜，请予接待。

委托人：受托人：

年月日

申办（筹建）材料真实性保证

XXX市食品药品监督管理局：

（筹建）（法定代表人）企业负责人在此向贵局保证，我已认真阅读了《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》，并确知了申请人享有的权利和应履行的义务。无欺骗手段申请《药品经营许可证》行为，并保证提供的所有文件资料、证明材料真实有效。如贵局在形式审查和现场审核时，发现与事实不符或涉嫌欺骗，本人愿承担相应责任及所此引起的一切后果。

（法定代表人）企业负责人签名：

年月日