心脏外科手术的麻醉

心脏外科手术的麻醉

一、先天性心脏病手术的麻醉

（一）分类和病理生理变化

1、先天性心脏病发生率约0.8%，其病因并不完全清楚，其中约90%是心脏胚胎发育易损期心血管畸形发育遗传倾向与环境触发因素（病毒或药物）相互作用的结果；根据麻醉时不同表现，将先天性心脏病分为青紫型和非青紫型。

2、青紫型指右心腔压力增高并越过左心腔，血液经心内缺损从右心向左心分流，肺血流减少；肺静脉血与周围静脉血在心内混合及大血管起源异常，使大量静脉血流入体循环；临床上出现持续性紫绀，常有杵状指趾，代偿性红细胞增多，血红蛋白浓度增高，血粘稠度增加，末梢循环差；常伴有蹲踞现象和缺氧性发作。青紫型心脏病包括：肺动脉狭窄或肺动脉闭锁，法乐氏症，畸形引流，右室双出口，单心房和单心室等。

3、非青紫型又分为无心内分流和有左向右分流：

（1）无心内分流包括主动脉缩窄和主动脉瓣狭窄；因左心血液排出异常使肺血流受阻，肺静脉充血。

（2）有左向右分流包括房间隔缺损，心内膜垫缺损，室间隔缺损，动脉导管未闭，主肺动脉窗，动脉共干和主动脉窦瘤；由于心压和右心或肺动脉，右心、肺动脉压力升高，肺内血流增加，肺顺应性降低。此类先天性心脏病有一部分可进入成年；当缺损较大、左向右分流量大以及病程长时，出现肺动脉系统体动脉化，即血管平滑肌增厚，肺血管阻力增加，肺动脉增粗并告成呼吸性支气管和肺泡梗阻，易引起肺不张和肺炎及右心衰竭。随着肺动脉压不断增加，最终肺循环阻力大于体循环阻力时，产生右向左分流，形成艾森曼格综合征。

（二）术前准备

1、术前访视：详细了解病史、用药史、液体出入量、体温、心率、血压、x线、心电图、超声心动、心导管资料、血红蛋白含量、血细胞压积、血清电解质、血气、肌酐和全身检查。新生儿应了解血糖和血钙；青紫型高红细胞压积的患儿常伴有出血时间、凝血酶原时间、部分凝血酶时间延长，纤溶加速等凝血机制异常，应会同血液内科医师全面进行检查，给予有效治疗。

2、禁食：禁食时间过长患儿不能忍受，哭闹不安，加重缺氧，出现脱水热，特别是在肌注抗胆碱能药物后；如有夜间进饮、食习惯的患儿拟午夜后禁食，清晨4时后禁饮；重危患儿禁食后必要时应输液4ml/kg.h。

3、术前药：防止诱导时低血压和心动过缓，导致心输出量减少、减低组织氧合、减低外周血管阻力、增加肺血管阻力、增加右向左分流。青紫型患儿应给予足量术前药以避免因诱导期哭闹、挣扎而加重缺氧；给予足量术前药后必须有护士严密观察，以防呼吸抑制或呼吸道梗阻时无及时有效的处理。危重病儿镇静药应减量或不用吗啡。（表1）

表1 术前用药

体重（kg）抗胆碱能药物（肌注）镇静药（肌注）

＜2 阿托品0.05mg -

2-5 阿托品0.1mg 吗啡0.05-0.1mg/kg

5-8 阿托品0.02mg 吗啡0.2mg/kg

＞8 东莨菪碱0.01mg/kg 吗啡0.2mg/kg

（三）麻醉诱导

麻醉诱导的方法取决于患儿到达手术室时的状态。

1、已经入睡的患儿吸入诱导：

（1）常用氧化亚氮和异氟醚吸入；非青紫型左向右分流患儿，肺内血流增加，吸入挥发性麻醉药诱导快；患儿入睡后，放置血压袖带，监测血压；经皮氧饱和度和心电图监测；开放静脉；静注泮库溴铵（0.1mg/kg）或维库溴铵（0.1mg/kg）。（2）经鼻或经口气管内插管；体重10kg以下或术后需长期施行机械呼吸者，应选择经鼻插管；插管后，调节呼吸机，潮气量10-12ml/kg，呼吸频率14－20次/min，监测呼气末二氧化碳浓度和血气。

（3）需体外循环的患儿静注芬太尼5－15μg/kg；完成动脉和中心静脉穿刺置管；对于小患儿上腔静脉置管不应深达上腔静脉远端或右心房，以免影响体外循环上腔置管或腔静脉回流。

2、清醒合作的患儿静脉诱导，开放静脉后给予硫喷舀钠（2－4mg/kg）和泮库溴铵（0.1mg/kg）；对于严重青紫或低心排的患儿，采用安定或咪唑安定

（0.01-0.03mg/kg）、芬太尼（5-10μg/kg）和泮库溴铵（0.1mg/kg）；青紫型患儿麻醉药经外周静脉进入心脏后，因右向左分流很快进入脑组织，诱导快。3、不合作的患儿肌注诱导，应在母亲陪伴时肌注氯胺酮（5mg/kg）,起效后迅速将患儿接入手术室开放静脉，静注泮库溴铵，完成气管插管；对开放静脉十分困难的患儿，可肌注琥珀胆碱（3－4mg/kg）或维库溴铵（0.2-0.3mg/kg）,完成气管插管。

4、新生儿和小婴儿给氧后经鼻气管内插管。

5、患儿入室应注意保暖，维持体温正常。诱导期可能出现的低血压会对分流量和组织氧合产生不利的影响，静注氯化钙（10－15mg/kg）或静注苯肾上腺素10－50μg可有效避免或纠正低血压。诱导完成后，经静脉注入抗生素。

（四）心内直视手术的麻醉

1、静脉吸入复合麻醉：病情轻的患儿以吸入麻醉为主，辅以少量芬太尼，利于术后病情稳定时尽早拔除气管导管；重危患儿应以静脉麻醉为主，芬太尼

30-50μg/kg，复合少量（＜1%）异氟醚或安氟醚。

2、肌肉松弛药：间断给予泮库溴铵或维库溴铵（1－2mg）维持肌肉松弛；手术结束如无需机械通气时，可静注新斯的明0.05mg/kg和阿托品0.02mg/kg拮抗肌松药的残留肌松作用。

3、呼吸和循环的管理：体外循环前防止心肌抑制和心办理出量减少；应经常了解血气状态，及时调整呼吸频率和潮气量；对肺血少，死腔量增加的患儿，需较大通气量才能维持有效肺泡通气；必要时给予碳酸氢钠，维持酸碱状态正常；使用一定量的苯上腺素纠正外周血管扩张，保证适当的血压，对于肺灌注差的患儿，能减轻右向左分流，维持适宜的组织氧合。

4、输血输液：

（1）输液：体外循环前按3-4mg/kg.h输液，并根据动脉压、中心静脉压、心率和尿量等指标调整输液速度；婴儿宜输入0.2%氯化钠＋5%葡萄糖为宜，獐可输入乳酸林格氏或林格氏液。

（2）输血：体外循环后根据失血量等量输新鲜血，输入速度根据动脉压和中心静脉压调节，维持血红蛋白100g/l以上。

（3）血液稀释：獐也能很好耐受血液稀释，麻醉诱导后，可放出自体血液