心律失常的护理评估

心律失常的护理评估

一、疾病概述

（一）概念和特点

心律失常是指心脏冲动频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。按其发生原理可分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类。按照心律失常发生时心率的快慢，可分为快速性与缓慢性心律失常两大类。

心律失常可发生在没有明确心脏病或其他原因的病人。心律失常的后果取决于其对血流动力学的影响，可从心律失常对心、脑、肾灌注的影响来判断。轻者病人可无症状，一般表现为心悸，但也可出现心绞痛、气短、晕厥等症状。心律失常持续时间不一，有时仅持续数秒、数分，有时可持续数日以上，如慢性心房颤动。

（二）相关病理生理

正常生理状态下，促成心搏的冲动起源于窦房结，并以一定的顺序传导于心房与心室，使心脏在一定频率范围内发生有规律的搏动。如果心脏内冲动的形成异常和（或）传导异常，使整个心脏或其一部分的活动变为过快、过慢或不规则，或者各部分活动的程序发生紊乱，即形成心律失常。心律失常有多种不同的发生机制，如折返、自律性改变、触发活动和平行收缩等。然而，由于条件限制，目前能直接对人在体内心脏研究的仅限于折返机制，临床检查尚不能判断大多数心

律失常的电生理机制。产生心律失常的电生理机制主要包括冲动发生异常、冲动传导异常以及触发活动。

（三）主要病因与诱因

1. 器质性心脏病

心律失常可见于各种器质性心脏病，其中以冠心病、心肌病、心肌炎和风湿性心脏病为多见，尤其在发生心力衰竭或急性心肌梗死时。

2. 非心源性疾病

几乎其他系统疾病均可引发心律失常，常见的有内分泌失调、麻醉、低温、胸腔或心脏手术、中枢神经系统疾病及自主神经功能失调等。

3. 酸碱失衡和电解质紊乱

各种酸碱代谢紊乱、钾代谢紊乱可使传导系统或心肌细胞的兴奋性、传导性异常而引起心律失常。

4. 理化因素和中毒

电击可直接引起心律失常甚至死亡，中暑、低温也可导致心律失常。某些药物可引起心律失常，其机制各不相同，洋地黄、奎尼丁、氨茶碱等直接作用于心肌，洋地黄、夹竹桃、蟾蜍等通过兴奋迷走神经，拟肾上腺素药、三环类抗抑郁药等通过兴奋交感神经，可溶性钡盐、棉酚、排钾性利尿剂等引起低钾血症，窒息性毒物则引起缺氧诱发心律失常。

5. 其他

发生在健康者的心律失常也不少见，部分病因不明。

（四）临床表现

心律失常的诊断大多数要靠心电图，但相当一部分病人可根据病史和体征作出初步诊断。详细询问发作时的心率快慢，节律是否规整，发作起止与持续时间，发作时是否伴有低血压、昏厥、心绞痛或心力衰竭等表现，及既往发作的诱因、频率和治疗经过，有助于心律失常的诊断，同时要对病人全身情况、既往治疗情况等进行全面的了解。

（五）辅助检查

1. 心电图检查

是诊断心律失常最重要的一项无创性检查技术。应记录12导联心电图，并记录清楚显示P波导联的心电图长条以备分析，通常选择V1

导联或Ⅱ导联。必要时采用动态心电图，连续记录病人24小时的心电图。

2. 运动试验

病人在运动时出现心悸、可作运动试验协助诊断。运动试验诊断心律失常的敏感性不如动态心电图。

3. 食管心电图

解剖上左心房后壁毗邻食管，因此，插入食管电极导管并置于心房水平时，能记录到清晰的心房电位，并能进行心房快速起搏或程序电刺激。

4. 心腔内电生理检查

是将几根多电极导管经静脉和（或）动脉插入，放置在心腔内的不同部位辅以8～12通道以上多导生理仪，同步记录各部位电活动，包括右心房、右心室、希氏束、冠状静脉窦（反映左心房、左心室电活动）。其适应证包括：①窦房结功能测定。②房室与室内传导阻滞。

③心动过速。④不明原因晕厥。

5. 三维心脏电生理标测及导航系统

三维心脏电生理标测及导航系统（三维标测系统）是近年来出现的新的标测技术，能够减少X线曝光时间，提高消融成功率，加深对心律失常机制的理解。

（六）治疗原则

1. 窦性心律失常

（1）若病人无心动过缓有关的症状，不必治疗，仅定期随诊观察。对于有症状的病窦综合征病人，应接受起搏器治疗。

（2）心动过缓-心动过速综合征病人发作心动过速，单独应用抗心律失常药物治疗可能加重心动过缓。应用起搏治疗后，病人仍有心动过速发作，可同时应用抗心律失常药物。

2. 房性心律失常

（1）房性期前收缩：

无需治疗。当有明显症状或因房性期前收缩触发室上行心动过速时，应给予治疗。治疗药物包括：普罗帕酮、莫雷西嗪或β受体拮抗剂。

（2）房性心动过速：

①积极寻找病因，针对病因治疗。②抗凝治疗。③控制心室率。

④转复窦性心律。

（3）心房扑动

1）药物治疗：

减慢心室率的药物包括β受体拮抗剂、钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫）或洋地黄制剂（地高辛、毛花苷C）。转复心房扑动的药物包括ⅠA（如奎尼丁）或ⅠC（如普罗帕酮）类抗心律失常药，如心房扑动病人合并冠心病、充血性心力衰竭等时，不用ⅠA或ⅠC类药物，应选用胺碘酮。

2）非药物治疗：

直流电复律是终止心房扑动最有效的方法。其次食管调搏也是转复心房扑动的有效方法。射频消融可根治心房扑动。

3）抗凝治疗：

持续性心房扑动的病人，发生血栓栓塞的风险明显增高，应给予抗凝治疗。

（4）心房颤动：

应积极寻找心房颤动的原发疾病和诱发因素，进行相应处理。

治疗包括：①抗凝治疗；②转复并维持窦性心律；③控制心室率。

3. 房室交界区性心律失常

（1）房室交界区性期前收缩：

通常无需治疗。

（2）房室交界区性逸搏与心律：

一般无需治疗，必要时可起搏治疗。

（3）非阵发性房室交界区性心动过速：

主要针对病因治疗。洋地黄中毒引起者可停用洋地黄，可给予钾盐、利多卡因或β受体拮抗剂治疗。

（4）与房室交界区相关的折返性心动过速：

急性发作期应根据病人的基础心脏状况，既往发作的情况以及对心动过速的耐受程度作出适当处理。

主要药物治疗为：

1）腺苷与钙通道阻滞剂：为首选。起效迅速，副作用为胸部压迫感、呼吸困难、面部潮红、窦性心动过缓、房室传导阻滞等。