即刻种植种植体周围骨缺损间隙的处理

即刻种植种植体周围骨缺损间隙的处理即刻种植技术作为一种新兴技术被诸多的学者和临床医生所研讨。

它不仅可以缩短牙拔除后种植原需等待的3～6个月的时间，减少一次手术带来的痛苦，而且还可以减轻牙槽突的吸收性萎缩。

然而，在即刻种植修复中，种植体与拔牙窝之间存在着的骨间隙，成为影响种植成功率的关键因素之一。

如何处理种植体与牙槽窝之间的骨间隙，是否需要植骨，使用何种材料等，国内外学者进行了相关方面的研究。

本文就引导骨组织再生技术、不充填任何材料和选择合适的种植体等即刻种植种植体周骨缺损间隙的处理作一综述，以期为临床提供参考。

标签：即刻种植；骨缺损间隙；骨结合Research progress on processing methods of the bone defect gap around implant in immediate implanta－tionLi Zhuorui1,Liu Zhonghao2.（1. Dept. of Dentistry, Binzhou Medical University, Yantai 264000, China; 2. Dept. of Dental Implantation Center, Yantai Stomatological Hospital, Yantai 264000, China）[Abstract]Immediate implantation as a new type of concept was studied and discussed by many scholars and clinicians. It has the advantages of short time of treatment, decrease damnification in the surgery and avoid bone resorption after teeth exaction. But there were always bone defects around implants, and it was considered as one of the key factors affecting the successful rate of immediate implantation. How to deal with the bone defect gap, if bone augmentation should be needed, and which material could be used? Different scholars have different views. So this paper summarized different treatments of bone defect gap around implant in immediate implantation.[Key words]immediate implantation；bone defect gap；osseointegration为了不断满足口腔患者的实际需求，将拔牙和种植体植入同步进行的即刻种植技术现在已经成为修复缺失牙的一种治疗趋势。

即刻种植种植体以疗程短、减少手术次数、降低手术创伤、保存硬组织和有利于软组织的美学效果[1]，成功率与延期种植种植体相近等优点，备受广大患者和临床医生的青睐。

种植修复成功的关键在于保证种植体的初期稳定性，种植体与骨组织间形成良好的骨结合；然而，由于种植体的大小形态往往与拔牙窝不符，使得拔牙后即刻种植的种植体与牙槽窝壁之间存在着不同程度的间隙，从而影响种植体获得良好的初期稳定性；因此，对于如何处理种植体与牙槽窝壁之间的间隙，诸多国内外学者进行了相关的研究，本文就此作一综述。

1引导骨组织再生和血小板浓缩制品1.1引导骨组织再生（guided bone regeneration，GBR）GBR技术基于牙龈上皮细胞和成纤维细胞迁移速度较快，成骨细胞迁移速度较慢，覆盖屏障膜能阻止牙龈上皮细胞向种植窝内生长并有协同关闭创口的作用，膜与种植体拔牙创间形成封闭空间，隔绝外部环境，创造出骨组织优势生长的环境，因而成骨效果较好。

1.1.1植骨材料的应用长期缺牙引起的牙槽骨萎缩或者外伤、感染等引起的骨缺损，往往需要通过植骨来解决种植区骨量的不足。

目前，临床上常用的骨移植材料主要有同种异体骨移植材料、异种骨移植材料、自身骨移植材料、人工合成骨替代材料以及各种材料的混合物。

同种异体骨是指来源于同一种系的某一个体移植到另一个体的骨组织材料。

例如，取自新鲜遗体的下颌骨、髂骨、肋骨或骨库存骨等。

其优点是容易获取，骨量充足。

异体骨移植通常经体外骨处理后，以支架的形式促进骨缺损的修复，最终异体骨组织逐渐吸收，被新生自身骨取代。

Muramatsu等[2]发现：行血管化的腓骨瓣同种异体移植，可取得良好的骨整合效果；但是，同种异体骨植骨仍存在骨形成缓慢和骨修复能力弱等缺点。

异种骨移植是一种用经过处理的其他动物骨骼，联合或不联合生物因子修复人体骨缺损的方法。

目前，以小牛骨为原料的Bio-Oss骨粉在临床上应用最为广泛，且有较好的临床效果评价[3]。

Bio-Oss骨粉是一种碳酸盐磷灰石结晶体，具有多孔性，可为引导新骨组织的再生提供理想的框架结构，从而促进骨缺损的修复。

异种骨和患者自身骨都具有抗原性，植入后易发生排斥反应，且在法律和伦理等方面饱受争议；因此，人工合成的骨替代材料，受到人们的青睐。

临床常用的骨替代材料有磷灰石、羟磷灰石、磷酸三钙（tricalcium phosphate，TCP）、生物活性玻璃和纳米人工骨等。

其中，TCP以良好的生物相容性被临床广泛应用。

Rebaudi等[4]以可吸收的含磺胺类药的羟磷灰石软骨素材料为临床即刻种植的骨缺损充填物，创口愈合之后，种植体被新的骨样组织覆盖的面积达67%。

但是，同种异体骨、异种骨移植和人工合成骨替代材料都只能引导患者自身的骨再生，而自身缺乏骨再生性。

不会引起免疫排斥反应的唯有患者自身的骨组织，其具备良好的骨诱导性、骨引导性和成骨性[5]，被称为骨移植的“金标准”[6-7]。

但患者自身骨移植需在种植术区以外的供区行单独的取骨手术，给患者带来了巨大的痛苦，且提供的骨量十分有限[8]。

复合人工骨的出现为骨缺损修复的治疗带来了新的希望。

其原理是将具有骨传导能力的材料和具有骨诱导能力的物质，如生长因子和骨髓组织等复合制备成复合人工骨，使之既具有骨传导作用，又具有骨诱导作用，从而提高了单一材料的成骨能力。

1.1.2膜的应用临床和动物试验中屏障膜的使用在种植外科中已经取得满意的效果[9]。

临床应用的屏障膜有很多种，大致分为不可吸收膜和可吸收膜。

不可吸收膜主要包括聚四氟乙烯膜、加强型聚四氟乙烯膜、微孔滤膜、钛膜和多聚乙醛膜。

以钛膜为代表的不可吸收膜机械强度高，维持空间能力较强，虽已广泛用于临床，但需二次手术取出，增加了患者的痛苦，同时易发生感染和膜暴露，从而导致新生骨量下降。

这些缺点限制了不可吸收膜的应用，同时为可吸收膜的发展提供了广阔的空间[10]。

可吸收膜力学强度较差，对于空间的维持能力不及不可吸收膜；但以胶原膜为代表的可吸收膜以其自身良好的生物相容性和可吸收性，无需二次手术取出，可减轻患者的痛苦而备受青睐。

可吸收膜用作骨组织引导再生膜，促进骨组织的再生修复，既解决了种植骨量不足的问题，又保证了种植体位置和方向的理想化。

纳米羟磷灰石-聚酰胺66复合多孔膜生物相容性好，无论在宏观还是微观均无排斥反应出现，明显缩短炎症过程，可作为新型屏障膜应用于GBR技术[11]。

单独采用屏障膜诱导骨形成需要较长时间，且易出现膜移位或塌陷，植入的屏障膜难以完全阻止软组织长入，现常将骨移植材料和屏障膜联合使用[12]。

1.1.3膜与植骨材料的联合应用基于屏障膜的阻隔创造出理想的愈合空间及骨材料的支架载体作用，临床上经常将两者联合应用。

邓飞龙等[13]将PepGen P15 Flow（简称P15）和Bio-Oss骨粉分别与Bio-Gide天然可吸收胶原膜联合应用，均明显地促进了即刻种植种植体周骨缺损的骨组织再生和种植体界面上新骨形成和成熟。

马连峰等[14]通过动物试验发现：生物玻璃与生物胶原膜联合应用在即刻种植中可以诱导骨组织再生，促进骨愈合，获得较高的种植成功率。

李卫国等[15]发现：植入溶胶-凝胶生物活性玻璃且联合钛膜覆盖，可在即刻种植种植体与牙槽骨之间更快更多地形成新骨，缩短种植体骨再生的时间，减轻患者的痛苦，提高即刻种植的成功率。

随着骨移植材料的不断涌现，屏障膜材料的不断更新，GBR技术的临床应用范围大大扩展。

1.2血小板浓缩制品血小板浓缩制品同样具有良好的骨诱导活性，可以提高成骨速率，增加骨结合程度，促进软组织损伤修复[16]。

其中，富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）复合骨替代品在引导骨再生中应用非常广泛。

PRP是患者自身静脉血经梯度离心分层后得到的富含血小板的血浆部分，是一种血小板浓缩物。

PRP不但在止血和凝血过程中发挥着重要的作用，而且还可释放多种生长因子，如血小板衍生生长因子和转化生长因子等，对促进细胞的增殖分化和组织的修复起着重要的作用。

Weibrich等[17]认为：PRP可以明显地促进骨缺损重建。

所以，PRP与Bio-Oss骨粉、PRP与TCP[18]和PRP与骨诱导活性材料的联合应用[19]，在即刻种植中都得到了良好的骨修复效果。

富血小板血纤蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）是一种新近发现的有别于PRP 的富含血小板纤维蛋白的生物材料，其制取更加简便。

PRF在口腔种植领域已有初步应用。

Jang等[20]经动物试验证实：在即刻种植种植体周围骨缺损处植入Choukroun PRF和丝素蛋白混合物8周后，种植体的拔除扭矩明显增大。

周延民等[21-22]将PRF植入不同患者的骨缺损处，跟踪观察其成骨能力，结果患者的骨组织愈合情况均不同程度地得到了促进。

PRP凝胶在临床上极少单独使用，一般与骨粉等混合应用起辅助作用；而PRF是具有弹性质韧的半透明膜状结构，可作为患者自身源性生物材料单独用于植骨手术[23]。

2不充填任何材料有学者反对膜和骨移植并认为：新鲜拔牙创的自愈能力可促进种植体周围软硬组织的愈合，而膜和骨移植不仅不能提高手术的成功率，而且在伤口不能严密缝合时，会增加感染的机会，甚至会发生屏障膜暴露，严重影响骨增量的效果；另外，二期移除膜的手术创伤可能是导致骨吸收的原因。

Rasmusson等[24]认为：不可吸收膜，特别是致密的不可吸收膜，在起到阻隔软组织作用的同时，也阻隔了局部血供。