申请医疗器械经营许可证申请表范本

申请医疗器械经营许可证申请表范本申请表已经被剔除格式错误和明显有问题的段落。

企业申请医疗器械经营许可证的申请表
拟办企业名称：
申办人：
联系
申请日期：年月日
受理部门：XXX
企业基本情况：
企业名称：
注册地址邮政编码：
经营范围：
仓库地址：
法定代表人：
企业负责人：
质量管理人：
联系
学历技术职称：
技术人员数：
质量管理机构负责人：
职工人数：
经营场所：
储存条件：
设施设备：
1.《医疗器械经营企业许可证申请表》（封面）
2.企业基本情况
3.核发《医疗器械经营企业许可证》申请书
4.工商行政管理部门出具的企业名称预先核准证明文件或加盖企业公章的营业执照复印件
5.拟办企业法定代表人及企业负责人的个人简历、身份证复印件；企业负责人在前一工作单位的离职证明
6.拟办企业质量管理人员及售后服务人员的个人简历、身份证、学历或者职称证明复印件及由其前一工作单位出具的离职证明
7.拟办企业质量管理、售后服务机构与人员情况表
8.拟办企业组织机构与职能
9.拟办企业注册地址、仓库地址的地理位置图，平面图（注明面积）、房屋产权证明、租赁协议复印件
10.拟办企业产品质量管理制度文件及储存设施设备目录
11.拟办企业经营范围
12.拟经营的医疗器械产品注册证的复印件
13.法定代表人授权委托书
14.所提交材料真实性的自我保证声明
申请单位（盖章）：
法定代表人（签字）：
申请日期：年月日
法定代表人个人简历：
姓名性别：
身份证号：
联系
工作经历：
起止时间工作单位职务/岗位：
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
注：简历后附其人的身份证复印件。

企业负责人个人简历：
姓名性别：
身份证号：
联系
工作经历：
起止时间工作单位职务/岗位：
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
注：简历后附其人的身份证复印件。

质量管理人员个人简历：
姓名：
职务/岗位：
专业：
身份证号：
工作经历：
起止时间：
拟办企业质量管理、售后服务机构与人员情况表
企业公章：法定代表人（签名）：
机构名称质量管理人姓名职务/岗位质量管理部售后服务部性别学历/职称联系电话
注：
1、应在负责类别栏写明所负责的具体类别（如二类/三类
有源/三类有源植入/三类植入/三类无菌/三类无源/体外诊断）；
2、是否在其他单位兼职一栏，按实际情况填写“是”或“否”。

3、经营范围仅为无菌器械、体外诊断试剂的，不填售后
服务（维修）一栏。

拟办企业经营范围
在拟办企业经营范围中，需要填写以下内容：
1.产品名称：填写医疗器械各类别中的一个有代表性的医
疗器械产品名称，应与其医疗器械注册证名称一致。

2.管理类别：按照XXX公布的医疗器械分类目录中的管
理类别填写。

3.产品类代号：按照该产品在XXX公布的医疗器械分类
目录中的产品类代号填写，要求填到二级目录。

例如，心电诊断仪器应填写6821-4.
4.产品注册号：填写医疗器械注册证上的编号。

5.随表附拟经营的医疗器械产品注册证及附件的复印件。

6.注意，所填产品不应超出企业基本情况表经营范围。

产品质量管理制度文件目录
企业已建立的产品质量管理制度，包括采购制度、进货验收制度、仓储保管制度、出库复核制度、首营产品管理制度、效期产品管理制度、质量跟踪制度、产品售后服务管理制度、不良事件报告制度、不合格产品处理制度、用户投诉处理制度、各级岗位责任制度及培训制度等。

拟经营产品相应存储条件说明
在拟经营产品相应存储条件说明中，需要说明以下内容：
1.经营场所面积。

2.存储设施和设备的名称、面积、数量、用途和存储条件。

注意，按省《医疗器械经营企业资格认可实施细则》(试行)场所与设施部分的要求如实说明。

法定代表人授权委托书
在法定代表人授权委托书中，需要填写以下内容：
1.委托人姓名、工作单位、联系电话、身份证号码。

2.被委托人姓名、工作单位、联系电话、手机、职务。

3.授权范围，包括接受行政机关依法告知的权利、代为提
交申请资料、更正、补正、补充资料的权利、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利、签收批件的权利和其他权利。

4.委托期限自年月日至年月日。

注意，委托人应为企业法定代表人。

所提交材料真实性的自我保证声明所提交的申请材料清单
在所提交材料真实性的自我保证声明所提交的申请材料清单中，需要填写以下内容：
1.申请材料清单，包括序号、名称等。

2.企业法定代表人签字并加盖单位公章，承诺所提交的申
请材料真实、合法，如有不实之处，愿承担相应的法律责任并承担由此产生的一切后果。

资产负债表分析
从水平角度来看，XXX本期总资产增加了112,611,784元，增长幅度为3.36%。

这表明该公司资产规模的增长较少。

进一
步分析发现，流动资产增加94,542,324元，增长幅度为5.02%；非流动资产增加18,069,460元，增长幅度为1.23%。

本期资产增加主要体现在流动资产的增加上。

这表明该公司的流动性有所增强。

货币资金大幅增长，本期增加了
116,065,765元，增长幅度为26.32%。

由于乳制品行业对现金
需求量较高，货币资金的增长有利于提高企业的偿债能力和满足资金流动性需要。

预付款项也增长了，本期增加了
56,635,238元，增长幅度高达453.26%。

这些变化都是由于销
售规模的扩大，随着消费者信心从“XXX”事件中的逐渐恢复
和国内消费需求量的增加，乳制品行业整体回暖。

存货本期减少了75,374,613元，减少幅度为36.64%，也说明了这一点。

非流动资产的增加主要体现在固定资产和递延所得税资产上。

固定资产本期增加了19,027,895元，增长幅度为41.25%。

该公司固定资产增加主要是由于部分在建工程转入所致，且并无闲置的固定资产。

在建工程减少了46,242,511元，减少幅度为90.79%。

递延所得税资产本期增加了32,883,616元，增长
幅度为15.83%。

递延所得税资产对企业的资产并不会造成影响，是通过会计的方法调节资产的一种办法。

从权益的角度来看，XXX本期权益总额增加了
112,611,784元，增长幅度为3.36%。

这表明该公司权益总额
并未有较大增长。

进一步分析发现，负债本期增加了
44,592,620元，增长幅度为2.54%；股东权益本期增加了
68,016,164元，增长幅度为4.26%。

本期权益总额的增长主要体现在股东权益的增长上，未分配利润的增长是其主要方面。

未分配利润本期增加了
68,016,164元，增长幅度与股东权益相同，为4.26%。

由于08
年“XXX”事件对乳制品行业的影响巨大，公司本期盈利，但
仍不足以弥补上期的亏损，因此股本、资本公积和盈余公积并未有变动。

对于本期负债的增长，主要是由流动负债的增加所导致。

流动负债增加了27,237,539元，增长幅度为1.57%。

其中，应
付账款的增加是流动负债增长的主要体现，本期增加了
57,859,955元，增长幅度为5.92%。

这主要是由于企业销售规
模的扩大所致。

另外，为了节约利息支出，企业利用无成本资金，也有所增加。

非流动负债本期增长了17,358,081元，增长幅度为89.68%。

虽然增长幅度大，但由于增长额度较小，不
是负债增长的主要原因。

长期借款和其他非流动负债的增加是非流动负债增长的主要原因，分别增长了45.76%和169.72%。

这些增加是为了缓解企业的短期偿债压力，调整企业负债结构，减少财务风险。

从资产结构的角度来看，XXX的资产结构比较稳定。

本
期流动资产比重为57.09%，非流动资产比重为42.91%。

虽然
非流动资产比重较高，但各资产项目的结构变动情况都没有大幅度变动，说明该公司资产结构相对稳定。

从动态来看，本期流动资产比重上升了0.9%，非流动资产比重下降了0.9%。