肾内科常见病首查思路讲课教案
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肾内科常见病首查思
路
紫癜性肾炎
青年男性,慢性病程,紫癜伴肾脏损害,肾脏方面主要表现为大量蛋白尿,明显镜下血尿,24h尿蛋白、SCr未查,血压升高,诊断过敏性紫癜,紫癜性肾炎明确。高血压考虑肾性高血压可能性大,但患者BMI>28,存在肥胖的因素,原发性高血压不能除外。肾穿一方面可以明确紫癜性肾炎的分型,指导治疗,判断预后;另一方面可以鉴别高血压的病因。鉴别诊断上,需除外可同时有紫癜表现和肾脏受累的疾病,包括:1)结缔组织病: SLE、SS、RA、系统性血管炎;2)冷球蛋白血症,目前无太多证据,做相应的筛查以除外。
肾病综合征
老年女性,慢性病程。肾脏方面的表现为大量蛋白尿、血白蛋白低、水肿、高脂血症、血尿少、血压升高、血Cr正常,肾病综合征诊断明确。肾外方面脑梗塞病史、早发高血压家族史。患者NS继发因素:1)肿瘤进行血清学肿瘤指标筛查,血尿蛋白电泳、免疫电泳。2)CTD 进行免疫学指标的筛查。其他继发因素:如乙肝、肥胖相关、糖尿病无阳性提示,可能性不大。若排除上述继发因素则考虑原发NS,膜性肾病可能性大,需行肾穿明确病理类型。合并症方面:1)高血压,患者血压最高达170/90mmHg,无头晕头痛自觉症状,有早发高血压家族史,考虑原发性高血压可能性大。2)脑梗塞,嘱患者带MRI结果,请神经科会诊协助治疗。并发症方面:做血栓栓塞方面的检查,包括D-Dimer、双肾静脉、双下肢深静脉彩超。治疗原则:1)一般治疗,给与低盐低脂饮食,补钙、利尿、调脂、抗凝,监测肝肾功、出入量和体重。2)给与足量激素,泼尼松片 60mg qd po,CTX 0.2g qod iv的治疗。
糖尿病肾病、(CGN/NS)、慢性肾功不全急性加重
中年男性,慢性病程,近期急性加重。综合其临床表现,肾脏方面:1)大量蛋白尿,低蛋白血症,镜下血尿,高脂血症,B超示双肾大小正常,皮质略薄;2)近一月,SCr明显升高,未进行特殊治疗,SCr缓慢下降,病史中无过敏、血容量不足的表现。肾外方面:1)2型糖尿病,DM视网膜病变,DM家族史;2)高血压,早发高血压家族史,血压控制不理想;3)BMI〉28,肥胖;4)打呼噜,不除外OSAS。诊断方面:考虑慢性肾小球肾炎,肾病综合征可能性大,复查24h尿Pro,白蛋白。
病因方面首先考虑继发因素:1)结合患者DM诊断明确,DM视网膜病变,糖尿病肾病可能性大;2)患者有肥胖因素、尿蛋白(+),要警惕肥胖相关性肾病。但患者白蛋白下降与此病特点不符,进行代谢综合征的相关检查,包括眼底、糖尿病、呼吸睡眠监测;3)高血压,其肾损害主要表现为良性肾小球性化及恶性高血压肾损害,行肾穿可明确病理辅助诊断;4)其他继发因素,如肿瘤、MM、淀粉样变,可行血、尿蛋白电泳,CA系列进行筛查。患者三天内肾功急剧恶化,考虑慢性肾功不全急性加重。患者存在糖尿病肾病的基础,B超示双肾皮质略薄,考虑患者慢性肾功不全已存在。
其急性加重的原因考虑:1)药物因素,患者有ACEI类药物使用史,停药后未经治疗,SCr 缓慢下降;2)低血容量、药物过敏病史不支持;3)原发病的加重;4)高血压控制不佳对肾脏的影响。
肾穿既可以明确蛋白尿的原因,也可明确急性肾功不全的原因。治疗方面:1)控制血压,加用拜新同 1# qd po,双氢克尿噻 25mg qd po,将血压控制在高压150mmHg以下。2)糖尿病的治疗,考虑糖适平对肾功有影响,停用糖适平,请内分泌科会诊协助制定胰岛素治疗的方案。3)患者已存在慢性肾功能不全,给与低蛋白饮食,开同3# tid po,舒降之1# qn po。
CGN 慢性肾功不全
老年男性,慢性病程,主要临床表现在两方面:○1肾脏损害:外院查次尿常规蛋白大量,24小时尿蛋白定量<3g/L,血Alb降低,水肿,高血压,近期Cr有缓慢升高趋势,B超提示双肾大小正常。外院用雷公藤多甙及ARB治疗效果欠佳。○2肾外表现:1995年血压即偏高;外院曾诊为脑梗塞;胸片提示双肺纹理增强及结节影,无咯血。综上,诊断病变部位在肾小球,肾病综合征可能性大。复查24小时尿蛋白定量以明确。
病因方面,肾病综合征有原发和继发,继发因素有:○1免疫相关:老年男性,血尿较重,首先应除外免疫病的可能,特别是血管炎。查ANCA以除外。其他结缔组织病可能性较小,可行ANA筛查。○2肿瘤:老年男性要警惕肿瘤的可能,查相关血清学肿瘤指标、骨γ扫描、全消化道造影。除实体瘤外,还要考虑到多发性骨髓瘤。查血蛋白电泳、免疫电泳。○3其他:目前糖尿病、乙肝方面证据不足,行相关筛查。若未找到继发依据,则考虑原发性肾病综合征。病理类型方面,因血尿较重,首先考虑IgA肾病,其次考虑膜性肾病。行肾活检明确病因及病理。并发症方面,○1患者血压1995年即轻度升高,目前高血压原因考虑原发性合并肾性可能性大。同时行双肾动脉彩超,除外血管源性高血压因素。○2肾病综合征为高凝状态,目前尚无血栓栓塞的证据,行双肾静脉、双下肢静脉彩超明确。○3患者目前Cr缓慢升高趋势,考虑病情发展或ARB使用导致,密切观察血Cr及尿量情况。合并症方面,○1
外院胸片提示陈旧病灶,行胸部CT明确有无结核可能。○2请眼科会诊视野及眼底。治疗方面,继续雷公藤多甙的治疗,待肾穿病理回报后再酌情加用激素或细胞毒药物。
SLE 狼疮肾
老年男性,慢性病程,主要临床表现在两方面:○1肾脏损害:外院查次尿常规蛋白大量,24小时尿蛋白定量<3g/L,血Alb降低,水肿,高血压,近期Cr有缓慢升高趋势,B超提示双肾大小正常。外院用雷公藤多甙及ARB治疗效果欠佳。○2肾外表现:1995年血压即偏高;外院曾诊为脑梗塞;胸片提示双肺纹理增强及结节影,无咯血。综上,诊断病变部位在肾小球,肾病综合征可能性大。复查24小时尿蛋白定量以明确。
病因方面,肾病综合征有原发和继发,继发因素有:○1免疫相关:老年男性,血尿较重,首先应除外免疫病的可能,特别是血管炎。查ANCA以除外。其他结缔组织病可能性较小,可行ANA筛查。○2肿瘤:老年男性要警惕肿瘤的可能,查相关血清学肿瘤指标、骨γ扫描、全消化道造影。除实体瘤外,还要考虑到多发性骨髓瘤。查血蛋白电泳、免疫电泳。○3其他:目前糖尿病、乙肝方面证据不足,行相关筛查。若未找到继发依据,则考虑原发性肾病综合征。病理类型方面,因血尿较重,首先考虑IgA肾病,其次考虑膜性肾病。行肾活检明确病因及病理。
并发症方面,○1患者血压1995年即轻度升高,目前高血压原因考虑原发性合并肾性可能性大。同时行双肾动脉彩超,除外血管源性高血压因素。○2肾病综合征为高凝状态,目前尚无血栓栓塞的证据,行双肾静脉、双下肢静脉彩超明确。○3患者目前Cr缓慢升高趋势,考虑病情发展或ARB使用导致,密切观察血Cr及尿量情况。
合并症方面,○1外院胸片提示陈旧病灶,行胸部CT明确有无结核可能。○2请眼科会诊视野及眼底。
治疗方面,继续雷公藤多甙的治疗,待肾穿病理回报后再酌情加用激素或细胞毒药物。肾小管酸中毒
中年女性,慢性病程,临床主要表现为高氯性代酸、低钾血症、血钠正常略偏低。临床症状表现为烦渴、多饮、呕吐;尿Pro(-),少量镜下血尿,肾功正常,B超示双肾大小正常。肾外方面:1)既往无泌尿系感染病史;2)有口干、龋齿,可疑眼干病史;3)长期中成药服用史;4)多次查血、尿淀粉酶升高,血脂肪酶升高,但进一步检查包括上消化道造影、胰腺CT无阳性发现;5)外院脑电图提示重度异常,精神不稳定。
综合患者临床高氯性酸中毒,但酸中毒不重,考虑远端肾小管酸中毒。需进一步查肾小管功能,HCO3重吸收实验,24h尿K、Ca、Cl、Ca、P,尿血气CO2分压。病因首先考虑继发:1)CTD 患者有口、眼干表现,SS不除外,进行进行ANA+dsDNA、抗ENA、补体、Ig、免疫电