肾内科常见病首查思路讲课教案

肾内科常见病首查思
路
紫癜性肾炎
青年男性，慢性病程，紫癜伴肾脏损害，肾脏方面主要表现为大量蛋白尿，明显镜下血尿，24h尿蛋白、SCr未查，血压升高，诊断过敏性紫癜，紫癜性肾炎明确。

高血压考虑肾性高血压可能性大，但患者BMI>28，存在肥胖的因素，原发性高血压不能除外。

肾穿一方面可以明确紫癜性肾炎的分型，指导治疗，判断预后；另一方面可以鉴别高血压的病因。

鉴别诊断上，需除外可同时有紫癜表现和肾脏受累的疾病，包括：1)结缔组织病： SLE、SS、RA、系统性血管炎；2)冷球蛋白血症，目前无太多证据，做相应的筛查以除外。

肾病综合征
老年女性，慢性病程。

肾脏方面的表现为大量蛋白尿、血白蛋白低、水肿、高脂血症、血尿少、血压升高、血Cr正常，肾病综合征诊断明确。

肾外方面脑梗塞病史、早发高血压家族史。

患者NS继发因素：1）肿瘤进行血清学肿瘤指标筛查，血尿蛋白电泳、免疫电泳。

2）CTD 进行免疫学指标的筛查。

其他继发因素：如乙肝、肥胖相关、糖尿病无阳性提示，可能性不大。

若排除上述继发因素则考虑原发NS，膜性肾病可能性大，需行肾穿明确病理类型。

合并症方面：1）高血压，患者血压最高达170/90mmHg，无头晕头痛自觉症状，有早发高血压家族史，考虑原发性高血压可能性大。

2）脑梗塞，嘱患者带MRI结果，请神经科会诊协助治疗。

并发症方面：做血栓栓塞方面的检查，包括D-Dimer、双肾静脉、双下肢深静脉彩超。

治疗原则：1）一般治疗，给与低盐低脂饮食，补钙、利尿、调脂、抗凝，监测肝肾功、出入量和体重。

2）给与足量激素，泼尼松片 60mg qd po，CTX 0.2g qod iv的治疗。

糖尿病肾病、(CGN/NS)、慢性肾功不全急性加重
中年男性，慢性病程，近期急性加重。

综合其临床表现，肾脏方面：1）大量蛋白尿，低蛋白血症，镜下血尿，高脂血症，B超示双肾大小正常，皮质略薄；2）近一月，SCr明显升高，未进行特殊治疗，SCr缓慢下降，病史中无过敏、血容量不足的表现。

肾外方面：1）2型糖尿病，DM视网膜病变，DM家族史；2）高血压，早发高血压家族史，血压控制不理想；3）BMI〉28，肥胖；4）打呼噜，不除外OSAS。

诊断方面：考虑慢性肾小球肾炎，肾病综合征可能性大，复查24h尿Pro，白蛋白。

病因方面首先考虑继发因素：1）结合患者DM诊断明确，DM视网膜病变，糖尿病肾病可能性大；2）患者有肥胖因素、尿蛋白（+），要警惕肥胖相关性肾病。

但患者白蛋白下降与此病特点不符，进行代谢综合征的相关检查，包括眼底、糖尿病、呼吸睡眠监测；3）高血压，其肾损害主要表现为良性肾小球性化及恶性高血压肾损害，行肾穿可明确病理辅助诊断；4）其他继发因素，如肿瘤、MM、淀粉样变，可行血、尿蛋白电泳，CA系列进行筛查。

患者三天内肾功急剧恶化，考虑慢性肾功不全急性加重。

患者存在糖尿病肾病的基础，B超示双肾皮质略薄，考虑患者慢性肾功不全已存在。

其急性加重的原因考虑：1）药物因素，患者有ACEI类药物使用史，停药后未经治疗，SCr 缓慢下降；2）低血容量、药物过敏病史不支持；3）原发病的加重；4）高血压控制不佳对肾脏的影响。

肾穿既可以明确蛋白尿的原因，也可明确急性肾功不全的原因。

治疗方面：1）控制血压，加用拜新同 1# qd po，双氢克尿噻 25mg qd po，将血压控制在高压150mmHg以下。

2）糖尿病的治疗，考虑糖适平对肾功有影响，停用糖适平，请内分泌科会诊协助制定胰岛素治疗的方案。

3）患者已存在慢性肾功能不全，给与低蛋白饮食，开同3# tid po，舒降之1# qn po。

CGN 慢性肾功不全
老年男性，慢性病程，主要临床表现在两方面：○1肾脏损害：外院查次尿常规蛋白大量，24小时尿蛋白定量<3g/L，血Alb降低，水肿，高血压，近期Cr有缓慢升高趋势，B超提示双肾大小正常。

外院用雷公藤多甙及ARB治疗效果欠佳。

○2肾外表现：1995年血压即偏高；外院曾诊为脑梗塞；胸片提示双肺纹理增强及结节影，无咯血。

综上，诊断病变部位在肾小球，肾病综合征可能性大。

复查24小时尿蛋白定量以明确。

病因方面，肾病综合征有原发和继发，继发因素有：○1免疫相关：老年男性，血尿较重，首先应除外免疫病的可能，特别是血管炎。

查ANCA以除外。

其他结缔组织病可能性较小，可行ANA筛查。

○2肿瘤：老年男性要警惕肿瘤的可能，查相关血清学肿瘤指标、骨γ扫描、全消化道造影。

除实体瘤外，还要考虑到多发性骨髓瘤。

查血蛋白电泳、免疫电泳。

○3其他：目前糖尿病、乙肝方面证据不足，行相关筛查。

若未找到继发依据，则考虑原发性肾病综合征。

病理类型方面，因血尿较重，首先考虑IgA肾病，其次考虑膜性肾病。

行肾活检明确病因及病理。

并发症方面，○1患者血压1995年即轻度升高，目前高血压原因考虑原发性合并肾性可能性大。

同时行双肾动脉彩超，除外血管源性高血压因素。

○2肾病综合征为高凝状态，目前尚无血栓栓塞的证据，行双肾静脉、双下肢静脉彩超明确。

○3患者目前Cr缓慢升高趋势，考虑病情发展或ARB使用导致，密切观察血Cr及尿量情况。

合并症方面，○1
外院胸片提示陈旧病灶，行胸部CT明确有无结核可能。

○2请眼科会诊视野及眼底。

治疗方面，继续雷公藤多甙的治疗，待肾穿病理回报后再酌情加用激素或细胞毒药物。

SLE 狼疮肾
老年男性，慢性病程，主要临床表现在两方面：○1肾脏损害：外院查次尿常规蛋白大量，24小时尿蛋白定量<3g/L，血Alb降低，水肿，高血压，近期Cr有缓慢升高趋势，B超提示双肾大小正常。

外院用雷公藤多甙及ARB治疗效果欠佳。

○2肾外表现：1995年血压即偏高；外院曾诊为脑梗塞；胸片提示双肺纹理增强及结节影，无咯血。

综上，诊断病变部位在肾小球，肾病综合征可能性大。

复查24小时尿蛋白定量以明确。

病因方面，肾病综合征有原发和继发，继发因素有：○1免疫相关：老年男性，血尿较重，首先应除外免疫病的可能，特别是血管炎。

查ANCA以除外。

其他结缔组织病可能性较小，可行ANA筛查。

○2肿瘤：老年男性要警惕肿瘤的可能，查相关血清学肿瘤指标、骨γ扫描、全消化道造影。

除实体瘤外，还要考虑到多发性骨髓瘤。

查血蛋白电泳、免疫电泳。

○3其他：目前糖尿病、乙肝方面证据不足，行相关筛查。

若未找到继发依据，则考虑原发性肾病综合征。

病理类型方面，因血尿较重，首先考虑IgA肾病，其次考虑膜性肾病。

行肾活检明确病因及病理。

并发症方面，○1患者血压1995年即轻度升高，目前高血压原因考虑原发性合并肾性可能性大。

同时行双肾动脉彩超，除外血管源性高血压因素。

○2肾病综合征为高凝状态，目前尚无血栓栓塞的证据，行双肾静脉、双下肢静脉彩超明确。

○3患者目前Cr缓慢升高趋势，考虑病情发展或ARB使用导致，密切观察血Cr及尿量情况。

合并症方面，○1外院胸片提示陈旧病灶，行胸部CT明确有无结核可能。

○2请眼科会诊视野及眼底。

治疗方面，继续雷公藤多甙的治疗，待肾穿病理回报后再酌情加用激素或细胞毒药物。

肾小管酸中毒
中年女性，慢性病程，临床主要表现为高氯性代酸、低钾血症、血钠正常略偏低。

临床症状表现为烦渴、多饮、呕吐；尿Pro（-），少量镜下血尿，肾功正常，B超示双肾大小正常。

肾外方面：1）既往无泌尿系感染病史；2）有口干、龋齿，可疑眼干病史；3）长期中成药服用史；4）多次查血、尿淀粉酶升高，血脂肪酶升高，但进一步检查包括上消化道造影、胰腺CT无阳性发现；5）外院脑电图提示重度异常，精神不稳定。

综合患者临床高氯性酸中毒，但酸中毒不重，考虑远端肾小管酸中毒。

需进一步查肾小管功能，HCO3重吸收实验，24h尿K、Ca、Cl、Ca、P，尿血气CO2分压。

病因首先考虑继发：1）CTD 患者有口、眼干表现，SS不除外，进行进行ANA+dsDNA、抗ENA、补体、Ig、免疫电
泳的筛查，请口腔科、眼科会诊。

2）药物相关患者有长期服用中成药史，追溯中成药成分，请中医科会诊。

3）肾盂肾炎、肾间质性肾炎、肾囊肿无临床表现，肾功正常，双肾B 超（-）不大支持。

4）毒物患者无重金属、毒物的接触史。

其它继发因素目前尚无证据支持，可能性不大。

若除外上述因素则考虑原发性RTA。

合并症方面：患者呕吐、有淀粉酶、脂肪酶的升高，请消化科会诊；患者精神状况不稳定，脑电图异常，可请神经科、心理科会诊。

目前的治疗针对原发疾病给予纠正酸碱电解质平衡紊乱，枸橼酸钾 20ml tid po，NaHCO3 2g tid po，监测电解质、血气。