尿石症

上尿路结石的诊断依据
• 症状----与活动有关的血尿和疼痛 • 体征----肾区叩击痛、包块、尿毒症、感染。 • 实验室检查： 尿常规：可有镜下血尿，伴感染时有脓尿。 尿培养：感染时为阳性。 肾功能测定，电解质、尿酸等。 24小时尿钙、尿酸、草酸测定。 结石成分分析。
第40章 尿石症
上尿路结石的诊断依据
第40章 尿石症
• 3、2.5cm的肾盂结石的治疗方法选择？ • 4、体外震波碎石的禁忌症？ • 5、双侧上尿路结石的治疗原则？
第40章 尿石症
专业英语
• 尿路结石 urolithiasis • 肾和输尿管结石 renal＆ ureteral calculi • 体外冲击波碎石 extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) • 输尿管肾镜取石或碎石术 ureterorenoscope lithotomy or lithotripsy • 经皮肾镜取石或碎石术 percutaneous nephrolithotomy (PCNL)
• 禁忌症：
（1）下尿路梗阻，输尿管细小，狭窄或严重扭曲者 （2）结石过大或嵌顿紧密者
第40章 尿石症
第40章 尿石症
经皮肾镜
• 适应于所有需开放手术干预的肾结石，包括
（1）完全性和不完全性鹿角结石 （2）≥2 cm的肾结石 （3）有症状的肾盏或憩室内结石 （4）体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石 （5）部分L4以上较大的输尿管上段结石
• 禁忌症
（1）凝血机制障碍
（2）对造影剂过敏
（3）过于肥胖或脊柱畸形
第40章 尿石症
开放手术
（1）肾盂切开取石术 （2）肾窦肾盂切开取石术 （3）肾实质切开取石术 （4）无萎缩性肾切开取石术 （5）肾部分切除术 （6）凝块法肾盂切开取石术 （7）肾切除术 （8）输尿管切开取石术，术前X线定位 开放性手术已基本被内窥镜手术及腹腔镜手术替代
第40章 尿石症
结石形成的危险因素
• 代谢异常：
形成结石物质排出过多：如钙、草酸、尿酸。 尿PH改变，成石物质溶解度下降：酸性尿---尿酸和胱 氨酸结石；碱性尿---磷酸镁铵和磷酸钙结石。
尿量减少、尿液浓缩。
尿中抑制晶体形成和聚集物质减少。
第40章 尿石症
结石形成的危险因素
• 局部病因：
• 影像学检查 （1）B超——最常用的筛查手段 可见光团和声影 能发现平片不能发现的小结石和阴性结石 可见肾、输尿管积水
第40章 尿石症
上尿路结石的诊断依据
• 影像学检查
（2）KUB：95%结石能显影，侧位片结石影在椎
体前沿之后。积液时肾影增大。
（3）IVP：可显示肾结构和功能的改变，阴性结石
第40章 尿石症
病理生理
• 直接损伤：与黏膜产生相对的运动，造成黏膜
损伤和出血。 • 梗阻：造成结石停留以上部位积水扩张，损害 肾功能。 • 感染：由于梗阻以上部位积水，容易发生感染。
• 恶性变: 偶见肾盂结石与肾盂癌并存，膀胱结
石可能导致膀胱癌。
第40章 尿石症
结石
梗阻 积水 恶性循环
第40章 尿石症
第40章 尿石症
预 防
• 大量饮水：成人24小时尿量在2000 ml以上。 • 调节饮食：维持饮食营养的综合平衡，吸收性 高钙尿症患者低钙饮食，其他含钙尿路结石患 者无需限钙饮食。 • 特异性预防：草酸盐结石——口服vitB6、氧化 镁；尿酸——口服别嘌呤醇、碳酸氢钠；甲旁
腺亢进——摘除腺瘤或增生组织；去除结石诱
尿路梗阻
尿路感染 尿路中存在异物
第40章 尿石症
结石形成的危险因素
• 药物相关因素 一类为尿液的浓度高而溶解度比较低的药 物，包括氨苯蝶啶、茚地那韦、硅酸镁和 磺胺类药物； 一类为能够诱发结石形成的药物，包括乙 酰唑胺，Vit D、Vit C和皮质激素等。
第40章 尿石症
结石的结构
第40章 尿石症
参考书籍
• 人卫版教材《外科学》第8版 • 《黄家驷外科学》第8版 • Campell’s Urology 11th
盈缺损时用。有诊断和治疗两个目的。
第40章 尿石症
鉴别诊断
胆囊炎 胆石症 急性阑尾炎 卵巢囊肿扭转 宫外孕 腰椎（肌）疾病
第40章 尿石症
肾绞痛的治疗
• 原则：解痉、镇痛、补液。 • 用药：非甾体类消炎止痛药物； 阿片类镇痛药； M型胆碱受体阻断剂； 钙通道阻滞剂； 黄体酮等 • 随诊：KUB、IVU等
外科学
尿石症
黄健 中山大学孙逸仙纪念医院
第40章 尿石症
教学目的与要求
• 了解结石形成机制和影响因素，以及结石的 成分和理化特性。 • 掌握上尿路结石的临床表现、影像学特点。 • 掌握上尿路结石的三种治疗方法（保守治疗、 ESWL、手术治疗）的适应症和禁忌症。 • 掌握双侧上尿路结石的手术治疗原则。 • 掌握膀胱结石和尿道结石的特点和治疗原则。
第40章 尿石症
概 述
• 祖国医学称之为石淋或沙淋。
• 尿石症是一种常见病、多发病，复发率高。
• 上尿路（肾、输尿管）结石增多，下尿路（膀
胱）结石减少。 • 近20年来，泌尿系结石的治疗有了根本性的改 变，90%以上的结石不再需要开放手术治疗。
ຫໍສະໝຸດ Baidu
第40章 尿石症
形成机制
• 大部分原因不明 • 小部分与代谢异常、梗阻、感染和异物有关
第40章 尿石症
• 双上尿路结石的手术治疗原则
（1）双侧肾结石先作手术简单、安全一侧 ，若肾功能 极差，梗阻严重，全身情况不良 宜先行经皮肾造瘘；
（2）一侧肾对侧输尿管结石，先作输尿管结石；
（3）双侧输尿管结石，应尽可能同时解除梗阻； （4）（双侧）上尿路结石完全梗阻无尿，全身情况许 可，应及时手术；情况差，作逆行插管引流；若失败， 经皮肾造瘘。
第40章 尿石症
手术治疗
• 微创治疗 输尿管肾镜治疗 经皮肾镜治疗（PCNL） 腹腔镜下输尿管切开取石 • 开放手术治疗
第40章 尿石症
输尿管镜
• 适应症：
（1）中下段输尿管结石 （2）阴性结石 （3）肥胖、结石硬、停留时间长，不能ESWL者
（4）处理ESWL的并发症，如石街等
（5）输尿管软镜主要用于肾结石（<2cm）的治疗
第40章 尿石症
思考题
• 1、诊断尿路结石首选的X线检查是 A.逆行肾盂造影 B.静脉尿路造影 C.CT D.肾动脉造影 E.KUB+IVU
第40章 尿石症
• 2、KUB右肾结石1.2cm，IVU右肾功能正常 ，轻度积水，输尿管畅通，首选地治疗方 法是 A.中药排石 B.消炎止痛 C.PCNL D.ESWL E.大量饮水
第40章 尿石症
药物治疗
• 适应症：
（1）结石<0.6cm，光滑。 （2）无尿路梗阻，无感染。 （3）纯尿酸结石，或胱氨酸结石。
第40章 尿石症
药物治疗
• 方法
（1）大量饮水，每天尿量大于2000毫升 （2）控制感染：对感染性结石尤为重要 （3）尿酸结石——枸橼酸氢钾钠；胱氨酸结石——α-巯 丙酰甘氨酸
因。
第40章 尿石症
膀胱结石
• 发病率：多见男性，小儿原发者显著减少，老 人继发者明显增多。 • 症状：尿流中断、尿末疼痛、血尿
• 诊断：指诊、X线照片、B超、膀胱镜等
• 治疗：
（1）经尿道碎石：气压弹道碎石、激光碎石等。
（2）手术---耻骨上膀胱切开取石术。
第40章 尿石症
尿道结石
• 临床表现：排尿困难、点滴状排尿，尿痛 • 诊断： （1）指诊---能摸到尿道内结石 （2）X线照片---可以确诊 （3）尿道探子---可触到结石 • 治疗： （1）近尿道口的结石，由尿道口钳出。 （2）靠后的结石，推入膀胱，按膀胱石处理。 不轻易作尿道切开取石。
– 代谢性结石：由代谢紊乱所致如甲旁腺亢进、高尿钙症、
高尿酸尿症、高草酸尿症、胱氨酸尿症、肾小管酸中毒、 痛风
– 感染性结石：产生脲酶的细菌分解尿素产生氨，碱化尿
液，使磷酸盐和尿酸铵过饱和而沉淀。
第40章 尿石症
结石形成的危险因素
• 流行病学因素：
遗传 年龄 性别 种族 职业环境 生活习惯，如饮食中动物蛋白多，纤 维素少，饮水少等易长结石。
（4）中西医结合：解痉、利尿、运动
第40章 尿石症
体外冲击波碎石（ESWL）
• 适应症 直径≤2cm的肾结石及输尿管上段结石 • 禁忌症
（1）结石远端尿路梗阻 （2）妊娠 （3）出血性疾病 （4）严重心脑血管疾病 （5）主动脉或肾动脉瘤 （6）尚未控制的尿路感染
第40章 尿石症
• 并发症
（1）出血 （2）肾绞痛 （3）梗阻，甚至出现石街 （4）诱发或继发感染 （5）术后排石不全（残留结石） （6）周围脏器损伤
可见充盈缺损。
第40章 尿石症
上尿路结石的诊断依据
• 影像学检查 （4）逆行肾盂造影：用于其他方法不确定时。 （5）平扫CT：能发现KUB、IVP、B超不能显示的或
较小的输尿管中、下段结石。
（6）怀疑甲旁亢时，作手、肋骨、脊柱、骨盆和 股骨头的摄片。
第40章 尿石症
上尿路结石的诊断依据
• 输尿管肾镜的检查：平片未见结石，而IVP有充
上尿路结石 Upper urinary tract calculi
第40章 尿石症
• 主要症状 临床表现 疼痛； 血尿； • 其他症状 消化道症状，恶心、呕吐等；
膀胱刺激征； 伴感染时，有畏寒、发热等； 双侧上尿路结石或独肾上尿路结石导致梗阻， 可出现无尿，若未行及时处理可出现尿毒症症 状。
第40章 尿石症
• 核心：为各种晶体盐类、坏死脱落的上皮、细
菌集落、异物等等.
• 晶体：大多数为含钙的草酸盐、磷酸盐、尿
酸盐、胱氨酸等。
• 基质：为结石的有机成分，占结石的2.8 %
~6.2%，2/3为粘蛋白.
第40章 尿石症
结石的特性
结石 草酸盐 磷酸盐 尿酸 胱氨酸 比例 80% 10% 10% 极少 质地 硬 易碎 硬 软 性状 粗糙、不规 则 不规则鹿角 形 光滑、不规 则 蜡样 颜色 棕褐色 灰白 黄色 黄色 形成因素 原因不明 感染 尿酸代谢 遗传