高危妊娠风险筛查表-2018年新版
高危妊娠预警评估表
血液系统
16.血小板减少，50-100*109/L，无出血倾向。
17.贫血60-110g/L
19.血小板30-50*109/L。
20.重度贫血HB40-60g/L。
21凝血功能障碍无出血倾向。
22.易栓症（抗凝血酶缺陷症，蛋白C、蛋白S缺陷症，抗磷脂综合征，肾病综合征等）。
17.血小板≤30*109/L，或者进行性下降或伴有出血者。
11.糖尿病并发肾病V级，严重心血管病、增生性视网膜病变或玻璃体出血、周围神经病变等。
12.甲亢并发心脏病、感染、肝功能异常、精神异常等。
13.甲减引起相应系统功能障碍，基础代谢率＜-50%。
14.垂体泌乳素瘤出现视力减退、视野缺损、偏盲等压迫症状。
15.中枢性尿崩症伴有明显的多饮烦渴、多尿症状，或者合并其他垂体功能异常者。
32.凶险性前置胎盘，胎盘早剥。
33.三胎及以上，伴有心肺功能减退。
34.已有过RH溶血症史。
绿色
未发现高危因素
紫色
所有妊娠合并传染病疾病，如病毒性肝炎、梅毒、HIV感染及AIDS、结核病、重症感染性肺炎、特殊病毒感染（H1N7等）
注：1.除紫色外，其他同时存在的危险因素以最高等级标注颜色。
2.如吸毒、精神病患者合并其他疾患，按照其他疾患的颜色分类进行管理；如仅单独有吸毒或精神疾患原则上在建卡单位治疗，可邀请相关专家会诊后处理。
26.智力障碍和精神病缓解期。
27.原因不明的发热。
28.产后抑郁、.精神病急性期。
30.红色因素产后尚未恢复者。
妊
娠
并
发
症
22.胎位不正。
23.先兆早产。
24.胎膜早破。
25.FGR（胎儿生长受限）。
孕产妇妊娠风险筛查表【范本模板】
4.1高血压家族史且孕妇目前血压≥140/90mmHg
4.2糖尿病（直系亲属）
4.3凝血因子缺乏
4.4严重的遗传性疾病(如遗传性高脂血症、血友病、地中海贫血等）
5。既往疾病及手术史
5.1各种重要脏器疾病史
5。2恶性肿瘤病史
5。3其他特殊、重大手术史、药物过敏史
6。辅助检查
6.1血红蛋白＜110g/L
7。5.1多饮、多尿、多食
7。5。2烦渴、心悸、烦躁、多汗
7。5.3明显关节酸痛、脸部蝶形或盘形红斑、不明原因高热
7。5。4口干(无唾液)、眼干(眼内有磨擦异物感或无泪)等
7.6提示性传播疾病：
7.6.1病史
7.7提示精神神经系统疾病：
7.7.1言语交流困难、智力障碍、精神抑郁、精神躁狂
7。2。2上腹疼痛，肝脾肿大
7.2。3皮肤巩膜黄染
7。2。4便血
7。3提示泌尿系统疾病：
7.3.1眼睑浮肿、少尿、蛋白尿、血尿、管型尿
7.3。2慢性肾炎、肾病史
7.4提示血液系统疾病:
7。4.1牙龈出血、鼻衄
7.4。2出血不凝、全身多处瘀点瘀斑
7。4。3血小板减少、再障等血液病史
7.5提示内分泌及免疫系统疾病:
7。1。1心悸、胸闷、胸痛或背部牵涉痛、气促、夜间不能平卧
7.1.2哮喘及哮喘史、咳嗽、咯血等
7.1。3长期低热、消瘦、盗汗
7.1。4心肺听诊异常；
7。1.5高血压BP≥140/90mmHg
7。1。6心脏病史、心衰史、心脏手术史
7.1.7胸廓畸形
7。2提示消化系统疾病:
7.2。1严重纳差、乏力、剧吐
孕产妇妊娠风险筛查表
项目
筛查阳性内容
妊娠高危评分表
婴儿未存活
疤痕子宫（剖宫产史、肌瘤剔除史）
妊娠合并症
心血管病
原发性高血压，血压持续≥130/90mmHg
心肌炎
原发性高血压，血压持续≥160/110mmHg
心脏病、心功能Ⅰ~Ⅱ级
心肌炎后遗症
心律失常
心脏病、心率功能Ⅲ~Ⅳ级
房颤
先心（紫绀型）
肝病
HBsAg(+)
妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)
产前出血（≥28孕周前）
中央性前置胎盘，胎盘早剥
羊水量异常
羊水过多
羊水过多合并胎儿畸形或羊水过少
双胎、巨大儿
双胎、巨大儿
3胎及以上
IUGR
宫高为第10百分位
宫高＜第10百分位
宫高＜第5百分位
胎动异常
胎动＜10次/12小时
胎动消失
母胎血型不合
ABO溶血症
RH溶血症
环境社会因素
被动或主动吸烟≥20支/日
妊娠高危评分表
异常情况
5分
10分
15分
基本情况
年龄＜18岁或≥35岁
身高≤1.45米
体重＜40公斤或＞80公斤
轻度智力低下
年龄＞40岁
身高≤1.45米伴体重＜40公斤
胸廓脊柱畸形（轻度）
中度智力低下
精神病静止期
胸廓脊柱畸形（严重）
重度智力低下
精神病活动期
异常妊娠分娩史
流产≥2次
畸形儿、围产儿死亡史
阴道难产史
肿瘤
子宫肌瘤或卵巢囊肿≥6cm
恶性肿瘤
其他
偶发癫痫
癫痫需药物控制
自身免疫性疾病静止期
自身免疫疾病活动期
新版妊娠风险评估表.pdf
1. 严重心血管系统疾病：
1.1 原发性高血压（血压持续≥ 16 1.1 心功能Ⅲ.2 各种原因引起的肺动脉高压（≧
1.2 心功能Ⅱ级，轻度左心功能障 50mmHg ），如房缺、室缺、动脉
碍或者 EF40%-50%.
导管未闭等
1.3 需要药物治疗的心肌炎后遗
1.3 复杂先心（法洛氏四联症、艾
脱垂，二叶式主动脉瓣疾病， Ma 2），主动脉瓣狭窄（跨瓣压差≥ 50
rfan 综合征无主动脉扩张 )
mmHg ）、马凡氏综合征等
1.5 主动脉疾病（主动脉直径 <45 1.5 主动脉疾病（主动脉直径差≥４
mm ），主动脉缩窄矫治术后
5mm ）
1.6 经治疗后稳定的心肌病
1.6 各类心肌病
1.7 各种原因的肺动脉高压（ <50 1.7 感染性心内膜炎
√10. 淋病、尖锐湿疣等性传播
症、抗磷脂综合征、肾病综合征
5.6 尿崩症：中枢性尿崩症伴有明
性疾病
等）
显的多饮、烦渴、多尿症状，或合
11. 其他
7. 神经系统疾病：
并有其他垂体功能异常
7.1 癫痫（失神发作）
5.7 嗜铬细胞瘤等
7.2 重症肌无力（病变波及四肢
6. 血液系统疾病：
骨骼肌和延脑部肌肉）等
症、心律失常等
森曼格综合征等）和未手术的紫绀
1.4 瓣膜性心脏病 ( 轻度二尖瓣 型心脏病（ SpO2 ＜ 90% ）； Font
狭窄瓣口＞ 1.5 cm 2 ，主动脉瓣 an 循环术后
狭窄跨瓣压差＜ 50mmHg ，无合 1.4 心脏瓣膜病：瓣膜置换术后，
并症的轻度肺动脉狭窄，二尖瓣
中重度二尖瓣狭窄（瓣口＜ 1.5cm
高危妊娠评分表2018(新版)
孕产妇妊娠风险筛查评估表
未发现妊娠合并症、并发症标识为“绿色”（低风险）
所有妊娠合传染性疾病（病毒性肝炎、梅毒、HIV、结核病、重症感染性肺炎、特殊病毒感染）标识为“紫色”，除紫色标识孕妇可能伴有其他颜色外，如同时存在不同颜色分类，按照较高风险的分级标识。
对辖区内妊娠风险分级为“橙色”和“红色”的孕
初筛：孕妇初诊建册时，通过详细询问病史、体格检查、常规化验等进行高危妊娠初评。
复评：对首次行产前检查的孕妇进行评定，一般在孕28周与37周时常规各复评一次。
产前检查时发现新的高危因素及时评定。
转诊要求：“黄色”20分转三级医院；“橙色”带*的转三级医院，不带*累计20分转三级医院；“红色”直接转三级医院。
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高危妊娠孕产妇追踪管理登记表
娠风险评估分级增减、旅症状、产检情况及特生后适加.有无转到外
高危转归
建议
追踪管理者签名
备注
孕期
产后
电话
信息
入户
产检
地等情况）
解
除
好
转
无变化
加重
高危妊娠孕产妇追踪管理登记表（样表）
孕妇姓名：年龄：岁孕次：产次：末次月经：预产期：孕妇电话：
户籍地：住址：丈夫姓名：丈夫电话:
妊娠风险评估日期
妊娠风险评估孕周
高危因素
妊娠风B
评估分Z
佥
及
Hale Waihona Puke 追踪管理级别追踪管理责任人
绿色
黄色
橙色
红色
紫色
市
县
乡
市
县
乡
追踪管理日期
追踪管理时段（周）
追踪管理方式
追J
（包括妊阳性体征、自1殊桧杳记录.Γ
高危妊娠管理卡
10.原发高血压，BP持续≥160/100mmHg
11.心脏病，心功能Ⅰ—Ⅱ级
12.心肌炎后遗症，心律失常
5.心脏病，心功能Ⅲ—Ⅳ
6.房颤
7.先心（紫绀型）
8.肺动脉高压
肝病
10.乙、丙肝病毒携带者
13.肝内胆汁淤积症（ICP）
14.急性肝炎或慢性肝炎
9.重症肝炎
10.急性脂肪肝
肾病
15.肾炎伴肾功能轻度损害
评分者
4.第四次
孕周：
高危项目：
评分：级分
评分者
注：评分中高危项目填写某一级，某一项。评分可以累计，级别填写最高级别。例如：32周完全性前置胎盘中并FGR（〈10百分位），高危项目为：C级21项和B级32项。评分为：C级30分。
11.肾炎伴肾功能中度损害
血液病
11.中度贫血（60g/L≤Hb＜80 g/L）
16.重度贫血Hb＜60 g/L
17.血小板＜75万/ L
12.再障
13.血小板≤50万/ L
呼吸道疾病
12.肺结核稳定期
18.肺结核活动期
19.哮喘
14.开放性、粟粒性肺结核
15.哮喘伴肺功能不全
内分泌病
13.甲亢、糖尿病不需用药
20.羊水过多
30.羊水过多伴症状或羊水过少
双胎、巨大儿
31.双胎，巨大儿
22. 3胎及以上
胎儿宫内发育迟缓（FGR）
21.宫高为第10百分位左右
32.宫高为＜第10百分位
23.宫高＜第5百分位
胎动
22.胎动＜10次/12小时
33.胎动消失
母子血型不合
23.ABO溶血症
34.Rh溶血症
孕产妇妊娠风险筛查评估表
附件1
孕产妇妊娠风险筛查评估表
备注：筛查项目分为“必选”和“建议”两类，必选项目为对所有孕妇应当询问、检查的项目，带*的项目为建议项目，由筛查机构根据自身医疗保健服务水平提供。
附件2-1 广州市孕产妇妊娠风险评估表—妊娠期
注：紫色标识是指妊娠合并传染性疾病，如病毒性肝炎、梅毒、HIV感染及艾滋病、结核病、重症感染性肺炎、特殊病毒感染（H1N7/寨卡等）等。
紫色标识孕妇可同时伴有其他颜色的风险标识。
附件2-2
广州市孕产妇妊娠风险评估表—产时与产后
附件3
广州市助产机构监护类别条件
注：1.根据《广东省助产技术服务基本条件》（粤卫[2003]47号）和专家意见,新生儿紧急救治基本设备配置包括:辐射式新生儿抢救台、负压吸引装置、输液泵、静脉推注泵、微量血糖仪、吸氧装置、脉搏氧饱和度仪、新生儿暖箱、经皮测黄疸监测仪器、新生儿窒息复苏设备、T组合复苏器等设备。
2.紫色标识是指妊娠合并传染性疾病，按照传染病防治要求由相关医疗机构管理。
附件4
广州市严重高危妊娠孕产妇监测报告表。
孕产妇风险预警评估初筛表
六、提示性传播疾病：
1外生殖器溃疡、赘生物或水泡
2阴道或尿道流脓
3性病史
七、提示精神神经系统疾病：
1言语交流困难、智力障碍、精神抑郁、精神躁狂
2反复出现头痛、恶心、呕吐
3癫痫史
4不明原因晕厥史等
1其他
2吸毒史
产后需关注的症状和体征
1发热、头痛、头晕
2渴、多汗、心悸、恶心、胸闷
2上腹疼痛，肝脾肿大
3皮肤巩膜黄染
4便血等
三、提示泌尿系统疾病：
1眼睑浮肿、少尿、蛋白尿、血尿、管型尿
2慢性肾炎、肾病史等
四、提示血液系统疾病：
1牙龈出血、鼻衄
2出血不凝、全身多处瘀点瘀斑
3血小板减少、再障等血液病史
五、提示内分泌及免疫系统疾病：
1多饮、多尿、多食
2烦渴、心悸、烦躁、多汗
明显关节酸痛、脸部蝶形或盘形红斑、不明原因高热
6尿糖阳性
需要关注的表现
特征及病史
一、提示心血管系统及呼吸系统疾病：
1心悸、胸闷、胸痛或背部牵涉痛、气促、夜间不能平卧
2哮喘及哮喘史、咳嗽、咯血等
3长期低热、消瘦、盗汗
4心肺听诊异常、血压BP＞ 140/90mmHg
5心脏病史、心衰史、心脏手术史
⑥胸廓畸形等
二、提示消化系统疾病：
1严重纳差、乏力、Байду номын сангаас吐
3恶露异常
4伤红、肿、热、痛
5下肢肿胀、疼痛、四肢无力
6心境不良（持久的情绪低落，睡眠障碍，精神焦虑不安）等
7随访中发现妊娠期并发症、合并症的病情加重者
备注：社区卫生服务中心医生产后访视中发现以上情况，需指导并督促产妇及时到医院诊治，并加强随访。
高危妊娠评分表2018(新版)
(完好)高危妊娠评分表2018(新版)孕产妇妊娠风险筛查评估表未发现妊娠合并症、并发症表记为“绿色”（低风险）全部妊娠合传染性疾病（病毒性肝炎、梅毒、HIV、结核病、重症传染性肺炎、特别病毒传染）表记为“紫色”，除紫色表记孕妇可能伴有其余颜色外，仿佛时存在不一样颜色分类，依据较高风险的分级表记。
对辖区内妊娠风险分级为“橙色”和“ 红色”的孕产妇建立特地台帐，专案管理。
分级黄色（一般风险） 5 分橙色（较高风险）10 分年龄≥ 35 岁或＜ 18 岁1. 体质指数： BMI 25 ＞或生殖道畸形基骨盆狭小年龄 >40 岁本不良孕产史（各种流产≥3 次、早产、围产儿体质指数： BMI≥28死亡、出生缺点、异位妊娠、滋润细胞疾病等）情 1.6 瘢痕子宫1.7 子宫采肌瘤或卵巢囊肿5cm况盆腔手术史（子宫采肌瘤或卵巢囊肿＞5cm）辅助生殖妊娠红色（高风险）20 分心血管系统先本性心脏病（不伴有心功能Ⅱ级，轻度左心功能阻碍肺脉高压的房缺、室缺等）需药物的心肌炎后遗症、心律失态等瓣膜性心脏病、主动脉疾病( 主动脉直心肌炎后遗症径 >45mm）主动脉缩窄矫治术后无合并症的轻度的肺经治疗后稳固的心肌病动脉狭小和二尖瓣脱垂各种原由的轻度肺动脉高压（＜心律失态50mmHg）经呼吸内科诊治无需哮喘2.1.1 复杂先心（法洛氏四联症、艾森曼格综合征等）和未手术的紫绀型心脏病（ SpO2＜ 90%）急性心肌炎2.1.3 心脏瓣膜病：瓣膜置换术后、中重度二尖瓣狭小（瓣口 1.5cm 2），主动脉瓣狭小（跨瓣压差＞ 50mmHg）马凡氏综合征等各种心肌病各种原由引起的肺动脉高压（＞50mmHg）传染性心内膜炎风芥蒂风湿活动期妊娠期高血压性心脏病哮喘频频发生伴肺功能不全2.呼吸道消化系统泌尿系统药物治疗、肺功能正常肺结核活动型脊柱侧弯肺结核稳固型胸廓畸形伴轻度肺功能不会肝炎病毒携带（表面抗仅需要药物治疗的肝硬化、肠堵塞、消原阳性、肝功能正常）化道出血等3.6 妊娠期肝内胆汁淤积症原由不明的肝功能异常肾脏疾病（目前病慢性肾脏疾病伴肾功能不全代偿情稳固肾功能正常）期（肌酐超出正常值上限）开放性、粟粒性肺结核肺纤维化胸廓或脊柱严重畸形等影响肺功能者2.3.1 重型肝炎、肝硬化失代偿、严重消化道出血、急性胰腺炎、肠堵塞等影响孕产妇生命的疾病2.4.1 急、慢性肾脏疾病伴高血压、肾功能不全（肌酐超出正常值上限的 1.5 倍）糖尿病并发肾病Ⅴ级、严重心血管病、增生性视网膜病变或妊娠合内分泌系统并症血液系统神经系统免疫系统其余3.1 胎数 / 巨大儿3. 3.2 预兆早产妊 3.3 妊高征娠 3.4 羊水异常并 3.5 胎盘状况发 3.6 母子血型症3.7 其余* 需药物治疗的糖尿病、甲状腺无需药物治疗的糖尿疾病、垂体泌乳素瘤病、甲状腺疾病、垂体分泌乳肾性尿崩症（尿量超出4000ml/素瘤等日）妊娠合并血小板减少* 血小板减少（ PLT 30-50 × 109/L ）* 重度贫血（ Hb 40-60g/L ）9）（ PLT 50-100 × 10 /L凝血功能阻碍无出血偏向妊娠合并贫血（Hb易栓症（如抗凝血酶缺点症、蛋白C60-110g/L ）缺点症、抗磷脂综合症等）癫痫（单纯部分性发生*2.7.1 癫痫需药物控制（失神发生）和复杂部分性发生）重症肌无力（病变波及四肢骨骼肌及延重症肌无力（眼肌症）脑部肌肉）等免疫系统疾病无需药免疫系统疾病：应用剂量激素（如强物治疗（如系统性红斑狼疮、 IgA的松 5-10mg/ 天） 6 月以上，无临床活动表现肾病、类风湿性关节炎、干燥综合（静止期）。
高危妊娠评分表
重度智力低下
精神病活动期
异常妊娠分娩史
流产≥2次
围产儿死亡史
三次自然流产或早产≥2次，
婴儿未存活、畸形儿、阴道难产史、疤痕子宫（剖宫产史肌瘤压
BP≥140/90mmHg（18.6/12Kap）
心肌炎史
＊原发性高血压，BP持续≥160/100mmHg（21.3/13.3Kap）
哮喘伴肺功能不全
血液病
中度贫血（6克<Hb<8克）
＊重度贫血（Hb<6克）
＊血小板<7.5万
再障
血小板≤5万
内分泌
甲亢、糖尿病不需用药者
＊甲亢、糖尿病需用药者
甲亢危象，糖尿病酮症酸中毒
肿瘤
＊子宫肌瘤或卵巢肿≥6cm
恶性肿瘤
其他
偶发癫痫
＊癫痫需药物控制
＊自身免疫性疾病静止期、性病（梅毒、淋病）
自身免疫性疾病活动期
＊心脏病，心功能I-II级
＊心肌炎后遗症，心律失常
心脏病心功能III-IV级
房颤，先心（紫绀型）、肺动脉高压
肝病
乙、丙肝病毒携带者
＊肝内胆汁淤积症（ICP）
＊急性肝炎或慢性肝炎
重症肝炎
急性脂肪肝
肾病
＊肾炎伴肾功能轻度损害
肾炎伴肾功能中度损害
呼吸道疾病
肺结核稳定型
＊肺结核活动型，哮喘
开放性、粟粒性肺结核
高危因素评分表
5分（A级）
10分（B级）
20分（C级）
基本情况
年龄＜20岁或≥35岁
身高≤145cm
体质指数：
*24<BMI<28
年龄≥30岁伴结婚二年不孕
轻度智力低下
高危孕产妇风险评估表-2018年新版
孕产妇妊娠风险评估表姓名：电话:
5.各种原因引起的肺动脉高压＜
50mmhg
6.需药物治疗的心肌炎后遗症，心律失常
7.经治疗后稳定的心肌病
8.瓣膜性心脏病（轻度二尖瓣狭窄瓣口＞1.5cm2，主动脉瓣狭窄跨瓣压差＜
50mmhg，二叶式主动脉瓣疾病，marfan 综合征无主动脉扩张） 9.主动脉疾病（主动脉直径＜45mm），主动脉缩窄矫治术后
10.心功能II 级，轻度左心功能障碍或者EF40 -501.复杂先心（法洛氏四联症、艾森曼格综合征）和未手术的紫绀性心脏病（SaO2＜90 ），Fontan 循环术后 2.各种原因引起的肺动脉高压≥ 50mmhg
3.妊娠期高血压性心脏病
4.各类心肌病、感染性心内膜炎、急性心肌炎、风心病风湿活动期间
5.瓣膜性心脏病：瓣膜置换术后、中重度二尖瓣狭窄瓣口＜
1.5cm2，主动脉瓣狭窄跨瓣压差≥50mmhg、marfan 综合征等
11.糖尿病并发肾病V 级，严重心血管病、增生性视网膜病变或玻璃体出血、周围神经病变等
12.甲亢并发心脏病、感染、肝功能异常、精神异常等 13.甲减引起相应系统功能障碍，基础代谢率＜-50 14.垂体泌乳素瘤出现视力减退、视野缺损、偏盲等压迫症状 15.中枢性尿崩症伴有明显的多饮烦渴、多尿症状，或者合并其他垂体功能异常16.嗜铬细胞瘤
注：1. 除紫色外，其他同时存在的危险因素以最高等级标注颜色。
2. 如吸毒、精神病患者合并其他疾患，按照其他疾患的颜色分类进行管理；如仅单独有吸毒或精神疾患原则上在建卡单位治疗，可邀请相关专家会诊后处理。
高危妊娠评分表
15 .肾炎伴肾功能轻度损害
11.肾炎伴肾功能中度损害
血液病
11.中度贫血(60g/L <HB<80g/L )
16.重度贫血HB＜60g/L
17.血小板＜75万/L
12.再障
13.血小板＜50万/L
呼吸道疾病
12.肺结核稳定期
18.肺结核活动期
19.哮喘
14.开放性、粟粒性肺结核
15.哮喘伴肺功能不全
5.中度智力低下
6.精神病静止期
1.胸廓畸形伴轻度肺功能不全
2.体质指数：BMI ＞ 32
3.重度智力低下
4.精神病活动期
异常妊娠分娩史
6.流产＞2次
7.围产儿死亡史
7.三次自然流产或早产＞2次
8.婴儿未存活、畸形儿
9.阴道难产史、疤痕子宫（剖宫产中肌瘤剜除中）
妊娠合并症
心血管病
8.原发高血压，BP持续＞140/90mmhg
广元市高危妊娠评分表
项目
5分（A级）
10分（B级）
20分（C级）
基本情况
1.年龄＜20岁或＞ 35岁
2.身高 ＜145cm
3.体质指数：28＞BMI＞24
4.年龄＞30岁伴结婚两年不
孕
5.轻度智力低下
1.年龄＞40岁
2.身高＜145cm伴体重＜40kg
3.体质指数：32＞BMI＞28
4.产道（软、骨）畸形，骨盆狭小
21.完全性前置胎盘，胎盘早剥
羊水量异常
20.羊水过多
30.羊水过多伴症状或羊水过少
双胎、巨大儿
31.双胎，巨大儿
22. 3胎及以上
FGR
21.宫高为第10百分位左右
32 .宫高为＜第10百分位
高危孕产妇筛查评分表
自然流产≥2次
5
人工流产≥2次
5
早产史≥2次
5
早期新生儿死亡史1次
5
死胎、死产史≥2次
10
先天异常儿史1次
5
先天异常儿史≥2次
10
难产史
10
巨大儿分娩史
5
产后出血史
10
严重
内
科
合
并
症
贫血血红蛋白＜100g/L
5
贫血血红蛋白＜60g/L
10
活动性肺结核
15
心脏病心功能 Ⅰ—Ⅱ级
15
先兆早产＜34周
15
先兆早产34周-36周+6
10
盆腔肿瘤
10
羊水过多或过少
10
妊娠期高血压、轻度子痫前期
5
重度子痫前期
15
子痫
20
妊娠晚期阴道流血
10
胎心持续≥160次/分
10
胎心≤120次/分、但＞160次/分
10
胎心＜100次/分
15
胎动＜20次/12小时
10
胎动10次/12小时
15
多胎
10
15
心脏病心功能 Ⅲ—Ⅳ级
20
糖尿病
15
乙肝病毒携带者
10
活动性病毒性肝炎
15
肺心病
15
甲状腺功能亢进或低下
15
高血压
15
慢性肾炎
15
妊
娠
合
并
性
病
淋病
10
梅毒
10
艾滋病
10
尖锐温疣
10
沙眼衣原体感染
10
异常情况
高危妊娠管理卡
分娩地点：
出院日期：
高危妊娠评分表
项目
5分（（A级）
10分（B级）
20分（C级）
基本情况
1.年龄＜20岁或≥35岁
2.身高≤145cm
3.体重指数：28＞BMI＞24
4.年龄≥30岁伴结婚两年不孕
5.轻度智力低下
1.年龄＞40岁
2.身高≤145 cm伴体重≤40kg
3.体重指数：32＞BMI≥28
先兆早产
胎膜早破
16.34—36孕周
26.〈34孕周
过期妊娠
17.≥42孕周
27.≥42孕周伴胎盘功能低下
妊娠高血压
18.妊娠期高血压
28.高血压合并妊娠
20.先兆子痫与子痫，Hellp综合征
产前出血
19.产前出血（28孕周前）
29.≥28孕周的边缘性及部分性前置胎盘
21.完全性前置胎盘，胎盘早剥
羊水量异常
4.产道（软、骨）畸形，骨盆狭小
5.中度智力低下
6.精神病静止期
1.胸廓畸形伴轻度肺功能不全
2.体重指数：BMI≥32
4.精神病活动期
异常妊娠分娩史
6.流产≥2次
7.围产儿死亡史
7.三次自然流产或早产≥2次
8.婴儿未存活、畸形儿
9.阴道难产史、疤痕子宫（剖宫产史肌瘤剜除史）
妊
娠
合
并
症
心血管病
8.原发高血压，BP持续≥140/90mmHg
20.甲亢、糖尿病需用药者
16.甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒
肿瘤
21.子宫肌瘤或卵巢囊肿≥6cm
17.恶性肿瘤
其他
14.偶发癫痫
22.癫痫需药物控制
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4.家族史
4.1高血压家族史且孕妇目前血压≥140/90mmHg4.2糖尿病（直系亲属）
4.3凝血因子缺乏
4.4严重的遗传性疾病（如遗传性高脂血症、血友病、地中海贫血等）
5.既往疾病及手术史
5.1各种重要脏器疾病史5.2恶性肿瘤病史5.3其他特殊、重大手术史、药物过敏史
6.辅助检查*
7.2提示消化系统疾病：7.2.1严重纳差、乏力、剧吐
7.2.2上腹疼痛，肝脾肿大7.2.3皮肤巩膜黄染7.2.4便血
7.3提示泌尿系统疾病：
7.3.1眼睑浮肿、少尿、蛋白尿、血尿、管型尿7.3.2慢性肾炎、肾病史
7.4提示血液系统疾病：7.4.1牙龈出血、鼻衄
7.4.2出血不凝、全身多处瘀点瘀斑7.4.3血小板减少、再障等血液病史
3.请在相应的妊娠风险因素序号上划“√”。
7.5提示内分泌及免疫系统疾病：7.5.1多饮、多尿、多食
7.5.2烦渴、心悸、烦躁、多汗7.5.3明显关节酸痛、脸部蝶形或盘形红斑、不明原因高热
7.5.4口干(无唾液)、眼干(眼内有磨擦异物感或无泪)等
7.6提示性传播疾病：7.6.1外生殖器溃疡、赘生物或水泡
7.6.2阴道或尿道流7.6.3性病史
孕产妇妊娠风险筛查表
姓名：电话：风险筛查结果：阴性阳性
项 目
筛查阳性内容
1.基本情况
1.1周岁≥35或≤18岁1.2身高≤145cm，或对生育可能有影响的躯体残疾
1.3体重指数（BMI）＞25或＜18.51.4 RH血型阴性
2.异常妊娠及分史
2.1生育间隔<18月或>5年2.2剖宫产史2.3不孕史
7.需要关注的表现特征及病史
7.1提示心血管系统及呼吸系统疾病：
7.1.1心悸、胸闷、胸痛或背部牵涉痛、气促、夜间不能平卧
7.1.2哮喘及哮喘史、咳嗽、咯血等7.1.3长期低热、消瘦、盗汗
7.1.4心肺听诊异常；7.1.5高血压BP≥140/90mmHg
7.1.6心脏病史、心衰史、心脏手术史7.1.7胸廓畸形
2.4不良孕产史（各类流产≥3次、早产史、围产儿死亡史、出生缺陷、异位妊娠史、滋养细胞疾病史、既往妊娠并发症及合并症史）
2.5本次妊娠异常情况（如多胎妊娠、辅助生殖妊娠等）
3.妇产科疾病及手术史
3.1生殖道畸形3.2子宫肌瘤或卵巢囊肿≥5cm
3.3阴道及宫颈锥切手术史3.4宫/腹腔镜手术史
3.5瘢痕子宫（如子宫肌瘤挖除术后、子宫肌腺瘤挖除术后、子宫整形术后、宫角妊娠后、子宫穿孔史等）
6.1血红蛋白＜110g/L 6.2血小板计数≤100×109/L 6.3梅毒筛查阳性6.4 HIV筛查阳性6.5乙肝筛查阳性6.6清洁中段尿常规异常（如蛋白、管型、红细胞、白细胞）持续两次以上6.7尿糖阳性且空腹血糖异常（妊娠24周前≥7.0mmol/L；妊娠24周起≥5.1mmol/L）6.8血清铁蛋白＜20μg/L
7.7提示精神神经系统疾病：7.7.1言语交流困难、智力障碍、精神抑郁、精神躁狂
7.7.2反复出现头痛、恶心、呕吐7.7.3癫痫史7.7.4不明原因晕厥史
7.8其他7.8.1吸毒史
备注：1.带*的项目为建议项目，由筛查机构根据自身医疗保健服务水平提供。
2.首诊与医疗机构对首次就诊建卡的孕产妇进行妊娠风险筛查。