产科病历书写要求
产科病历书写的重点要求
产科病历书写的重点要求产科病历书写重点在于详细询问月经史、末次月经时间、本次妊娠过程，有无病毒感染及用药情况，有无阴道出血、头痛、心悸、气短、下肢浮肿等症状；仔细检查胎儿及骨盆，估计胎儿生长发育情况，以优选分娩时间、分娩方式，为拟定诊疗计划创造条件。
产科病历一般为表格式，但对于可能危害母婴或导致难产的高危妊娠，则应按一般病历的要求书写入院记录或在表格病历以外详加描述。
(一)病史：包括一般病史的基本内容和有关产科的特殊病史。
1.现病史: 要写明月经史,末次月经日期,预产期。
有无早孕反应，何时胎动感，孕期（早、中、晚）全过程要有记录。
产前检验情况包括合并症、辅助检查、各种治疗等情况均需写明。
本次入院原因要详细记述。
具体内容包括：(l)孕次、产次、末次月经日期、预产期。
(2)临产症状、开始时间及性状。
何时开始腹痛、是否规律,何时开始阴道流血、流水等。
(3)有无早孕反应，程度，持续时间。
停经后几个月感胎动，有无阴道流血（时间、量、是否伴有腹痛)。
停经后有无心悸、气短、头晕、下肢浮肿。
(4)产前检查有无异常,如骨盆异常,胎位异常,化验异常等。
(5)孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等,有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。
(6)孕期有无先兆流产、先兆早产或其他病史,记录起止时间、简要病情及治疗经过。
2.过去史: 既往有无心、肺、肝、肾疾患,及高血压、糖尿病等疾病，有无出血倾向、过敏、手术史等。
3.月经史: 初潮年龄，周期，持续时间，是否规律，经血量，有无痛经，白带多少、颜色、气味等。
4.婚姻生育史: 结婚年龄，爱人年龄及健康状况，是否近亲结婚。
妊次及产次，每胎均需详细记录分娩经过及产后情况，特别是难产史及产后出血史。
如为死胎、死产或新生儿死亡要写明死亡原因。
现有子女数,避孕情况。
5、家族史：有无遗传病等病史。
(二) 体格检查：1.一般情况: 注意全身营养、发育、精神状态。
妇产科病历书写规范
妇产科病历书写规范妇产科病历是记录患者就诊信息和医生诊疗过程的重要文件，它对患者的治疗和研究具有重要意义。
为了保证病历的准确性和可读性，必须按照一定的规范进行书写。
本文将介绍妇产科病历书写的规范要求，帮助医务人员正确书写病历。
一、病历的基本信息每份妇产科病历应包括以下基本信息：1. 患者个人信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等；2. 主述时间：患者就诊的日期和具体时间；3. 就诊原因：患者的主要症状或主诉；4. 既往病史：患者过去的疾病和手术史，包括妇科疾病和其他系统疾病；5. 家族史：患者父母和兄弟姐妹是否有遗传性疾病；6. 社会史：包括婚姻状况、生育史、生活环境等。
二、病史记录妇产科病史记录是病历的核心内容，包括以下几个方面：1. 月经史：包括初潮年龄、周期、经量、痛经情况等；2. 婚史与生育史：包括婚姻年限、备孕情况、生育次数等；3. 主诉与现病史：详细描述患者的症状、病程、就诊原因等；4. 体格检查：对患者进行妇科体格检查，如子宫大小、卵巢触诊等；5. 辅助检查结果：包括实验室检查、影像学检查结果等；6. 其他专科会诊记录：如有进行过其他科室的会诊，需记录会诊过程和建议。
三、初步诊断与治疗方案在记录完病史后，医生需要根据患者的情况给出初步诊断和治疗方案。
初步诊断应根据患者的症状和检查结果进行，需准确描述患者的病情，如宫颈糜烂、子宫肌瘤等。
治疗方案应包括药物治疗、手术治疗、康复护理等措施，需详细写明用药名称、剂量、疗程等。
四、治疗过程和效果记录在治疗过程中，医生需要记录每次就诊的诊疗过程和治疗效果。
包括以下几个方面：1. 治疗过程：记录每次就诊的日期、就诊目的、医生的诊断和治疗措施等；2. 用药情况：包括每次就诊的主要用药情况，如药物名称、剂量等；3. 治疗效果：记录每次治疗后的患者症状变化和体格检查结果等。
五、复诊计划和建议根据患者的治疗效果和病情发展，医生需要制定复诊计划和给出相应的建议。
妇产科病历书写质量要求
妇产科病历书写质量要求妇产科病历书写除必须符合住院病历书写要求外，还应根据各科的重点要求进行询问，并加以重点描述。
一、妇科病历书写的重点要求妇科病历应重点详细记录有关妇科特殊病史，包括月经史、婚姻史、孕产史及妇科检查情况。
（一）病史1.现病史：（1）主诉阴道流血或月经异常者，需详细问初潮年龄，月经周期，出血量及出血持续时间。
有无白块痛经程度，时间变化，月经情况，有无全身症状鼻出血皮肤紧嫩等。
阴道出血与月经的关系数量及持续时间。
要注意区别是月经还是阴道出血，要追问最近2-3个月间月经周期情况；是否经过治疗，用过何种药物，效果如何，是否做过妇科检查及特殊检查（如诊断性刮宫，宫腔镜）结果如何。
（2）主诉闭经者，应询问起病日期及持续时间，以往月经情况，伴随症状，如曾服用避孕药物或激素制剂。
详细询问用药的具体情况与出现闭经症状之间关系，有无其他系统疾病等。
（3）主诉白带增多者，注意发病时间，白带性状、量、色、味有无伴随症状。
（如外阴瘙痒与腰疼痛、泌尿系统症状，与月经孕产关系等。
）（4）主诉腹部血块者，应注意发病时间原发部位，血块大小、生长速度、活动度、硬度及有无规律伴随症状，（如月经期变化有无慢性或急性腹绞痛，有无膀胱、直肠或胸部等邻近脏器的受压迫症状），注意与妊娠、腹水及尿频留等鉴别（5）主诉腹痛者，详细询问发作时间、部位、性状、严重程度、步骤、演变情况、发作诱因与月经的关系或其它症状（闭经早孕反应等）腹痛发作的部位，有无转移，伴发症状（如发热、呕吐、腹胀、休克尿频、腹泻阴道流血、便血等）治疗情况以及以往有无发作史及手术史。
2.既往史.既往健康状况、曾患何科疾病，特别是妇科病。
3.月经史,详细记录初潮年令，月经周期及周期持续时间，经血量，有无血块，经前有无不适，有无痛经及痛经部位，性质程度以及痛经起始和消失时间，常规询问末次月经日期及其经量持续时间，绝经患者应询问绝经年令，绝经后有无阴道出血，白带增多或其他不适。
产科病历
第二十四节产科病历产科病历书写要求产妇入院后，应及时正确逐项填写产科入院记录表格。
如有异常情况，则应按一般病历的要求书写病历或入院记录，一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务，其主要内容包括下列各项：（一）病史1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。
2.临产症状、开始时间及性状。
3.早孕反应与胎动开始日期。
4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。
5.孕期有无先兆流产、先兆早产，或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。
6.既往有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。
7.月经史、婚姻史，包括是否近亲结婚，详询计划生育史。
8.妊娠及分娩史逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。
家族遗传病史。
（二）体格检查注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体态等。
1.腹部检查腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。
2.骨盆测量髂棘间径（平均24）、髂嵴间径（平均26）、骶耻外径（平均19）、坐骨结节间径（平均9,＜8时加测量骨盆出口后矢状径）。
3.直肠指诊估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1为-1、其下1为+1、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。
（三）检验转抄孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、等。
共存病所需的检验，孕期未查者应补查。
（四）入院诊断按下列次序排列：①妊娠周数（周数后加天数如39+1、37+3）、孕次、产次、胎方位、临产否；②产科异常情况；③其他科共存病。
（五）记录填写按要求填写待产记录、产时（临产）记录及产后记录等表格。
高危妊娠除填写表格外，要写入院记录和入院病历。
产科病历示范有表格式及文字叙述式两种，可酌情选用。
妇科病历书写规范
妇科病历书写规范女性妇科病历书写规范为了促进医疗卫生服务的质量和效率，医务人员需要以规范、整洁和准确的方式书写妇科病历。
正确的妇科病历书写不仅可以提高医疗记录的可读性，还有助于减少医疗错误和提升工作效率。
本文将介绍妇科病历的书写规范，以帮助医务人员正确记录和呈现病历信息。
一、基本信息每份妇科病历应该包含完整和准确的基本信息，如患者姓名、年龄、性别、婚姻状况、当前住址和联系方式等。
姓名应以姓在前、名在后的方式书写，避免使用缩写或简写。
年龄可以明确具体数字，也可以使用诸如“30多岁”、“40岁左右”等描述。
性别应写明为“女”，婚姻状况可选择“已婚”、“未婚”、“离异”等合适的词语。
二、主诉和现病史在妇科病历中，主诉和现病史是非常重要的内容。
主诉是指患者当时就诊时所述的症状或问题，应准确、简明扼要地记录下来。
现病史则详细记载患者的病情、症状、发生时间、患病部位以及与之相关的其他重要信息等。
在书写主诉和现病史时，需要使用客观的语言描述患者的症状，尽量避免主观评价和诊断性词语。
同时，还应注意使用正确的医学术语和表达方式，以确保信息的准确性。
如：主诉：患者X主诉阴道异常流血已持续3个月，量多，伴随下腹疼痛。
现病史：患者于3个月前开始出现阴道异常流血症状，每次经期延长至10天左右，量多，经期间隔缩短。
伴有下腹疼痛，疼痛性质为隐痛，无放射痛。
无乏力、头晕、出汗等全身不适症状。
三、既往史和个人史病历中的既往史和个人史对于医生的诊断和治疗决策具有重要参考价值。
既往史包含了患者曾经患过的疾病、手术、过敏反应、妊娠史、家族史等信息。
个人史则包括妇科疾病、避孕方式、生育史等信息。
在记录既往史和个人史时，医务人员应详细询问患者，并将关键信息准确地记下来。
如：既往史：患者曾患过子宫内膜异位症并行手术治疗，否认其他重大疾病史。
个人史：患者已婚，曾经使用口服避孕药，无不良反应。
有一次正常分娩史，无流产、人工流产史。
四、体格检查和辅助检查在妇科病历中，体格检查和辅助检查可以提供重要的诊断依据。
妇科科室病历书写规范
妇科科室病历书写规范【病历书写规范】一、基本信息部分病历编号：（病历编号）姓名：（患者姓名）年龄：（患者年龄）性别：（患者性别）民族：（患者民族）职业：（患者职业）住址：（患者住址）联系电话：（患者联系电话）二、主诉部分患者（或家属）口述的主要症状和原因。
（比如：患者主诉：阴道瘙痒和异常阴道出血已有一周，经过不断加重，尤其是在夜间伴有疼痛。
）三、既往史部分1. 个人史- 疾病史：如高血压、糖尿病等。
- 手术史：如子宫切除术、乳腺手术等。
- 过敏史：对药物或食物的过敏反应。
2. 妇科疾病史- 月经史：包括初潮年龄、周期、量、痛经情况等。
- 妊娠史：包括孕次、生育史、流产史等。
- 其他妇科疾病史：如卵巢囊肿、宫颈糜烂等。
四、体格检查部分1. 一般情况- 意识：清醒、嗜睡、昏迷等。
- 体位：平卧、端坐等。
- 血压、脉搏：血压（mmHg）、脉搏（次/分钟）。
- 体温：（℃）。
2. 妇科检查- 外阴：局部外阴是否红肿、排泄物等。
- 阴道：阴道分泌物性状等。
- 宫颈：触诊宫颈大小、形态等。
- 子宫大小：通过腹部触诊或超声检查得出的结果。
- 附件区：触诊附件区的疼痛、增大等情况。
- 直肠指检：需要检查者。
五、辅助检查部分1. 实验室检查- 血常规：血红蛋白、白细胞计数等。
- 生化指标：肝功能、血糖等。
- 凝血功能：纤维蛋白原、凝血酶时间等。
2. 影像学检查- B超：如子宫附件彩超、盆腔、腹部等。
- CT、MRI等。
六、诊断部分确诊或待查诊断，需要根据患者的病情和检查结果给出。
七、治疗计划部分根据患者病情和诊断结果制定的治疗计划。
八、医师签名部分主治医师（或负责医师）签名：（医师姓名）以上是关于妇科科室病历书写规范的内容。
每个部分的内容根据实际情况填写，格式整齐，并注意书写的完整性和准确性。
病历是医生和患者之间重要的沟通工具，书写规范可以提高医患之间的交流效果，保障患者的隐私权和医疗安全。
产科病历书写和要求
产科病历书写和要求
文字表述：产科病历 １．妊娠情况 现在妊娠的情况，早、中、晚期妊娠经过以及入院前情况（如妊娠反应、胎动出现时间，头痛、 头昏、水肿、气急、抽搐、阴道流血等的出现时间、性质）。 ２．月经、婚姻、过去妊娠及生育史 同妇科病历。 ３．过去史 有无心、肾、肝、肺疾患，有无高血压、糖尿病及外伤史。 ４．围产保健、高危因素、实验室及特殊检查记录 ５．家族史 有无遗传性疾病。 ６．诊断 应包括： （１）妊娠×周，第×胎，第×产，胎方位。 （２）妊娠并发症。 （３）妊娠合并其他内、外科疾病。 （４）其他诊断。 ７．产程图 产时应用产程图监护产程，描绘应完整、正确、及时。 ＃＃如需查看完整（带图片的资料请登陆医学生家园站点）
产科病历书写和要求 儿科病历书写和要求 新生儿科病历书写和要求 眼科病历书写和要求 耳鼻喉科病历书写和要求 口腔科病历书写和要求 皮肤科病历书写和要求 中医科病历书写和要求 康复医学科病历书写和要求 病程记录书写要求 健康网
产科病历书写
编辑课件
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产科病历书写要点
5．家族史 有无遗传性疾病 6．诊断 应包括： （1）妊娠×周，第×胎，第×产，胎方位。 （2）妊娠并发症。 （3）妊娠合并其他内、外科疾病。 （4）其他诊断。
（3）有无预防接种、外伤、手术史，以及药物、食物和 其他接触物过敏史等 。
编辑课件
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住院病历
5．系统回顾
就身体的各系统详细询问可能发生的疾病，这是 规范病历不可缺少的部分，它可以帮助医师在短时间内 扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之 间是否存在着因果关系。现病史以外的本系统疾病也应 记录。 （1）呼吸系统：（2）循环系统：（3）消化系统：（4） 泌尿生殖系统：（5）造血系统：（6）内分泌系统及 代谢：（7）神经系统：（8）肌肉骨骼系统：
各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写 （如2008、12、3）。应加注时间，按照“小时分 （09：58）”
编辑课件
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住院病历
1．一般项目 2．主 诉 （1）主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生
时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。 主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。 （2）不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例 外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分 别列出。
坐骨棘间径：测量两坐骨棘间的距离，正常10cm （可容6横指）。检查者一手食、中指伸入阴道，触及 两侧坐骨棘，估计其间的距离。代表中骨盆横径。
骶坐切迹宽度（骶棘韧带宽度）：代表中骨盆后矢 状径，为坐骨棘与骶骨下段间的距离。将阴道内的示指 置在骶棘韧带上移动，能容纳3横指（5.5～6cm）正 常。
将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要 资料摘要综合，重点突出阳性发现，以提示诊断的根据。
产科住院病历及有关表格书写要求
产科住院病历及有关表格书写要求-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII产科住院病历及有关表格书写要求一、产科病史记录（一）适用于下列情况1、正常临产2、胎膜早破3、妊娠水肿二、住院病历、首次病程记录用于下列情况1、临产伴有特殊高危妊娠疾病2、分娩期并发症3、病情危重在紧急情况下应首先填写产科病史记录（一），再书写产科住院病历，格式同住院病历。
三、病史的记录内容1、现病史：孕次、产次、末次月经、预产期、临床症状、开始时间及性质。
早孕反应与胎动开始日期。
妊娠早期有无病毒感染可能或病史。
有无长期服用镇静药、激素、避孕药。
有无接触大量放射线或其他有害物质。
有无烟酒嗜好，有无吸毒史。
孕期有无先兆流产、先兆早产征兆。
2、既往史：有无心、肺、肝、肾疾患，有无高血压、糖尿病史，有无出血倾向、药物过敏、手术史。
是否近亲结婚，计划生育情况。
逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血性新生儿及子女存亡。
有无家族遗传病史。
3、体格检查：注意有无高血压、浮肿，有无心、肝、甲状腺、乳房异常。
检查身高、体态等。
腹部应注意腹形，宫底高度，脐平面腹围、胎方位、胎心率。
骨盆测量：髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节径。
直肠指诊要注意估算坐骨棘间径，先露位置、宫颈管消失度、宫口开大厘米数、骶骨密度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度、胎膜破否。
4、诊断（1）第×胎第×产妊娠××周胎方位（2）妊娠并发症（3）妊娠合并其他内、外科疾病（4）其他诊断5、产程图产妇生产时用产程图监护产程，描绘应完整、正确、及时。
6、分娩记录、分娩手术同意书、产钳胎头吸引、助产手术记录单。
产妇在产房生产过程中，产房医师、助产士应严密观察产妇各种异常变化，并根据产妇、胎儿的具体情况，向产妇及其家属详细交待产妇及胎儿状况，需要何种方式助产以争取达到产妇及婴儿生命安全，在产妇家属在“分娩手术同意书”上签字同意争取相应措施后，进行相应方式助产，并根据不同方式填写不同的“产钳胎头吸引助产手术记录”，应逐项认真及时填写，在“分娩记录”印上新生儿脚印。
产科住院病历及有关表格书写要求
产科住院病历及有关表格书写要求一、产科病史记录（一）适用于下列情况1、正常临产2、胎膜早破3、妊娠水肿二、住院病历、首次病程记录用于下列情况1、临产伴有特殊高危妊娠疾病2、分娩期并发症3、病情危重在紧急情况下应首先填写产科病史记录（一），再书写产科住院病历，格式同住院病历。
三、病史的记录内容1、现病史：孕次、产次、末次月经、预产期、临床症状、开始时间及性质。
早孕反应与胎动开始日期。
妊娠早期有无病毒感染可能或病史。
有无长期服用镇静药、激素、避孕药。
有无接触大量放射线或其他有害物质。
有无烟酒嗜好，有无吸毒史。
孕期有无先兆流产、先兆早产征兆。
2、既往史：有无心、肺、肝、肾疾患，有无高血压、糖尿病史，有无出血倾向、药物过敏、手术史。
是否近亲结婚，计划生育情况。
逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血性新生儿及子女存亡。
有无家族遗传病史。
3、体格检查：注意有无高血压、浮肿，有无心、肝、甲状腺、乳房异常。
检查身高、体态等。
腹部应注意腹形，宫底高度，脐平面腹围、胎方位、胎心率。
骨盆测量：髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节径。
直肠指诊要注意估算坐骨棘间径，先露位置、宫颈管消失度、宫口开大厘米数、骶骨密度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度、胎膜破否。
4、诊断(1)第X胎第X产妊娠XX周胎方位( 2) 妊娠并发症( 3) 妊娠合并其他内、外科疾病( 4) 其他诊断5、产程图产妇生产时用产程图监护产程，描绘应完整、正确、及时。
6、分娩记录、分娩手术同意书、产钳胎头吸引、助产手术记录单。
产妇在产房生产过程中，产房医师、助产士应严密观察产妇各种异常变化，并根据产妇、胎儿的具体情况，向产妇及其家属详细交待产妇及胎儿状况，需要何种方式助产以争取达到产妇及婴儿生命安全，在产妇家属在“分娩手术同意书”上签字同意争取相应措施后，进行相应方式助产，并根据不同方式填写不同的“产钳胎头吸引助产手术记录”，应逐项认真及时填写，在“分娩记录”印上新生儿脚印。
产科病历书写规范制度
产科病历书写规范制度
一、病历书写是医务人员医疗活动的记录，应当客观、真实、准确、及时、完整。
住院病历应当使用蓝黑墨水、门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
病历书写应使用准确的中文和医学术语。
二、病历书写应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、层次分明。
表达要明确、客观，不可含糊其辞或主观推断。
书写过程中出现错字时，应当用原笔双横线划在错字上，改动医师盖章，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
三、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，均须用正楷签署全名，不得用草书或外文签名，更不能只签一个姓代替全名。
四、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，对病历修改一律用红笔，注明修改
日期，并保持原记录清楚可辨。
出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录须有主治医师以上的医师签名。
因抢救急危重患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。
五、对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人或其委托代理人签署同意书。
患者不具备完全民事能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由本院主管院长或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知《知情选择书》中所确定的被告知者。
浚县中医医院。
妇科科室门诊病历填写规范
妇科科室门诊病历填写规范以下是关于妇科科室门诊病历的填写规范：患者信息：- 姓名：患者的姓名，可以使用匿名代替- 性别：患者的性别，男性或女性- 年龄：患者的年龄- 联系方式：患者的手机号码或其他联系方式- 就诊日期：填写患者就诊的日期主诉：患者主诉是指患者此次就诊的主要症状或不适感。
主诉应用简洁的语言描述，确保准确传达患者的症状。
现病史：现病史是指患者目前就诊时的详细病情描述。
应该详细记录患者的症状、持续时间、程度、伴随症状等重要信息。
可以描述患者的身体状况、体温、体重、月经状况等。
既往史：既往史包括患者除了此次就诊外的过往病史，例如手术史、疾病史、过敏史等。
应该详细记录患者曾患何种疾病、做过何种手术、对哪些药物过敏等。
个人史：个人史是指患者个人生活和习惯的相关信息，如婚姻状况、生育史、吸烟饮酒史、药物使用史等。
这些信息对于诊断和治疗可能具有重要意义。
家族史：家族史是指与患者相关的家庭成员患有何种疾病的记录。
应该仔细询问患者家族中是否有与妇科疾病相关的病史，例如乳腺癌、子宫肌瘤等。
过敏史：过敏史应详细记录患者对何种药物、食物或其他物质过敏。
这对于避免患者再次接触到过敏原至关重要。
体格检查：体格检查是医生对患者进行的身体检查，包括外观、生理参数、妇科检查等。
应该记录患者的血压、体温、体重、外阴、阴道、子宫、附件等检查结果。
辅助检查：辅助检查是指医生为了对患者进行进一步评估和诊断所做的实验室或影像学检查。
应该详细记录患者经过哪些检查及结果，如血常规、尿液分析、B超检查等。
诊断：诊断是医生根据患者主述、病史、体格检查和辅助检查结果给出的临床判断。
应该明确描述患者的诊断，如果有多项诊断需进行排位。
治疗方案：治疗方案应根据患者的诊断和具体情况制定。
应详细记录患者所需的治疗措施和药物治疗方案。
随访与复查：在患者接受治疗后，应定期进行随访，并记录患者的治疗效果和复查结果。
这有助于了解病情的进展和治疗效果。
备注：备注栏可用于记录其他需要补充的信息，如患者对治疗的反应、医生的建议、患者的意见等。
产科病历书写要求
产科病历的书写要求一、产科表格病历（24小时完成）l．正常待产、早产临产、胎膜早破临产、子痫前期轻度者、24小时内分娩者无须书写首次病程录。
2．正常待产、子痫前期轻度、24小时未临产者则须书写首次病程录。
二、住院病历（24小时完成）1．工作年限＜3年的住院医师书写完整病历，≥3年的住院医师书写入院病历，书写首次病程录。
２．确定诊断，3天内完成并签名及记录时间；补充诊断可在出院前及时记录，签名并记录时间，写在左下角。
3.要求书写住院病历的产科疾病＜见附表＞。
三、首次病程录（8小时完成）l．由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。
2．书写日期到年、月、日、时、分。
3. 内容包括：病例特点、诊断依据、鉴别诊断、初步诊断、诊疗计划、记录人签名。
四、抢救记录（6小时完成）l．横条书写大、中、小抢救记录。
2．书写日期到年、月、日、时、分。
3．格式：姓名、性别、年龄、民族、人院时间、入院诊断、抢救后诊断、抢救时病情变化情况、抢救措施、抢救结果、参加抢救人员（姓名及职称）、记录人签名。
五、病历排版1．表格病历：产科病史记录(一)、待临产记录、阴道检查记录、分娩志愿同意书、病情告知书、授权委托书、临产记录(一)(二)、产后记录及出院志。
2．住院病历：首次病程录、病程录或待临产记录，阴道检查记录、分娩或手术志愿同意书，病情告知书、授权委托书、临产记录(二)、手术记录、产后及术后记录、出院记录。
3．可另列表格：阴道检查记录、分娩或手术志愿同意书，病情告知书、授权委托书、手术记录、术后2、4、6小时记录，待临产记录(一）(二）。
4．病历中不可另列表格如下：催产素产表、术前小结记录、术后小结记录等。
5．病历中记录时间应当具体到分钟。
产科病历书写规范制度
产科病历书写规范制度
一、病历书写是医务人员医疗活动的记录，应当客观、真实、准确、及时、完整。
住院病历应当使用蓝黑墨水、门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
病历书写应使用准确的中文和医学术语。
二、病历书写应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、层次分明。
表达要明确、客观，不可含糊其辞或主观推断。
书写过程中出现错字时，应当用原笔双横线划在错字上，改动医师盖章，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
三、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，均须用正楷签署全名，不得用草书或外文签名，更不能只签一个姓代替全名。
四、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，对病历修改一律用红笔，注明修改日期，并保持原记录清楚可辨。
出院记录、死亡记
录、死亡病例讨论记录须有主治医师以上的医师签名。
因抢救急危重患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
五、对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人或其委托代理人签署同意书。
患者不具备完全民事能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由本院主管院长或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知《知情选择书》中所确定的被告知者。
浚县中医医院。
妇产科病历书写要求
病史：一、现病史：详细询问主要症状的发生、发展、起病后检查和治疗变化的全部过程。
1.主诉阴道流血或月经异常者：须详记初潮年龄、以往月经周期、出血量及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。
2.主诉白带增多者：注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随症状（如：外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与月经、孕、产关系等。
3.主诉腹部包块者：应记录发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。
4.主诉腹痛者：详细询问发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其它症状（如：闭经、早孕反应等），腹痛发作部位、有无转移、伴发症状（如：发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。
5.病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。
二、过去史：有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿、有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。
如曾行手术，须了解手术名称、效果及对麻醉药品的反应。
三、个人史：1.月经史：初潮年龄、持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。
末次月经及前次月经时间。
2.婚姻史：结婚年龄或再婚年龄、丈夫健康情况。
不孕症者，须了解性生活情况。
3.孕产史：初孕年龄、孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。
末次妊娠年月、曾否采用避孕措施，方法，效果如何，有无副作用或并发症。
四、家族史：有无遗传性或传染性疾病，如畸形、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。
体格检查：妇科检查：包括下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。
妇科检查需记录以下内容：外阴：婚型；产型；有无畸形；有无肿块、皮疹、皮损等。
阴毛分布：正常；异常。
阴道：黏膜情况；分泌物是否异常，其量、色、气味、性状、有无赘生物。
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产科病历书写要求一、病历的书写要求就是什么？病历就是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总与,包括门(急)诊病历与住院病历。
病历书写就是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
二、病历书写原则及基本要求。
(一)病历书写原则病历书写的原则就是指导临床医务人员书写病历的最基本要求,也就是临床医务人员书写病历过程中必须遵循的一般性规则,并就是评价临床医师病历质量的基本依据。
根据《病历书写基本规范》第3条规定,病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
这12个字就就是病历书写的基本原则。
1.客观客观就就是病人所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的一切现象,就是病人身上所反映出来的内容。
从病史上来说,应当尽量根据病人描述的本来意思书写。
从体征来说,应该就是医师亲自诊查所感受与检查到的一切阳性与重要的阴性结果,不能就是听来的,或者主观臆测,或抄袭她人写的东西。
2.真实真实就是医师询问病史、检查病人后,对病人陈述的病史与检查到的有意义的体征的分析结果在病历上的体现。
对病人陈述的病史、症状与自己检查到的体征,通过医师的分析与综合判断,用医学术语与医学理论表达出来,恰当地对号入座,从而使医师书写的病历能够真实地再现病人的疾病发生、发展与演变的全过程。
3.准确准确就就是要求医师从病人提供的大量的关于疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容,并进行加工与提炼。
对于查体,在要求检查技术熟练的同时,也力求准确。
对于疾病的诊断,也要求尽量准确。
4.及时及时指医务人员必须在规定的时间内完成相应病历内容的书写。
例如,应当在患者入院24小时内完成入院记录;因抢救急(危)患者而未能及时书写病历时,可以在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。
5.完整就就是医师询问病史、查体要详细、周全,病历中的所有资料不得丢失。
6.规范规范就就是按照法律法规、部门规章、行业标准等对病历的规定、要求书写病历。
(二)病历书写的基本要求1.病历书写应按照规定的格式与内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。
2.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
取消医嘱用红色墨水笔标“取消”字样并签名。
3.病历书写应当使用中文,通用的外文缩写与无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4.病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
5.病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
7.病历应当按照规定由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
8.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期与时间,采用24小时制记录。
一般时间记录年、月、日、时,急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。
9.病历中各种记录单眉栏填写齐全(姓名、病历号等),标注页码,排序正确。
每一内容从起始页标注页码,如入院记录等1、2……页,病程记录第1、2……页等。
10、各种辅助检查报告单要按规定填写完整,不得空项。
在收到患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入病历。
11.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
三、产科病历书写的重点要求。
产科病历书写重点在于详细询问月经史、末次月经时间、本次妊娠过程,有无病毒感染及用药情况,有无阴道出血、头痛、心悸、气短、下肢水肿等症状;仔细检查胎儿及骨盆,估计胎儿生长发育情况,以优选分娩时间、分娩方式,为拟定诊疗计划创造条件。
产科病历一般为表格式,但对于可能危害母婴或导致难产的高危妊娠,则应按一般病历的要求书写入院记录或在表格病历以外详加描述。
应于病人入院后24小时内完成。
(一)病史包括一般病史的基本内容与有关产科的特殊病史。
1.现病史要写明月经史,末次月经日期,预产期。
有无早孕反应,何时胎动感,孕期(早、中、晚)全过程要有记录。
产前情况包括合并症、辅助检查、各种治疗等情况均需写明。
本次入院原因要详细记述。
具体内容包括:(1)孕次、产次、末次月经日期、预产期。
(2)临产症状、开始时间及性状。
何时开始腹痛、就是否规律,何时开始阴道流血、流水等,或为何入院。
(3)有无早孕反应,程度,持续时间。
停经后几个月感胎动,有无阴道流血(时间、量、就是否伴有腹痛)。
停经后有无心悸、气短、头晕、下肢水肿。
(4)产前检查有无异常,如骨盆异常,胎位异常,化验异常等。
(5)孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等,有无长期服用镇静药、激素、避孕药,有无接触大量放射线或其她有害物质,有无烟酒嗜好。
(6)孕期有无先兆流产、先兆早产或其她病史,记录起止时间、简要病情及治疗经过。
孕期保健情况,建卡时间、检查几次等。
2.既往史既往有无心、肺、肝、肾疾患,以及高血压、糖尿病等疾病,有无出血倾向、过敏、手术史等,有无输血史。
3.月经史初潮年龄,周期,持续时间,就是否规律,经血量,有无痛经,白带多少、颜色、气味等。
4.婚烟生育史结婚年龄,爱人姓名、年龄、职业及健康状况,就是否近亲结婚。
妊次及产次,每胎均需详细记录分娩经过及产后情况,特别就是难产史及产后出血史。
如为死胎、死产或新生儿死亡要写明死亡原因。
现有子女数,避孕情况。
5.家族史有无遗传病等病史。
(二)体格检查1.一般情况注意全身营养、发育、精神状态。
仔细检查重要器官,有无高血压、浮肿与心、肺、肝、肾、甲状腺、乳房异常,并检查身高、体重、有无浮肿等。
2.腹部检查腹形、宫高、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部,胎心率,先露部(头、臀;浮、浅定、定)。
3.骨盆测量髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径(外结合径)、坐骨结节间径(出口横径)(＜8时加测量骨盆下口后矢状径),后矢状径等。
4.直肠指诊估测坐骨棘间径、先露位置;宫颈管消失度(%);宫口开大厘米数,同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度,注意胎膜破否。
何时破水,流出羊水量,羊水色泽,有无气味等。
(三)辅助检查1.实验室检查:可转抄近期孕期检验结果,如血型、血红蛋白、尿蛋白、乙肝五项等。
2.根据需要做超声、心电图等。
(四)入院诊断按下列次序排列:1.妊娠周数(周数后加天数如39+1)、孕次、产次、胎方位、临产否。
2.主要诊断(妊娠主要并发症、合并症)。
3.其她产科异常情况。
4.其她科共存病。
四、病案首页书写要求。
(1)第一部分包括姓名、性别、出生日期、年龄、职业、工作单位、出生地、民族、国籍等项,其中年龄应填实足年龄,婴幼儿应记明月数及天数。
有医疗保险者应注明医疗保险号,非军人应注明身份证号。
本人常住地址及联系人姓名、详细地址、邮编及电话号码要详细明确。
注明人员类别、身份及付费类别。
记明入院方式、入院情况及接诊日期。
如入院后发现某项记载不合要求,经治医师应予及时纠正。
(2)凡就是数字选择项目,应在有关数字上打勾。
(3)病区的各级医师姓名,应由个人亲笔认真清楚签署全名,主任医师应亲自签名。
(4)诊断:门诊或急诊诊断着重填写主要诊断。
入院初步诊断,指入院记录所记的诊断。
出院诊断,应记明住院期间曾发现并明确的一切疾病诊断及伤残名称,按主次顺序编排。
如先后住过2个科或2个以上的科,有几种主要病,可酌情按主要病发现先后排列,注意不要遗漏次要诊断,如肠寄生虫病、耳鼻咽喉科疾病或畸形等。
2002年起各种疾病诊断均应按ICD-10(部队医院仍按ICD-9)的要求进行编码。
(5)确诊日期、出院日期,应记明具体年月日。
确诊天数,指自此次入院之日起至明确主要疾病诊断所用的天数。
住房天数,入院出院合计1日。
(6)出院诊断中各项疾病的治疗结果、治疗天数应分别列入。
治疗结果根据情况分别写明:“1.治愈”、“2.好转”、“3.未治”、“4.无效”、“5.死亡”、“6.其她”等,记以阿拉伯代码。
治疗天数:各病治疗天数应分别计算,各病治疗天数之与不必等于总住院天数。
(7)损伤或中毒的外部原因,如意外触电、房子着火、撞车、服错药、服化学品自杀等,或被她人用匕首刺伤、被车门轧伤等,不可笼统填写车祸、外伤等。
死亡病例应记明死亡原因,就是否尸检。
(8)记明住院期间所施行的各种大小手术,包括手术日期、手术医师及其编码、手术名称、手术操作编码、手术类型、麻醉方式、切口类别及愈合等级等。
麻醉方法,记明何类麻醉,如气管内全麻、静脉麻醉、局部麻醉、硬膜外麻醉等。
(9)病理诊断,指活体组织检查或外科手术切除的脏器、或尸检所进行的病理组织学诊断。
(10)食物、药物过敏,应填写具体的食物、药物或化学品名称。
(11)危重情况,注明危重持续日数、抢救次数及抢救成功次数。
对于急、危重病人的连续抢救,使其病情得到缓解,按一次抢救成功计算;经抢救后病情平稳24小时以上后又出现危急情况,须进行再抢救者,按第二次抢救计算;如病人有数次抢救,但最后一次抢救无效死亡,则前几次抢救按成功计算,最后一次抢救为失败。
每次抢救除记入病程记录外,应有特别抢救记录(包括抢救的起始时间与抢救经过)。
慢性消耗性疾病的临终前救护,不按抢救计算。
记录入住ICU、CCU天数,特护、一级护理、二级护理天数,发生褥疮次数;注明病人血型、输血次数及输血总量,有无输血、输液反应及次数。
(12)院内感染及其她并发症应记明名称、发生日期、ICD-10(部队医院按ICD-9)编码、治疗结果及治疗天数。
其中较重要者应记入出院诊断项目内,并应记明其治疗结果及治疗天数。
(13)诊断符合情况分别五列,可按“1.符合”、“2.不符合”、“3.无对照”等分别打勾。
(14)住院费一栏由出院会计室负责填写,各类费用应分别开列,不得笼统、含糊。
(15)随访,应注明就是否随访。
(16)病案质量评定,分甲、乙、丙三级,主要由主治医师负责评定,科主任审核。
五、病程记录除入院即顺产者,原则上均要有。
首次病程记录内容就是摘要记述与分析孕产妇入院原因、疾病特征,提出诊断依据及诊断,制定诊疗计划,写明即予施行的措施。