变应性肉芽肿血管炎治疗指南

病理生理
变应性肉芽肿血管炎的发病机制与免疫异常 有关。ANCA在间接免疫荧光镜下可分为2型 ：p-ANCA和c-ANCA。在变应性肉芽肿血管 炎中多为p-ANCA，急性期绝大多数呈阳性 ，且很快缓解。推测ANCA在该病的发病中 起一定作用。亦有人推测为嗜酸性粒细胞释 放阳离子蛋白，该类物质主要侵犯小动脉、 小静脉，被损伤血管形成坏死性肉芽肿，有 时类似于假肿瘤，并有淋巴细胞、浆细胞、 巨细胞浸润。受累器官主要有呼吸道、心包 及多系统和部位。
诊断检查
诊断：本病诊断重点是结合临床表现和病理检 查综合分析，而不单纯依赖病理检查结果。 对于中年发病的病人，有持续数年的哮喘史， 一旦出现多系统损害，即应考虑CSS。其他 有助于诊断本病的特征还有非空洞性肺浸润、 皮肤结节样病变、充血性心力衰竭、外周血 嗜酸性粒细胞增多以及血清IgE浓度升高等。 美国1990年确定变应性肉芽肿血管炎的诊断 标准为：
2.超声心动图检查可协助判断心脏侵 犯，最常见的改变为二尖瓣脱垂。
3.肺X线检查可见短暂性片状或结节状肺 浸润，或弥漫性间质性病变，少数可 发现结节灶（往往不形成空洞），约 1/3病人有胸腔积液，有时有肺门淋巴 结肿大。
鉴别标准
变应性肉芽肿血管炎主要应与其他系 统性、坏死性血管炎，伴有外周血嗜 酸性粒细胞增多的某些疾病以及支气 管哮喘或喘息性支气管炎鉴别。
1.支气管哮喘。 2.白细胞分类中血嗜酸性粒细胞＞10%。 3.单发性或多发性单神经病变或多神经病变。 4.游走性或一过性肺浸润。 5.鼻窦病变。 6.血管外嗜酸性粒细胞浸润。 凡具备上述4条或4条以上者可考虑本病的诊断
。
实验室检查
大部分病人均有血嗜酸性粒细胞增多，为该病的重 要特点之一。嗜酸性粒细胞可高达1.5×109/L，甚 至高达60×109/L，分类嗜酸性细胞可＞50%，部分 病人血清IgE显著升高，并可有IgG增高，且和病情 严重程度相关。补体多正常，常有贫血，血沉增快 ，血清抗MPO抗体P-ANCA和（或）c-ANCA可阳 性。支气管肺泡灌洗液中嗜酸粒细胞比例可达33% 。尿中可有蛋白和红细胞，可伴有脓尿或管型。
变应性肉芽肿血管炎治疗指南
症状体征
本病可发生于任何年龄，发病高峰年龄为 30～40岁。男女均可患病典型病例一般分3 期：前驱期、血管炎期和血管炎后期。
1.前驱期除一般性症状发热、全身不适外 ，常出现多种过敏性疾病的症状，以呼吸道 表现为主，包括变应性鼻炎、鼻息肉病、哮 喘和支气管炎，此期待续数年后进展至ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ管 炎期。
（1）光镜：
①肾小球：肾小球病变不突出，绝 大多数病人肾小球病变轻微，表现为 系膜细胞增生或节段性病变，有时可 见肾小球节段坏死伴新月体形成。
②血管：50%以上变应性肉芽肿血管炎病人尸检证 实存在血管炎，但经皮肾活检常受取材影响，标 本中血管炎的检出率相对较低，因而易造成漏诊。 变应性肉芽肿血管炎病人肾脏中各种大小血管均 可受累，从弓状动脉到入球小动脉，有时还可累 及静脉（最常见叶间静脉和小静脉），静脉受累 处常发生肉芽肿样改变，然而较少侵犯小动脉。 血管弹力层常断裂，腔内血栓形成，动脉可发生 瘤样扩张。变应性肉芽肿血管炎与PAN及韦格纳 肉芽肿最大的区别为变应性肉芽肿血管炎肾间质 中可见大量完整的或变性的嗜酸性粒细胞浸润。
病理变化多样，典型的病理改变为嗜酸性粒 细胞浸润、血管外肉芽肿形成及坏死性血管 炎，但三者有时并不同时出现，某一病理改 变只在病程的某一时期见到。变应性肉芽肿 血管炎肾脏的病理特点为肾脏体积通常正常， 皮质可见囊肿，偶见梗死灶，由于周围组织 血管坏死和炎细胞浸润，常造成肾盂和输尿 管增厚，管壁僵硬。
3.血管炎后期临床表现类似于前驱期，通常为 严重的哮喘，还包括系统性血管炎引起的一 系列继发性改变，如高血压、心肌梗死、慢 性心功能不全、外周神经损伤后遗症等。外 周血嗜酸性粒细胞增多在变应性肉芽肿血管 炎任何时期均可短暂发作，可反映疾病活动， 但也与病情无关。嗜酸性粒细胞浸润组织通 常与外周血嗜酸性粒细胞增多有一定关系， 但也不完全如此，主要发生在肺、胃肠道和 心脏。偶尔哮喘、嗜酸性粒细胞增多和血管 炎可以同时出现。
1.结节性多动脉炎（PAN）过去曾将变应性肉芽肿血管炎 归于PAN中，两者均为系统性、坏死性血管炎，都有广泛 组织和器官受累，病理表现也有相同之处。但PAN无哮喘 及变态反应疾病表现，外周血嗜酸性粒细胞不增多，嗜酸 性粒细胞浸润组织少见，两者鉴别并不困难。PAN与变应 性肉芽肿血管炎受损靶器官也不一致，变应性肉芽肿血管 炎常影响外周神经和心脏，虽然肾小球肾炎也较常见，但 病情较轻，很少如PAN一样出现肾衰竭。PAN很少侵犯肺 和皮肤，而变应性肉芽肿血管炎常见。另外，PAN经常与 乙型肝炎病毒感染有关。
2.血管炎期初起时多伴有全身症状，如全身不适、消瘦、发 热、腿部肌肉痉挛性疼痛（尤其是腓肠肌）。由于受累血 管广泛分布，此期临床表现复杂。约2/3病例有皮肤损害， 最常见的是皮下小结、瘀斑、紫癜、溃疡或皮肤血管阻塞。 累及心脏时可引起心肌梗死和心力衰竭。周围神经病变如 单神经或多神经炎。腹部器官缺血或梗死所致的腹痛、腹 泻。肺部受累最常见，常有咳嗽，咯血，胸部放射线检查 显示斑片状浸润、结节、弥漫间质性病变伴有胸液渗出。 肾脏损害一般较轻，故通常只有轻微症状，但也有病情严 重者表现为镜下血尿和（或）蛋白尿，可自行消退，也可 发生肾功能不全，极少进展至肾衰竭。此期症状出现后原 先的哮喘症状往往自行缓解。血管炎可急性发作并急剧恶 化，以至威胁生命。
其他辅助检查
1.组织病理学检查本病主要累及小动脉和小 静脉，冠状动脉等中等血管也可受侵犯，大 血管受累者少见。病变多分布于依次为：肺 （肺内浸润影、哮喘）、皮肤（紫癜、结 节）、末梢神经病变、胃肠道、心脏、肾脏、 下尿道、关节炎及关节痛。一般常为多器官、 多系统受累，肾脏损害较轻，突出表现在肺 部。也可仅局限在单个器官或单处组织内， 称之为局限型变应性肉芽肿血管炎，以肺脏 和心脏多见。