心肌淀粉样变性

5 心脏淀粉样变性的诊断线索
1、对于限制性心肌病，明显右心衰竭； 2、已知有系统性淀粉样变性而左心衰竭患者； 3、不明原因的低血压而心率固定者； 4、明显肾伤害而血压不高者； 5、确诊的淋巴浆细胞疾病者； 6、原发性骨折而伴心衰者； 7、超声心动图心室壁和室间隔明显对称性肥厚，左室 心腔正常或缩小，左室舒张功能减退，而血压不高者； 心肌回声增强（颗粒样闪烁）者，对于心脏淀粉样变 性诊断的敏感性为87％，特异性达81％； 8、标准肢体导联低电压和胸前导联R波递增不良（类 似于恢复期前间壁心肌梗死波形）伴房室传导阻滞和 心房纤颤者；
• 6）、特征性超声心动图： 心室壁和室间隔明显 对称性肥厚，左室心腔正常或缩小，左室舒张 功能减退；合并有心肌特征性回声增强（颗粒 状闪烁样表现）；此外还可有心房扩大；瓣膜增 厚或反 流；心包积液；晚期有充盈压增高的限制性表现。 • 7）、心肌锝99m焦磷酸盐（Tc-99m-PYP）闪烁 照相表现为同位素浓集阳性影像，因锝99m焦磷 酸盐可以结合 到与淀粉样纤维相关的钙分子上。 ８）MRI：心肌轧显像延迟 .9）其他：原发病的表现
4．临床表现
• 1）、早期为心脏舒张功能障碍： • 2）、限制性心肌病、右心衰竭的症状和体征： • 颈静脉压增高、右室奔马律、肝脏肿大和外周 水肿。部分患者发展为难治性充血性心力衰竭。 • 3）、难治性心律失常 • 4）、肺动脉高压和肺心病 • 5)、特征性心电图：标准肢体导联低电压、胸前 导联R波递增不良（类似于前间壁心肌梗死恢复 期波形）、常伴有房颤和传导阻滞。
2 化学性质分类
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根据淀粉样蛋白质前体物质的化学性质分类： 免疫球蛋白轻链AL （Aκ Aλ ）导致的原发性淀粉样 变性，； transthyretin(ATTR:甲状腺运载蛋白)相关的遗传 性淀粉样变性； 老年性系统性淀粉样变性； 反应性（继发性）AA淀粉样变性； β2微球蛋白（Aβ2M）导致的透析相关的淀粉样变 性。 其中原发性AL淀粉样变性最常见心脏淀粉样变性， 其次是ATTR型遗传性淀粉样变性和老年性系统性 淀粉样变性，其余两种类型少有心脏受累。
• 心脏淀粉样变性(Cardiac Amyloidosis) • 指淀粉样物质在心肌内沉积，临床上常表现为限 制性心肌病/难治性心力衰竭，伴或不伴各种类型 传导阻滞。心脏淀粉样变性多见于各种系统性淀 粉样变性。 • 以往医学界一直认为淀粉样变性是不治之症，心 脏受累后预后更差。近10年来新的治疗方法已能 成功阻断少数系统性淀粉样变性的发展，改善部 分患者临床表现，但心脏淀粉样变性患者改善不 显著。
3 病理生理
由于淀粉样物质浸润并在间质沉积，导致细胞代 谢、钙离子转运、受体调节的改变和细胞水肿。 • *早期为心脏舒张功能障碍以后发展到限制性心肌 病，最后发展为难治性充血性心力衰竭； • *如果影响到心脏传导系统可导致多种难治性心律 失常，最常见的是传导阻滞和心房纤颤，严重时 需安装临时起搏器。 • *肺血管淀粉样变导致肺动脉高压和肺心病。
6 心脏淀粉样变性确定诊断的依据
1、超声心动图：心室壁和室间隔明显对称性肥 厚，左室心腔正常或缩 小，左室舒张功能 减退，而血压不高者；心肌回声增强（颗粒样闪 烁），对于心脏淀粉样变性诊断的特异性达100％； 2、心电图：QRS波低电压，与心室壁增厚相结合，即可诊断心脏淀粉样 变性，因为其他原因导致的左心室肥厚QRS波为高电压。 3、病理确诊： 以往认为证实淀粉样物质在活检组织中沉积是心脏淀粉 样变性的唯一方法。心内膜活检是心脏淀粉样变性最直接的确诊方 法。但如果在心脏以外活检发现淀粉样物质沉积，结合超声心动图特征 性改变，也可诊断，无需再做心内膜活检。这些部位包括舌头、皮 下脂肪垫、肾脏、骨髓、胃粘膜，直肠粘膜等。皮下脂肪垫活检结合骨髓 刚果红染色对淀粉样变性患者组织学诊断率达90 ％。
确定淀粉样物质沉积可用HE、龙胆紫、结晶紫和硫磺素染色，但刚果红染色在偏光下 产生苹果绿样折射是淀粉样变性最特异的染色。也可在电子显微镜下观察淀粉样物质 沉积。
7 心脏淀粉样变性治疗
心脏பைடு நூலகம்粉样变性治疗包括基础病治疗和心脏对症治 疗。 心脏对症治疗只缓解症状，并不能明显改善预后。 1、对于限制性心肌病舒张功能障碍，右心衰竭患 者可小心应用ACEI，长效硝酸盐，其他血管扩张 剂和利尿剂。 2、钙离子拮抗剂和β受体阻滞剂由于负性肌力作用 而慎用。地高辛通过淀粉样纤维与细胞外膜结合， 敏感性和毒性增加，应禁用或慎用。 3、伊布利特和胺碘酮可治疗心房纤颤，对有症状 的心动过缓和高度传导阻止，应安装起搏器治疗。
心脏淀粉样变性
2014-3-17
1、概念
• 淀粉样变性是一组蛋白质折叠异常而导致 不可溶的纤维性淀粉样物质沉积于器官或 组织的细胞之间，造成组织器官结构与功 能改变引起相应临床表现的一组疾病 • 可以是遗传性的，也可是获得性的，沉积 可以是局部的，也可是全身的，临床表现 也可多样化。常见受累器官为：心、肾、 肝、外周神经
4、心脏淀粉样变者心脏内血栓及抗凝治疗：美国
明尼苏达州一家心血管研究所研究显示：TEE（食道 超声）检查 AL型者心脏血栓形成率35%，其他类型 淀粉样变心脏血栓形成率18%，合并AF心脏内血栓形 成率可达72%。本研究表明抗凝可显著降低心脏内血 栓形成风险，但此类患者淀粉样蛋白沉积可继发血管 壁脆弱及凝血功能障碍，抗凝加重出血，因此抗凝前 应权衡
• MPC方案: 美法仑0. 15～0. 25 mg/ (kg· d) 、泼尼松1.5 mg/ (kg· d) ,每6 周用4 d (美法 仑总量600 mg) 和秋水仙碱0.6 mg,2/d 。 • 其他治疗：地塞米松+α干扰素 氯沙坦治疗继发性淀粉样变性伴 蛋白尿
8、 淀粉样变性预后
淀粉样变性预后差，无论何种治疗方法，出现心 脏受累后预后更差，发生充血性心力衰竭后平均 存活期为6个月。左心室壁增厚与存活率负相关 并与心力衰竭严重程度密切相关。右心室扩张说 明心脏受累更严重，平均存活期仅4个月。血浆 脑钠尿肽水平（BNP），前脑钠尿肽（pre-BNP） N端和心脏肌钙蛋白水平是心脏淀粉样变性患者 预后判断的敏感标志物。
基础病治疗
• MP方案:美法仑联合强的松,其剂量为:美法 仑0. 15 mg/ (kg · d) , 泼尼松20 mg,Tid 连续 使用1周，每6 周重复1 次;或者美法仑9 mg/ m2 、泼尼松100 mg,连用4 d,每4 周1 次。开始治疗后每3 周检查白细胞和血小板 ,并调整美法仑的剂量,使治疗期间无显著血 细胞减少。 • MD方案 :马法兰4mg，连续使用12天,地塞 米松20mg，连续使用14天。