闭经诊断与治疗指南(试行)

闭经诊断与治疗指南

定义与分类

一、定义

1．原发性闭经：年龄>14 岁，第二性征未发育；或者年龄>16 岁，第二性征已发育，月经还未来潮。

2．继发性闭经：正常月经周期建立后，月经停止 6 个月

以上，或按自身原有月经周期停止3 个周期以上。

二、分类

按生殖轴病变和功能失调的部位分为下丘脑性闭经、垂体性闭经、卵巢性闭经、子宫性闭经以及下生殖道发育异常性闭经。WHO 将闭经归纳为3种类型，I型：无内源性雌激素产生，卵泡刺激素(FSH) 水平正常或低下，催乳素(PRL)水平正常，无下丘脑.垂体器质性病变的证据；H型：有内源性雌激素产生、FSH及PRL水平正常；m 型为FSH 水平升高，提示卵巢功能衰竭。

病因

一、下丘脑性闭经

下丘脑性闭经是由中枢神经系统包括下丘脑各种功能和器质性疾病引起的闭经。此类闭经的特点是下丘脑合成和分泌促性腺激素释放激素(GnRH)缺陷或下降导致垂体促性腺激素(Gn),即FSH和黄体生成素(LH)特别是LH的分泌功能低下.故属低Gn性闭经。临床上按病因可分为功能性、基因缺陷或器质性、药物性3 大类。

(一) 功能性闭经

此类闭经是因各种应激因素抑制下丘脑GnRH 分泌引起的闭经，治疗及时可逆转。1．应激性闭经：精神打击、环境改变等可引起内源性阿片类物质、多巴胺和促肾上腺皮质激素(ACTH) 释放激素水平应激性升高，从而抑制下丘脑GnRH 的分泌。2．运动性闭经：运动员在持续剧烈运动后可出现闭经。与患者的心理、应激反应程度及体脂下降有关。若体质量减轻10％—15％，或体脂丢失30 ％时将出现闭经。3．神经性厌食所致闭经：因过度节食，导致体质量急剧下降，最终导致下丘脑多种神经内分泌激素分泌水平的降低，引起垂体前叶多种促激素包括LH 、FSH、ACTH 等分泌水平下降。临床表现为厌食、极度消瘦、低Gn 性闭经、皮肤干燥。低体温、低血压、各种血细胞计数及血浆蛋白水平低下，重症可危及生命。4．营养相关性闭经：慢性消耗性疾病、肠道疾病、营养不良等导致体质量过度降低及消瘦，均可引起闭经。

( 二) 基因缺陷或器质性闭经1．基因缺陷性闭经：因基因缺陷引起的先天性GnRH 分泌缺陷。主要存在伴有嗅觉障碍的Kallmann 综合征与不伴有嗅觉障碍的特发性低Gn 性闭经。Kallmann 综合征是由于染色体Xp22.3 的KAL.1 基因缺陷所致，特发性低Gn 性闭经是由于GnRH 受体1 基因突变

所致。

2．器质性闭经：包括下丘脑肿瘤，最常见的为颅咽管瘤；尚有炎症、

创伤、化疗等原因。

（三）药物性闭经

长期使用抑制中枢或下丘脑的药物，如抗精神病药物、抗抑郁药物、避孕药、甲氧氯普胺（其他名称：灭吐灵）、鸦片等可抑制GnRH 的分泌而

致闭经；但一般停药后均可恢复月经。

二、垂体性闭经

垂体性闭经是由于垂体病变致使Gn 分泌降低而引起的闭经。

（一）垂体肿瘤

位于蝶鞍内的腺垂体中各种腺细胞均可发生肿瘤，最常见的是分泌

PRL 的腺瘤，闭经程度与PRL 对下丘脑GnRH 分泌的抑制程度有关。

（二）空蝶鞍综合征

由于蝶鞍隔先天性发育不全，或肿瘤及手术破坏蝶鞍隔，使充满脑脊液的蛛网膜下腔向垂体窝（蝶鞍）延伸，压迫腺垂体，使下丘脑分泌的GnRH 和多巴胺经垂体门脉循环向垂体的转运受阻，从而导致闭经，可伴PRL 水平升高和溢乳。

（三）先天性垂体病变

先天性垂体病变包括单一Gn 分泌功能低下的疾病和垂体生长激素缺乏症；前者可能是LH 或FSH（It 、B 亚单位或其受体异常所致，后者则是

由于脑垂体前叶生长激素分泌不足所致。

（四） Sheehan 综合征

Sheehan（席恩）综合征是由于产后出血和休克导致的腺垂体急性梗

死和坏死，可引起腺垂体功能低下。从而出现低血压、畏寒、嗜睡、食欲减退、贫血、消瘦、产后无泌乳、脱发及低Gn 性闭经。

三、卵巢性闭经

卵巢性闭经是由于卵巢本身原因引起的闭经。卵巢性闭经时Gn 水平升高，分为先天性性腺发育不全、酶缺陷、卵巢抵抗综合征及后天各种原因引

起的卵巢功能减退。

（一）先天性性腺发育不全

患者性腺呈条索状，分为染色体异常和染色体正常两种

类型。

1 .染色体异常型：包括染色体核型为45。X0及其嵌合体，如45 ,

X0/ 46 , XX 或45 , X0 /47 , XXX，也有45 , X0 /46 , XY 的嵌合

型。45，X0 女性除性征幼稚外，常伴面部多痣、身材矮小、蹼颈、盾胸、后发际低、腭高耳低、肘外翻等临床特征，称为Turner（特纳）综合征。

2 .染色体正常型：染色体核型为46 , XX或46 , XY,称46 , XX 或46，XY 单纯性腺发育不全，可能与基因缺陷有关，患者为女性表型，性征幼稚。（二）酶缺陷

包括17ct- 羟化酶或芳香酶缺乏。患者卵巢内有许多始基卵泡及窭前卵泡和极少数小窦腔卵泡，但由于上述酶缺陷,雌激素合成障碍, 导致低雌激素血症及FSH 反馈性升高；临床多表现为原发性闭经、

性征幼稚。

（三）卵巢抵抗综合征

患者卵巢对Gn 不敏感，又称卵巢不敏感综合征。Gn 受体突变可能是发病原因之一。卵巢内多数为始基卵泡及初级卵泡，无卵泡发育和排卵；内源性Gn 特别是FSH 水平升高；可有女性第二性征发育。

（四）卵巢早衰

卵巢早衰（POF）指女性40岁前由于卵巢功能减退引发的闭经，伴有雌

激素缺乏症状；激素特征为高Gn 水平。特别是FSH 水平升高，FSH>40

U/L。伴雌激素水平下降；与遗传因素、病毒感染、自身免疫性疾病、医源性损伤或特发性原因有关。

四、子宫性及下生殖道发育异常性闭经

（一）子官性闭经

子宫性闭经分为先天性和获得性两种。先天性子宫性闭经的病因包括苗勒管发育异常的Mayer Rokitansky-Kuster Hauser（MRKH）综合征和雄激素不敏感综合征；获得性子宫性闭经的病因包括感染、创伤导致官腔粘连引起的闭经。

1．MRKH 综合征：该类患者卵巢发育、女性生殖激素水平及第二性征完全正常；但由于胎儿期双侧副中肾管形成的子段未融合而导致先天性无子宫。或双侧副中肾管融合后不久即停止发育，子宫极小，无子宫内膜，并常伴有泌尿道畸形。

2 .雄激素不敏感综合征：患者染色体核型为46 , XY,性腺是睾丸，血中睾酮为正常男性水平，但由于雄激素受体缺陷，使男性内外生殖器分化异常。雄激素不敏感综合征分为完全性和不完全性两种。完全性雄激素不敏感综合征临床表现为外生殖器女性型且发育幼稚、无阴毛；不完全性雄激素不敏感综合征可存在腋毛、阴毛，但外生殖器性别不清。

3．宫腔粘连：一般发生在反复人工流产术后或刮宫、官腔感染或放疗后；子官内膜结核时也可使官腔粘连变形、缩小，最后形成瘢痕组织而引起闭经；官腔粘连时可因子宫内膜无反应及子宫内膜破坏双重原因引起闭经。

（二）下生殖道发育异常性闭经下生殖道发育异常性闭经包括官颈闭锁、