外科学：胃、十二指肠疾病

两者在病因和发病机制方面有共同点，也有不同的地方。
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（三）胃十二指肠溃疡的临床特点
十二指肠溃疡 发病年龄 发病机制 多见于年青男性 胃酸水平增高 胃溃疡 40-60岁，比DU晚 胃粘膜防御减弱
好发部位
胃酸水平
球部，95%在幽门远 侧3cm内 基础胃酸升高
约95%在小弯侧，60%在幽 门近端6cm内 基础胃酸水平不高或降低
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（二）方式

毕(Billroth)I式胃大部切除术 毕(Billroth)II式胃大部切除术 胃空肠Roux-en-Y吻合术


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1、毕(Billroth)I式胃大部切除术
（1）方式：将残胃与十二指肠吻合 （2）优点： 胃肠道接近于正常解剖生理状态 术后因胃肠功能紊乱而引起的并发 症较少 手术操作也相对简单 （3）缺点： 吻合口张力较高 胃切除范围受限，术后易复发 十二指肠溃疡较大，炎症、水肿时， 行毕I难 （4）适应证： 多适用于胃溃疡 胃溃疡首选毕I式
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胃十二指肠溃疡的特殊类型

球后溃疡：偶可发生。位于球部远侧的溃疡。 复合性溃疡：指胃与十二指肠同时存在溃疡，多数是十二指 肠的发生在先，胃溃疡在后。 对吻溃疡：当十二指肠球部前、后壁或胃大、小弯侧同时见 到溃疡者称对吻溃疡。 巨型溃疡：溃疡的直径超过2.5cm者，并非都属于恶性。


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（二）病因和发病机制
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（四）手术适应证
1.胃溃疡的手术适应证： （ 1 ）严格内科治疗 8-12 周，溃疡不愈合或短期内复发者（尤 其是6-12个月内即复发者）。 （ 2 ）发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔及溃疡穿透 至胃壁外者。 （3）直径>2.5cm的巨大溃疡或高位溃疡。 （4）胃十二指肠复合性溃疡。 （5）溃疡不能除外恶变或已经恶变者。
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十二指肠溃疡
胃溃疡
腹痛特点
（1）节律性明显，餐 （1）节律性较DU差，为 后延迟痛、饥饿痛、夜 餐后痛 间痛 （2）抗酸治疗有效， 进食后腹痛可以缓解
内科疗效
恶变性 伴随疾病
效果较好
无 少
（2）抗酸治疗不明显， 进食后腹痛无缓解，甚至 加重 较DU易复发，易致穿孔、 出血
有（约5%） 大多有慢性胃炎，胆汁返 流
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胃的韧带
肝胃韧带
胃膈韧带
脾胃韧带 胃结肠韧带
胃胰韧带
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幽门前静脉是区分幽门与十二指肠的标志
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胃的运动神经

交感神经：
来自腹腔神经丛，作用是
抑制胃的分泌和运动功 能

副交感神经：
来自左、右迷走神经，促 进胃的分泌和运动功能
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十二指肠的解剖及生理概要
十二指肠呈C字形，上连幽门，下连空肠屈，在空肠屈 处有一韧带叫屈氏（treitz）韧带。 十二指肠血供来自胃十二指肠动脉及肠系膜上动脉分 别分出的胰十二指肠上、下动脉并在胰上下缘形成弓。
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2.十二指肠溃疡的手术适应证 （1）有严重的并发症：绝对适应证 急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻 （2）内科治疗无效： 经应用抑酸药，抗幽门螺杆菌药物在内的正规内科治 疗，停药 4 周后经纤维胃镜复查溃疡未愈者，应按上述方 法重复治疗，共经三疗程治疗溃疡仍不愈合者
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（3）以下情况，可以适当放宽： 多年病史，发作频繁，病情重，至少经一次正规内科治疗、 症状未缓解、影响身体营养状况，不能维持工作和学习者； 溃疡有较大龛影，球部变形严重，穿透到十二指肠壁外或 溃疡位于球后部者； 既往有穿孔史或反复多次大出血，而溃疡仍有活动性。
1．病理性高胃酸分泌： “无酸则无溃疡”是胃十二指肠溃疡的病理生理基础。 基础酸分泌和食物等刺激后的胃酸分泌均高于健康人。 迷走神经的张力及兴奋性过度增高 壁细胞数增多、壁细胞对胃泌素刺激敏感性增高 2．幽门螺杆菌的致病作用 幽门螺杆菌与胃十二指肠溃疡的形成关系密切业已被公 认. 95% 以上的十二指肠溃疡与近 80% 的胃溃疡病人中检出 HP 感染。
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2、毕(Billroth)II式胃大部切除术
（ 1 ）方式：缝闭十二指肠残端， 残胃和上端空肠吻合 （2）优点： 即使胃切除较多，吻合口也不 致张力过大 术后溃疡复发率低 十二指肠溃疡切除困难时允许 行溃疡旷置 （3）缺点： 手术操作较复杂 改变了正常解剖生理关系 术后并发症和后遗症较毕 I 式 多
十二指肠粘膜Brunner腺分泌多种消化酶，内分泌细
胞分泌胃泌素、抑胃肽、胆囊收缩素、促胰液素等。
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第二节 胃十二指肠溃疡 （ Gastrodudenal ulcer ）的 外科治疗
一、概述
（一）概念


胃、十二指肠粘膜的局限性圆形或椭圆型的全层粘膜缺损。 也称为消化性溃疡。 胃溃疡多发生在胃小弯；十二指肠溃疡主要发生在球部。
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二、手术原则与手术方式
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有以下的二大类手术：胃大部切除术 迷走神经切断术
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胃大部切除术

我国的最常用方式 包括胃切除和胃肠重建两大部分 胃切除分为： 全胃切除: 近端胃切除: 远端胃切除：即传统的胃大部切除术
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（一）胃大部切除治疗溃疡的机理
①切除胃窦部，消除了由于胃泌素引起的 ( 胃相 ) 胃酸分泌； ②切除了大部分胃体，减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细 胞、主细胞数，既阻断了胃相胃酸分泌，又消除了大部 分头相胃酸分泌的靶器官； ③切除了溃疡的好发部位； ④切除了溃疡本身。
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3．胃粘膜屏障损害 胃粘膜屏障包括三部分： ①粘液－碳酸氢盐屏障 ②胃粘膜上皮细胞的紧密连接 ③丰富的胃粘膜血流
4.非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡 阿司匹林、消炎痛以及胆盐、酒精、皮质类固醇等
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十二指肠溃疡的发生主要与胃酸分泌有关，而胃溃 疡的发生主要是各种原因引起胃粘膜屏障破坏。两者的 发病都与幽门螺杆菌有关，也与胃粘膜屏障破坏有关。
胃、十二指肠疾病
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第一节
解剖生理概要
胃的分区
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胃壁的结构
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胃的腺体

胃腺由各种不同功能的细胞组成： 主细胞—分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原 壁细胞—分泌盐酸和抗贫血因子
粘液细胞—分泌碱性粘液，保护粘膜对抗胃酸的腐蚀作用

胃幽门腺的内分泌功能： G细胞：分泌胃泌素 D细胞：分泌生长抑素 嗜银细胞等：胃 - 肠胰腺内分泌系统的一部分。分泌多 种多肽类物质(如VIP)、组胺及五羟色胺(5-HT)。