冠心病护理病历

护理病历

一．一般资料

科别：心血管内科床号：15床

姓名：李xx 性别：女年龄：45岁

职业：农民文化程度：初中民族：汉信仰：无

婚姻状况：已婚入院方式：急诊平车入院日期：2013-1-18

收集资料日期：2013-1-18 入院医疗诊断：冠心病

常驻地址：云南省

二:现在健康状况

（一）主诉：发作性胸痛6小时

（二）现病史：患者于6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，巴掌大小，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时后胸痛不

缓解，就诊于当地医院行心电图示“Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7-V9导联ST段斜

行抬高0.01-0.02mV；V1-V5导联ST段斜行压低0.1-0.3 mV”，查心肌

酶谱未见明显异常，予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等

药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。现为求进一步诊治，遂来我

院，门诊以“冠心病”收住。自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大

便干燥，小便正常，体重无明显改变。

（三）入院查体

T36.9 P100次/分R22次/分BP120/70mmHg 患者神志清，精神状态软，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。

（四）辅助检查

辅助检查及化验结果：

心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7-V9导联ST段斜行抬高0.01-0.02mV；V1-V5导联ST 段斜行压低0.1-0.3 mV。

影像诊断：双肺未见明显异常，心脏增大。

心动超声：左室下壁节段运动减低

左室整体收缩功能正常低限

左室大

心肌酶谱（五项）示：均明显升高

血、尿、粪常规示：无阳性结果

三：既往健康状况

1．既往病史：即往体健，无手术及外伤史，无肝炎、结核病史。

2．个人史：生于原籍，久居云南，无疫区疫水接触史。爱人体健。

3．家族史：父母去世，身体好，育二女体健。

4．月经史：无。

5．过敏史：无药物、食物、及花粉过敏史。

6．嗜好：无烟酒嗜好。

四：心理社会状况

1．精神状态：情绪不平稳，表情痛苦

2．对疾病健康的认识和理解：能正确对待自身疾病，对治疗很有信心。缺乏冠心病的预防保健知识。

3．对学习、工作、生活等心理应激反应：此次住院对日常生活无太多影响，能积极配合治疗。

4．人格类型：独立√/依赖紧张/松弛√主动√/被动内向/外向√

5．医疗费用支付形式：家庭经济状况可，医疗费用部分来自于农村新合疗。

二．目前主要治疗

冠心病常规护理，一级护理，低盐低脂饮食，吸氧、心电监护

药物治疗：给予支持对症和抗凝、调脂、扩张血管、营养心肌、护胃治疗。

二：护理计划

三：病程记录

•1月18日患者心率100次|分，血压120|70mmhg,，心前区剧烈疼痛，巴掌大小，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐。继续给予扩血管，补钾，利尿，营养心肌，抗感染对症治疗，复查血常规，电解质及胸片

•1月19患者夜间胸闷，不能平卧，活动后胸闷较明显，与心功能不全有关，心率96次|分，血压120|80mmhg无双下肢浮肿，电解质回报白蛋白

25.1g|L总蛋白59.9g|L低于正常，嘱患者限制水的摄入，并间断给与利尿，

减轻心脏负荷。

•1月22日患者自诉胸闷，气短乏力较前好转，经扩血管，利尿强心对症治疗，症状好转，多次复查血常规正常，症状已控制，病情平稳，停病重。

三．小结：通过本次查房计划制定，我对冠心病的知识有了全面的了解，针对患者的病情制定了合理的护理计划，并通过该计划对冠心病患者实施了有效的护理，帮助其恢复健康。其次在此次查房过程中我们更强调对病人及其家属的健康教育和指导，以更好地恢复患者的健康。在查房的过程中，通过集体讨论，拓宽了护理人员的思路，互相学习，交流经验，集思广益，解决疑难病例提出的护理问题。

四．出院指导

1.合理安排饮食，宜低盐低脂饮食，以清淡为主。每日盐摄入量为3-5g，少食动物内脏、肥肉、蛋黄、鱼籽等高脂高胆固醇的食物，避免血脂升高，血液粘稠度增加，加重心脏负担，诱发心绞痛发作。多食蔬菜、水果，补充维生素，多食南瓜、玉米、山楂，可帮助降低血脂含量。少饮茶、咖啡等兴奋性饮料。

2.合理安排生活，保证充足的睡眠和休息，劳逸结合，避免过度劳累，可进行适当的活动，如散步、打太极拳等。

3.保持大便通畅，防止大便干燥，排便不可用力，避免增加心脏负担。

4.教会患者及家属测量血压、脉搏，增强自护意识。

5.遵医嘱按时服药，不要随意停药、改药，并注意药物有无副作用发生。如硝酸甘油可引起搏动性头痛、体位性低血压，服药后尽量卧床休息，以防止低血压致头晕、摔倒；阿斯匹林对胃黏膜有刺激，宜在饭后服用；服用降压药时应注意动作缓慢，防止血压下降引起头晕。

6.外出时尽量有人陪伴，随身携带急救药品，如硝酸甘油。

7.服用药物应注意药物失效期，有无变质。保存药物时注意放于阴凉、干燥处。

8.保持情绪稳定，避免紧张、激动等不良情绪。可每日做深呼吸自我放松，进行一些舒缓、平和的娱乐活动，以陶冶情趣、放松心情，如慢速交谊舞。

9.定期到门诊复查心电图、心肌酶、血脂、血压、心率。

10.如有胸闷、心前区不适感，及时就诊。