阿司匹林在一级预防中应用回顾

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老年人群阿司匹林心血管疾病一级预防作用的最新研究进展

老年人群阿司匹林心血管疾病一级预防作用的最新研究进展阿司匹林对老年人群心血管病一级预防的的目的是减少和避免急性血管事件的发生。

其机制是动脉粥样硬化斑块破裂的瞬间，血小板聚集形成红色血栓，而阿司匹林能够阻止血小板黏结、预防血栓的形成阻[1]。

年龄是冠状动脉粥样硬化心血管病（ASCVD）一个非常重要的危险因素，随着年龄的增大，各种心血管危险因素对血管内皮的受损逐渐加重，冠状动脉斑块形成也会越来越多的，斑块破裂的机会也会增多[2]。

理应阿司匹林对老年人群的心血管病一级预防效果要好于中年或年轻人群。

但是，有关老年人群使用阿司匹林进行一级预防的证据较少，早期阿司匹林一级预防试验入选的参试者多为年龄<70岁的非老年患者[3]。

近年陆续开展了老年人群使用阿司匹林一级心血管病预防的临床试验，试验证据显示老年患者使用阿司匹林一级预防获益小于出血的风险[4]。

本文对最新发表的有关老年阿司匹林一级预防的临床证据进行回顾和解读，对解答老年人群是否使用阿司匹林进行心血管病一级预防可能有一定的帮助。

1.最新的临床证据JPPP研究[4]入选14 464例年龄60~80岁具有高血压、血脂紊乱和糖尿病老年患者随机分为接受非盲法的阿司匹林治疗组或非阿司匹林治疗组。

主要终点为复合终点（心血管死亡、非致命卒中和非致命心肌梗死）；次要终点包括各终点事件，预计随访6.5年。

心血管事件由多学科专家组进行盲法评估。

结果显示，阿司匹林对致命和非致命卒中发生率没有显著影响（HR=0.927，P=0.509），阿司匹林没有显著降低缺血性脑卒中和暂时性脑缺血（TIA）发生率（HR=0.783，P=0.061）。

与不服用阿司匹林相比，阿司匹林一级预防策略显著增加了颅外出血（需要输血）或住院治疗的发生率达46%（HR=1.46，P=0.078）。

该研究提示，老年高危患者使用阿司匹林一级预防无显著获益，但增加了出血风险。

ASPREE试验[5]入选了包括19 114例来自澳大利亚和美国年龄≥70岁的老年患者，随机分配接受100 mg/d的阿司匹林（n=9 525）或安慰剂（n=9 589）。

阿司匹林一级预防应用宝典

阿司匹林一级预防应用宝典作者：陈鲁原来源：《健康管理》2017年第03期机制、获益人群和推荐剂量在心血管疾病一级预防方面，阿司匹林是目前指南唯一推荐的抗血小板药物。

严格筛选心血管疾病中高危人群，充分评估获益/风险比，并依据整体心血管风险评估来使用阿司匹林是一级预防取得疗效的关键。

2006年美国预防服务工作组对美国临床预防措施进行获益和经济效益学的评估，应用阿司匹林进行预防的健康获益和经济效益都是5分，名列所有预防措施的首位，明显高于高血压、糖尿病和肥胖的筛查。

阿司匹林是最有效的医学预防措施之一。

健康获益评分和经济效益评分均为满分的只有儿童时期免疫和应用阿司匹林。

2009年国际抗栓临床试验（ATT）协作组发表的荟萃分析中，阿司匹林在心血管疾病一级预防的作用引起了争议。

这是因为它纳入了WHS研究。

WHS研究纳入的近40000例，均为低危女性，占分析病例总数近一半。

哪些高血压患者应该使用阿司匹林1. 高血压合并糖尿病（HOT糖尿病亚组、PHS糖尿病亚组）（具体为男性>50岁、女性>60 岁、无危险因素的糖尿病患者）2. 高血压合伴肾功能不全3、其它高心血管风险的高血压患者：年龄在50岁以上并且具有靶器官损害（2011年《中国心血管病预防指南》）；或合并≥3种危险因素者中危人群要不要使用阿司匹林作为一级预防？“低危”人群的标准明确界定为：各相应年龄段血压、血脂正常，不吸烟，无糖尿病。

中危人群要不要使用阿司匹林进行心脑血管疾病一级預防？何谓中度危险？这是目前存在不少争议并令不少医师感到困惑的问题。

虽然一般认为平均10年心血管疾病风险6-10%为中危人群，但我国并未推广和提供广大临床医生所使用的计算工具将其识别。

《2012ACCP 抗栓治疗与血栓预防临床实践指南》中推荐：对于心血管疾病一级预防，年龄>50岁且无心血管疾病症状的人群应用小剂量阿司匹林75～100 mg/d 优于不用，但推荐级别不高，仅为2B。

阿司匹林一级预防新进展(全文)

阿司匹林一级预防新进展（全文）在过去几十年中，阿司匹林被广泛应用于预防和治疗动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）。

阿司匹林的作用机制十分明确，它通过抑制血小板聚集而降低发生血栓栓塞相关事件的风险。

然而，这一作用机制使阿司匹林成为一把“双刃剑”，在获益（减少缺血性心血管事件）的同时也会带来风险（增加出血）。

因此，使用阿司匹林时必须仔细权衡获益与风险，只能用于获益－风险比合理的临床情况。

目前，各国指南一致推荐阿司匹林用于二级预防，因为二级预防的对象是已经罹患ASCVD的患者，这些患者发生再次心血管事件的风险很高，使用阿司匹林能较大幅度地减少心血管事件，获益通常明显超过出血风险。

阿司匹林用于一级预防存在争论，因为一级预防的对象没有心血管疾病，发生心血管事件的风险较低，以致阿司匹林的获益空间相对较小。

为了评估阿司匹林一级预防的获益－风险比，人们曾设计了10多项随机对照研究。

最初的研究主要纳入低危人群，平均的10年心血管事件发生率约为5％~6％。

研究结果显示，长期使用阿司匹林能显著降低主要心血管事件（非致死心肌梗死、非致死卒中或心血管病死亡，平均降低幅度为12％），但也显著增加非致死性大出血（主要是胃肠道出血）的风险，总的结果是获益大于风险。

基于这些结果，各国指南曾一致推荐阿司匹林用于一级预防。

但是，随后的几项研究显示阿司匹林预防心血管事件的效益有所下降，主要原因是其他多种一级预防措施（包括降压、调脂、戒烟和健康生活方式）逐渐落实和完善，压缩了阿司匹林的获益空间。

此时，专家们的意见开始出现分歧。

例如，欧洲指南不再推荐阿司匹林一级预防，而美国和我国的指南仍然推荐阿司匹林用于一级预防，但提高了准入门槛，强调阿司匹林只能用于心血管风险较高（10年预期心血管事件发生率10％）而出血风险并不增高的个体。

2018年中又有3项大型随机对照研究的结果发表，分别提供了在现代医疗和预防背景下，在糖尿病患者、普通人群和老年人群中采用阿司匹林进行心血管病一级预防的新证据。

阿司匹林用于心血管疾病一级预防的进展

㊃专家论坛㊃阿司匹林用于心血管疾病一级预防的进展诸葛瑞琪㊀刘梅林100034北京大学第一医院老年病内科通信作者:刘梅林,电子信箱:liumeilin@DOI:10.3969/j.issn.1007-5410.2022.03.002㊀㊀ʌ关键词ɔ㊀阿司匹林;㊀心血管疾病;㊀一级预防基金项目:北大百度基金资助项目(2019BD019)Advances in aspirin for primary prevention of cardiovascular diseases㊀Zhuge Ruiqi,Liu MeilinDepartment of Geriatrics,Peking University First Hospital,Beijing100034,ChinaCorresponding author:Liu Meilin,Email:liumeilin@ʌKey wordsɔ㊀Aspirin;㊀Cardiovascular diseases;㊀Primary preventionFund program:Peking University Baidu Fund Project(2019BD019)㊀㊀多年来,阿司匹林广泛用于心血管疾病的一级和二级预防㊂多项大型临床试验和荟萃分析证实了阿司匹林在心血管疾病二级预防中的获益[1-5]㊂而近年,随着更多临床研究结果的发布,阿司匹林在心血管疾病一级预防中的作用遭受质疑,国内外心血管疾病预防指南和共识对阿司匹林的一级预防推荐也进行了更新㊂现将阿司匹林在心血管疾病一级预防中的相关研究进展概述如下㊂1㊀阿司匹林用于一级预防的研究进展阿司匹林首次出现在心血管疾病一级预防指南中是基于20世纪80年代至21世纪初的多项大型研究结果[6-9]㊂2018年以来,多项大型阿司匹林一级预防的临床研究结果陆续发表,引发学术界广泛关注和争议㊂ARRIVE研究[10]是一项随机㊁双盲㊁多中心研究,共纳入12546例中等心血管风险(10年心血管风险10%~20%)的非糖尿病患者,平均年龄(63.9ʃ7.1)岁,随机分成阿司匹林(100mg/d)组或安慰剂组,中位随访时间60个月㊂结果显示,两组主要复合终点事件发生率无统计学差异(HR:0.96, 95%CI:0.81~1.13),阿司匹林组总心肌梗死事件和非致死性心肌梗死发生率更低(HR:0.53, 95%CI:0.36~0.79;HR:0.55,95%CI:0.36~0.84),而胃肠道出血事件(主要是轻微出血)增加(HR: 2.11,95%CI:1.36~3.28)㊂ASCEND研究[11]纳入了15480例年龄ȡ40岁的糖尿病患者(5年心血管风险<5%或5%~10%),随机服用肠溶阿司匹林100mg/d或安慰剂,平均随访7.4年㊂结果显示,阿司匹林组主要复合终点事件发生率(非致死性心肌梗死㊁非致死性卒中㊁短暂性脑缺血发作㊁心血管死亡)显著低于安慰剂组(HR:0.88,95%CI:0.79~ 0.97),总死亡率无统计学差异㊂阿司匹林组大出血事件发生率显著高于安慰剂组(HR:1.29, 95%CI:1.09~1.52),其中多数为消化道出血,致死性出血及出血性卒中的发生率未增加㊂ASPREE研究[12]从社区纳入了年龄70岁以上㊁无基础心血管疾病的老年人共19114例,中位年龄74岁,随机分为肠溶阿司匹林100mg/d组和安慰剂组,中位随访4.7年㊂结果显示,两组心血管事件(HR:0.95, 95%CI:0.83~1.08)及其他主要终点事件(死亡㊁痴呆或持续性身体残疾)(HR:1.01,95%CI:0.92~ 1.11)的发生率无统计学差异,未延长5年无残疾生存期㊂阿司匹林组癌症相关死亡(HR:1.31, 95%CI:1.10~1.56)㊁全因死亡(HR:1.14,95%CI: 1.01~1.29)和严重出血事件(HR:1.38,95%CI: 1.18~1.62)的发生率均高于安慰剂组㊂TIPS-3研究[13]是一项最新的随机㊁双盲㊁对照研究,入选具有中危心血管风险㊁年龄ȡ50岁男性或ȡ55岁女性共计5713人,平均年龄63.9岁,随访时间4.6年㊂入选者随机分为阿司匹林/安慰剂组㊁复方制剂(辛伐他汀+阿替洛尔+氢氯噻嗪+雷米普利)/安慰剂组㊁阿司匹林联合复方制剂/安慰剂组㊂结果显示,相比于安慰剂,单用复方制剂可使主要复合终点事件(心血管死亡㊁心肌梗死㊁卒中㊁心力衰竭㊁心原性猝死及血运重建)风险下降21%(HR:0.79,95%CI:0.63~1.00),单用阿司匹林可使复合终点事件风险下降14%(HR:0.86,95%CI: 0.67~1.10),复方制剂联合阿司匹林75mg/d可使复合终点事件风险下降31%(HR:0.69,95%CI: 0.50~0.97)㊂此外,TIPS-3研究显示,阿司匹林75mg/d组与安慰剂组出血风险相当,并未显著增加出血风险㊂2019年,美国心脏病学会杂志(J Am Coll Cardiol)发表的荟萃分析[14]纳入了15项随机对照试验㊁共计165502例患者,结果显示阿司匹林一级预防显著降低非致死性缺血事件,同时显著增加非致死性出血事件㊂此外,在随访时间ȡ5年的人群中,阿司匹林显著降低全因死亡率㊂同年,发表在JAMA上的荟萃分析[15]纳入13项随机对照试验㊁共计164225例患者,结果显示阿司匹林显著减少主要心血管事件,同时显著增加大出血事件,主要心血管事件减少和大出血事件增加风险相似㊂Mahmoud等[16]的荟萃分析纳入了11项阿司匹林一级预防随机对照试验研究,入选157248例无心血管疾病的患者,结果显示阿司匹林治疗可减少心肌梗死发生率,不减少全因死亡率,但增加主要出血和颅内出血风险㊂2021年,Lancet杂志发表的荟萃分析[17]纳入TIPS-3㊁HOPE-3和PolyIran研究,共计18162例患者,旨在评价包含或不含阿司匹林的一级预防方案的疗效差异㊂结果显示,复方制剂组(至少包含两种降压药物及他汀类药物,同时包含或不含小剂量阿司匹林)主要复合终点事件发生率显著低于安慰剂组㊂相比不含阿司匹林的复方制剂组,包含阿司匹林的复方制剂组主要复合终点事件发生率及各分终点事件发生率降低程度更显著㊂包含阿司匹林的复方制剂组消化道出血事件发生率更高,但出血性卒中㊁致死性大出血及消化性溃疡发生率各组间无统计学差异㊂同年,一项荟萃分析[18]纳入了32024例有糖尿病的一级预防人群,结果显示服用阿司匹林进行一级预防的糖尿病患者较未服用阿司匹林的患者主要心血管事件发生率更低,总死亡率及出血事件发生率无统计学差异㊂2022年,美国预防服务工作组(United States Preventative Services Task Force,USPSTF)回顾总结了阿司匹林用于心血管疾病及结直肠癌一级预防中的最新证据并更新了USPSTF荟萃分析[19],分析结果显示,每日服用低剂量阿司匹林(ɤ100mg)降低非致死性心肌梗死和非致死性卒中的风险,但同时增加消化道大出血及颅内出血的风险(高级别证据)㊂每日服用低剂量阿司匹林有助于轻微降低心血管死亡率(中等级别证据),长期服用(超过10年)可能降低结直肠癌风险(低级别证据)㊂2022年,Calderone等[20]发表了迄今关于阿司匹林一级预防疗效最大样本量的荟萃分析,纳入21项随机对照研究㊁共173810例无心血管疾病的患者,结果显示阿司匹林可降低主要不良心血管事件风险,但增加大出血及消化道出血风险,年龄<65岁的年轻人群获益相对更大㊂2022年发表在欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology,ESC)杂志上的一项研究[21]评估了服用阿司匹林与心力衰竭发生风险的关系,纳入6项观察性研究㊁共30827例有心力衰竭危险因素的年龄ȡ40岁的患者,平均(66.8ʃ9.2)岁,其中22069例(73.6%)为无心血管疾病的一级预防人群,结果显示在平均随访5.3年期间,相比于基线时未服用阿司匹林的患者,每日服用阿司匹林的患者发生心力衰竭的风险增加26%(HR:1.26,95%CI:1.10~1.44,Pɤ0.001)㊂在无心血管疾病的一级预防人群亚组中,每日服用阿司匹林的患者心力衰竭风险增加27%(HR:1.27, 95%CI:1.10~1.46,P=0.001)且独立于其他危险因素㊂2㊀指南及专家共识推荐继ARRIVE㊁ASCEND及ASPREE研究结果发布后,各国指南关于阿司匹林一级预防相继更新,如表1所示㊂2022年4月USPSTF发布阿司匹林用于预防心血管疾病的推荐声明[22],首次取消对于60岁以上人群个体化应用阿司匹林的建议,不推荐在ȡ60岁的成年人中开始使用低剂量阿司匹林进行心血管疾病一级预防㊂USPSTF建议,对于10年心血管疾病风险ȡ10%的40~59岁成年人可根据个体情况并充分沟通后决定是否开始使用低剂量阿司匹林进行一级预防㊂3㊀思考与展望近年关于阿司匹林一级预防的研究显示,受试者的心血管病危险因素在研究过程中得到较好的控制,较入选时的心血管病风险降低,有可能弱化了表1㊀阿司匹林用于心血管疾病一级预防的指南及共识推荐[22-27]USPSTF:美国预防服务工作组阿司匹林对心血管结局的获益㊂鉴于阿司匹林导致的出血风险增加,不推荐心血管疾病低中危风险,尤其是老年患者使用阿司匹林进行一级预防㊂2021年发布的TIPS-3研究结果显示,在已接受规范降压㊁调脂治疗且排除了高出血风险的人群,阿司匹林可能为动脉粥样硬化性心血管疾病中高危患者带来进一步获益㊂基于当前研究证据,ACC/AHA㊁ADA㊁ESC更新的心血管病预防指南,推荐阿司匹林一级预防用于40~70岁㊁动脉粥样硬化性心血管疾病风险高且出血风险较低的人群可能获益,使用与否应由患者和医师共同决策㊂笔者认为,现有的研究尚不能否定阿司匹林用于心血管病高危群体的获益,鉴于我国整体心血管危险因素控制不佳人群的占比较高,对于心血管病高风险㊁低出血风险的个体仍应考虑服用小剂量阿司匹林一级预防㊂此外,临床研究中多使用阿司匹林100mg/d,缺乏更低剂量或个体化剂量的大规模临床研究以及中国人群数据,如何评估获益-风险比使患者最大获益㊁减少出血等不良反应是今后面临的重要课题,期待未来进行相关临床研究回答目前存在的问题㊂利益冲突:无参㊀考㊀文㊀献[1]Angiolillo DJ,Capodanno D.Aspirin for Primary Prevention ofCardiovascular Disease in the21st Century:A Review of theEvidence[J].Am J 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上医医未病之病述阿司匹林在心脑血管疾病中的一级预防.pdf

盈利模式决定交易成败大多数资料认为，盈利模式是指对一些成功企业的经营管理分析，归纳总结出该盈利模式所包含的内容、应满足的条件等方面，但至今尚无一个明确的定义。

在交易市场中，由于存在盈利和亏损两种可能，所以，损失率和挽回损失率之间的微妙关系，对于投资成败有着重要的意义。

在传统的投资理念中，人们普遍认为，心态+资金管理+技术=成功。

但是，这只是一个感性的认知，仅仅告诉了人们成功的三大基本要素，并没有深入分析它们三者的关系，也没有进行量化的说明。

要深入理解这一成功公式，我们需要借助损失率这一概念进行说明。

损失率，在保险市场中指的是保险公司某一业务年度或一定时期内赔款支出总数与同期保费收入总数的比率。

而在投资市场中，则是指投资主体某一年或某一定时期内同期损失与总投入的比率。

下面将从损失率的角度来分析资金管理的重要性，分析一下损失率和挽回损失率之间的关系。

从表中我们可以看出，挽回损失率=AMT损失/剩余金额=损失率*期初金额/剩余金额，损失率和挽回损失率成正相关关系。

也就是意味着，在资产管理中，也尽量降低资产的损耗，降低损失率和挽回损失率，提升资产收益。

在投资市场中，很多交易者学了很多的技术分析、基本分析，大多数交易者都追求预测之术，也就是希望能掌握百发百中的交易胜率来实现自己的梦想，而很多顶级交易大师和投资大师，恰恰全都对预测之术不感冒，而是更加专注于损益比方面的研究。

下面介绍一下成功率与损益比之间的关系。

在不考虑交易成本的前提下，损益比如何设置才能保证该账户的盈利。

损益比指的是损失和收益之间的比例，而成功率指的是交易成功的次数占总交易次数的比例，两者关系如图：从图中可以看出，随着成功率的提升，损益比在逐渐降低，也就是说，投资者在追求高成功率的时候，其盈亏比是在降低的，也即亏损的比例是逐步放大的。

所以，对于投资者来说，如何降低亏损比想尽办法提升成功率更加有效。

通过以上分析，我们可以看出，损失率和挽回损失率的关系告诉我们：当账户亏损的资金额度越大时，挽回的损失率就越大，所以开仓的时候要耐心等待行情明朗的时候再入场，避免主观交易、频繁交易给账户带来损失，看住亏的才是赚。

阿司匹林在心血管疾病一级预防中的作用

治疗协作组（ ABF?F<IK3MKF?@ FI?AE @K Q
［ %］ KLDIAF?KB）对 $ 项试验的总计结果表明阿司匹林
的治疗能使血管事件的发生率下降 !$. 。其中对心肌梗死和冠心病死亡作用的汇总分析显示，阿司
万方数据作者单位： !""#$% 北京，解放军总医院老年心内科
患者（ " 年风险水平 $# 或 ! 年风险水平 ! *< %# ）应使用阿司匹林进行一级预防； !* 年冠心病风险 " *< %# - 年的患者不需要使用阿司匹林；风险! !< "# - 年的患者应该考虑使用阿司匹林；风险 *< ’ 4 !< 0# - 年的患者则需要根据实际情况进行分析，如果患者有强烈用药倾向、高血压并伴器官损伤、或糖尿病、或卧床时，可应用阿司匹林进行预防，否则就不需使用阿司匹林。
# / / 注：已试验过更高剂量未发现更大疗效。
他提及阿司匹林对 012 一级预防作用的诊治指南，相信不久的将来我国也会有更多的相关指南问世。
。基于对心血管
高危因素疗效的评价，更多的治疗指南推荐在 *+,
/01 /// 089 :;, 9/9
健康男医生 %-$ 34 ’ - 5 （ -- "2! ）高危男女（ ((7$ ） !"" 34 ’ 5
高血压 2$ 34 ’ 5 （ !# 27" ）健康男医生 $"" 34 ’ 5 （ $!%7 ）高危男性（ $"#$ ） 2$ 34 ’ 5
［ 1］美国心脏病学会（ =;= ）建议，阿司匹林应考

2019阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识

第二篇汇总分析纳入 15 项随机对照试验，共计 165502 例患者，平均随访（6.44±2.04）年。这篇文献是迄今为止对阿司匹林心血管疾病一级预防疗效的最大样本和最全面的考查。结果显示，阿司匹林用于一级预防能显著降低非致死性缺血事件，同时显著增加非致死性出血事件。
进一步分析显示,在随访时间≥ 5 年的人群中，阿司匹林显著降低全因死亡率（-5%，P=0.032）；在预期 10 年 ASCVD 风险≥ 7.5% 的人群中，心血管病死亡率有降低倾向（-8%，P=0.06）。
2016 年美国预防服务工作组（U.S. Preventive Services Task Force， USPSTF）复习11项阿司匹林一级预防试验，结论是在10年 ASCVD风险≥10% 的50~69岁成人中，使用阿司匹林有中等程度获益，且获益程度超过出血风险。因此USPSTF 推荐10年 ASCVD风险≥10%、出血风险不增加、预期寿命至少10年，且本人愿意服用阿司匹林至少10年的50~69岁成人使用阿司匹林进行心血管疾病和结直肠癌的一级预防。
mmol/L。
在欧美国家，近年来由于降压、戒烟和使用他汀类药物等其他一级预防措施的广泛应用，阿司匹林一级预防的获益-风险比已经较过去下降。
2016年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）的心血管疾病预防指南提出：抗血小板治疗会增加大出血风险，故不推荐用于无ASCVD的人群（Ⅲ, B）。
这些汇总分析的作者以及点评专家均指出，近年来其他预防措施的完善导致阿司匹林一级预防的净获益较前降低，因此需要根据现有证据调整决策 -分析模型，才能准确有效地筛查出使用阿司匹林获益大于风险的一级预防对象。
美国心脏病学会和美国心脏协会(American College of Cardiology/American Heart Association， ACC/AHA) 2019版心血管病一级预防指南同样认为：阿司匹林不宜常规用于ASCVD一级预防，否则难有净获益。然而，适当使用阿司匹林仍然是ASCVD一级预防的主要措施之一，具体推荐内容有3条：

阿司匹林一级预防新进展_

2011中国2型糖尿病防治指南
应服用小剂量阿司匹林(75-150 mg/d)一级预防
可以考虑使用小剂量阿司匹林(75-150 mg/d)预防不推荐常规应用阿司匹林
中华糖尿病杂志2011年2月待发
阿司匹林降低2型糖尿病患者总死亡率
澳大利亚Fremantle糖尿病研究
上海瑞金医院施仲伟
Ong G, et al.
上海瑞金医院施仲伟
Ong G, et al.
Diabetes Care 2010, 33:317
规则服用阿司匹林伴随着死亡率降低
上海瑞金医院施仲伟
心血管病一级预防专家共识
动脉粥样硬化性血栓事件一级预防
一．所有患者使用阿司匹林前均应仔细权衡获益-出血风险比
二．建议以下人群服用阿司匹林75~100 mg/d 1. 糖尿病患者40岁以上，或30岁以上伴有1项其他心血管危险因素，如早发心血管病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿。 2. 高血压且血压控制到150/90 mmhg以下，同时有下列情况之一：① 年龄>50岁；② 有靶器官损害；③ 糖尿病。
上海瑞金医院施仲伟
中国2型糖尿病抗血小板治疗推荐
高危心血管风险的T2DM患者 •10年心血管风险>10% •血管风险增加的成人糖尿病患者包括大部分男性>50岁或女性>60岁合并至少以下一项危险因素者：即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿中度心血管风险的T2DM患者 •具有一个或多个危险因素的年轻患者即男性<50岁或女性 <60岁， •无危险因素老年患者即男性>50岁或女性>60岁 •10年心血管风险5%~10%的患者心血管危险水平较低(男性<50岁或女性<60岁无其他心血管危险因素；10年心血管风险<5% )的T2DM患者

探讨阿司匹林在心血管疾病一级预防中的作用

３７０
・
Ｖｏ１．２６Ｎｏ．３・
ＪｏｕｒｎａｌｏｆＡｅｒｏｓｐａｃｅＭｅｄｉｃｉｎｅ
Ｍａｒ２０ｌ５
专题笔谈
探讨阿司匹林在心血管疾病一级预防中的作用
许超蕊安丽萍
率的影响，其中１１０３７人每２天服用小剂量阿司匹林
３２５ｍｇ，１１０３４人服用安慰剂。随访结果为，服用小剂量阿司匹林组发生心血管疾病率显著低于服用安慰剂组。英国男性医生服用阿司匹林研究中Ｊ，随机入选５１３９名男性医生，其中２５７０名每人每次服用小剂量阿司匹林３００ｍｇ，其余为对照组不服用药物。随访结果为服用阿司匹林组死于心血管疾病显著低于对照组。
应用阿司匹林进行心血管疾病的一级预防，能够有效降低心血管疾病发病率。可根据患者个人情况，临床医生结合指南意见给予小剂量阿司匹林服用。
参考文献［１］孙宁玲．阿司匹林与心脑血管疾病一级预防：２０１１新
血栓事件发生的危险性。所以，在Ｉ临床应用阿司匹林时要根据患者具体情况制定治疗方案，改善患者预后，避免发
示，阿司匹林用于心血管疾病一级预防的最适剂量５Ｏ一
栓形成，从而达到预防和降低心血管疾病发病率。阿司匹
林的乙酰基与环氧化酶１结合为不可逆反应，抑制血栓素的合成，同时抑制血管内皮中的环氧化酶，减少前列环素的合成。小剂量阿司匹林对前列环素的合成影响较小，但是可以抑制血栓素的合成。随着对动脉粥样硬化的形成过程不断研究，逐渐认识到阿司匹林的作用机理还包括干预体内炎症反应、氧化应激、新生血管形成等，其作用涉及动脉粥样硬化的各个步骤，起到抗动脉粥样硬化的作用。１．２阿司匹林抵抗作用随着阿司匹林应用的广泛，在临床中出现阿司匹林抵抗反应Ｊ。阿司匹林抵抗是指阿司匹林不能抑制血小板的功能，比如生成血栓素，增加严重

从新共识重新认识阿司匹林的一级预防

心梗发生率降低28％首次心梗下降44％，致死性心梗下降66％，DM 者首次心梗下降61％总死亡率下降10％
阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）二级预防中的作用已经得到公认，然而，其在一级预防中的作用却争议不断。
随着2018年阿司匹林用于心血管病一级预防的ASCEND研究、ARRIVE研究、ASPREE 研究三大研究结果均不支持阿司匹林用于一级预防，争议声再起。
《2019 ACC/AHA心血管疾病一级预防指南》
可以看出，新指南推荐阿司匹林有条件地用于ASCVD的一级预防。但是，阿司匹林依然列在CVD一级预防的核心策略之中。
下列 ASCVD 高危人群可以考虑服用小剂量阿司匹林 (75-100 mg/d) 进行一级预防 ( Ⅱ b, A)
40-70 岁成人，初始风险评估时 ASCVD 的 10年预期风险≥ 10%，且经积极治疗干预后仍然有≥ 3 个主要危险因素控制不佳或难于改变（如早发心血管病家族史），可以考虑服用阿司匹林降低缺血性心血管病风险。高血压； Nhomakorabea糖尿病；
血脂异常：总胆固醇≥6.2 mmol/L或LDL-C≥4.1 mmol/L或HDL-C<1.0 mmol/L；吸烟；
早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄<50岁）；肥胖，体重指数（BMI）≥28 kg/m2；冠状动脉钙化评分≥100或非阻塞性冠状动脉狭窄（<50%）。
基线风险评估是正确使用阿司匹林进行一级预防的前提
2019 2019 2019 2019 1992
1989 1988
阿司匹林一级预防的循证学依据
女性健康研究WHS 一级预防方案PPP 血栓预防试验TPT 高血压最佳治疗研究HOT 糖尿病视网膜病变早期治疗研究ETDRS 美国内科医师健康研究PHS

回顾性分析小剂量阿司匹林对2型糖尿病病人非致死性心梗和脑梗一级预防的作用

◇药物治疗学◇中国临床药理学与治疗学中国药理学会主办!"#$ %&'()*，+,,"%''- &.'%/0012))3334565104578&'&&9:;<&=>(?2((. (=%&'&& '# &&收稿　&'&& '. #'修回活性生物大分子研究安徽省重点实验室自主研究课题（MN^&'%A'A ）；安徽省高等学校人文社会科学研究项目（,V&'%-N'&%$）；皖南医学院校级重点科研基金项目（kV&'&'Y'&）；皖医弋矶山医院“高峰”培育计划（dP&'%-9'=）；皖医弋矶山医院“攀峰”培育计划（UP&'%-'%#）；安徽省重点研究与开发计划（&'&%'$6'='&''&#）曾晓凡，女，研究生，研究方向：内分泌系统相关疾病。

高家林，通信作者，男，博士，主任医师，研究方向：内分泌系统相关疾病。

B 8CDE2LC76DCED;K 3;854]Q:45;何春玲，共同通信作者，女，副主任医师，研究方向：内分泌系统相关疾病。

B 8CDE2A$-=A#'A(K jj4578回顾性分析小剂量阿司匹林对&型糖尿病病人非致死性心梗和脑梗一级预防的作用曾晓凡%，许宜琪%，刘书%，吴茜%，李自保&，何俊俊%，金岳龙#，赵永莉%，何春玲%，高家林%%皖南医学院弋矶山医院内分泌科，芜湖&$%''%，安徽；&皖南医学院弋矶山医院神经内科，芜湖&$%''%，安徽；#皖南医学院公共卫生学院，芜湖&$%'''，安徽摘要　目的：研究小剂量阿司匹林对&型糖尿病病人非致死性心梗和脑梗一级预防的作用。

阿司匹林适用心血管疾病的一级预防

阿司匹林适用心血管疾病的一级预防关于阿司匹林是否适用心血管疾病的一级预防，目前业界都持不同的观点。

有反对的声音，也有支持的声音，还有一部分学者保持中立态度。

2015年9月15日，中国心血管病相关专家小组在《临床心血管病杂志》发表了《阿司匹林用于心血管疾病一级预防的专家建议》，汇集多学科专家的共同讨论，对阿司匹林用于心血管疾病一级预防提出了相关建议。

心血管疾病是威胁我国居民健康的重大公共卫生问题。

《中国心血管病报告》显示，全国现患高血压约2.7亿人，血脂异常约2.0亿人，心血管病死亡位于城乡居民总死亡原因的首位。

血脂异常和高血压是引起动脉粥样硬化的主要危险因素。

有效的抗血小板聚集治疗能够明显降低首发心血管疾病及总体死亡率。

临床实践证明阿司匹林是有效抑制血小板聚集的药物。

我国阿司匹林一级预防的使用严重不足，高危人群中阿司匹林的使用率仅为14.09%。

阿司匹林一级预防不足的主要原因是缺乏简便、准确的人群筛选标准和阿司匹林使用安全性。

一、阿司匹林一级预防人群筛选阿司匹林心血管疾病一级预防的合适人群各国指南推荐略有不同。

1. 美国胸科医师学会（ACCP）第9版明确建议年龄>50岁的人群使用阿司匹林，且阿司匹林是唯一推荐用于心血管病一级预防的抗栓药物。

2. 2014年ESC血栓工作组《阿司匹林心血管一级预防意见书》中推荐心血管疾病风险率较高的患者使用低剂量阿司匹林进行一级预防，其中心血管疾病高风险率定义为包括死亡、心肌梗死及卒中在内的主要心血管事件数≥2/100病人年。

3. 基于国内外研究结果及指南推荐，《中国心血管疾病预防指南》明确推荐10年心血管疾病风险>10%的人群应使用阿司匹林进行一级预防。

对于高危人群的筛选需要行之有效的心血管风险评估工具。

目前常用心血管疾病基线风险率评估工具包括Framingham冠心病（CHD）风险评估积分、ESC SCORE评分系统以及AHA/ACC工作组风险评估方程。

《2019阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识》要点

《2019阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识》要点引言阿司匹林曾经广泛应用于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的一级预防。

但阿司匹林用于ASCVD一级预防时不能显著降低全因死亡率或心血管病死亡率，其主要获益是显著减少非致死性缺血事件，包括心肌梗死、短暂性脑缺血发作（TIA）、缺血性卒中和主要心血管事件（心血管病死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中）；主要风险是显著增加非致死性大出血事件，包括胃肠道出血和颅内出血。

因此，只有在获益明显超过风险时，使用阿司匹林进行一级预防才有意义。

我们认为，根据现有临床证据，一方面，阿司匹林用于ASCVD一级预防时必须十分谨慎；另一方面，目前尚不能认定阿司匹林没有一级预防价值。

首先，对全部一级预防临床试验数据进行的最新汇总分析显示，阿司匹林仍然能够显著减少主要心血管事件。

第二，无法落实其他一级预防措施（例如使用他汀类药物）的患者，可能更需要使用阿司匹林。

第三，仔细评估，依然可以找出获益-风险比相对合理的个体。

阿司匹林一级预防主要适用于经积极干预危险因素后缺血风险仍然增高（10年预期风险≥10%）、出血风险不高，且本人愿意长期预防性服用小剂量阿司匹林的40～70岁成人。

对于所有拟使用阿司匹林的患者，用药前必须采取4项措施（I，C）1. 仔细权衡获益-出血风险比，筛查和排除出血高危人群，并在使用过程中定期或动态地评估获益出血风险比，发现问题及时处理。

2. 按照相关专科规范，采取降低消化道出血风险的防范措施，提前治疗消化道活动性病变（包括根除幽门螺杆菌），必要时预防性应用质子泵抑制剂（PPI）或H2受体拮抗剂（H2RA）。

3. 坚持健康生活方式（戒烟、慎酒、科学膳食及运动）并积极控制血压、血糖和血脂水平。

高血压患者须将血压控制在<140/90mmHg时才可考虑使用阿司匹林。

4. 在处方阿司匹林之前先进行医患沟通，患者同意后开始应用。

下列ASCVD高危人群可以考虑服用小剂量阿司匹林(75～100mg/d)进行一级预防(b, A)40～70岁成人，初始风险评估时ASCVD的10年预期风险≥10%，且经积极治疗干预后仍然有≥3个主要危险因素控制不佳或难于改变（如早发心血管病家族史），可以考虑服用阿司匹林降低缺血性心血管病风险。

进一步加强阿司匹林在脑梗死一级预防中的应用

比较理想。当达到目标血压后，随访可每３６个月进行一－
个主要的危险因素，大量资料支持用强化措施处理收缩压。在多数老年患者中，导致收缩压升高的原因是传导动脉的弹性降低。初次评估一般仅进行生活方式的评估，以及通过病史、体检和常规实验室
表ｌ
・
４３・
大于危险的人群（０年心脑血管事件危险 ≥６１％～
１％）０，推荐长期服用阿司匹林７～６ｍｇ预防心脑５１０／ｄ
血管事件（包括，但不仅限于卒中）Ａ。需要特（Ｉ，）别指出的是，尽管早期试验并未证实单用阿司匹林对卒中有一级预防作用，但是考虑到动脉粥样硬化是一种全身性疾病，而卒中只是其在脑部的表现之
发表在美国掀起了阿司匹林一级预防的使用高潮。２００２年对上述５项试验的荟萃分析显示（１，随表）
着受试者心脑血管事件危险的增加，阿司匹林一级预防的获益（避免的心脑血管事件数）增加，而危
调查显示：阿司匹林的使用率仅为５．％，且其中７６
阿司匹林一级预防心脑血管事件
２００２年以前在欧美国家共进行５项随机对照临床试验（ＭＢＤ、Ｐ、唧ＨＳ、ＨＯ、ＰＰ，果均显ＴＰ）结示阿司匹林可有效降低首次心梗和心血管事件危险。
发卒中２０万例，其中１０万例死亡，生存者中有５５２／留残疾。因此卒中不仅可致命，还会给家庭和３遗
社会带来沉重负担。
一
其中最著名的内科医师健康研究共纳入２万多名美

预防心血管事件中阿司匹林的应用

8.心中瓣膜置换术后：所有置入机械瓣患者，均应华法林治疗，INR为2-3，风湿性二尖瓣疾病患者，如果存在房颤或栓塞的病史，在口服抗凝且INR达标的情况下，仍发生栓塞并发症，推荐使用75-100mg/d。二尖瓣脱垂的患者如果出现原因不明的TIA，推荐使用阿司匹林50-162mg/d。心中瓣膜置换术患者必须停用华法林时，建议使用低分子肝素和阿司匹林治疗。所有生物瓣置换术后，如果是窦性心律，推荐长期使用阿司匹林75-100mg/d。
二级预防建议
1.所有慢性稳定型心血管疾病患者：建议口服ASP100mg/d（75-162mg/d）长期应用，对ASP不能耐受或过敏，建议使用氯吡格雷 75mg/d替代。
二级预防建议
2.既往心肌梗史(ST段抬高和非ST段抬高AMI 后)：建议口服ASP100mg/d（75-162mg/d）长期应用，对ASP不能耐受或过敏，建议使用氯吡格雷75mg/d替代。
缺血性脑血管疾病
1.对于非心源性卒中和TIA的患者，建议使用抗血小板药物。 2.对于伴有房颤的心源性卒中或TIA患者，建议长期口服抗凝治疗。 2.如果出现抗凝禁忌症的患者，建议使用阿司匹林75-325mg/d。
心血管疾病治疗建议
1.急性冠脉综合征：所有患者立即服用阿司匹林75-325mg,之后75-162mg/d. 2.ST段抬高急性心肌梗死：无论接受PCI治疗，均建议联合使用阿司匹林+氯吡格雷。 3.非ST段抬高急性心肌梗死：无论接受PCI治疗，均建议联合使用阿司匹林+氯吡格雷。
急性缺血性脑卒中的建议
4.除非有阿司匹林使用禁忌症，否则不能使用其他抗血小板药物替代阿司匹林。 5.阿司匹林不能替代急性缺血性脑卒中的其他急性干预，特别是rtPA。