糖尿病的病案与分析实施报告

学号：K*********
密级：
湖北民族学院科技学院
本科生病案分析报告
关于糖尿病疾病的病案分析报告
院（系）名称医学院
专业护理学
学生姓名 XXXX
指导教师 XXXX
2014年 4 月 20日
郑重声明
本人所呈交的关于糖尿病疾病的病案分析报告，是本人在导师的指导下，独立撰写所取得的成果。

出文中所引用的病案以外，本病案分析不包含其他个人和集体已发布或者撰写过的作品或成果。

对该病案分析做出过重要贡献的个人我已在文中中明确表述。

本人完全意识到本声明的重要性。

本人完全承当声明的相应责任。

声明人：
指导老师：
时间：2014年4月20号
前言
糖尿病是一种慢性病变，由不同原因引起胰岛素分泌绝对不足或相对不足以及靶细胞对胰岛素敏感性降低，致使体内糖，蛋白质和脂肪代谢异常。

由于病因的复杂性，使糖尿病的预防和治疗变得十分困难。

通过对糖尿病的病案分析、研究，对症治疗，积极找到对应的护理措施，健康的指导，减轻痛苦，预防并发症的发生。

一、关键词：
糖尿病并发症护理措施健康教育护理诊断血糖
二、病案介绍：
张平，男，70岁，身高165cm，体重50kg.,湖北恩施人。

患者多年前血糖开始升高，长期服用口服药治疗，近期血糖控制欠佳，病人出现多尿、多饮、体重减轻，空腹血糖在7.0mmol/l以上，先后多次就诊，目前血糖仍控制不住。

今检查空腹血糖10.0mmol/l，神清，气平，双侧颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音，律齐，未及杂音，腹软无压痛，双下肢无浮肿，体温36.6℃，脉搏75次/分，呼吸19次/分，血压110/80mmHg，初步诊断为2型糖尿病。

三、护理诊断：
患者做血常规，凝血功能，肝肾功能、电解质、糖化血红蛋白、甲功五项、心电图等检查正常。

无过敏、晕眩、过往史，空腹血糖10.0mmol/l，意识清醒，皮肤正常。

由此诊断出：
（一）营养失调：高于机体需要量。

（二）潜在并发症：糖尿病足、低血糖反应、酮症酸中毒等。

（三）感染的危险（四）知识缺乏糖尿病的预防和自我护理知识。

四、鉴别诊断：
患者多年前发现血糖上升，长期服用口服药治疗，近期，血糖控制欠佳，出现多饮多尿体重减轻，空腹血糖为10.0mmol/l,餐后血糖为14.0mmol/l，患者病程中否认意识不清，深大呼吸，否认肢体麻木，近期有视力模糊。

查体：未见阳
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性体征空腹血糖10.0mmol/l，综合病史，考虑该诊断成立。

五、护理措施：
（一）为患者讲解2型糖尿病的相关病理知识，让患者对2型糖尿病的临床症状，发病情况及血糖控制等情况有个基本了解，并对患者进行心理干预，缓解患者的焦虑孤独情绪，让患者能够以一个平静愉快的心态接受治疗。

（二）一般护理：入院后给予降血糖，生活有规律，身体情况许可，可适当的运动，以有规律的有氧运动为主，促进糖类的利用。

空腹、血糖不稳定者不宜运动。

注意个人卫生，预防感染。

（三）饮食护理：严格定时进食，控制总热量，进食高纤维素、清淡饮食，定期测量体重作为计算饮食和观察疗效的参考。

（四）胰岛素的护理：胰岛素分为速效，中效、长效三类。

应在一般治疗及饮食治疗基础上进行，随病情变化而增减；普通胰岛素是常用的速效胰岛素，可静滴注射或皮下注射；中效和长效胰岛素禁止静脉注射。

使用胰岛素的注意事项：
1、胰岛素的保存，未开封胰岛素放于冰箱4~8℃冷藏保存。

正在使用的胰岛素可在不超过28℃下使用28天。

2、采用1ml注射器抽药，避免震荡。

3、两种胰岛素合用时，应先抽吸普通胰岛素，后抽鱼精蛋白锌胰岛素。

4、低血糖反应：表现疲乏，强烈饥饿感，出冷汗，脉速，恶心呕吐，重者可致昏迷，甚至死亡。

一旦发现低血糖反应，反应轻者，可用白糖以温水冲服，严重者静脉注射50％葡萄糖40ml。

5、熟悉各种胰岛素名称，剂型及作用特点，注射工具有胰岛素笔、注射器和胰岛素泵。

（五）口服用药护理：1、磺胺类（SU）：常用格列苯脲、格列齐特等。

磺脲类降糖药治疗应从小剂量开始，与餐前半小时口服。

不良反应有胃肠道反应、肝脏损害。

2、双胍类：常用甲福明。

此类药物应于进餐时或餐后服用。

3、a葡糖糖干酶抑制剂，如阿卡波糖，是2型糖尿病的一线降糖药物，应与第一口饭同时嚼服。

不良反应有腹痛腹胀、或便秘等。

4、噻唑烷二酮，如罗格列酮。

5、非US胰岛素分泌剂，如瑞格列那、那格列那等。

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（六）病情随时观察：1、有无泌尿道、皮肤、肺部感染，女性有无外阴部皮肤瘙痒。

2、有无食欲减退，恶心呕吐、呼吸不畅呈烂苹果气味及脱水等酮症酸中毒的表现。

3、有无低血糖及高血糖。

4、有无四肢麻木等周围神经炎的表现。

（七）预防酮症酸中毒：密切观察酮症酸中毒病人的病情变化，正确记录24小时出入液量，及时抽取和送检标本。

发生酮症酸中毒时，应遵医嘱补液，通常是先输生理盐水。

纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。

对昏迷者，应加强口腔护理，皮肤护理，保持呼吸道通畅，预防呼吸系统、泌尿系统的感染，防止血栓性静脉炎及肌肉萎缩，防止病人坠床受伤等。

六、治疗结果及评价：
患者未诉特殊不适，血糖平稳得到有效控制，未因护理不当出现皮肤破损，腹软，无压痛及反跳痛，心律齐，未及杂音。

病人情绪稳定，积极配合治疗，餐前半小时胰岛素皮下注射，血糖控制良好。

病人注意个人卫生，趾间干燥；餐后1小时后散步20~30分钟，每周三次；饮食总量定时定量控制良好，多食高纤维饮食。

七、健康教育：
（一）对糖尿病患者应当给予心理安慰，了解情绪等压力对疾病的影响，保持较好的心态，认识糖尿病是一种终身疾病，目前尚不能根治。

（二）认识并了解合理的饮食、运动对糖尿病的重要性。

饮食治疗总体以低糖、低脂、适当蛋白质、高纤维素、高维生素饮食。

运动则强调因人而异、循循渐进、相对定时定量、适可而止。

(三)保持良好的生活习惯，戒烟酒、尤其是个人卫生的护理，预防感染发生。

（四）学会使用血糖仪和正确注射胰岛素，使用血糖仪方便三餐或定时测血糖，做好自我监测。

八、国内外前景：
糖尿病是以血糖水平升高为主要临床特征的代谢性疾病。

每年因糖尿病死亡人数300万以上，全球糖尿病病人2亿多人，2型糖尿病占％90，中国糖尿病病人9000多万位居世界前列。

另外几种类型的糖尿病，如1型糖尿病、妊娠糖尿病等
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其他类型约占％5左右。

近20年以来，国际上对糖尿病病因以及并发症方面研究取得了大量成就，加深了对糖尿病的认识，在此基础上美国糖尿病学会（ADA）和世界卫生组织（WHO）于1996年和1997年先后对WHO1980～1985年的诊断和分型作了修订，以空腹血糖（FBG）≥7.0mmol/L餐后2h血糖（OGTT）≥11.1mmol/L 作为诊断标准，并提出了空腹血糖损伤（IFG）和糖耐量损伤（IGT）概念，即6.1mmol/L≤FPG＜6.9mmo/L，7.77mmol/L＜OGTT＜11.1mmol/L时为糖耐量损伤（IGT），IFG和IGT都是介于糖尿患者和正常人之间的一种状况[1]。

2003年ADA将IFG的血糖值从6.1mmol/L下调至5.6mmol/L，并统称葡萄糖调节受损为糖尿病前期，是糖尿病和心血管疾病的独立危险因子。

2010年，ADA又增加了糖化血红蛋白（HbA1c）指标，即≥6.5%也作为诊断标准之一。

2010版《中国2型糖尿病防治指南》也采用了HbA1c标准，并将HbA1c的控制标准从6.5%以下调整为7%。

糖尿病饮食与运动治疗是基础，合理的运动不仅能降低血糖、血脂，控制肥胖，还能增强胰岛素敏感性。

临床随机试验发现[2]，2型糖尿病进行高强度的有氧运动每周3次，持续2个月，其胰岛素敏感性提高46％。

国外研究显示，运动锻炼和阿卡波糖联合可使轻度2型糖尿病的胰岛素敏感性增加92％。

运动能增加血管壁的弹性，直接改善心肺功能，减少微血管和大血管并发症发生。

有研究人员对3708例2型糖尿病患者进行了18年的跟踪调查后发现不论年龄、体质量、血压、血脂水平和是否吸烟，日常生活中运动量大的患者患心血管病的概率较低[3,4]。

根据患者的年龄、身高、体质量、活动强度等制定具体的食谱，限制患者摄入过多的热量，保持营养均衡，这对糖尿病治疗至关重要。

寇丽霞等[5]对患者采取膳食干预和饮食教育等综合干预措施，3个月后的结果发现，综合饮食干预后患者热量及三大营养物质摄入更趋平衡，空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白等指标均显著降低。

何展鹏等[6]对2型糖尿病患者采取饮食控制、运动疗法等综合治疗后脑梗死、冠心病、高血压、高脂血症、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变和双下肢大动脉粥样硬化等慢性并发症的发生率明显下降。

随着糖尿病治疗方法、治疗技术的不断进步，2型糖尿病急性并发症已逐渐减少，而慢性血管并发症问题愈显突出，特别是大血管并发症已成为2 型糖尿病患者生活质量下降及死亡的主要原因。

文献报道[7]2型糖尿病并发症的比率：视网膜病是43.0％，神经病变为39.6％，肾病20.2％，冠心病是36.0％，周围动脉疾病是33.0％。

2型糖尿病心血管病一旦发生，要逆转或延缓其发展往往十分困难，因此早期干预2型糖
尿病心血管病的危险因素，减少心血管病的发生显得尤为重要。

而且，2型糖尿病常常聚集了多重大血管病变的危险因素，单纯控制血糖难以有效的减少2型糖尿病心血管病的危险性，这已被英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）证实。

大量的证据表明，早期综合干预2型糖尿病心血管病的多重危险因素可有效的预防及延缓心血管病的发生。

糖尿病治疗需早期和长期，积极而理性以及治疗措施个体化的原则。

近年的糖尿病治疗表明，传统的降糖药如二甲双胍、胰岛素等具有安全、有效、经济等优点，而新型降糖药如GLP-1、胰岛素新剂型等，虽然价格较高，但其顺应性更好、性价比更高，并能降低并发症的发生率，使2型糖尿病的治疗提高到了一个新的水平，给糖尿病患者的治疗带来了新的希望。

九、综述：
糖尿病如今已是人类健康的三大杀手之一，越来越被人熟知与重视。

特别是占据首位的2型糖尿病，又名非胰岛素依赖型糖尿病，易出现非酮症高血糖高渗性昏迷，常见慢性微血管并发症有视网膜病变，肾脏病变，周围神经及植物神经病变，大血管并发症有动脉粥样硬化性心脏病，外周血管病变。

2型糖尿病是在多种致病因子对患者的血液结构造成破坏，使得其长期处于超负荷状态，最终使胰岛彻底失去功能。

2型糖尿病患者常合并代谢综合征的一个或多个组分的临床表现，如高血压、血脂异常、肥胖症等。

随着血糖、血压、血脂等水平的增高及体重增加，2型糖尿病并发症的发生风险、发展速度及其危害将显著增加。

因此，应针对2型糖尿病患者采用科学、合理、基于循证医学的综合治疗策略，包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等措施。

其中降糖治疗又包括饮食控制、合理运动、血糖监测、糖尿病自我管理和应用降糖药物等综合性治疗措施。

导致2型糖尿病的因素，大致有以下几点：1、遗传因素：呈家族聚集性。

2、环境因素：遗传因素决定糖尿病发生的易感性。

环境因素可能促进糖代谢紊乱以至糖尿病的发生，其中最主要的是肥胖饮食过多，运动过少。

肥胖的人更易患糖尿病，且肥胖患者大多数是2型糖尿病患者，因为肥胖患者胰岛素受体有缺陷，表现为受体数量减少或者受体与胰岛素的亲和力下降，从而影响了胰岛素调节血糖的作用，这样血糖便升高，发生了糖尿病。

肥胖患者在通过有效地手段减肥之后，使机体得到一定程度上的纠正，胰岛素调节血糖的作用也随之恢复正常水平，从而预防糖尿病的发生。

与1型糖尿病不同，2型糖尿病患者可以不依赖于胰岛素治
疗，而是可以通过服用降血糖药物和饮食控制来控制病情，常用的口服降糖药主要有磺酰脲类、双胍类、葡萄糖干酶抑制剂、胰岛素增敏和苯甲酸衍生物。

单用一种药物很难使血糖达到理想水平，往往需要联合使用2～3种降糖药或联合胰岛素使用，对于部分二联用药但血糖仍控制不佳的病人，还可以将3种不同机制的药物联用。

[8]2型糖尿病的治疗关键就是控制患者的血糖水平，使患者的血糖水平维持在一个标准的合理的范围之内，控制糖尿病的发展。

并且医护人员对患者进行定期的随访，为患者定期检查血糖水平，能够帮助患者及时调整治疗方案，更换药品或用量，从而提高糖尿病的治愈机会。

研究中，在一些患者进行全方位的护理干预后，患者的血糖水平得到了有效的控制，有效率达到了87.5%，这说明对2型糖尿病患者进行相应的护理干预是有必要的，对患者血糖水平的控制是十分有效的，应该在2型糖尿病的临床治疗中进行推广，以使更多的2型糖尿病患者能够在相关护理措施的帮助下更好的控制血糖水平,从而治疗糖尿病。

由于糖尿病可引起心、脑、肾、眼及周围神经系统并发症，因此应定期测量血压，监测血、尿常规，心电图，血脂，肾功，尿酸，尿微量白蛋白，眼底及神经系统检查也是十分必要的[9]。

参考文献
[1]蔡晓凌，纪立龙。

2型糖尿病患者胰岛素强化治疗的剂量及其相关因素分析[J].中国糖尿病杂志，2012.16（11）：654-657.
[2]Mourier A,Gautier,JF,De Kerviler E,et a1.Mobilization of visceral adipose tissue related to the improvement in insulin sensitivity in response to physical training in NIDDM:effects of branched-chain amino acid supple-ments[J].Diabetes Care,2012,20(Suppl4):385-391. [3]HuG,JousJlahtiP,Barengo NC,et a1.Physical activiIy.cardiovascular risk factors.and mortality among Finnish adult with diabetes[J].Diabetas Core,2012,28(4):799-805.
[4]Kim SH,Lee SJ,Kang ES,et a1.Effects of lifestyle modification on metabolic parameters and carotid intima—media thickness in patients with type2diabetes mellitus[J].Metabolism,2013,55(8):1053-1059.
[5]寇丽霞,乐丽珍,邓洁,等.综合饮食干预对2型糖尿病疗效的影响[J].湖南中
医杂志,2012,24(4):68-70.
[6]何展鹏,米剑媚,罗宏斌.Ⅱ型糖尿病患者的健康管理及对慢性并发症的影响[J].数理医药学杂志,2013,23(3):310-311.
[7]Shera AS,Jawad F,Maqsood A,et al.Prevalence of chronic complica- tions and associated factors in type2diabetes[J].J Pak Med Assoc, 2013,88(2):54-59.
[8].吴荔嘉林碧英谢根英《当代医学（电子版）》2011年8月第17卷第22期总第249期
[9].刘彦君《中国医学前沿杂志（电子版）》2011年第3卷第6期
致谢词
四年的读书生活在这个季节即将划上一个句号，而于我的人生却只是一个逗号，我将面对又一次征程的开始。

四年的求学生涯在师长、亲友的大力支持下，走得辛苦却也收获满囊，在毕业之际，思绪万千，心情久久不能平静。

伟人、名人为我所崇拜，可是我更急切地要把我的敬意和赞美献给一位平凡的人，我的导师。

我不是您最出色的学生，而您却是我最尊敬的老师。

您治学严谨，学识渊博，思想深邃，视野雄阔，为我营造了一种良好的精神氛围。

授人以鱼不如授人以渔，置身其间，耳濡目染，潜移默化，使我不仅接受了全新的思想观念，树立了宏伟的学术目标，领会了基本的思考方式，从病案分析题目的选定到病案写作的指导,经由您悉心的点拨,再经思考后的领悟,常常让我有“山重水复疑无路,柳暗花明又一村”。

感谢我的同学，提供了我很多病例参考，给予我很大的帮助。

在病案分析报告即将完成之际，我的心情无法平静，从开始进入选题到病案分析报告的顺利完成，有多少可敬的师长、同学、朋友给了我无言的帮助，在这里请接受我诚挚谢意！同时也感谢学院为我提供良好的环境与平台阅览书籍和网络档案。

最后再一次感谢所有在毕业设计中曾经帮助过我的良师益友和同学，以及在病案分析报告中被我引用或参考的论著的作者。

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