管沟回填评定表
管沟及井室检验批工程质量验收记录表
管沟及井室测验批工程品质验收记载表GB50242-2002050603□□01单元〔子单元〕工程称号 分部〔子分部〕工程称号施工单元 金融街·世纪核心· B 座综合楼园林绿化工程室外给水管网验收部位 综合楼东面 江西群力建立工程工程司理 俞洪 分包单元/分包工程司理/施工履行规范称号及编号《给排水与采暖工程施工工艺规范》〔ZJQ00-SG-010-2003〕监理〔建设〕单元 验收记载施工品质验收规范的规则施工单元反省评定记载 管沟的下层处置跟井室的地 基 管沟的下层处置跟井室的地基契合计划请求 1计划请求： 种种井盖的标识应清晰，运用 准确种种井盖的标识清晰，运用准确，契合计划请求 主2 控 第9.4.2条通车路面上的井盖运用重型井圈跟 井盖，盖上外表与路面相平，契合请求契合请求项 3通车路面上的种种井盖装置第9.4.3条目重型井圈与墙体之间铺 细石混凝土垫层 80mm 厚的4重型井圈与墙体联合部处置第9.4.4条 管沟及种种井室的坐标，沟底 管沟及井室的坐标地位、沟底标高契合计划请求1计划请求： 标高管沟的沟底平坦，坡度顺畅，无尖硬的物体、块石 2管沟的回填请求 第9.4.6条 第9.4.7条一管沟的沟底下挖200mm ，填铺粒径 不年夜于5mm 的细土，夯实到沟底标 高后，进展管道敷设，契合请求般3管沟岩石基底请求 契合请求项 目4管沟回填的请求 第9.4.8条 第9.4.9条 契合请求5井室内施工请求 契合计划跟规范图的请求 水泥砂浆分二次填塞紧密、抹平，无渗漏，契合请求6井室内应紧密，不透水第9.4.10条专业工长〔施工员〕施工班组长施工单元反省 评定后果主控工程、普通工程全体契合请求，评定及格工程专业品质反省员：年代日监理〔建立〕单元验收论断及格，赞同验收专业监理工程师〔建立单位工程专业技巧担任人〕：年代日规范条目：1、主控工程：①管沟的下层处置跟井室的地基必需契合计划请求。
小型农田水利工程管沟回填工序质量评定表
202X年12月1日
项次
根本工程
质量标准
检验记录
1
土料铺料
回填的土料厚度均匀，外表平坦，无粗粒集中
同填的土料厚度均匀，外表平坦，无粗粒
集中
2
回填压实
回填土料夯实均匀，无空洞，无夹杂石块，管道沟外表无隆起
回填土料夯实均匀，无空洞，无夹杂石块，
管道沟外表无隆起
项次
同意偏差
项目
设计值(CM)
同意偏差(CM)
小型农田水利工程管沟回填工序质量评定表
单位工程名称
X市X区小型农田水利重点县202X年工程(三标段)
单元工程量
Φ110/72m,Φ90/42m
分部工程名称
△第三分部
北干灌区C・3西支管道工程
施工单位
XX水利工程总公司X市X区小型农田水利重点县202X年工程3标段工程经理部
单元工程名称、部位
3-01ΦI1OsΦ90北(1-1)支管道
实测值
合格数(点)
合格率(%)
1
管道埋置深度
«80
大于等于0
82,83,84,81,88
5
100
评定意见
工序质量等级
根本工程全部符合质量标准；同意偏差工程各项实测点合
格率为IOO%优良Fra bibliotek施工单位
202X年12月1日
建设(监理)单位
202X年12月1日
竣工资料模板
***燃气安装工程竣工资料工程名称：建设单位：施工单位：监理单位：建设单位：年月日竣工资料目录2、工程开工报审表3、开工报告4、工程竣工报告5、施工组织设计（方案）报审表6、图纸会审记录7、技术交底记录8、施工材料、设备报验单9、阀门/ 管件试验记录10、钢管检查验收记录11、管件检验记录12、设备、架空管道涂装前除锈施工记录13、架空管道涂漆质量检验表14、埋地钢质管道防腐层验收记录15、进场材料、配件验收记录16、设备检验记录17、合格证汇总表18、合格证粘贴单19、管沟放线报验申报表20、管沟放线记录21、管沟开挖报验申报表22、管沟开挖记录23、管沟复测记录24、管沟回填报验申报表25、管沟回填记录26、管沟回填质量检验评定表27、焊工合格证登记表28、施工人员登记表29、管道焊接报验表30、焊口组装自检记录31、管道焊接外观质量检验表32、焊口X射线探伤报告33、管道焊口X射线探伤合格率34、超声波探伤报告35、焊口编号表36、钢管补口、补伤防腐报验单37、钢管防腐补口、补伤自检记录38、PE管道焊接记录表39、示踪线检测记录40、PE管道工程施工焊接人员考核记录41、架空管施工报验表42、管支架安装记录43、管道架空安装记录44、室外架空管道安装、焊接及防腐记录45、管道吹扫报验申请表46、燃气管道吹扫记录47、管道强度、气密性试验报审表48、强度试验记录49、管道气密性试验记录50、调压箱安装记录51、调压柜安装质量检验52、燃气管道阀井、井盖施工质量检查记录53、阀井管道防腐施工记录54、管道补偿器安装记录55、燃气管道工艺设备安装记录56、过路套管及砌地沟检验表57、隐蔽工程报验单58、隐蔽工程记录59、凝水缸安装质量检验表60、室外管道试压记录61、室内立管质量验收表62、散户入户安装质量验收单63、室外挂表表后管安装质量检验表64、设计变更单65、交工主要实物量表66、工程现场签证单67、市区管道里程桩埋设记录68、户内燃气管道气密性试验记录69、整改回执单70、庭院小区验收意见单71、牺牲阳极埋设记录72、保护桩测试记录73、牺牲阳极电参数测试记录74、安装用户表75、工程移交证书工程开工报审表本表由承包单位填报，一式三份，经监理单位审批后，监理单位、建设单位、施工单位各存一份开工报告施工组织设计(方案)报审表工程名称: 工程编号:图纸会审记录技术交底记录工程名称工程材料/构配件/设备报审表阀门 / 管件试验记录钢管检查验收记录管件检查验收记录架空管道涂漆前除锈施工记录架空管道涂漆质量检验表埋地钢质管道防腐层质量验收记录工程名称：施工单位：检查日期：年月日进场材料、配件验收记录设备检验记录材料、设备合格证汇总表合格证张贴单管沟放线报验申报表工程名称：管沟放线纪录管沟开挖报验申报表工程名称：管沟开挖记录管沟测量记录管沟回填报验申报表工程名称：管沟回填记录管沟回填质量检验评定表焊工合格证登记表施工人员登记表管道焊接报验申报表工程名称管口组装自检记录单位工程名称：施工地段：施工单位：施工负责人：检查人：年月日管道焊接外观质量检验表年月日焊口X 射线探伤报告管道焊口Х射线探伤合格率注：每个分部工程填一张综合报告，由管道施工单位填报。
天然气工程管道下沟和管沟回填检验批质量验收记录表
工程名称 ××××工程 启动编号 ××—××××—××—××
分项பைடு நூலகம்程名称
×××
验收部位
具体桩号表示
施工单位
××××公司 《城镇燃气输配工程施工及验收规范》 CJJ33-2005
项目经理
×××
施工执行标准名称及编号
检验批编号
×××
质量验收规范的规定 主 控 项 目
施工单位检查评定记录
监理单位验收意见
1
管道与沟底应紧贴，悬空段应用细土或砂填塞 。沟底的水平度或坡比应符合设计要求
√
符合设计及施工质量 验收规范要求，同意 验收
1 一 般 项 目
管道下沟前清理时，应清理沟内塌方和硬土 （石）块，排除管沟内积水 实测偏差值：实测数据如在 符合设计及施工质量 石方段管沟回填周围200㎜范围内，应按设计 偏差允许范围内，则直接填 验收规范要求，同意 规定处理，设计无规定时，回填土应使用细土 写；如超出允许偏差值，则 验收 用圆圈圈起示意。 管沟回填应分层夯实，每层200㎜～-300㎜ 结论：
2
3
施工单位检查评定结果 （章）
主控项目、一般项目全部合格，符合设计及施工质量验收规范要求
项目专业质量检查员：××× 结论 监理单位验收结论（章） 同意验收 专业监理工程师：××× 结论： 同意验收 项目公司验收结论（章） 现场代表：×××
×年×月×日
×年×月×日
×年×月×日
土方回填隐蔽工程报验单
土方回填隐蔽报验单
工程名称：新家沟、七一、极庵管道延伸，共和打井工程
编号：
致：四川省蜀典工程监理有限责任公司（项目监理机构）
我方已完成管沟素土回填工作，经自检合格，现将有关资料报上，请予以审查或验收。
附：1、土方回填隐蔽工程验收记录表
施工项目经理部（盖章）
项目经理或项目技术负责人（签字）
年月日审查或验收意见：
项目监理机构（盖章）
专业监理工程师（签字）
年月日注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。
水利水电工程
土方回填隐蔽工程验收记录。
给排水管道验收表格
降水与排水工程检验批质量验收记录010202□□单位(子单位)工程名称分部(子分部)工程名称验收部位施工单位工程经理分包单位分包工程经理施工执行标准名称及编号施工质量验收规*的规定施工单位检查评定记录监理〔建立〕单位验收记录1排水沟坡度1～2‰2井管〔点〕垂直度1％3井管〔点〕间距〔与设计相比〕≤150％4井管〔点〕插入深度〔与设计相比〕≤200mm5过滤砂砾料填灌〔与计算值相比〕≤5mm6井点真空度：轻型井点喷射井点>60kpa>93kpa一般项目7电渗井点阴阳极距离：轻型井点喷射井点80～100mm120～150mm专业工长(施工员)施工班组长施工单位检查评定结果工程专业质量检查员：年月日监理(建立)单位验收结论专业监理工程师：〔建立单位工程专业技术负责人〕年月日渗排水、盲沟排水工程检验批质量验收记录010512□□单位(子单位)工程名称分部(子分部)工程名称验收部位施工单位工程经理分包单位分包工程经理施工执行标准名称及编号施工质量验收规*的规定施工单位检查评定记录监理〔建立〕单位验收记录1反滤层质量第6.1.8条主控项目2集水管埋深及坡度第6.1.9条1渗排水层构造第6.1.10条2渗排水层铺设第6.1.11条一般项目3盲沟构造第6.1.12条专业工长(施工员)施工班组长施工单位检查评定结果工程专业质量检查员： 年 月 日监理(建立)单位验收结论专业监理工程师：〔建立单位工程专业技术负责人〕年 月 日排〔雨〕水管道灌水试验记录质控〔水〕表－1 共 页 第 页单位〔子单位〕工程名称施工单位试验日期排水管在设计图上编号排水管灌水高度〔部位或管段〕灌水持续时间〔min〕管内液面情况外观检查处理情况结论专业监理工程师施工质检员施工员〔建立单位工程专业技术负责人〕单位试验员排水管道通水能力试验记录质控〔水〕表－2 共页第页单位〔子单位〕工程名称施工单位试验日期排水管始讫层次试验情况管路编号修复情况出现问题后结论质 检 员施 工 员专业监理工程师〔建立单位工程专业技术负责人〕施工单位试 验 员排水管道通球试验记录质控〔水〕表4.2.6－3 共 页 第 页单位〔子单位〕工程名称施工单位试验日期管道编号试验部位管径〔mm 〕球径〔mm 〕试 验 情 况出现问题后修复情况结论质 检 员施 工 员专业监理工程师〔建立单位工程专业技术负责人〕施工单位试 验 员水泵试运转测试检查记录质控〔水〕表 共 页 第 页单位〔子单位〕工程名称施工单位试运转日期设备名称型号规格安装位号制造厂名出厂日期水泵扬程出口压力间 隙轴向倾斜要求值〔滴〕径向位移联轴器用手盘动滴水情况填 料室每分钟实测值〔滴〕最高温度〔℃〕室内温度轴承温度机身温度阀门工作情况额定电压值(V)实 测I A实测电压值(V)I B 额定电流值(A)电 流值(A)I C电 动 机 绝 缘 电 阻 值相间绝缘电阻值〔MΩ〕相对地绝缘电阻值〔MΩ〕A - BB – CC – AA – EB – EC – E外 壳 接 地 电 阻 值〔Ω〕实测值其他试运转情况结论质 检 员施 工 员专业监理工程师〔建立单位工程专业技术负责人〕施工单位试 验 员雨水管道及配件安装工程检验批质量验收记录050202□□单位〔子单位〕工程名称分部〔子分部〕工程名称验收部位施工单位工程经理分包单位分包工程经理施工执行标准名称及编号施工质量验收规*的规定施工单位检查评定记录监理〔建立〕单位验收记录1室内雨水管道灌水试验第5.3.1条2塑料雨水管安装伸缩节第5.3.2条〔1〕管径50mm 20‰〔2〕管径75mm 15‰〔3〕管径100mm 8‰〔4〕管径125mm 6‰〔5〕管径150mm5‰3地下埋设雨水管道最小坡度〔6〕管径200~400mm4‰主控项目4悬吊雨水管最小坡度≤5‰1雨水管不得与生活污水管道连接第条2雨水斗管安装第条管径≤150 ≯15m 3悬吊式雨水管道检查口间距管径≥200 ≯20m焊口平直度管壁厚10mm 以内管壁厚1/4高 度焊缝加强面宽 度+1mm 深 度小于0.5mm 连续长度25mm4焊口允许偏差咬边长 度总长度〔两侧〕小于焊缝长度的10%一般项目5雨水管道安装的允许偏差同室内排水管第条专业工长〔施工员〕施工班组长施工单位检查评定结果工程专业质量检查员： 年 月 日监理〔建立〕单位验收结论专业监理工程师：〔建立单位工程专业技术负责人〕年 月 日分部工程质量验收记录〔建筑给水、排水及采暖〕质控〔水〕表4.2.9－8 05□□工程名称构造质式验收部位层 数建筑面积施工日期验收日期施工单位技术部门负责人质量部门负责人分包单位分包单位负责人分包技术负责人序号项目验收记录验收结论室内给水系统 □室内排水系统□室内热水供给系统 □卫生器具安装 □室内采暖系统□建筑中水系统及游泳池系统 □1子分部工程名称供热锅炉及辅助设备安装□共子分部，经查子分部，符合规*及设计要求子分部2质 量 控 制 资 料共项，经核查符合要求项，经核定符合规*要求项3安 全 和 功 能 检验〔检测〕报告共抽查项，符合要求项，经返工处理符合要求项4观 感 质 量共抽查项，符合要求项，不符合要求项综合验收意 见分包单位工程经理： 年 月 日施工单位工程经理： 年 月 日设计单位工程负责人：年 月 日验收单位监理〔建立〕单 位总监理工程师：〔建立单位工程负责人〕年 月 日室外给水管道安装工程检验批质量验收记录050601□□单位〔子单位〕工程名称分部〔子分部〕工程名称验收部位施工单位工程经理分包单位分包工程经理施工执行标准名称及编号施工质量验收规*的规定施工单位检查评定记录监理〔建立〕单位验收记录1埋地管道覆土深度第条2给水管道不得直接穿越污染源第条3管道上可拆和易腐件，不埋在土中第条4管井内安装与井壁的距离第条5管道的水压试验第条6埋地管道的防腐第条主控工程7管道冲洗和消毒第条1管道和支架的涂漆第条2阀门、水表安装位置第条3给水与污水管平行铺设的最小间距第条4管道连接符合规*要求第9.2.12,第9.2.13,第9.2.14,第9.2.15,第9.2.16,第埋地100mm 铸铁管敷设在沟槽内50mm 埋地100mm 坐标钢管、塑料管、复合管敷设在沟槽内或架空40mm 埋地±50mm铸铁管敷设在地沟内±30mm埋地±50mm 标高钢管、塑料管、复合管敷设在沟槽内或架空±30mm 铸铁管直段〔25m 以上〕起点~终点40mm一般项目5管道安装允许偏差水平管纵横向弯曲钢管、塑料管、复合管直段〔25m 以上〕起点~终点30mm 施工单位检查评定结果专业工长〔施工员〕施工班组长工程专业质量检查员：年月日监理〔建立〕单位验收结论专业监理工程师：〔建立单位工程专业技术负责人〕年月日管沟及井室工程检验批质量验收记录050603□□单位〔子单位〕工程名称分部〔子分部〕工程名称验收部位施工单位工程经理分包单位分包工程经理施工执行标准名称及编号施工质量验收规*的规定施工单位检查评定记录监理〔建立〕单位验收记录1管沟的基层处理和井室的地基设计要求2各类井盖的标识应清楚，使用正确第条3通车路面上的各类井盖安装第条主控工程4重型井圈与墙体结合部处理第条1管沟及各类井室的位置、坐标，沟底标高设计要求2管沟的回填要求第条一般3管沟岩石基底要求第条4管沟回填的要求第条5井室内施工要求第条项目6井室内应严密，不透水第条专业工长〔施工员〕施工班组长施工单位检查评定结果工程专业质量检查员：年月日监理〔建立〕单位验收结论专业监理工程师：〔建立单位工程专业技术负责人〕年月日室外排水管道安装工程检验批质量验收记录050701□□单位〔子单位〕工程名称分部〔子分部〕工程名称验收部位施工单位工程经理分包单位分包工程经理施工执行标准名称及编号施工质量验收规*的规定施工单位检查评定记录监理〔建立〕单位验收记录主控1管道坡度符合设计要求、严禁无坡或倒坡设计要求工程2灌水试验和通水试验第条1排水铸铁管的水泥捻口第条2排水铸铁管除锈、涂漆第条3承插接口安装方向第条4砼管或钢筋砼管抹带接口的要求第条埋地100mm 坐标敷设在沟槽内50mm 埋地±20mm 标高敷设在沟槽内±20mm 每5m 长10mm 一般项目5允许偏差水平管道纵横向弯曲全长〔两井间〕30mm专业工长〔施工员〕施工班组长施工单位检查评定结果工程专业质量检查员：年月日监理〔建立〕单位验收结论专业监理工程师：〔建立单位工程专业技术负责人〕年月日室外排水管沟及井池工程检验批质量验收记录050702□□单位〔子单位〕工程名称分部〔子分部〕工程名称验收部位施工单位工程经理分包单位分包工程经理施工执行标准名称及编号施工质量验收规*的规定施工单位检查评定记录监理〔建立〕单位验收记录1沟基的处理和井池的底板设计要求主控工程2检查井、化粪池的底板及进出口水管标高设计要求1井池的规格、尺寸和位置，砌筑、抹灰第条一般项目2井盖标识、选用正确第条施工单位检查评定结果专业工长〔施工员〕施工班组长工程专业质量检查员：年月日监理〔建立〕单位验收结论专业监理工程师：〔建立单位工程专业技术负责人〕年月日室外供热管道及配件安装工程检验批质量验收记录050801□□单位〔子单位〕工程名称分部〔子分部〕工程名称验收部位施工单位工程经理分包单位分包工程经理施工执行标准名称及编号施工质量验收规*的规定施工单位检查评定记录监理〔建立〕单位验收记录1平衡阀及调节阀安装位置及调试第条2直埋无补偿供热管道预热伸长及三通加固第条3补偿器位置和预拉伸、支架位置和构造第条4检查井、入口管道布置方便操作维修第条5直埋管道及接口现场发泡保温处理第条6管道系统的水压试验第条，第条7管道冲洗第条主控工程8通热试运行调试第条1管道的坡度设计要求2除污器构造、安装位置第条3管道的焊接第条，第条4管道安装对应位置尺寸第11.211、条5管道防腐应符合规*第条敷设在沟槽内及架空20坐标〔mm 〕埋地50敷设在沟槽内及架空±10标高〔mm 〕埋地±15管径≤100mm 1每1m管径>100m 1.5管径≤100mm ≯13水平管道纵、横方向弯曲〔mm 〕全长〔25mm 〕管径>100m ≯25管径≤100mm 8%椭圆率管径>100m 5%管径≤100mm 4一般项目6安装允许偏差折皱不平度〔mm 〕管径125～200mm 5管径250～400mm7厚度+0.1δ，-0.05δ卷材57管道保温允许偏差外表平整度〔mm 〕涂抹10专业工长〔施工员〕施工班组长施工单位检查评定结果工程专业质量检查员：年月日监理〔建立〕单位验收结论专业监理工程师：〔建立单位工程专业技术负责人〕年月日。
PE管评定表
水利水电工程
硬聚氯乙烯（PVC-U）给水管道安装单元工程质量评定表
给水管道安装工程检验批质量验收记录
水利水电工程
灌水器安装单元工程质量评定表
水利水电工程
管槽开挖工程工序质量评定表
水利水电工程
管沟槽土方回填工程工序质量评定表
阀门井、检查井单元工程质量检验评定表
过滤器安装单元工程质量评定表
水泵安装单元工程质量评定表
泵房单元工程质量评定表
电气设备安装单位工程质量评定表
水利水电工程
金属构件、仪表安装单位工程质量评定表
水利水电工程
表2.12-3 活动式拦污栅安装质量评定表
水利水电工程
砖砌体单元工程质量评定表
装饰抹灰单元工程质量评定表
砼地面单元工程质量评定表。
SY／T4204-2019 油气田集输管道工程-管沟回填
工程名称
分项工程名称
施工单位
施工执行标准 名称及编号
专业负责人
质量验收规范规定
施工单位检查评定记录
主控 项目
管道回填前，应对防腐 1 层进行电火花检查并无
漏点
管道下沟回填沉降后应
2
用音频检漏仪检测防腐 层，每10Km漏点不超过5
点
3
管道埋深应符合用细土进行回
验收 部位
项目 经理
检验批 编号
监理（建设） 单位验收记录
施工单位 检查评定
结果
项目专业质量检查员：
年月日
监理（建 设）单位 监理工程师： 验收结论 （建设单位代表）
年月日
填
2
石方沟底应先回填200mm 厚细软土垫层
一般 项目
管道回填应分两次进 行，第一次回填用最大 粒径不超过10mm细土回 填，且应高出管顶部 300mm；第二次回填用其 3 他土。农田地带表层应 用耕植土回填，回填土 应高出自然地面300mm。 石方段表层可回填原土 石方，但石头的最大粒 径不应超过250mm
输水管道管槽回填单元工程质量评定表
单位工程名称
单元工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称
评定日期
项
次
检查工程
质量标准
检查记录
质量等级
合格
优良
合格
优良
1
管槽内消理情况
管槽内的积水、砖、石块杂物等根本去除
管槽内的积水、砖、石块杂物等完全去除
2
△管壁外IOcm范围内的回填土料
管壁外IOCm范围内的回填土,无大的砖、石块和冻土块
管壁外IOCm范围内的回填土,砖、石块和冻土块完全去除
3
△管槽两侧回பைடு நூலகம்土
管槽两侧回填土根本上同时进行并压实,无挤歪管道
管槽两侧回填土同时进行并压实，无一侧回填,挤歪管道
4
△管顶土回填
管顶30Cm范围内土层采纳人工压实,密实度根本符合设计要求
管顶30Cm土层采纳,实,密实度合设计要力
范围内人工压完全符
Ju
V
评定意见
单元工程质量等级
施工单位自评：监理复核：
施工单位自评：监理核定：
施工单位〔公章〕
质检员签名：
质量负责人签名：
监理单位〔公章〕
现场监理签名：
注：1、表中项为主要工程
管道沟槽开挖单元工程质量评定表
1
沟槽清理和处理
2
沟槽轴坡度
3
边坡坡面清理及支护
符合设计和规范要求
4 项 次 1 2 3
截断槽
符合设计要求 允许偏差 （mm） 0 -30 不小于规定 不陡于规定 点，其中合格 评 定 意 见 点，合格率 单元工程质量等级 % 5 7 0 1 合格 数 (点) 9 2 2 4 10 合格 率 (%) 100
检测项目 槽底高程 槽底中线每侧 宽度 沟槽边坡 共检测
设计值
实测点数值 6 1
检测结果
主要检查项目全部符合质量标准。一般检查项目 质量标准。检测项目实测点合格率 %。
施 工 单 位 年 月 日
建设 （监 理） 单位 年 月 日
注：按水流方向间隔10m设一个断面，每断面检测点不少于6点。
水利水电工程
管道沟槽开挖单元工程质量评定表
单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检查项目 质量标准 严禁扰动槽底土壤，如发生 超挖，严禁用土回填，基底 无树根、草皮、乱石，坟、 水、井等已处理，基底无积 水，地质符合设计要求 符合设计要求 单元工程量 施工单位 评定日期 年 检验记录 月 日
电力管道沟槽评定表
质评表3单位工程名称：修文县城镇排污沟管恢复重建改造工程（二标路）部位名称：电力 工序名称：管沟—沟槽 桩号位置：人民南路K0+000~K0+200段右侧施工项目技术负责人：施工员：质检员：2009年 月质评表3单位工程名称：修文县城镇排污沟管恢复重建改造工程（二标路）部位名称：电力 工序名称：管沟—沟槽 桩号位置：人民南路K0+200~K0+400段右侧施工项目技术负责人：施工员：质检员：2009年 月质评表3单位工程名称：修文县城镇排污沟管恢复重建改造工程（二标路）部位名称：电力 工序名称：管沟—沟槽 桩号位置：人民南路K0+400~K0+600段右侧施工项目技术负责人：施工员：质检员：2009年 月质评表3单位工程名称：修文县城镇排污沟管恢复重建改造工程（二标路）部位名称：电力 工序名称：管沟—沟槽 桩号位置：人民南路K0+600~K0+800段右侧施工项目技术负责人：施工员：质检员：2009年 月质评表3单位工程名称：修文县城镇排污沟管恢复重建改造工程（二标路）部位名称：电力 工序名称：管沟—沟槽 桩号位置：人民南路K0+800~K1+000段右侧施工项目技术负责人：施工员：质检员：2009年 月质评表3单位工程名称：修文县城镇排污沟管恢复重建改造工程（二标路）部位名称：电力 工序名称：管沟—沟槽 桩号位置：人民南路K1+000~K1+200段右侧施工项目技术负责人：施工员：质检员：2009年 月质评表3单位工程名称：修文县城镇排污沟管恢复重建改造工程（二标路）部位名称：电力 工序名称：管沟—沟槽 桩号位置：人民南路K1+200~K1+332段右侧施工项目技术负责人：施工员：质检员：2009年 月质评表3 00段右侧检验。
月 日质评表3 0+400段右侧月 日600段右侧质评表3月 日检验。
检验。
质评表3 800段右侧月 日检验。
000段右侧质评表3月 日检验。
200段右侧质评表3月 日检验。
建筑工程埋地管道回填质量验收记录表模板
建筑工程埋地管道回填质量验收记录表单位工程名称
验收单位
施工单位
施工执行标准
施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录
主控项目1回填前管沟的检查3．3．1～5 2回填土质3．3．4 3回填分层压实3．3．7 4井圈井盖和护罩的安装设计要求5路面标识设计要求1警示带敷设距管顶0.5m设计要求2警示带的数量符合要求设计要求3回填时沟槽支撑的拆除设计要求
一般项目4井室内施工要求设计要求5井室内应严密不透水设计要求6路面恢复设计要求
7密实度
管道两侧≮90%
管顶0.5m
以上区域
≮90%
管顶以上
0.5m区域
设计要求
施工单位检查评定结果质检员签字：
年月日
监理\建设单位验收结论
监理工程师
/建设单位质检员签字：
年月日。
安全饮水管沟土方开挖评定表
施工质量验收规范的规定
地平整
人工 机械
地 管沟 (路)
面基层
施工单位检查评定记录
监理(建设)
单位验收
记
录
1
标高
10
0
0
0
-----45 39 29 41 50 47
主 长度、宽度
控 2 (由设计中心 1 线向两边量)
项 3
边坡
0
0
0
设计要求
—
+1 +1 +1 - - +1 80 85 90 40 30 85
单位（子单位）工程名 称
分部（子分部）工程名 称
施工单位
土方开挖工程检验批质量验收记录表 GB50202-2002
010101
登封市2010年农村饮水安全村村通工程第八标段
地基与基础
验收部位
塔水磨管沟 土方开挖
郑州恒孚建筑有限公司
项目经理
孙中立
分包单位
分包项目经理
施工执行标准名称及编 号
建筑地基基础工程施工质量验收规范 GB50202-2002
年月日 年月日
√
目
1 表面平整度 1
2 一
基底土性
般
项 目
0
0
0
设计要求
0 17 16 12 11 18 15 √
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
主控项目全部合格，一般项目满足规范规定要求
施工单位检查评定结果
项目专业质量检查员：
监理(建设)单位验收结论
专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人):
管道表格
水利水电工程球磨铸铁管安装单元工程质量评定表7-5单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位评定日期年月日项次工序名称工序质量等级1 管道支座、管床2 球磨铸铁管安装评定意见单元工程质量等级测量人施工单位建设（监理）单位球磨铸铁管安装工程质量评定表7-5-1单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位检验日期年月日项次保证项目质量标准检验结果1 管材符合设计要求2 橡胶圈符合设计要求项次项目设计值允许偏差（mm）实测值（mm）合格数（点）合格率（%）合格优良管道内径D（m）管道内径D（m）D≦3D≦31 管道中心线偏移±20 ±62 ±10 ±43 6 64 承插管对口轴向间隙9 ±2 ±15 承插接口环形间隙12 +4～2 +3～16接口橡胶圈就位后周围各点与承接口端等距等距±3检验结果主要项目共检点，合格点，合格率%一般项目共检点，合格点，合格率%评定意见质量等级主要项目项，全部合格。
其中项优良；一般项目项，全部合格，其中优良项测量人年月日施工单位年月日建设（监理）单位年月日7-5-2 管道支座、镇墩浆砌石质量评定表单位工程名称、位置： 单元工程名称、桩号： 施工单位：分部工程名称： 单元工程量： m 3，检测日期： 年 月 日施工班组长： 施工队质检员：施工企业质检处（科）： 建设（监理）单位：项次 保证项目 质量标准 检测记录1 砂浆、石料 符合设计要求2 砌缝中砂浆 饱满、密实、无支垫、五、无孔穴 3 组砌型式 内外搭接、上下错缝，丁石分布均匀4 养护 洒水养护14天项次基本项目质量标准检测记录质量等级 合格 优良 合格 优良 1砌 缝平直 度合 格率 ≧80%≧90%2缝宽 合格 率≧70% ≧90%项次 允许偏差 项 目设计值 允许偏差（mm ）实测值合格数（点） 合格率（%） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1墩、座顶面高程支座±52 镇墩±203 支座、管床断面尺寸±20共检测 点，其中合格 点，合格率 %评定意见质量等级7-5-3 管道安装复核成果表单位工程：输水管道工程（）分部工程：管道安装（）施工单位：日期：年月日序号桩号管号底部高程（m）轴线偏差（㎜）承插口间隙备注设计值实测值偏差值（㎜）允许偏差实测值左（+）右（-）承口编号插口编号间隙（㎜）上下左右测量：复核：监理：表12.6 供水管道安装单元工程施工质量评定表单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位检验日期年月日单元工程量评定日期年月日项次项目名称质量标准检验结果评定检验项目1 Δ管材、管件符合输水管、管件质量标准2 连接符合连接工艺要求3 管道封堵管端口封堵、牢4 管道敷设基础夯实，管底符合设计要求总测点数合格点数合格率检测项目1Δ两连接件同一轴线错边<壁厚10%总测点数合格点数合格率2 切割断面与管轴线垂直，平整、光滑无毛刺总测点数合格点数合格率3 焊接面洁净管道热熔面、热熔器上无污物4 Δ焊接温度220～225℃5 焊接压力4Mpa6 保压、冷却时间>15min，且不允许移动连接管件河施加任何压力总测点数合格点数合格率施工单位自评意见质量等级监理单位复核意见核定质量等级检查项目全部符合质量标准，检测项目平均合格率 %，主要项目全部，质量等级为施工单位年月日建设（监理）单位年月日压力管道水压试验单元工程质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称检验日期年月日单元工程名称、部位评定日期年月日项次基本项目质量标准检验记录质量等级合格优良1 试压设计与实施符合设计要求2 试压段长（L）≦1000m3 管道、附属物、回填等合格符合设计要求项次保证项目质量标准检验记录质量等级合格优良1 浸泡时间T(h) ≧242 试验压力（P）Mpa 2P工作3 恒压时间（t）H ≧10min4 渗水量（L/min.Km）≦3.30施工单位自评意见施工单位：负责人：年月日监理单位复核意见监理单位：监理工程师：年月日注：1.表中各“质量标准”值摘自《给水排水管道工程施工及验收规范》(GB50268-2008)；2.表中“P工作”系工作压力表12.5 管沟回填单元工程施工质量评定表单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位检验日期年月日单元工程量评定日期年月日项次项目名称质量标准检验结果评定检验项目1Δ土料土质、含水率无不合格土，含水率在最佳含水率范围内2 土块料径根据压实机具，土块限制在㎝以内3作业段划分、搭接机械作业不少于100m，人工作业不少于50m，搭接无界沟4碾压作业程序碾压机械行走平行于管沟轴线，碾迹及搭接碾压符合要求检测项目1 铺料厚度允许偏差：0～5㎝设计铺料厚度㎝总测点数合格点数合格率2 铺料宽度允许偏差：人工+10～+20㎝机械+10～+30㎝总测点数合格点数合格率3 Δ压实指标设计干密度不小于总测点数合格点数合格率施工单位评定意见质量等级监理单位复核意见核定质量等级检查项目达到质量标准：铺料厚度和铺料边线合格率为 %，压实干密度合格率 %施工单位年月日建设（监理）单位年月日供水工程表12.6-1 压力钢管埋管安装单元工程施工质量评定表单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位检验日期年月日单元工程量评定日期年月日项次项目主要项目（个）一般项目（个）1 管口中心、里程、圆度、纵缝、环缝对口错位合格优良合格优良2 焊缝外观质量3 一、二类焊缝焊接，表面清除及补焊4 管壁防腐，灌浆孔堵焊合计施工单位自评意见质量等级监理单位复核意见核定质量等级主要项目全部符合质量标准。
管沟槽回填质量验收评定表
单位工程名称
分部工程名称
单元工程名称、部位
施工日期
年月日〜年月日
检查（测）记录
合格数
合格率
主控项π
1
回填材料质量
回填材料性能指标应符合设计要求，且不应含有损坏织物的物质
2
压实指标
回填的土料夯实均匀，无漏压、欠压部位
般项目
1
回填保护层厚度
符合设计要求，厚度允许误差0~5cm
施工单位自评意见
主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率乐且不合格点不集中分布。
工序质量等级评定为：
（签字，加盖公章）年月日
监理单位
复核意见
经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率％,且不合格点不集中分布。
工序质量等级评定为：
（签字，加蛊公章）年月日
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CB18 E0+300～E0+400段土方回填Ⅲ区工序/单元工程施工质量报验单
（支线一标[ 2018 ]质报号）
合同名称：郑州市牛口峪引黄工程支线管道土建施工一标段
合同编号：ZZNKY-ZXSG-01
说明：本表一式份，由承包人填写。
监理机构签收后，随同审批意见，发包人份、设代机构份、监理机构份、承包人份。
表14-6 沟槽土方回填单元工程质量评定表
CB18 E0+300～E0+400段土方回填Ⅲ区（第一层）工序/单元工程施工质量报验单
（支线一标[ 2018 ]质报号）
合同名称：郑州市牛口峪引黄工程支线管道土建施工一标段
合同编号：ZZNKY-ZXSG-01
说明：本表一式份，由承包人填写。
监理机构签收后，随同审批意见，发包人份、设代机构份、监理机构份、承包人份。
表14-6 沟槽土方回填（第一层）质量评定表
表14-6 沟槽土方回填（第一层）三检表
CB18 E0+300～E0+400段土方回填Ⅲ区（第二层）工序/单元工程施工质量报验单
（支线一标[ 2018 ]质报号）
合同名称：郑州市牛口峪引黄工程支线管道土建施工一标段
合同编号：ZZNKY-ZXSG-01
说明：本表一式份，由承包人填写。
监理机构签收后，随同审批意见，发包人份、设代机构份、监理机构份、承包人份。
表14-6 沟槽土方回填（第二层）质量评定表
表14-6 沟槽土方回填（第二层）三检表
CB18 E0+300～E0+400段土方回填Ⅲ区（第三层）工序/单元工程施工质量报验单
（支线一标[ 2018 ]质报号）
合同名称：郑州市牛口峪引黄工程支线管道土建施工一标段
合同编号：ZZNKY-ZXSG-01
说明：本表一式份，由承包人填写。
监理机构签收后，随同审批意见，发包人份、设代机构份、监理机构份、承包人份。
表14-6 沟槽土方回填（第三层）质量评定表
表14-6 沟槽土方回填（第三层）三检表
CB18 E0+300～E0+400段土方回填Ⅲ区（第四层）工序/单元工程施工质量报验单
（支线一标[ 2018 ]质报号）
合同名称：郑州市牛口峪引黄工程支线管道土建施工一标段
合同编号：ZZNKY-ZXSG-01
说明：本表一式份，由承包人填写。
监理机构签收后，随同审批意见，发包人份、设代机构份、监理机构份、承包人份。
表14-6 沟槽土方回填（第四层）质量评定表
表14-6 沟槽土方回填（第四层）三检表
CB18 E0+300～E0+400段土方回填Ⅲ区（第五层）工序/单元工程施工质量报验单
（支线一标[ 2018 ]质报号）
合同名称：郑州市牛口峪引黄工程支线管道土建施工一标段
合同编号：ZZNKY-ZXSG-01
说明：本表一式份，由承包人填写。
监理机构签收后，随同审批意见，发包人份、设代机构份、监理机构份、承包人份。
表14-6 沟槽土方回填（第五层）质量评定表
表14-6 沟槽土方回填（第五层）三检表
CB18 E0+300～E0+400段土方回填Ⅲ区（第六层）工序/单元工程施工质量报验单
（支线一标[ 2018 ]质报号）
合同名称：郑州市牛口峪引黄工程支线管道土建施工一标段
合同编号：ZZNKY-ZXSG-01
说明：本表一式份，由承包人填写。
监理机构签收后，随同审批意见，发包人份、设代机构份、监理机构份、承包人份。
表14-6 沟槽土方回填（第六层）质量评定表
表14-6 沟槽土方回填（第六层）三检表
CB18 E0+300～E0+400段土方回填Ⅲ区（第七层）工序/单元工程施工质量报验单
（支线一标[ 2018 ]质报号）
合同名称：郑州市牛口峪引黄工程支线管道土建施工一标段
合同编号：ZZNKY-ZXSG-01
说明：本表一式份，由承包人填写。
监理机构签收后，随同审批意见，发包人份、设代机构份、监理机构份、承包人份。
表14-6 沟槽土方回填（第七层）质量评定表
表14-6 沟槽土方回填（第七层）三检表
CB18 E0+300～E0+400段土方回填Ⅲ区（第八层）工序/单元工程施工质量报验单
（支线一标[ 2018 ]质报号）
合同名称：郑州市牛口峪引黄工程支线管道土建施工一标段
合同编号：ZZNKY-ZXSG-01
说明：本表一式份，由承包人填写。
监理机构签收后，随同审批意见，发包人份、设代机构份、监理机构份、承包人份。
表14-6 沟槽土方回填（第八层）质量评定表
表14-6 沟槽土方回填（第八层）三检表
CB18 E0+300～E0+400段土方回填Ⅲ区（第九层）工序/单元工程施工质量报验单
（支线一标[ 2018 ]质报号）
合同名称：郑州市牛口峪引黄工程支线管道土建施工一标段
合同编号：ZZNKY-ZXSG-01
说明：本表一式份，由承包人填写。
监理机构签收后，随同审批意见，发包人份、设代机构份、监理机构份、承包人份。
表14-6 沟槽土方回填（第九层）质量评定表
表14-6 沟槽土方回填（第九层）三检表。