原发性甲状旁腺功能亢进症(教学及宣教)

原发性甲状旁腺功能亢进症

一、发病机制

1.头颈放射治疗：10%-30%甲旁亢病人曾有放射治疗史，而且常有甲状腺结节疾病。其中良性甲状腺疾病占20%- 50%，恶性病变为6%-11%。

2. 酗酒

3. 药物：噻嗪类利尿药，糖皮质激素，硫氧嘧啶、高血糖素等均可导致PTH增高。

4. 遗传：在一个家族中可有一个以上的成员存在甲旁亢，部分多发性内分泌腺瘤（multiple endocrine neoplasia, MEN），MEN I是指垂体，胰腺，甲状旁腺，肾上腺皮质的多发性内分泌腺瘤，有第二对染色体q13等位基因的缺失；MEN II是指甲状旁腺增生同时伴有甲状腺髓样瘤或/和嗜铬细胞瘤，有10对染色体的基因缺陷。

二、临床表现

本病起病缓慢，病程长，临床表现多样。早期往往无症状或仅有非特异的症状，如神情萎靡、无力、食欲不振、恶心、体重减轻、四肢麻木等，大多于血钙测定时被发现。随病情发展，由于过多的PTH使骨、肾和肠的钙吸收增加，转运入血循环，因而出现高血钙、骨骼病变和肾脏病变等，可单独出现或合并存在。进展缓慢，常数月或数年采引起病人的注意，往往不能叙述正确的发病时间。少数情况下，可突然发病，表现为明显的脱水和昏迷（高钙血症性甲状旁腺危象）。

1．高钙症候

（1）中枢神经系统神经系统的症状与高钙血症的程度相关。可有淡漠、消沉、性格改变、反应迟钝、记忆力减退、烦躁、过敏、多疑多虑、失眠、情绪不稳定和衰老加速等。偶见明显的精神症状，如幻觉、狂躁、甚至昏迷。

（2）神经肌肉系统肌肉松弛、近端肌无力、易疲劳和肌萎缩，伴肌电图异常。

（3）消化系统食欲减退、腹胀、恶心、便秘、消化性溃疡及胰腺炎。原因在高血钙致胃肠道平滑肌张力降低，刺激胃泌素分泌、胃酸增多，钙在胰腺的沉积等。

（4）泌尿系统高血钙影响肾小管浓缩功能，出现多尿、多饮、口渴。易发生泌尿系结石，可有肾绞痛、血尿、继发性泌尿系感染，反复发作可致肾功能不全。

（5）钙盐异位沉积沉积于诸多组织和脏器，引起相应的症状。

2. 骨骼系统主要表现为广泛的骨关节疼痛，伴明显压痛。绝大多数有脱钙，骨密度低。（1）初期症状腰背、髋部、四肢骨痛为主，可伴压痛及行走困难。

（2）后期症状

①牙齿松动脱落

②多发性病理性骨折

③骨骼畸形胸廓塌陷变窄、椎体变形、骨盆畸形、四肢弯曲和身材变矮。

④骨骼囊样改变局限性膨隆并有压痛，好发于颌骨、肋骨、锁骨外l/3端及长骨。

3. 其他软组织钙化（肌腱、软骨）可引起非特异性关节痛；皮肤钙盐沉积可引起皮肤瘙痒等。

三、辅助检查

实验室检查

（1）血

①血钙增高，血清总钙多次超过2.75mmol／L，或血清游离钙超过1.28mmol／L应视为疑似病例。维生素D缺乏、肾功能不全或低白蛋白血症时，血清总钙可不高，但血清游离钙是增高的。

②血清磷大多降低，低于0.97mmol／L，但在肾功能不全时血清磷可不低，甚至增高。血钙增高不明显而血磷过低时，对诊断本病也有价值。

③血PTH 是PHPT的主要诊断依据。血PTH水平增高结合血清钙值一起分析有利于鉴别原发性和继发性甲旁亢。

④血清碱性磷酸酶（ALP）常增高，在骨骼病变比较显著的患者尤为明显。

⑤血碳酸氢盐、血氯血氯常升高，血碳酸氢盐常降低，可出现代谢性酸中毒。

（2）尿

①尿钙常增加，但由于PTH降低钙的清除率，当血清钙低于2．87mmol／L时，尿钙增加可不明显。肾功能衰竭时尿钙排出亦减低。

②尿磷常增高，但易受饮食及肾功等因素的影响，诊断意义不如尿钙重要。

③尿环磷酸腺苷（cAMP）和增加，但注射外源性PTH后，尿cAMP不再进一步增加。

④尿羟脯氨酸（HOP）增加，与ALP增高一样，均提示骨骼受累。

（3）甲状腺旁腺功能试验

①肾小管磷重吸收率测定PHPT时减低，应在正常钙磷饮食下进行。

②皮质醇抑制试验PHPT患者服用糖皮质激素前后血钙浓度变化不显，而非PHPT所致高钙，使用糖皮质激素后，血钙明显下降。原因在于糖皮质激素可能具有拮抗维生素D的作用。

③钙耐量试验及钙抑制试验：正常人输钙后（静脉快速滴注180mg钙即相当于10%葡萄糖酸钙20ml），PTH明显抑制，甚至测不出，尿中排磷降低，uP/uCr比值较输钙前降低，而甲旁亢患者的PTH大多呈自主性分泌，输钙后PTH不下降或虽下降也仍高于正常低限;尿磷降低不明显（<20%）甚至仍逐渐上升。此项测定有助于轻型早期PHPT的诊断。

影像学检查

1. 骨吸收的X线表现随病期长短及病情轻重有很大差异，可由轻度脱钙至骨质完全消失，骨纤维组织增加。以下X线征象是具有诊断意义的特征。

（1）长骨骨膜下吸收，以指端丛簇状骨吸收及桡侧面骨膜下骨吸收最具特征性，次之为锁骨远端呈网状脱钙或条纹状骨吸收。

（2）牙槽骨板骨吸收，但特异性较差，也可由牙周病引起。

（3）颅骨骨吸收呈毛玻璃样或“黑白斑点相混”的虫蚀样图像，若内外骨板边缘模糊则更具诊断价值。

（4）纤维性骨炎及囊性变，骨质呈毛玻璃状，骨皮质下出现小囊肿，较大的囊肿可使骨皮质膨胀呈球形或卵圆形，类似破骨细胞瘤样结构，此种骨损害常侵犯下额骨而形成“棕色瘤”。

（5）脊椎椎体变扁或呈鱼骨状，椎间隙增宽。

（6）明显的骨脱钙、软化及纤维增生，可引起骨折及畸形。我国学者发现，甲旁亢骨病有骨软化的X线征象及假性骨折者为数不少，此与我国人群中钙及维生素D的摄入量不足有关。

2. 肾的X线表现肾结石有20%～40%，多为双侧性。肾实质内钙盐沉着约占10%，多为弥漫性。

3. 异位钙化较少见，可发生于肾、滑囊、关节软骨等部位。

四、诊断与鉴别诊断