原发性甲状旁腺功能亢进症(教学及宣教)

原发性甲状旁腺功能亢进症一、发病机制1.头颈放射治疗：10%-30%甲旁亢病人曾有放射治疗史，而且常有甲状腺结节疾病。

其中良性甲状腺疾病占20%- 50%，恶性病变为6%-11%。

2. 酗酒3. 药物：噻嗪类利尿药，糖皮质激素，硫氧嘧啶、高血糖素等均可导致PTH增高。

4. 遗传：在一个家族中可有一个以上的成员存在甲旁亢，部分多发性内分泌腺瘤（multiple endocrine neoplasia, MEN），MEN I是指垂体，胰腺，甲状旁腺，肾上腺皮质的多发性内分泌腺瘤，有第二对染色体q13等位基因的缺失；MEN II是指甲状旁腺增生同时伴有甲状腺髓样瘤或/和嗜铬细胞瘤，有10对染色体的基因缺陷。

二、临床表现本病起病缓慢，病程长，临床表现多样。

早期往往无症状或仅有非特异的症状，如神情萎靡、无力、食欲不振、恶心、体重减轻、四肢麻木等，大多于血钙测定时被发现。

随病情发展，由于过多的PTH使骨、肾和肠的钙吸收增加，转运入血循环，因而出现高血钙、骨骼病变和肾脏病变等，可单独出现或合并存在。

进展缓慢，常数月或数年采引起病人的注意，往往不能叙述正确的发病时间。

少数情况下，可突然发病，表现为明显的脱水和昏迷（高钙血症性甲状旁腺危象）。

1．高钙症候（1）中枢神经系统神经系统的症状与高钙血症的程度相关。

可有淡漠、消沉、性格改变、反应迟钝、记忆力减退、烦躁、过敏、多疑多虑、失眠、情绪不稳定和衰老加速等。

偶见明显的精神症状，如幻觉、狂躁、甚至昏迷。

（2）神经肌肉系统肌肉松弛、近端肌无力、易疲劳和肌萎缩，伴肌电图异常。

（3）消化系统食欲减退、腹胀、恶心、便秘、消化性溃疡及胰腺炎。

原因在高血钙致胃肠道平滑肌张力降低，刺激胃泌素分泌、胃酸增多，钙在胰腺的沉积等。

（4）泌尿系统高血钙影响肾小管浓缩功能，出现多尿、多饮、口渴。

易发生泌尿系结石，可有肾绞痛、血尿、继发性泌尿系感染，反复发作可致肾功能不全。

（5）钙盐异位沉积沉积于诸多组织和脏器，引起相应的症状。

2. 骨骼系统主要表现为广泛的骨关节疼痛，伴明显压痛。

绝大多数有脱钙，骨密度低。

（1）初期症状腰背、髋部、四肢骨痛为主，可伴压痛及行走困难。

（2）后期症状①牙齿松动脱落②多发性病理性骨折③骨骼畸形胸廓塌陷变窄、椎体变形、骨盆畸形、四肢弯曲和身材变矮。

④骨骼囊样改变局限性膨隆并有压痛，好发于颌骨、肋骨、锁骨外l/3端及长骨。

3. 其他软组织钙化（肌腱、软骨）可引起非特异性关节痛；皮肤钙盐沉积可引起皮肤瘙痒等。

三、辅助检查实验室检查（1）血①血钙增高，血清总钙多次超过2.75mmol／L，或血清游离钙超过1.28mmol／L应视为疑似病例。

维生素D缺乏、肾功能不全或低白蛋白血症时，血清总钙可不高，但血清游离钙是增高的。

②血清磷大多降低，低于0.97mmol／L，但在肾功能不全时血清磷可不低，甚至增高。

血钙增高不明显而血磷过低时，对诊断本病也有价值。

③血PTH 是PHPT的主要诊断依据。

血PTH水平增高结合血清钙值一起分析有利于鉴别原发性和继发性甲旁亢。

④血清碱性磷酸酶（ALP）常增高，在骨骼病变比较显著的患者尤为明显。

⑤血碳酸氢盐、血氯血氯常升高，血碳酸氢盐常降低，可出现代谢性酸中毒。

（2）尿①尿钙常增加，但由于PTH降低钙的清除率，当血清钙低于2．87mmol／L时，尿钙增加可不明显。

肾功能衰竭时尿钙排出亦减低。

②尿磷常增高，但易受饮食及肾功等因素的影响，诊断意义不如尿钙重要。

③尿环磷酸腺苷（cAMP）和增加，但注射外源性PTH后，尿cAMP不再进一步增加。

④尿羟脯氨酸（HOP）增加，与ALP增高一样，均提示骨骼受累。

（3）甲状腺旁腺功能试验①肾小管磷重吸收率测定PHPT时减低，应在正常钙磷饮食下进行。

②皮质醇抑制试验PHPT患者服用糖皮质激素前后血钙浓度变化不显，而非PHPT所致高钙，使用糖皮质激素后，血钙明显下降。

原因在于糖皮质激素可能具有拮抗维生素D的作用。

③钙耐量试验及钙抑制试验：正常人输钙后（静脉快速滴注180mg钙即相当于10%葡萄糖酸钙20ml），PTH明显抑制，甚至测不出，尿中排磷降低，uP/uCr比值较输钙前降低，而甲旁亢患者的PTH大多呈自主性分泌，输钙后PTH不下降或虽下降也仍高于正常低限;尿磷降低不明显（<20%）甚至仍逐渐上升。

此项测定有助于轻型早期PHPT的诊断。

影像学检查1. 骨吸收的X线表现随病期长短及病情轻重有很大差异，可由轻度脱钙至骨质完全消失，骨纤维组织增加。

以下X线征象是具有诊断意义的特征。

（1）长骨骨膜下吸收，以指端丛簇状骨吸收及桡侧面骨膜下骨吸收最具特征性，次之为锁骨远端呈网状脱钙或条纹状骨吸收。

（2）牙槽骨板骨吸收，但特异性较差，也可由牙周病引起。

（3）颅骨骨吸收呈毛玻璃样或“黑白斑点相混”的虫蚀样图像，若内外骨板边缘模糊则更具诊断价值。

（4）纤维性骨炎及囊性变，骨质呈毛玻璃状，骨皮质下出现小囊肿，较大的囊肿可使骨皮质膨胀呈球形或卵圆形，类似破骨细胞瘤样结构，此种骨损害常侵犯下额骨而形成“棕色瘤”。

（5）脊椎椎体变扁或呈鱼骨状，椎间隙增宽。

（6）明显的骨脱钙、软化及纤维增生，可引起骨折及畸形。

我国学者发现，甲旁亢骨病有骨软化的X线征象及假性骨折者为数不少，此与我国人群中钙及维生素D的摄入量不足有关。

2. 肾的X线表现肾结石有20%～40%，多为双侧性。

肾实质内钙盐沉着约占10%，多为弥漫性。

3. 异位钙化较少见，可发生于肾、滑囊、关节软骨等部位。

四、诊断与鉴别诊断诊断依据1. 临床表现：骨痛、病理性骨折、结石等。

2. 血总钙、游离钙和血甲状旁腺素水平升高或高钙抑制试验不被抑制。

3. 可有骨骼系统（骨吸收）、泌尿系统（结石或钙化）、消化系统等表现。

4. 排除家族性低尿钙性高钙血症及其他代谢性骨病。

鉴别诊断1. 其他原因引起的血钙增高（1）恶性肿瘤不管有无转移，均易形成血钙增高，但恶性肿瘤伴血钙增高者，经用糖皮质激素抑制试验后血钙可降低，且恶性肿瘤病程短、进展快，结合肿瘤本身特点及血PTH 测定可与PHPT相鉴别。

①伴有骨转移的恶性肿瘤乳腺癌，约65％的骨转移癌是乳腺癌，乳腺癌细胞具有不通过破骨细胞直接吸收骨质的能力，引起血钙升高；多发性骨髓瘤、淋巴瘤和白血病，骨髓瘤侵犯骨骼，引起局灶性溶骨或全身性骨质疏松，使血钙升高；其他骨转移癌亦可伴发高血钙。

②无骨转移的恶性肿瘤无骨转移的恶性肿瘤发生高血钙是肿瘤细胞分泌溶骨因子引起，多见为肾上腺肿瘤、胰腺癌、肺癌、宫颈癌，食管癌和头颈部肿瘤。

肿瘤细胞分泌的溶骨因子有：甲状旁腺激素(TH)、甲状旁腺激素相关肽(PTHRP)、前列腺素(PGS)、转化生长因子(TGF α和β)、白介素-1（IL-1)和集落刺激因子（CSF)等。

（2）结节病、甲亢、维生素D中毒及噻嗪类利尿剂的使用也可出现血钙增高，但可悲糖皮质激素抑制试验所抑制，结合相应病史特点可与PHPT鉴别。

（3）代谢性骨病①骨质疏松症血清钙、磷和ALP都正常，骨骼普遍性脱钙。

牙硬板、头颅、手等X线无甲旁亢的特征性骨吸收增加的改变。

②骨质软化症血钙、磷正常或降低，血ALP和PTH均可增高，尿钙和磷排量减少。

但骨X 线有椎体双凹变形、假骨折等特征性表现。

③肾性骨营养不良骨骼病变有纤维性囊性骨炎、骨硬化、骨软化和骨质疏松四种。

但血钙降低或正常，血磷增高，尿钙排量减少或正常，有明显的肾功能损害。

④骨纤维异常增殖症骨X线平片似纤维性骨炎，但只有局部骨骼改变，其余骨骼相对正常，临床有性早熟及皮肤色素痣。

2. 继发性甲旁亢慢性肾功能不全、肾小管酸中毒、维生素D缺乏及部分软骨化症可引起继发性甲旁亢，可有尿磷增多、血磷降低，但血钙正常或降低，骨骼X线检查以骨软化为主。

五、治疗1. 无症状性甲旁亢的治疗无症状性甲旁亢常表现为轻度的高血钙及低尿钙。

对于无症状性甲旁亢，首先要详细采集病史，排除家族性低尿钙性高钙血症、家族性甲旁亢及多发性内分泌腺瘤病（MEN），推迟手术，每6～12个月检查有无肾和骨的损害，若出现肾和（或）骨的损害，即使无高钙血症的症状，也应考虑手术治疗。

2. 外科治疗（1）手术指征原则上均应采取手术治疗。

对于无症状的PHPT是否采用手术治疗尚存争议，但认为具有以下情况时应该手术治疗：①骨吸收病变的X线表现；②肾功能减退；③活动性尿路结石；④血钙水平≥3 mmol/L(12 mg/d1)；⑤血完整甲状旁腺激素(iPTH)较正常增高2倍以上；⑥骨密度降低，低于同性别、同年龄平均值的2个标准差，或低于同性别青年人平均值的2.5个标准差(腰椎、髋部和腕部)；⑦严重的精神病、溃疡病、胰腺炎和高血压等。

（2）术后情况术后应注意预防一过性低钙血症发生。

术后钙磷进入缺钙的骨基质（“骨饥饿”），使血钙磷快速下降，发生手足抽搐，用10％氯化钙口服或静脉注射葡萄糖酸钙足量可终止。

术后每日继续补充钙剂，钙元素需1500～2000mg，维生素D需1万～2万IU，初治的2周内最好用活性维生素D，如罗钙全或阿法D3，0.25～0.5μg/d，好转后减量或改用维生素D2或D31000～3000IU。

手术后限制体力活动、避免外力碰撞。

骨质的完全修复需1～2年以上。

（3）术后随访术后血PTH及血尿钙磷的纠正，意味着手术的成功。

对于术后无并发症的患者，也至少应每半年随访一次，以便及时发现甲旁亢是否复发或甲旁减是否伴发，前者应再次手术，后者须长期补充钙剂及维生素D制剂。

3. 内科治疗对PHPT迄今尚无满意的内科治疗方法;内科保守治疗仅适用于暂不宜手术、拒绝手术及术后血钙依然增高者。

药物治疗主要用于威胁生命的高钙血症及不能接受手术的患者。

下述药物可能有助于降低血钙和（或）血中PTH的水平。

（1）磷酸盐：口服磷酸盐可提高血磷的水平，有助于骨矿盐的沉积，降低血钙，减少尿钙排泄，阻抑肾结石的发展，降低1，25-(OH)2D3的浓度。

最初2～3天宜给相当于2g元素磷的磷酸盐，分次口服，继后减至1.0～1.5g/d疗程1年以上。

用药期间要经常监测血钙及血磷；磷酸盐过量，血钙低于正常，可刺激PTH分泌，增加尿中的cAMP排泄，并引起骨脱钙及并发转移性钙化，有肾功能损害者尤需防范，必要时可暂时加用阻抑骨吸收的普卡霉素25～50 μg/kg，静脉注射；不宜重复或多次使用，以防对骨髓的毒副反应。

（2）西咪替丁西咪替丁200mg每6小时一次，可阻止PTH的合成和/或释放，降低血钙，可作为甲旁亢病人手术前的准备，或不宜手术治疗的甲状旁腺增生病人，或甲状旁腺癌已转移或复发的病人。

服用西咪替丁后血浆肌酐上升，故肾功能不全或肾病继发甲旁亢高血钙病人要慎用。

（3）普萘洛尔：可能有抑制PTH分泌的作用，但甲状旁腺细胞肾上腺素能β受体对它的反应不一，故疗效并不确切。