骨腹胸穿操作规范.docx
医网情深-胸、腹、腰、骨穿和外科换药 操作标准
100
骨(髓)穿刺术评价参照标准
项目
总分
考核内容
应
得
分
实
得
分
评分细则
准备
质量
标准
20分
1.衣帽整齐，佩戴胸卡
2.规范洗手，戴口罩
3.医患沟通：告知患者检查的必要性和注意事项
4.备齐用物：骨穿包、无菌手套、无菌注射器、麻醉药物、消毒用品、胶带、玻片和推片
5.穿刺体位：患者取侧卧或平卧位
2
3
5
5
3
一项不符合要求扣2分
3.帮助患者整理衣物，交待注意事项
4.报告抽液量、外观和送检项目
5.整理用物（归位、处理规范）
规定时间8分钟完成（提前完成不加分）
5
5
2
5
5
做不到一次扣25分
一项不符合扣2分
未做不得分
未做不得分
未做不得分
每超过10秒钟扣1分
总分
100
腹腔穿刺术评价参照标准
项目
总分
考核内容
应
得
分
实
得
分
评分细则
准备
质量
6.局部麻醉：核对和抽取麻药，注射一皮丘，逐层浸润推药，注意回抽
7.检查穿刺针：注意针尖有无倒钩、通畅，夹闭针尾胶管
8.穿刺抽液操作：沿下肋上缘进针，确认进入胸膜腔，先连接注射器，后打开夹闭胶管血管钳，进行抽液，先夹闭针尾胶管，后去除注射器
9.穿刺结束，拔出穿刺针
10.消毒穿刺点，局部按压3分钟
11.无菌纱布覆盖，胶布横向固定
未做不得分
少一样扣0.5分
（包括物品摆放有序）
操
作
流
程
腹穿操作规范范文
腹穿操作规范范文腹穿（laparoscopy）是一种通过腹壁进行手术的微创手术技术，它采用一种被称为腹腔镜的特殊仪器，通过腹壁上的小孔插入人体腹腔，以便进行观察和操作。
腹穿术可以用于许多不同的手术，如胆囊切除术、阑尾切除术等。
为了确保手术的安全和成功，以下是腹穿操作的一般规范。
1.术前准备：在进行腹穿手术之前，必须进行一系列的术前准备工作。
首先，需要对病人进行详细的问诊和体格检查，了解疾病的病史、病情及相关问题。
其次，需要进行必要的辅助检查，如血常规、肝功能、血糖等。
最后，需要将病人的相应医疗记录和辅助检查结果整理完整。
2.术前教育：在进行腹穿手术之前，需要对病人及其家属进行术前教育。
术前教育包括告知手术的目的、操作过程、可能的风险和并发症，以及手术后的护理和恢复等。
术前教育的目的是让病人和家属充分了解手术的相关信息，消除疑虑和恐惧，积极配合治疗。
3.术中操作：腹穿手术的术中操作包括以下几个步骤：（1）麻醉：一般使用全身麻醉，确保病人在手术过程中没有疼痛感。
（2）体位：病人采取仰卧位，并将腹部暴露。
（3）消毒：对手术部位进行严格的消毒，保证手术的无菌环境。
（4）骨针置入：在手术部位附近注射骨膜麻醉药物，使腹壁表面麻木。
（5）皮肤切口：在腹部适当位置进行小切口，通常采用3-4个小切口。
（6）腹腔镜插入：通过切口插入腹腔镜，通过腹腔镜观察腹腔内部。
（7）手术操作：通过其他切口插入手术器械，进行手术操作，如切除组织、缝合等。
（8）观察和清洗：操作结束后，用生理盐水冲洗腹腔，观察有无出血或其他异常情况。
（9）切口缝合：将切口缝合，保持创面尽可能美观。
4.术后护理：腹穿手术结束后，病人需要进行相应的术后护理。
首先，需要观察病人的生命体征，包括血压、心率、呼吸等，及时发现并处理术后并发症。
其次，需要对病人的伤口进行定期更换敷料，保持干净、干燥和无菌。
此外，还需要对病人进行术后恢复训练，如早期起床活动、逐渐增加运动等，促进病人的康复。
腹穿操作规范 -
腹膜腔穿刺术术前准备：1、向患者及家属交代穿刺的目的、必要性，签字同意后实施。
2、先嘱患者排空尿液，以免穿刺时损伤膀胱。
3、放液前应测量体重、腹围、血压、脉博和腹部体征，以观察病情变化。
物品准备：（1）腹腔穿刺包、消毒剂、2%利多卡因，无菌棉签、无菌手套2个、洞巾、注射器、纱布、胶带。
操作步骤：1、操作者着装整齐，带好口罩、帽子，洗手，携物品至床旁。
2、核对病人，向病人解释操作目的，取得配合。
3、协助病人取仰卧位，解开衣服暴露腹部。
4、选择穿刺部位：一般取左下腹部脐与左髂前上棘连线的中外1/3交界处。
5、皮肤消毒：以穿刺点为中心自内向外顺时针方向消毒局部皮肤2-3遍，直径大约15cm，6、戴无菌手套，铺无菌洞巾，左手拇指与示指固定穿刺部位皮肤，用2%利多卡因做自皮肤至腹膜壁层逐层局部麻醉，麻醉过程中应边回抽边进针，回抽无血才能注射麻醉药。
9、穿刺：检查穿刺针是否通畅，穿刺前夹闭穿刺针后的橡皮管，术者以左手示指与拇指固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针经麻醉处垂直刺入皮肤后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔，当针头阻力突然消失时，表示针尖已进入腹膜腔，助手用无菌止血钳固定穿刺针，连接注射器，松开止血钳，抽吸腹水。
10、放液结束后拔出穿刺针，盖上消毒纱布，按压2-3分钟，防止渗漏，局部碘伏棉球消毒，换消毒纱布覆盖，胶布固定。
注意穿刺孔向上，复查腹围、脉搏、血压和腹部体征，以观察病情变化。
大量放液后需用多头腹带包扎腹部。
11、整理用物，并详细记录腹水量、性质、颜色，及时送检。
[注意事项]1、向病人说明穿刺的目的和注意事项，以解除病人的顾虑，取得其合作。
2、严格无菌技术操作规程,防止感染。
3、术中应密切观察患者，如有头晕、恶心、心悸、气促、脉快、面色苍白、晕厥、休克等应立即终止放液，并予以输液、扩容等对症治疗。
4、腹腔放液不宜过快、过多，大量放腹水可能引起电解质紊乱，血浆蛋白大量丢失，除特殊情况外一般不予放液。
胸穿腹穿
（七）穿刺液判定： 1、鲜血且不凝固：提示腹腔内有出血。 2、鲜血迅速凝固：提示穿刺可能误入血管。 3、混浊、镜检有大量脓细胞提示腹腔内有急性化 脓性炎症。 4、黄色液有尿味，提示可能膀胱破裂。 5、血性、淀粉酶增高，提示急性出血坏死性胰腺 炎。 6、黄色混浊含食糜，提示胃十二指肠溃疡穿孔。 7、黄色清亮液体，蛋白定量在30克/升以下为腹腔 漏出液。 8、黄色清亮液体，蛋白定量在30克/升以上则说明 为炎症状或肿瘤侵犯腹膜的渗出液。
（八）注意事项： 1、腹部有手术疤痕处，穿刺时应尽量避免。 肝脾肿大者，穿刺点应远离这些脏器以免损伤。 2、初次放腹水不宜超过3000ml，大量放腹 水可能引起肝昏迷、休克、水和电解质紊乱、血 浆蛋白丢失等并发症。术后平卧休息12小时。 3、排放腹水时注意观察病人有无腹膜反应。 4、诊断性腹腔穿刺诊断率为80-90%。
腹 腔穿刺术
（一）适应症： 1、诊断目的：确定腹腔积液性质；确定腹 部损伤疑有脏器破裂者；外科急腹症诊断不清时 （如宫外孕、肝癌破裂者等）。 2、治疗目的：大量腹水；腹腔脓肿（需反 复抽出者）；腹腔内给药；行人工气腹作诊断或 治疗手段。 （二）禁忌症：腹腔内有广泛粘连者；有肝性脑病 先兆、包虫病及巨大卵巢囊肿者；大量腹水伴有 严重电解质紊乱者禁忌大量放腹水；腹内动脉瘤 者；妊娠；严重肠胀气。
（五）操作方法与步骤： 1、穿戴工作服、帽、口罩。 2、一般取坐位，嘱病人反坐于靠背椅上， 两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。 3、以抽气为目的，患者仰卧位或患者稍向 前倾，手臂抱头。 4、危重者可取半坐位，前臂枕于头下。 （六)穿刺点选择：穿刺部位应结合胸部X线检查 或超声检查确定穿刺点。常选择：肩胛下角线79肋间、腋后线7-8肋间、腋后线6-7肋间。以排 气为目的常选择锁骨中线上第二肋间或在第4-5 肋间腋前线前后。包裹性Байду номын сангаас液根据超声确定穿刺 点。
腰腹胸骨四穿操作
腰椎穿刺术【目的】对中枢神经系统疾病进行诊断、鉴别诊断与治疗。
【适应症】1.诊断性穿刺取脑脊液化验协助诊断。
2.治疗性穿刺（1）蛛网膜下腔出血、脑膜炎等疾病放出适量脑脊液以降低颅内压，减轻刺激和粘连，有利于缓解症状，促进病情好转。
（2）鞘内注射药物如某些抗生素、生理盐水、激素。
【禁忌症】1.颅内压明显增高，尤其是已有早期脑疝症状者。
2.后颅窝4占位性病变、高劲段脊髓肿物。
3.穿刺局部皮肤、皮下组织、脊柱有感染及畸形者。
4.严重败血症、休克、极度衰弱的垂危患者或躁动不安、难以合作者。
【操作要领】1.病人取侧卧位，脊柱靠近床沿，腰背部与床面垂直头纵轴、脊柱与检查台面平行，双手抱膝，尽量使脊背弯曲致间隙加宽，以便于进针。
2.通常取L3-4、4-5棘突间隙为穿刺点，局部皮肤常规消毒，术者戴无菌手套，铺无菌孔巾。
3.术者左手固定穿刺部位周围皮肤，右手持穿刺针，从棘间隙刺入皮肤、皮下，使穿刺针垂直于脊平面，儿童一般一般2-4cm，可见脑脊液流出，若无脑脊液可将穿刺针捻转或略作深浅调整即获得，个别患者因压力过低须用注射器轻吸一下才有脑脊液流出。
4.穿刺成功后嘱病人全身放松，留取脑脊液送检。
5.放出脑脊液后，拔出穿刺针，穿刺点上消毒，覆盖无菌纱布，稍加压防止出血，胶布固定。
6.术后嘱家长予患儿去枕平卧4-6小时。
【注意事项】1.穿刺点切勿在L1-2或以上以防穿刺损伤脊髓。
2.疑有颅高压者，腰穿之前，若有条件先行如脑CT、MRI扫描等检查。
有脑疝者禁做，眼底水肿者应慎做，必要时应用脱水剂后在严密观察下进行，放脑脊液时宜慢、宜少。
3.在穿刺时发现颅压高时，不应放脑脊液，拔出穿刺针，并脱水治疗，观察生命体征的变化。
4.鞘内注药应先放出适量脑脊液，并用生理盐水稀释后再缓慢注入，严格掌握鞘内注药的种类及剂量。
5.术后患儿出现与体位有关的头痛，考虑系脑脊液穿刺孔外漏引起颅内压低所致者，应卧床休息，多饮水，静滴生理盐水或葡萄糖液。
胸穿、腰穿、骨穿、腹穿操作
气管插管术（一）适应证1.全身麻醉。
2.心跳骤停。
3.呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需机械通气者。
（二）禁忌证1.喉水肿、气道急性炎症及咽喉部脓肿。
2.胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者，应百倍谨慎。
（三）准备工作器具准备:麻醉喉镜、带充气套囊的气管导管、衔接管、导管管芯、牙垫、喷雾器、吸引装置、供给正压通气的麻醉机或呼吸器及氧气。
（四）操作方法1.明视经口气管内插管法患者仰卧，用软枕使病人头位垫高约10cm，使经口、经咽、经喉三轴线接近重叠。
2.术者位于患者头端（不宜于在床头操作者，可位于患者头部旁侧），用右手推病人前额，使头部在寰枕关节处极度后伸。
如未张口，应用右手推下颌并用示指拨开下唇，避免喉镜置入时下唇被卷入挤伤。
3.置入喉镜左手持麻醉喉镜自病人右侧口角置入，将舌体挡向左侧，再把镜片移至正中，见到腭垂。
沿舌背弧度将镜片再稍向前置入咽部，即可见到会厌。
4.如用直喉镜片，将其置于会厌的喉面挑起会厌，以显露声门;如用弯喉镜片，只需将其远端伸入舌根与会厌咽面间的会厌谷，再上提喉镜，使会厌向上翘起，紧贴镜片而显露声门。
5.以1%丁卡因或2%利多卡因喷雾喉头表面。
6.右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中，将导管前端对准声门后，轻柔地插入气管内，拔出导管管芯。
7.压迫胸壁，查得导管口有出气气流，即可置牙垫于磨牙间，退出喉镜，用胶布将气管导管和牙垫妥善固定。
8.导管接麻醉机或呼吸器，套囊内充气，同时听两侧呼吸音，再次确认导管插入气管内。
胸膜腔穿刺术（一）适应证常用于查明胸腔积液性质、抽液减压或通过穿刺给药等。
（二）操作方法1.患者面向椅背骑跨在坐椅上，前臂交叉置于椅背上，下颏置于前臂上。
不能起床者可取45°仰卧位，患侧上肢上举抱于枕部。
2.穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位，通常取肩胛线或腋后线第7～8肋间，腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间隙为穿刺点。
中、小量积液或包裹性积液可结合X线胸透或B超检查定位。
胸穿、腹穿
（三）操作步骤
4.消毒铺巾 以穿刺点为中心，消毒范围为穿刺点周围直径 约15cm范围，戴无菌手套，铺无菌洞巾 5.麻醉 用2%利多卡因注射器从选定肋间隙的下一肋骨上缘 进针，先做一皮丘，然后将注射器垂直于皮肤表面，自皮 肤至胸膜壁层逐层进行局部浸润麻醉，边进针边负压回抽， 每进2～3mm回抽一次，观察是否损伤血管，当回抽出胸水 表明已进入胸腔，记下进针深度，作为下一步穿刺进针深 度的参考，拔出针头。如有鲜血抽出，提示可能损伤血管， 应拔针更换穿刺部位或方向再行进针
（二）禁忌证
1.凝血功能障碍患者 2.使用机械通气的患者 3.穿刺部位皮肤感染 4.有精神疾病不能合作者
（三）操作步骤
1.患者准备 胸腔穿刺抽气患者取仰卧高坡位或半卧位；胸 腔穿刺抽液患者取坐位，反向骑跨面向椅背，两前臂交叉 置于椅背上，前额伏于手臂上。重症不能起床者可取侧卧 位。嘱患者操作中应避免咳嗽、说话及转动身体，能配合 屏气 2.核对 操作前核对左右侧
（五）并发症及处理
1.气胸 当患者出现呼吸困难，患侧叩诊鼓音时应考虑，复查 胸片可明确。少量气胸可密切观察，必要时行胸腔闭式引 流术
2.血胸 应停止抽吸胸水，嘱患者患侧卧位，吸氧，观察脉搏 血压情况。如穿刺过程中损伤肺、肋间血管多可自行止血， 不需特殊处理。如损伤较大血管引起活动性出血，出现低 血压、失血性休克，应输血、输液，重者需开胸探查
（三）操作步骤
6.穿刺抽液（气） 术者以左手食指与中指固定穿刺皮肤， 右手将穿刺针的三通活栓转至与胸腔关闭处，再将穿刺针 在麻醉处缓缓刺入，当针尖有落空感时，转动三通活栓使 其与胸腔相通，进行抽液（气）。用无菌试管收集标本 7.拔针 抽液（气）完毕在患者呼气相时拔出穿刺针，消毒 穿刺针眼，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位后用胶布 固定后嘱患者卧床休息
骨、腹、胸穿操作规范 - 副本
胸腔穿刺术操作规范
1、向病人及家属说明穿刺的目的
2、用物准备：胸腔穿刺包,2%利多卡因
操作方法:
1、操作者戴口罩、帽子、洗手
2、携用物至床旁，病人取直立坐位，面向椅背，两前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上；不能起床者，可以取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。
2.穿刺点选择：
沿左侧或右侧肩胛下角线行胸部叩诊，穿刺点选在叩诊实音最明显的部位，先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位，一般选择肩胛下角线7～8肋间。
3.消毒：打开胸腔穿刺包，戴无菌手套，以穿刺点为中心自内向外顺时针消毒局部皮肤3遍，直径大约15cm，铺无菌洞巾。
4．一般选取下肋的上缘作为穿刺点，用2%利多卡因局部麻醉，先打一皮丘，做自皮肤到胸膜壁层的逐层局部麻醉，麻醉过程中边回抽边进针，回抽无血液后再注射麻药。
5.穿刺：检查穿刺针是否通畅，夹闭穿刺针后的橡胶管，以左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿刺针沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针尖抵抗感突然消失后表明针尖已经进入胸膜腔，术者固定穿刺
针，接上60毫升注射器，松开橡皮管，由助手抽吸胸腔液体，注射器抽满后，夹闭橡皮管，取下注射器，将液体注入盛器中，计量并送化验检查。
术中观察病人反应及处理，首次抽液不能超过600毫升，以后每次抽液不能超过1000毫升，抽液速度应平缓。
6.抽液完毕后，拔出穿刺针，局部消毒，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，以胶布固定，嘱咐病人静卧休息。
胸腹腔穿刺术诊疗操作技术规范
一、适应证
1外伤性血、气胸，影响呼吸、循环功能者。
2气胸压迫呼吸者（一般单侧气胸肺压缩50%以上时）。
3急性脓胸。
二、禁忌证
无绝对禁忌证，只要病人能耐受即可进行。
三、操作方法
1 患者取半卧位，酌情给予镇静剂，确定胸腔积液、气胸情况及部位。
2 积液（或积血）引流部位选腋中线第六、七肋间，气胸
引流部位选锁骨中线第二、三肋间。
术野皮肤以碘酊、酒精常规消毒，铺无菌手术巾，术者戴无菌手套。
3 局部浸润麻醉切口至胸壁各层，直至胸膜；沿肋间走行
切开皮肤2cm。
沿肋骨上缘伸入血管钳，分开肋间肌肉各层直至胸腔；见有液体或气体涌出时立即置入引流管。
引流管伸入胸腔深度不易超过4～5cm，以中号丝线缝合胸壁皮肤切口，并结扎固定引流管，覆盖无菌沙布；
引流管末端连接于消毒长橡皮管至水封瓶，并用胶布布将水封瓶的橡皮管固定于床面上，引流瓶置于病床下不易被碰到的地方。
四、注意事项
1 如系大量积血（或积液），初放引流时应密切监测血压，
以防病人突然虚脱或休克，必要时则间断发放液。
2 保持引流管通畅，不受压、不扭曲。
3 嘱患者适当变换体位、咳嗽，以利充分引流。
4 鼓励患者深呼吸，以利肺膨胀。
5 记录每天引流量及其性状变化，并酌情X线透视或摄片
复查.。
胸穿、腹穿、腰穿、骨穿、导尿
一、胸腔穿刺术的操作步骤1.穿戴工作服、帽、口罩，洗净双手。
2.向病人解释穿刺目的，对于过分精神紧张者，可于术前半小时给予地西泮10mg或可待因0.03g以镇静镇痛。
3.准备消毒器械及穿刺包。
4.扶病人坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于手臂上。
5.一般选择肩胛下角线或腋后线7-8 肋间作为穿刺点（必要时结合X线及超声波检查确定，并用龙胆紫在皮肤上做标志）。
6.常规消毒，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。
7.检查器械，注意穿刺针是否通畅，胶管是否漏气及破损。
8.2％利多卡因局部逐层浸润麻醉（注意穿刺点应选在下一肋骨的上缘）。
9.用血管钳夹住穿刺针后面的胶管，使之不漏气。
10.左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺人，当有突破感时停止。
11.接上注射器后，再松开止血钳（此时助手用止血钳固定穿刺针防止针摆动及刺入肺脏）。
12.注射器抽满后再次用血管钳夹闭胶管才能取下注射器。
13.将抽出液注入弯盘及专门准备的容器中。
14.抽完液后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布。
稍用力压迫片刻，用胶布固定。
15.将抽出液送化验、记量。
16.术后嘱病人静卧。
告诉病人有不适立即通知工作人员。
17.整理物品。
重要提示：①严格无菌操作。
始终保持胸腔负压，穿刺时或松开注射器时胶管一定夹闭；避免在9肋间以下穿刺，以免损伤腹腔内脏器；③一次抽液不应过多、过快，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；但如为脓胸，应尽量抽净。
--------------------------------------------------------------------------------------------------------二、腹腔穿刺术的操作步骤1.戴工作服、帽子、口罩，洗手。
2.病人说明穿刺目的。
3.备消毒器械及穿刺包。
4.告诉病人先排尿，以免损伤膀胱。
5.病人坐在靠背椅上，或平卧、半卧、稍左侧卧位均可。
腹腔穿刺术操作规范
腹腔穿刺术1、向患者及家属讲明穿刺的目的,并取得配合2、用物准备：腹腔穿刺包、碘酒、乙醇、胶布、局部麻醉药（2%利多卡因10ml）、无菌手套2个。
操作步骤1、先嘱患者排空尿液，以免穿刺时损伤膀胱。
2、操作者准备用物，洗手、戴口罩、帽子3、携用物至床旁，核对病人，帮助病人取舒适的仰卧位，充分暴露腹部4、选择穿刺点，一般取左下腹部脐与左髂前上棘联线的内2/3与外1/3交界处，此处不易损伤腹壁动脉。
5、消毒：以穿刺点为中心自内向外顺时针方向消毒局部皮肤3遍，直径大约15cm。
6、打开穿刺包，操作者戴无菌手套，检查穿刺包物品是否齐全，检查穿刺针是否通畅，大量放液时可用针尾连接橡皮管的8号或9号针头。
7、铺无菌洞巾，麻醉，左手拇指与示指固定穿刺部位皮肤，用2%利多卡因做局部浸润麻醉。
注意先水平进针，打一直径约0.5cm的皮丘，自皮肤至腹膜壁层逐层局部浸润麻醉，麻醉过程中应边回抽边进针，回抽无血才能注射麻醉药。
8、穿刺：术者以左手示指与拇指固定穿刺部位皮肤，右手持8号或9号针头，经麻醉处垂直刺入皮肤后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔，当针头阻力突然消失时，表示针尖已进入腹膜腔，即可抽取腹水20～100ml，并将腹水置于消毒试管中送检化验，9、穿刺结束后拔出穿刺针，盖上消毒纱布，按压2-3分钟，局部碘伏消毒，换消毒纱布覆盖，胶布固定。
10、帮助病人整理衣物，整理床单元。
11、整理用物，并详细记录腹水量、性质、颜色，及时送检。
注意事项：1、术中应密切观察患者，如有头晕、恶心、心悸、气促、脉快、面色苍白、晕厥、休克等应立即终止放液，并予以输液、扩容等对症治疗。
2、腹腔放液不宜过快、过多，大量放腹水可能引起电解质紊乱，血浆蛋白大量丢失，除特殊情况外一般不予放液。
初次放液不宜超过3000ml-6000ml（如有腹水回输设备则不在此限）。
肝硬化患者一次放腹水一般不超过3000 ml，时间不少于2小时。
过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱；但在补充输注大量白蛋白的基础上，也可大量放液。
胸穿、腹穿、骨穿、腰穿四大穿刺
胸腔闭式引流术
[适应征] 外伤性血气胸，影响呼吸、循环功能者。 气胸压迫呼吸者（一般单侧气胸肺压缩在 50％以上时）。 切开胸膜腔者。
[禁忌证] 结核性脓胸则禁忌。
拔管时机和方法
时机引流管一般放置24～72小时。原则上是 胸腔已无积气或积液，或术后引流液为少量 淡黄色血清样渗液，肺膨胀良好。拔管前应 常规胸透或拍摄胸片。 方法将无菌凡士林纱布5～6层置于纱布及棉 垫上，消毒创口，拆除缝线，嘱病人深吸气 后，屏气，迅速将引流管拔出，创口立即以 准备好的敷料覆盖包扎，24小时内应严防敷 料移位和脱落，拔管前后应常规听诊肺部呼 吸音。
四大穿刺
1.胸腔穿刺 2.腰椎穿刺 3.腹腔穿刺 4.骨髓穿刺
胸腔穿刺
胸膜腔：在肺和胸廓之 间存在的密闭的潜在 的腔隙。
特点：1.密闭不含空气 2.正常胸腔有315ml液体，在呼吸运 动时起润滑作用
胸腔积液图示
胸腔积液X图示
右侧肺野一致性密度增高影 上缘呈外高内低的弧形影
气胸图示
操作方法四术者先将连接在穿刺针上的胶皮管折起或夹住用左手固定穿刺部皮肤右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁待感到针锋抵抗感突然消失时表示针头已穿过腹膜壁层此时接注射器松开血管钳即可抽取腹水并将抽出液放入消毒试管中以备送作诊断性穿刺时可直接用20ml或50ml注射器及适当的针头进行
穿刺术
第三人民医院 急诊、ICU 徐文鹏
操作方法（三）
此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液 迅速流出），即可见脑脊液流出。 若无脑脊液流出，轻轻捻动穿刺针柄 或稍改变方向及深度即可。 在放液前先接上测压器测量压力，正 常侧卧位脑脊液的压力为0.691.76kpa,(70-180mmH2O)或40-50滴/ 分钟。
腹腔穿刺操作规范
腹腔穿刺操作规范腹腔穿刺是一种常见的诊断和治疗方法，用于获取腹腔内的液体或固体组织样本，并能够排除一些腹腔内疾病。
为了确保腹腔穿刺操作的安全和准确性，以下是一份腹腔穿刺操作规范：1.术前准备(1)病史询问：了解病人的主诉、病症、既往病史等信息。
(2)体格检查：包括腹部触诊、听诊等，以确定腹腔穿刺的位置。
(3)心电图、血常规和凝血功能等检查：以评估病人的全身状况和手术安全性。
(4)必备器械和药物准备：包括针头、无菌手套、消毒液、局麻药、消毒纱布等。
2.术中操作(1)术者要进行手卫生，并穿戴无菌手套和无菌口罩。
(2)掌握腹腔的解剖结构：了解腹部各器官的位置、大小和移动性，以避免穿刺伤及重要血管或脏器。
(3)定位选择：通过体表标志物、B超或CT等，选择合适的穿刺位置。
(4)术者要以无菌操作，使用无菌物品进行穿刺，并保持无菌操作场。
(5)局部麻醉：使用适当剂量和方法进行局部麻醉，以减轻病人疼痛感。
(6)穿刺针的选择：根据穿刺目的和病人情况选择合适的穿刺针和导丝。
(7)穿刺技术：术者要轻柔稳定地握住穿刺针，缓慢推进直至穿刺到腹腔内，然后固定穿刺针，进行后续处理。
(8)抽取样本：根据需要，使用抽取器具或导丝进行抽取，避免污染和出血。
(9)穿刺完成后，用无菌纱布进行局部压迫止血，并贴上敷料。
(10)标本处理：将抽取得到的液体或组织样本装入适当的容器，送至实验室进行检查。
3.术后护理(1)检查：观察和记录病人的体征，如心率、血压、呼吸等，以及穿刺部位的是否有出血、感染等情况。
(2)并发症处理：如出血、感染等并发症发生时，要及时处理和采取必要的护理措施。
(3)病人教育：向病人介绍穿刺操作过程、可能的并发症和术后注意事项，以及需注意观察异常情况。
(4)病史记录：对术中操作情况、出现的问题、抽取的样本等进行详细记录，以备之后的参考。
以上是一份腹腔穿刺操作规范，严格遵守操作规范能够提高手术的安全性和准确性，同时也减少术后并发症的发生，保障病人的身体健康。
骨腹胸穿操作规范
骨髓穿刺术操作规范骨髓穿刺术 (bone marrow puncture)是收集骨髓液的一种常用诊疗技术。
临床上骨髓穿刺液常用于血细胞形态学检查，也可用于造血干细胞培育、细胞遗传学剖析及病原生物学检查等，以辅助临床诊疗、察看疗效和判断预后等。
【适应证】（1）各种血液病（如白血病、再障、原发性血小板减少性紫癜等）的诊疗。
（2）某些传得病或寄生虫病需行骨髓细菌培育或找寻疟疾及黑热病等原虫者。
（3）网状内皮系统疾病及多发性骨髓瘤的诊疗。
（4）恶性肿瘤可疑骨髓转移者。
（5）认识骨髓造血机能，有无造血克制，指导抗癌药及免疫克制药的使用。
【禁忌证】1、因为凝血因子缺少而有严重出血者如血友病；总100分2、穿刺部位皮肤有感染者；3、后期妊娠者。
【准备工作】1、向患者及家眷讲明穿刺的目的、必需性，署名赞同准备15’后实行；2、查“凝血四项”，有严重凝血功能阻碍者需输血浆或相应凝血因子纠正后再实行；3、过敏体质者，需行利多卡因皮试，阴性者方可实行；4、器材准备：骨髓穿刺包（弯盘 1 个、 18 号、 16 号或12 号骨髓穿刺针 1 个、消毒碗 1 个、镊子 1 把、止血弯钳1 把、消毒杯2 个、纱布 2 块、干棉球数个、无菌洞巾）、无菌手套（2 个）、5ml 注射器 2 个及 20ml 注射器 1 个、2％利多卡因一支、载玻片10 张、推片 1 个、持物钳、砂轮、碘酒酒精棉球。
【操作方法】向患者及家眷讲明穿刺的目的、必需性，署名赞同后实行；1、洗手：术者按 7 步洗手法仔细冲洗双手后，准备操作。
2、穿刺部位及体位选择①髂前上棘穿刺点：髂前上穿刺点选择棘后 1～2cm处，该处骨面平展，易于固定，操作方便，危险性极小。
病人取仰卧位。
②髂后上棘穿刺点：骶椎双侧、臀部上方突出的部位。
病人取侧卧位。
③胸骨穿刺点：胸骨柄、胸骨体相当于第 1、2 肋空隙的部位。
此处胸骨较薄，且后来有大血管和心房，穿刺时务必当心，以防穿透胸骨而发买卖外。
骨穿、腰穿、腹穿标准化操作规范
【骨髓穿刺术标准化操作规范】1. 说出骨髓穿刺术的适应症：常用于血细胞形态学检查，也可用于造血干细胞培养、细胞生物学遗传学分析及病原生物学检查等，以协助某些疾病的临床诊断、观察疗效和判断预后等。
2. 说出骨髓穿刺术的禁忌症：血友病患者禁忌作骨髓穿刺；有出血倾向者操作时应特别注意。
3. 操作方法：操作前准备：与病人交流，告知操作目的、过程并签署同意书穿刺包、手套、消毒液、弯盘、麻药、推片和玻片操作过程中及术后均应注意病人反应并及时给予相应处理1) 选择穿刺部位①髂前上棘穿刺点，位于髂前上棘后1～2cm，该部骨面较平，易于固定，操作方便，无危险性；②髂后上棘穿刺点，位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位；③胸骨穿刺点，胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间隙的位置，胸骨较薄（1.0cm左右），其后方为心房和大血管，严防穿通胸骨发生意外；但由于胸骨骨髓液含量丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需作胸骨穿刺；④腰椎棘突穿刺点，位于腰椎棘突突出处。
2) 体位：采用胸骨或髂前上棘穿刺时，病人取仰卧位；采用髂后上棘穿刺时，病人取侧卧位，位于下方的下肢伸直，位于上方的下肢屈曲；采用棘突穿刺时取坐位或侧卧位。
3) 戴无菌手套，常规消毒（注意消毒钳持拿消毒顺序和范围），覆盖消毒洞巾。
用2℅利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。
4) 穿刺：穿刺前检查穿刺针是否通畅，将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（胸骨穿刺约1.0cm、髂骨穿刺约1.5cm），用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入（若为胸骨穿刺，针体略向腹部倾斜，针体与骨面成30o～40o角），当针尖接触骨质后则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。
若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止。
5) 抽液：拔出针芯，放于无菌盘内；接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸，若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微锐痛，随即有少量红色骨髓液进入注射器中。
胸骨穿刺术操作规范、评分标准
胸骨穿刺术操作规范、评分标准1. 引言本文档旨在制定胸骨穿刺术的操作规范和评分标准，以确保手术的安全性和成功率。
胸骨穿刺术是一种重要的医疗技术，对于确诊和治疗某些疾病具有重要意义。
2. 操作规范下面列出了胸骨穿刺术的操作规范：2.1 术前准备- 患者应接受全面的体格检查和相关的检查，以评估手术适应症。
- 术前医生必须清楚了解手术目的，并与患者和家属进行充分沟通和解释。
- 器械和药品的准备应符合相关医疗标准，并进行必要的消毒和灭菌。
2.2 手术操作- 手术应在无菌环境下进行，手术者应穿戴好手术衣、手套和口罩。
- 麻醉应根据患者情况选择合适的方式，并监测患者的生命体征。
- 手术者应熟练掌握操作技巧，准确找到穿刺点，并遵循正确的穿刺方向和角度。
- 穿刺过程中应遵守标准的感染控制措施，确保操作的安全性。
- 操作完成后，应妥善处理穿刺点，保持患者的舒适和安全。
2.3 术后处理- 术后应密切观察患者的情况，及时处理并监测出现的并发症。
- 对手术后出现的不良反应或并发症应及时采取相应的处理措施。
- 必要时，应向患者和家属进行手术后注意事项的解释和指导。
- 记录和汇总手术相关信息和结果，为进一步研究和改进提供参考。
3. 评分标准胸骨穿刺术的评分标准应基于以下方面的考虑：- 手术前准备的完整性和准确性。
- 手术操作的规范程度和技术熟练程度。
- 术后处理的及时性和有效性。
- 并发症的处理和预防能力。
评分标准应明确不同维度的细节，以提高评价的客观性和一致性。
4. 结论本文档为胸骨穿刺术的操作规范和评分标准提供了指导。
通过遵守这些规范和标准，我们可以确保手术的安全性和成功率，并提供更好的医疗服务。
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骨髓穿刺术操作规范骨髓穿刺术 (bone marrow puncture)是采集骨髓液的一种常用诊断技术。
临床上骨髓穿刺液常用于血细胞形态学检查，也可用于造血干细胞培养、细胞遗传学分析及病原生物学检查等，以协助临床诊断、观察疗效和判断预后等。
【适应证】（1）各类血液病（如白血病、再障、原发性血小板减少性紫癜等）的诊断。
（2）某些传染病或寄生虫病需行骨髓细菌培养或寻找疟疾及黑热病等原虫者。
（3）网状内皮系统疾病及多发性骨髓瘤的诊断。
（4）恶性肿瘤可疑骨髓转移者。
（5）了解骨髓造血机能，有无造血抑制，指导抗癌药及免疫抑制药的使用。
【禁忌证】1、由于凝血因子缺乏而有严重出血者如血友病；总100分2、穿刺部位皮肤有感染者；3、晚期妊娠者。
【准备工作】1、向患者及家属讲明穿刺的目的、必要性，签字同意准备15’后实施；2、查“凝血四项”，有严重凝血功能障碍者需输血浆或相应凝血因子纠正后再实施；3、过敏体质者，需行利多卡因皮试，阴性者方可实施；4、器械准备：骨髓穿刺包（弯盘 1 个、 18 号、 16 号或12 号骨髓穿刺针 1 个、消毒碗 1 个、镊子 1 把、止血弯钳1 把、消毒杯2 个、纱布 2 块、干棉球数个、无菌洞巾）、无菌手套（2 个）、5ml 注射器 2 个及 20ml 注射器 1 个、2％利多卡因一支、载玻片10 张、推片 1 个、持物钳、砂轮、碘酒酒精棉球。
【操作方法】向患者及家属讲明穿刺的目的、必要性，签字同意后实施；1、洗手：术者按 7 步洗手法认真清洗双手后，准备操作。
2、穿刺部位及体位选择①髂前上棘穿刺点：髂前上穿刺点选择棘后 1～2cm处，该处骨面平坦，易于固定，操作方便，危险性极小。
病人取仰卧位。
②髂后上棘穿刺点：骶椎两侧、臀部上方突出的部位。
病人取侧卧位。
③胸骨穿刺点：胸骨柄、胸骨体相当于第 1、2 肋间隙的部位。
此处胸骨较薄，且其后有大血管和心房，穿刺时务必小心，以防穿透胸骨而发生意外。
但由于胸骨的骨髓液丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需要进行胸骨穿刺。
病人取仰卧位。
④腰椎棘突穿刺点：腰椎棘突突出的部位。
病人取坐位或侧卧位。
5、2岁以下小儿选胫骨粗隆前下方。
（临床上以髂前上棘、髂后上棘为最常用，尤其髂后上棘骨质薄、骨髓腔大、量多，难于稀释）。
3、打开穿刺包，术者戴无菌手套。
（在严格无菌条件下，助手将一次性洞巾、注射器递给术者放至穿刺包内）消毒钳持拿3’检查穿刺包物品齐全；检查骨髓穿刺针是否通畅，成人用消毒顺序范围3’16 或 18 号穿刺针，儿童用 12 号穿刺针，将骨髓穿刺针的固定器固定在适当的长度上（髂骨穿刺约 1.5cm，胸骨穿刺约 1.0cm）；检查注射器有无漏气。
4、消毒由助手持持物钳将%-3%碘酒棉球、75%酒精棉球分别夹入 2 个消毒杯内（注意持物钳应水平或向下持拿，整个过程避免污染），术者左手持镊子，夹持碘酒棉球水平交至右手的弯止血钳中，以穿刺点为中心顺时针方向消毒局部皮肤 3 遍，（每 1 圈压上一圈 1/3 ），直径大约15cm，待干燥后再用酒精棉球脱碘 3 遍、脱碘范围一次比一次小，最后 1 次应超过碘酒的最外层。
消毒时弯盘应置患者体侧，消毒后的棉球、弯止血钳置于消毒碗内由助手取走。
5、麻醉铺无菌洞巾；术者与助手核对麻药无误；铺用巾3’麻醉范围方法5ml 注射器抽取 2％利多卡因 3ml；左手拇指、食指固定穿刺部位皮肤，用 2%利多卡因做局部皮肤、皮下和骨膜麻醉。
注意先水平进针、打一直径约 0.5cm 的皮丘，再垂直骨面一直麻醉到坚硬的骨膜，并应上、下、左、右多点麻醉，以充分麻醉减少穿刺时患者的疼痛；纱布覆盖穿刺点右手拇指稍用力按压以充分浸润。
6、穿刺操作者左手拇指和示指固定穿刺部位，右手穿刺方向2’持骨髓穿刺针与骨面垂直刺入，若为胸骨穿刺则应与骨面观察反应处理O0成 3O～45 角刺入（穿刺针向头侧偏斜）。
当穿刺针针尖接触坚硬的骨质后，沿穿刺针的针体长轴左右旋转穿刺针，并向前推进，缓缓刺入骨质（注意向下压的力量应大于旋转的力量，以防针尖在骨面上滑动）。
当突然感到穿刺阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表明穿刺针已进入骨髓腔。
如果穿刺针尚未固定，则应继续刺入少许以达到固定为止。
注意观察病人反应并处理。
7、抽取骨髓液拔出穿刺针针芯，接上干燥的20ml抽液量 6’观察反应处理注射器，用适当的力量抽取骨髓液。
当穿刺针在骨髓腔时，抽吸时病人感到有尖锐酸痛，随即便有红色骨髓液进入注射器。
抽取的骨髓液一般为～，若用力过猛或抽吸过多，会使骨髓液稀释。
如果需要做骨髓液细菌培养，应在留取量2角度2厚薄 3头体尾 3骨髓液计数和涂片标本后，再抽取1～2ml，以用于细菌培养。
若未能抽取骨髓液，则可能是针腔被组织块堵塞或“干抽” (dry tap) ，此时应重新插上针芯 , 稍加旋转穿刺针或再刺入少许。
拔出针芯，如果针芯带有血迹，再次抽取即可取得红色骨髓液。
8、涂片将 20ml 注射器水平移至载玻片上方，迅速将骨髓液滴在载玻片上，助手立即制备骨髓液涂片数张。
O0注意推片与载玻片呈3O～45 角，稍用力推开，制备的髓片应头、体、尾分明并有一定的长度，使细沙样浅肉色的骨髓小粒分布均匀。
9、加压固定骨髓液抽取完毕，重新插入针芯。
左结手束后处理取无菌纱布置于穿刺处，右手将穿刺针（稍旋转）拔出，并将无菌纱布敷于针孔上，按压1～2min 后，局部酒精棉球消毒，换消毒纱布覆盖，胶布加压固定。
10、同时应制备血涂片2-3 张一并送检。
【注意事项】回答问题20’1、骨髓穿刺前应检查出血时间和凝血时间，有出血倾向者行骨髓穿刺术时应特别注意，血友病病人禁止骨髓穿刺检查。
2、骨髓穿刺针和注射器必须干燥，以免发生溶血。
3、穿刺针针头进入骨质后要避免过大摆动，以免折断穿刺针。
胸骨穿刺时不可用力过猛、穿刺过深，以防穿透内侧骨板而发生意外。
4、穿刺过程中如果感到骨质坚硬、难以进入骨髓腔时，不可强行进针，以免断针。
应考虑为大理石骨病的可能，及时行骨骼 X 线检查，以明确诊断。
5、做骨髓细胞形态学检查时，抽取的骨髓液不可过多，以免影响骨髓增生程度的判断、细胞计数和分类结果。
6、行骨髓液细菌培养时，需要在骨髓液涂片后，再抽取 1～2ml 骨髓液用于培养。
7、由于骨髓液中含有大量的幼稚细胞，极易发生凝固。
因此，穿刺抽取骨髓液后应立即涂片。
8、送检骨髓液涂片时，应同时附送2～3 张血涂片。
9、如使用普鲁卡因麻醉必需先做皮试。
【有关思考题】1、骨髓穿刺术的适应证有哪些？（见上）2、骨髓穿刺术的禁忌证有哪些？（见上）3、骨髓穿刺成功的标志有哪些？（①抽吸时有短暂的痛感；②骨髓液中可见淡黄色骨髓小粒或脂肪滴；③ 涂片检查有骨髓特有细胞，如巨核细胞、网状细胞、浆细胞等；④作分类计数时，骨髓片中杆状核与分叶核之比大于血涂片。
）4、髓片制备良好的评价标准有哪些？（见上）5、血小板减少的患者可以做骨髓穿刺吗？（可以，因为引起血小板减少的疾病有再障、急性白血病、ITP 等，必须通过骨髓细胞学检查才能确诊。
对于血小板极少且临床存在活动性出血的患者，可先输注血小板后再实施，以减少穿刺部位的出血；穿刺后应按压穿刺点皮肤5～10 分钟以上）6、穿刺针固定后未能抽得骨髓液，你考虑有哪些原因？（见上）7、临床容易发生“干抽”的疾病有哪些？可再选择什么检查？（骨髓纤维化症、某些白血病、骨髓增生异常综合征、再生障碍性贫血、骨髓转移癌等容易发生干抽，遇有上述情况者就适应结合采用骨髓活体组织病理学检查。
）8、一次骨髓穿刺结果无异常发现是否就能排除血液系统疾病的可能？（不能。
因为某些疾病骨髓的病理变化呈局灶性改变，一次骨髓穿刺只能反映穿刺部位的骨髓功能或病理状况，而不能反映骨髓的全面状况，需要多次多部位的穿刺检查，才能作出比较正确的诊断，如慢性型再生障碍性贫血。
此外，恶性组织细胞病、骨髓瘤、骨髓转移癌等疾病的骨髓病灶也常呈局灶性，有时也需多部位骨髓穿刺才能得到确诊。
）腹膜腔穿刺术腹膜腔穿刺术 (abdominocentesis)是指对有腹腔积液的患者，为了诊断和治疗疾病进行腹腔穿刺，抽取积液的操作过程。
[适应症]1、抽取腹水进行各种实验室检验，以便寻找病因，协助临床诊断。
2、对大量腹水引起严重胸闷、气促、少尿等症状，使患者难以忍受时，可放出适量的腹水，减轻腹腔的压力，缓解压迫症状。
一般每次放液不超过 3000ml-6000ml 。
3、腹腔内注入药物，如注射抗生素卡那霉素、链霉素或庆大霉素，如注射化疗药物环磷酰胺、噻替派、自力霉素等，以协助治疗疾病。
4、行人工气腹作为诊断和治疗手段。
5、进行诊断性穿刺，已明确腹腔内有无积脓、积血。
6、拟行腹水回输者[禁忌症]1、严重肠胀气。
2、妊娠。
3、躁动而不能合作者或肝性脑病先兆者。
4、因既往手术或炎症引起腹腔内广泛粘连者。
5、有粘连型结核性腹膜炎、巨大卵巢肿瘤、包囊虫病者。
6、出血时间延长或凝血机制障碍者。
7、局部皮肤感染，应在感染控制后进行操作。
[ 准备工作 ]1、向患者及家属讲明穿刺的目的、必要性，签字同意后实施。
2、查“凝血分析”，有严重凝血功能障碍者需输血浆或相应凝血因子，纠正后再实施。
3、过敏体质者，需行利多卡因皮试，阴性者方可实施。
4、器械准备：（1）腹腔穿刺包：内有弯盘 1 个、止血钳 2 把、组织镊1 把、消毒碗 1 个、消毒杯 2 个、腹腔穿刺针（针尾连接橡皮管的 8 号或 9 号针头） 1 个、无菌洞巾、纱布 2-3块、棉球、无菌试管数只（留送常规、生化、细菌、病理标本等，必要时加抗凝剂）；5ml、20ml 或 50ml 注射器各1个及引流袋（放腹水时准备）（由助手打开包装，术者戴无菌手套后放入穿刺包内）。
（2）常规消毒治疗盘 1 套：碘酒、乙醇、胶布、局部麻醉药（ 2%利多卡因 10ml）、无菌手套 2 个。
（3）其他物品：皮尺、多头腹带、盛腹水容器、培养瓶（需要做细菌培养时）。
如需腹腔内注药，准备所需药物。
5、B 超检查定位。
[ 操作方法 ]1、先嘱患者排空尿液，以免穿刺时损伤膀胱。
2、洗手：术者按7 步洗手法认真清洗双手后，准备操作。
3、放液前应测量体重、腹围、血压、脉博和腹部体征，以观察病情变化。
4、根据病情，安排适当的体位，如扶患者坐在靠椅上，或平卧、半卧、稍左侧卧位。
协助病人解开上衣，松开腰带，暴露腹部，背部铺好腹带（放腹水时）。
5、穿刺点选择。
（1）一般取左下腹部脐与左髂前上棘联线的内 2/3 与外1/3 交界处，此处不易损伤腹壁动脉；（2）取脐与耻骨联合连线中点上方 1.0cm、偏左或偏右1.5cm 处，此处无重要器官且易愈合；（3）少量腹水病人取侧卧位，取脐水平线与腋前线或腋中线交点，此常用于诊断性穿刺；（4）少量或包裹性积液，需在 B 超指导下定位穿刺。