左主干闭塞引起急性心肌梗死的心电图特点

左主干闭塞引起急性心肌梗死的心电图特点一

冠状动脉左主干（简称左主干）病变危险程度大、死亡率高，曾被誉为“寡妇工厂”。随着冠状动脉造影和介入治疗的日益普及，对左主干病变的心电图改变也有了更深入的认识。

一、心电图与冠状动脉解剖

正常冠状动脉包括左冠状动脉和右冠状动脉，而左冠状动脉的主干又可分为左前降支（LAD）和左回旋支。因此，冠状动脉总的可分为三支：左前降支、左回旋支和右冠状动脉（RCA）。因此，左主干冠状动脉实际上相当于左前降支和左回旋支两支冠状动脉。多数情况下，心脏血流分布呈右优势型，左心室供血中，左主干占60％～70％(图1)。而在左优势供血的冠状动脉中，左主干对左心室的供血可达到80％～100％。

图1正常左右冠状动脉

正常情况下，冠状动脉三支病变的关系见表1。

表1 冠状动脉与心电图心脏节段关系

从表1可以看出，能够独立反映左前降支病变心电图部位为前间壁和前壁导联；独立反映右冠状动脉的心电图导联是右室导联，而回旋支缺乏独立表现的部位导联。因此，在这三支冠状动脉病变在心电图的表现上，左前降支病变最好判断，而回旋支病变最难判断。因此，当心电图出现前壁或前间壁缺血或梗死时，我们需要做的是设法确定左回旋支受累及的证据。

左主干闭塞引起急性心肌梗死的心电图特点二

当病人表现为急性前壁心肌梗死时，多数是由左前降支病变引起，少数由左主干病变引起。在前壁或广泛前壁心肌梗死的基础上，下列几项提示病变部位在左主干：

●直接证据

a)合并正后壁心肌梗死（ST段V7-9抬高）；

b)合并心房梗死（PTa段的改变）；

c)合并下壁导线ST段抬高时，ST II↑>ST III↑，或ST III↑-ST II↑<0.03mV；

●间接证据

a)伴随aVR导联ST段抬高>0.05mV，且ST aVR↑>ST V1↑；

b)右胸前导联ST段抬高不明显< 0.05mV。

㈠直接证据

由于左回旋支在左心室供血的范围变异较大，因此其闭塞引起的急性心肌梗死在心电图上变化也比较多。一般情况下，心电图的正后壁（V7-9）和左心房常常由左回旋支供血，变异比较少；而高侧壁即可由回旋支也可由前降支供血，而下壁即可由右冠状动脉、左回旋支供血，也可由左前降支供血。

1.合并正后壁梗死

在冠状动脉供血上，心电图的正后壁由左回旋支供血，少部分由右冠状动脉供血。因此，当心电图出现前壁合并正后壁心肌梗死时，提示除了左前降支的病变外，还有另外一支冠脉闭塞，以回旋支多见。如果从“一元论”出发，更应该考虑是左主干的病变，因为左前降支和右冠状动脉同时闭塞的机会极少。

值得注意的是，心电图的正后壁（V7-9）与前间壁（V1-3）大致形成镜像关系。当左回旋支闭塞引起正后壁、下壁心肌梗死时，V1-3导联的ST段则会出现对应性压低，其压低的幅度甚至可以超过ST段抬高的程度。左主干闭塞时，正后壁的ST段抬高会抵消前间壁的ST段抬高，呈现不典型的前壁心肌梗死，表现在V1--3导联ST段抬高的程度明显小于V4-6导联。而左前降支闭塞引起的前壁心肌梗死，ST段抬高最明显的部位是V3、V2导联。因此，在急性前壁心肌梗死病人的12导联心电图上，如果以V4--6导联ST段抬高为主，不应单纯考虑是前壁心肌梗死，还可能存在左主干病变引起的广泛前壁心肌梗死+正后壁心肌梗死。

此时，应该加做V7-9导联的心电图可以进一步明确诊断。

2．合并心房梗死

绝大多数情况下，左房的供血动脉来源于冠状动脉的左回旋支（LCX）。因此，前壁或前间壁心肌梗死合并（左）心房梗死时，应该高度怀疑左主干病变。

临床上，由于心房梗死本身比较少见，而其心电图变化又多不典型，因此容易被忽视或漏诊。心房梗死的主要表现为PR段偏移。急性心肌梗死病人，由于心率常增快，因此可以出现继发性PR段偏移（心房复极）。右房梗塞：P-Ta段Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2导联下降> 0.05mV，P-Ta段aVR、aVL上升>0.05mV。左房梗塞：P-Ta段Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2下降>0.05mV，P-Ta段aVR、aVL、V5、V6上升>0.05mV。

Schamroth[1]建议，PR段抬高≥0.5mm或PR段压低≥0.8 mm～1.0 mm，特别呈水平型改变，提示心房梗死的存在，如出现对应性PR段改变，则更支持心房梗死的诊断。例如，I导联PR段抬高≥0.5mm，伴有Ⅱ、Ⅲ导联PR段压低；V5、V6导联PR段抬高≥0.5 mm伴有V1、V2导联PR段压低。我们的体会是，左主干病变时aVL导联和aVR导联PT段抬高比较明显，多 0.5mm，往往伴下壁导联PR段压低，提示同时合并心房（左房）梗死。此外，心房供血动脉发出部位均较高，因此一旦出现心房梗死则反映心肌梗死面积较大，容易合并快速性房性心律失常甚至肺栓塞等并发症。

图1男性，55岁，因胸痛、胸闷、视物模糊半小时入院，既往有高血压、高血脂和吸烟史。造影显示左主干病变。

图1显示，V1--4、I、aVL导联ST段抬高提示前壁、高侧壁心肌梗死，同时aVL、aVR导联PR段抬高0.5mm，而其它导联PR段压低，尤以下壁导联明显，提示同时合并左房梗死。图2显示，除了III、aVR导联外，其它导联广泛ST段抬高，且V4-6导联QRS波群与ST-T形成单相曲线，提示广泛前壁（前壁+前间壁）、高侧壁、下壁心肌梗死。同时aVL、V4-6导联PR段抬高，V1-3导联P波呈双峰，而下壁导联PR段压低，提示同时合并（左）心房梗死。为了便于比较，图3显示左前降支近端闭塞的心电图改变，表现为胸前导联V3-V5、I、aVL导联ST段抬高伴T波高尖，但是II、III、aVF导联PR段压低≤0.5mm，aVL和aVR 导联PR段没有抬高，与图1和图2形成明显对比。

3．合并其他部位心肌梗死

前壁心肌梗死时可以合并下壁心肌梗死。但是，由于心电图的下壁多数由右冠状动脉供血，少数由左回旋支、左前降支供血，因此表现比较复杂。在临床上，当左回旋支比较粗大尤其是冠状动脉呈左优势分布时，才会出现前壁合并下壁心肌梗死（图2）。前壁合并下壁心肌梗死时，如果要确认由左主干病变引起，最主要的是确认下壁心肌梗死是由左回旋支受累及引起。如果出现①ST II↑>ST III↑、②Q