肌腱损伤及修复

Papandrea 等的研究发现 ,2 根 4/0 无损伤线占腱横 截面积的 2 %,而 1 个线结则占 20 %。改良 Kessler 法将线结埋于腱断端间 ,对肌腱的愈合干扰较大。 应用显微外科技术 ,在显微镜下对肌腱精确对合 ,用连 续锁边内翻法缝合肌腱断端边缘 ,使肌腱表面光滑 ,同 时把对肌腱内血供的影响降到最低 ,有利于肌腱纤维 的生长和连接以及减轻肌腱粘连。
手术方法



各区修复要求： 关于各区的修复方法, 临床上主要是对Ⅱ区持 有不同观点, 其余各区修复方法进展不大。 Ⅰ区指深屈肌断裂在离止点 1cm 以内者可直 接吻合, 或行肌腱前移。少于1cm的建议行止 点重建术（手外科临床操作规范）。

Ⅱ区屈肌腱修复效果最不理想, 由于Ⅱ区中 指深、浅屈肌腱同时限制在狭小骨纤维管道 内, 修复后极易产生粘连。有学者认为单纯 指浅屈肌断裂可不吻合, 伴指深浅屈肌断裂 时, 只吻合指深屈肌腱, 切除指浅屈肌腱。李 秉胜等认为要同时修复指深、浅屈肌腱, 切 除指浅屈肌腱时容易损伤腱纽, 使指深屈肌 腱血供减少, 而影响肌腱愈合, 加重粘连, 同 时要修复或重建滑车。

以前一直认为 ,肌腱的修复中外源性修复是 唯一的途径 ,粘连是肌腱愈合时必不可少的 过程。最近 ,通过对肌腱的深入研究发现 ,肌 腱存在着内源性的愈合方式 ,如果肌腱的营 养供应充分 ,吻合质量好 ,则以通过内源性腱 性细胞增生连接修复为主要途径 ,肌腱与周 围组织的粘连可降低到最低水平。基于此原 理 ,临床上应尽量减少外源性愈合 ,增加内源 性愈合。
Kessler缝合法
采用双针肌腱线缝合 此法抗张力较强可用 于腱鞘内肌腱缝合，配 合支具有控制的早期被 动活动

改良Kessler缝合法


在原方法的基础上，肌 腱缝合处加缝一圈间断 缝合，以加强局部抗张 能力，并使缝合处光滑 平整 改良Kessler缝合法是临 床最常见缝合肌腱的方 法，操作简单，对肌腱 血运破坏小，提高肌腱 的抗张力强度
肌腱的损伤与修复
手外科 马文峰
解剖基础

一、指屈肌腱解剖生理特点： 指屈肌腱具有弹性小、寡血供、低代谢等特点，并 具有强耐压、抗张、抗磨擦能力。 二、指屈肌腱的营养： 指屈肌腱的营养由血液灌流及滑液扩散和淋巴液来 供应。指屈肌腱的血液供应有明显的节段性、分布不 均性、偏侧性，近侧段血管来自滑膜鞘近端折返处及 手掌内肌腱纵行血管的延续，远侧端由肌腱止腱处指 骨及短腱纽的血管进入肌腱，中间段由长腱纽提供。 肌腱掌侧1/3-1/2的腱实质内基本无血管，仅靠滑液扩 散营养

解剖基础


三、屈肌腱分区： （一）深肌腱抵止区（Ⅰ区） 从中节指骨 中份至深腱抵止点。 （二）腱鞘区（Ⅱ区） 从腱鞘开始至指浅 屈肌的附丽处（即中节指骨中份），在此段 深、浅屈肌腱被限制在狭小的腱鞘内，伤后 很易粘连，处理困难，效果较差，故又称为 “无人区”。
解剖基础



（三）手掌区（Ⅲ区） 腕横韧带远侧至肌腱进入腱 鞘之前的区域。手掌内深肌腱的桡侧有蚓状肌附丽， 断裂后限制近端肌腱回缩。 （四）腕管区（Ⅳ区） 九条肌腱及正中神经挤在腕 管内，空间较小，正中神经浅在，常与肌腱同时损伤。 （五）前臂区（Ⅴ区） 从肌腱起始至腕管近端，即 前臂下1/3处。此区屈肌腱，有腱周组织及周围软组 织保护，粘连机会少。
肌腱缝合的原则



肌腱的缝合必须在创面一期愈合的前提下进行 肌腱在无明显张力下缝合， 最好独立缝合肌腱 缝合材料必须抗拉力强，对肌腱损伤小，在肌腱愈合 前不吸收 缝合过程做到无创操作，充分保护肌腱周围组织，始 终保持肌腱湿润 缝合要光滑，肌腱表面无结节，不绞勒肌腱，尽量减 少肌腱缝合线或结节露于表面，不明显破坏肌腱营养

除此之外 ,治疗措施还包括抗炎药物的应用(类 固醇、非类固醇类抗炎药) 、去纤维蛋白和抑 制胶原合成与交联的药物的应用、腱鞘及其代 用品(生物组织代腱鞘、假性腱鞘)的应用、高 分子生物材料屏障(包括透明质酸、聚乙烯-氮 五环酮等)的应用、早期保护性被动活动、超 声波理疗等。



1 非生物材料的应用 1. 1 金属材料：金箔 1. 2 非金属材料：多聚四氟乙烯膜 2 生物材料的应用 3 生物制品及药物的应用 4 射线照射疗法



Ⅲ区屈肌腱损伤要同时修复指深、浅屈肌腱, 蚓状肌不需缝合, 否则可能引起手部蚓状肌亢 进现象; Ⅳ区所有屈肌腱损伤均应修复, 但须将腕横韧 带作完全或部份切除; Ⅴ区所有屈肌都应早期修复, 但在这一平面的 滑膜覆盖必须切除一些。
肌腱损伤断裂修复方法及进展

手术缝合 :肌腱损伤后应早期修复 ,目前常用的方法 是直接手术缝合 ,但要求缝合部必须有足够大的抗 张强度 ,以适应早期功能锻炼的需要。而修复后的 肌腱早期的抗张强度与缝合方法直接相关 ,缝合强 度与通过断端的缝线数量呈密切正相关 ,但通过断 端的缝线越多 ,缝合时对位也越难 ,难度也就越大。 临床上较常用的改良 Kessler 法 , 这种方法操作较 为简单 ,耗时较少 ,其线结位于断端 。动物实验和临 床应用均表明它的最大抗拉强度足以抵抗术后锻炼 的拉力。
谢 谢 大 家 ！

在Ⅱ区损伤是否修复腱鞘或重建滑车, 临床 上仍持有不同意见, 不主张修复腱鞘学者认 为修复腱鞘后容易引起鞘管狭窄, 从而加重 肌腱粘连。主张修复或重建滑车学者认为腱 鞘区有分泌液, 有营养肌腱和协助肌腱活动 的功能,修复腱鞘能促进肌腱内源性愈合, 是 防止肌腱粘连有效办法, 最起码 A2 , A 4滑车 是要修复或重建的。
肌腱的端—侧缝合法

一条动力肌腱移位到多条肌腱时应用

粗细不等的肌腱
直径相同的肌腱
鱼嘴缝合法：用于直径不等的肌腱
预防屈肌腱粘连的研究进展

屈肌腱损伤修复后粘连的防治一直是手外科 有待解决的难题之一。为了解决这个问题 ,大 家尝试了很多新的方法 ,虽然没有一个公认的 好的解决办法 ,但对粘连的预防都有一定的作 用。

总之 ,要想预防和减轻屈肌腱术后的粘连 ,应 严格遵守肌腱外科的原则行无创操作 ,减少创 面渗血 ,减轻炎症反应和水肿 ,行及时有效的功 能锻炼 ,这些措施是应用任何阻隔物所不能替 代的。
早期活动

早期活动的作用及对肌腱愈合的影响: 肌腱内源性愈合理论提出后，肌腱损伤术后的治疗 原则发生了改变，提倡术后早期活动和锻炼，Verden 等提出早期修复和术后早期锻炼的观点。 Celberman(1981)研究表明早期控制性活动能够促进 肌腱的内源性愈合，减轻粘连。 早期功能锻炼有利于肌腱愈合，因为早期功能锻炼 可以①促进腱外膜细胞增生及合成胶原蛋白的能力， ②使胶原纤维的排列变得更有条理，③减少肌腱粘连， 新生的肌腱组织因活动所产生的张力而变得更坚韧， ④改善肌腱修复后的功能结果。
手屈肌腱的分区图
手伸肌腱的分区图
肌腱生理及愈合机制


早在 17 世纪, Hunter 声称肌腱的愈合过程类 似于骨愈合过程中的骨痂形成。 Potenza 认为肌腱本身没有修复能力, 肌腱的 愈合完全依赖于周围组织的成纤维来进行。

20 世纪 90 年代起, 肌腱愈合的研究深入到细胞分子 水平, 显微解剖研究发现肌腱有血液供应, 肌腱内部血 管网纵行于肌腱, 形成连续的内在供血系统, 而腱鞘内 的肌腱血供是通过短腱纽和长腱纽的微血管完成, 近 腱鞘掌侧 1/ 3 屈肌腱几乎无血管分布, 其营养主要来 自于腱鞘的滑液作用, 通过滑液营养, 腱细胞分裂增殖, 按腱轴方向排列而使断端愈合。肌腱愈合存在内源性 愈合和外源性愈合两种机制, 外源性愈合是造成肌腱 粘连主要原因。
康复治疗分期
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①制动期：一般为手术后前三星期。在手术后二至三天， 敷料及石膏便可拆去，运用矫形器将手及手腕放于适当位 置：手腕关节屈曲30度，掌指关节屈曲70度。矫形器需全 日穿带。带上矫形器后，可开始早期进行被动或主动活动。 ②主动活动期：手术后第四至六星期，矫形器可改为腕固 定矫形器，腕关节固定在伸直位，允许手指做自由不抗阻 的活动，此期可配合压力衣控制增生疤痕,预防由增生疤 痕所导致的关节挛缩。 ③手功能训练期：手术后第七至十二星期，此期可开始渐 进式抗阻力的训练及被动式活动，如关节出现僵硬及挛缩 的情况，可配合手部矫形器纠正变形。 ④职业训练期：术后十二星期后，此期主要进行职业训练。 如果恢复不满意，可考虑手功能重建或肌腱松解手术。


首先 ,在急诊一期修复指屈肌腱损伤时应做到: (1) 无损伤操作 ,不可盲目粗暴地钳夹肌腱断端 ; (2) 注意保护腱鞘及腱旁组织 ,争取一期修复; (3) 选择损伤小、组织反应轻的针线（使用圆针缝 合、禁止使用三角针）及对肌腱血供影响小、抗张 力强度大的缝合方法; (4) 缝合后要求缝合口表面光滑平整。 这 4 点是预防术后肌腱粘连的基本措施。
功能评定

肌腱功能评定的方法有Boyes法（1950）、Kleinert法 （1973）、TAM法（Eaton,1975）、Strickland 法 （1980）。 以上方法以TAM法（total active motion，TAM）最 常用，为美国手外科学会、国际手外科学会1975年推荐 使用，故仅介绍TAM法： TAM=（掌指关节屈曲度数+近指关节屈曲度数+远指关 节屈曲度数）—(掌指关节伸直受限度数+近指关伸直受 限度数+远指关节伸直受限度数) 正常值：TAM=（80°+110°+70°）(0°+0°+0°)=260° 优:正常, TAM约260° 良: TAM>健侧的75%; 中: TAM>健侧的50%; 差: TAM<健侧的50%;