科务会记录本 -吴彦忠 医院等级评审必备资料
二级医院评审资料准备要求
项目：医师定期考核
文件名称：医师定期考核第一周期文件资料
目录编号：1
科别：医务办
年度：2009-2011年
二、各种台帐的要求
综合台账：
1、院周会记录本
2、科务会记录本
3、科主任会及其他会议记录本
4、科室奖惩方案、奖金分配方案、科室考核记录和奖惩记录本
5、科室排班表登记本
6、科室质量管理（QC）小组活动记录本
6、科室人员一类技术考核、审批记录本
7、院感活动记录本
8、传染病登记本
9、外出会诊登记本
10、科室危急值报ຫໍສະໝຸດ 登记本各种台帐的要求11、医疗质量自查记录本
12、进修人员登记本
13、输血信息记录本
14、设备管理、维修、质控记录本
15、继续教育登记本
16.教学查房记录本
17.上级医师查房记录本
18.单病种质控记录本
10、医疗质量管理与持续改进记录本
11、科室人员一类技术考核、审批记录本
12、院感活动记录本
13、传染病登记本
14、外出会诊登记本
15、科室危急值报告登记本
16、医疗质量自查记录本
17、进修人员登记本
18、继续教育登记本
19.手术器械清洗质量自查记录本
财务科台账：
1、卫生专业技术人员继续教育培训经费支出情况登记本
17、医疗安全学习记录本
18、科主任手册
19、设备管理、维修、质控、使用记录本
20、医院安全保卫记录本
21、医院消防安全记录本
22、健康教育宣传记录本
23、院长查房记录本
各种台帐的要求
临床、医技台账：
1、会诊登记本
2、实习生带教工作记录本
等级医院评审30个档案盒内容细条目
等级医院评审30个档案盒内容细条目-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN**医院“三甲”迎评档案盒内容细条目㈠临床科室1、《科室基本情况》1）目录2）科室简介3）科室运行构架4）科室医护人员基本情况5）科室基本人员的流动情况记录6）科室专家简介及专家门诊时间7）科室特色医疗服务项目8）重点专科申报、评审情况9）科室签订的责任书、合同书10）科室人员社会兼职情况11）来访情况12）科室近三年的年度工作计划、工作总结13）其他2、《医护执业许可》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师登记表4）执业护士登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件3、《制度职责汇总》1）目录2）医院下发的制度、职责汇总3）科室制定的制度、职责汇总4、《文件通知资料》1）目录2）上级管理部门及医院下发的文件、通知5、《会议记录》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本6、《交接班管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料7、《医德医风建设》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3）科室管理机构4）科室投诉管理记录5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录6）科室获得的荣誉和奖励资料7）科室开展的社会公益活动登记表8、《在职教育培训》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结5）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩/图片）6）科室法律法规培训记录及考核7）科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料）8）近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9）近三年人员学分具体项目表及达标情况10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料09、《临床教学管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床教学管理制度4）科室管理机构5）临床教学计划6）实习生、进修生名册登记本7）科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8）持续改进、分析材料10、《住院医师规范化培训》1）目录2）医院下发的相关文件、人员轮科安排表3）医院住院医师规范化培训方案4）科室管理机构5）轮科医师登记本6）相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7）持续改进、分析材料11、《科研管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度4）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录5）新技术项目登记本6）近3年各级科研立项登记表及相关复印件7）近3年获奖科研项目登记表及相关复印件8）近3年发表医学论文登记表及相关复印件9）科教科对科室的督察记录10）持续改进、分析材料12、《临床诊疗指南及操作规范》1）目录2）指南和操作规范13、《风险管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）紧急情况下人员替代方案5）科室高风险诊疗项目目录与管理流程6）科室风险管理记录本：记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险，需记录、分析以下患者，共13种：（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者7）持续改进、分析材料14、《应急管理》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的应急管理文件3）科室各种抢救、防护、停电等处置预案等5）演练记录6）科室的持续改进记录15、设备物资管理1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）本科室设备、物资台帐5）医疗设备操作手册6）医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。
最新等级评审-二甲各科资料档案盒要求
各科资料档案盒要求一、资料盒名称和内容1、《行政管理》（医院文件、科室（含护理）计划总结、各种管理责任书、行政查房记录、科主任及护士长行政查房记录、科主任/护士长工作手册等）2、《会议记录》（中层会记录本、科务会记录本、科室重大事件讨论记录本、职能部门的监管记录）3、《人力资源管理》(人员花名册、专业技术职务晋升记录、人员培训与考核记录、违纪记录、执业医师档案登记表、执业护士档案登记表、医护人员资格证与执业证复印件、特殊上岗证、大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证、排班记录、人员临时调配记录等)4、《医德医风管理》（普法资料、好人好事登记、医德医风考评记录、表扬信、获奖资料、科室荣誉、参加公益活动记录等）5、《制度·流程·职责》(医院规章制度、工作流程/指引、人员岗位职责、岗位说明书、科室职责等)6、《应急/后勤保障管理》（各种应急预案（含医疗、护理、后勤）、故障报修处理流程；后勤检查、维修记录等）7、《财务管理》（岗位绩效考核方案与记录、效益分配方案与分配记录、科室基金使用记录等）8、《医院文化/院务公开》（医院文化建设内容、参加院活动或科内举办的活动记录、职代会）9、《设备管理》（科室设备清单，一设备一档案包括使用说明书、该设备操作培训记录与签到、该设备操作考核记录、维护维修记录等）10、《科研管理》（近3年的各级科研立项登记表、获奖科研项目登记表、发表医学论文登记表；科教科对科室的督察记录；科室的年度科研和人才培养计划；各项在研项目中期评估表等）11、《临床教学管理》（临床教学管理制度、实习及进修生名册、科室临床教学教学计划与总结、培训课件、考勤与考核记录、教学查房或病例讨论资料等）12、《继续教育管理》（医疗/护理业务学习记录含课件、签到，参加院内外学习记录包括外出进修学习培训交流会议记录，专业技术人员学分登记，理论和操作技术考核记录，学历教育记录等）13、《医疗质量安全管理及持续改进》（医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工，科室、质控小组及医护人员岗位职责，工作计划和工作总结、质控小组的工作会议记录、检查与评价记录；质量与安全指标定期分析报告；开展手术质量评价（手术科室）；合理用血情况进行评价；科室病历质控自查报告）14、《新技术和新项目情况》15、《科室各级医师医疗授权》（各级医师医疗授权表、各级医师处方授权表、各级医师手术授权表、各级医师操作授权表、一类医疗技术授权档案、各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表；激素、输血、病情评估分级名单）16、《临床诊疗指南及操作规范》（诊疗指南、诊疗规范、用药指南）17、《临床讨论记录》（术前讨论记录档案；疑难危重病讨论记录档案；非计划再次手术患者登记本；住院超过30天患者科室讨论记录；死亡讨论记录；抢救记录；农药中毒记录）18、《会诊记录》（院外会诊记录档案：包括本科医师外出会诊、院外专家来院会诊；院内多学科综合诊疗会诊记录档案）19、《交接班管理》（科室医师交班记录本、护士交班记录本）20、《药品管理记录》（抗生素的管理记录；科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责；科室抗菌药物临床应用管理培训记录、科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录、科室抗菌药物使用合理性分析记录、基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施；毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况；高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录）21、《感染管理记录》（科室院感管控员监测记录；消毒剂使用登记本；消毒物品及紫外线灯使用登记本；医院常规消毒登记本；医院医疗废物管理登记本；多重耐药菌管理资料；手卫生项目推进管理资料；围术期预防用药管理资料（手术科室）；手术部位感染预防控制资料（手术科室）；三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料；）22、《“危急值”管理记录》（科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录；科室常见的“危急值”危急值表；科室“危急值”登记本；职能部门的监管记录；科室的持续改进记录）23、《医疗安全、不良事件记录》（医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案；医疗安全（不良）事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案）24、《出院病人管理记录》（出院指导和随访登记本及资料；出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本；每月出院病人满意度调查统计表）25、《传染病管理档案》（医院下发的相关文件；传染病记录本（每月下载打印）；每季自查报告）26、《单病种质量控制和临床路径管理》（1、单病种质量控制管理记录：单病种质量控制实施小组成员及分工表；单病种质量控制的相关制度与工作流程；单病种质量信息登记表）；2、临床路径管理记录：临床路径小组成员及分工表；科室实施的临床路径病种及临床路径文本；进入临床路径患者的知情同意程序；变异和退出原因分析记录；临床路径定期评估记录；临床路径患者的入组率和入组完成率；临床路径检测指标汇总表）二、各科资料盒明细1、行政科室2、临床住院科室12 重症医学科（1-25）3、门、急诊科室序号科室名称所需档案盒1 急诊科（1-24）2 一门诊（康复医学科）（1-24）3 二门诊（1-24）4 社区卫生服务科（1-24）5 健康管理科（原预防保健科）（1-24）4、临床辅助科室序号科室名称所需档案盒1 检验科（1-22）2 功能检查科（原功能科）（1-22）3 放射科（原影像科）（1-22）5、麻醉手术科（1-21）药械科（1-19）消毒供应室（1-15）规范医疗行为提升服务理念确保质量安全——********“三甲复评”达标工作汇报2020年10月28日各位领导、各位专家：上午好！今天，****省卫生厅“三甲复评”专家组莅临我院，进行“三甲复评”工作检查指导，这是推动我院医疗服务质量再上新台阶的重要契机，也是我院工作开创新局面的崭新起点。
等级医院评审迎检资料准备的说明
等级医院评审迎检资料准备的说明创建“二甲”迎检工作的资料准备，应当以卫生部《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》的要求准备相关资料。
资料准备仍按照分工要求完成，请责任人负责完成或督导完成。
一、全院统一档案盒，制作统一的档案盒标签，盒内有材料目录，目录内容以PDCA的次序逐项依次存放，使检查人员查看资料一目了然，非常清晰。
二、医院迎评所有资料均可为复印件，原件保留在所在部门或科室（除非有特殊要求），所涉及实地或标示标牌者可用照片（打印版）说明，无纸质资料所涉及条款可作简要文字说明。
三、科室资料目录创建，科室迎评资料的汇集，应制定目录。
科室资料的目录主要为本科室提供一套操作性强、切实可行的收集资料指引。
例如临床科室主要包括科室人员构成花名册、工作计划、工作总结、人才培养计划、各种制度、岗位职责、技术水平、实施情况、制度落实的记录、质量持续改进措施、科室有关的护理和院内感染等等。
总之，科室目录要求尽量系统、完整，要求分类更细化，条目更清晰。
而作为等级评审重要指标之一的评审材料，是科室各项工作是否符合标准要求的有力证明，也直接反应了科室的管理水平的高低。
四、由于等级医院评审对档案材料有细致明确的要求,以求真实、准确地反映科室工作的全貌，因此内容须详实完整，门类应齐全。
要保证资料的规范化、标准化，严把资料质量关。
如对科研成果、科务会议纪录等评审材料一律要求提供原件;对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸张用A4纸标衬;提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处;提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸质材料并有简洁的文字说明。
五、科室负责人应组织全科人员认真反复学习评审标准实施细则和评审文件。
标准是客观存在，但因长期管理上的差异，对标准的理解未必准确。
对标准的曲解，会导致资料准备的失误，影响评审结果。
要逐句逐条搞清标准的要求,使材料准备的齐全，无遗漏，也不张冠李戴。
盒面所注内容要分类科学，依次排列、组卷合理、标题简明、整齐美观,从而保证科室档案材料的完整性和系统性。
等级医院评审台账(院感)
等级医院评审台账四、履行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求. 依据《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便利的手卫生设备和设备，为履行手卫生提供必需的保障与有效的看管举措。
台账资料1、手卫生管理制度【感控办】2、手卫生管理有关规定与要求【感控办】3、手卫生培训【感控办】4、手卫生检查与反应【感控办】5、手卫生设备和设备（现场查察）【各有关科室】6、手卫生操作规程的宣教、图片【各有关科室】依据《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用机遇切合规范。
台账资料1、手术部位感染预防与控制举措【院感办、有关科室】2、围手术期预防使用抗菌药物应用举措【院感办、有关科室】3、抗菌药物分级管理制度【院感办、有关科室】4、抗菌药物使用分级管理目录【院感办、有关科室】5、Ⅰ类手术预防性使用抗菌药物临床应用管理制度【院感办、有关科室】6、手术预防常用抗菌药物表【院感办、有关科室】7、Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物的流程【院感办、有关科室】8、手术部位感染预防监测规范及操作流程【院感办、有关科室】9、抗菌药物使用监测流程【院感办、有关科室】10、无菌手术切口甲级愈合率和感染率监测流程【院感办、有关科室】11、洁净手术预防性使用抗菌药物检查及剖析【院感办】12、外科手术病人围手术期管理检查及剖析【院感办】严格履行《导管有关血流感染预防与控制技术指南（试行）》、《导尿管有关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》等文件，对呼吸机有关性肺炎、导管所致的血行性感染、留臵导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能确实履行。
台账资料1、导管有关血流感染预防与控制举措【院感办】2、导尿管有关尿路感染预防与控制举措【院感办】3、医院内肺炎预防与控制举措【院感办】4、导管有关血流感染监测标准操作流程【院感办】5、呼吸机有关性肺炎监测标准操作流程【院感办】6、导尿管有关尿路感染监测标准操作流程【院感办】7、各样管道记录、评估【有关科室】8、统计检查【院感办】9、培训资料【院感办、护理部】依据标准预防的原则，采纳标准防备举措,为医务人员供给切合国家标准的消毒与防护用品，并依据《医疗废物管理条例》办理废物。
医院等级评审有关内容
近期各医院评审有关内容中江组护理评审专家组长主要重点：核心制度的落实，安全检查，隐私保护，人力资源的检查，培训及医疗废物的处置，要实事求是，不能欺骗隐瞒。
提供一：一.绩效工资的二次分配，抽问护士的收入及知晓绩效分配方案情况同工同酬，问清洁工拖把如何消毒，浸泡时间？有备用拖把不？抢救室必须有抢救车，如何分级护理，医生也要问分级，输血的不良反应，体温计咋消毒，浸泡时间怎样记录？医疗垃圾的分类，口袋无破损。
湿化瓶统一由消毒供应中心每天更换，要写更换时间。
消毒供应室不能太远。
询问几个医院流量表圆球浮标看下面。
二.罗主任带领的院感组喜欢排场，今天手术室和妇产科都是站成排排迎检，专家很高兴，专家提出建议立马整改，问啥答啥，莫多说，说多错误多，反而查得多问得多，莫狡辩论理，承认错误就是了，专家来了立马起身，回答问题或操作多点人去陪，热情点，莫躲，值班室更衣室到处都要看，千万莫拿手机出来耍啊！关静音！护理人员（尤其是质控护士）要掌握空气如何采样?（空气普通科室离墙1米，离地1.5米，打开培养基放置5分钟送检。
）；科室工人消毒液配置方法、浓度？均是现场考核！！！！！！三.注射室问了破伤风如何操作的，如过敏咋办？脱敏咋办？四.安全检查，现将科室每个职工需熟知的消防安全知识通报如下（每个科室必抽问）：1.每个职工要知道自己在科室消防应急预案中的分工（灭火组成员、火警报告人员、疏散组成员、物资拯救组成员）。
2.每个职工要正确使用灭火器（一拔、二喷射；对准火焰根部喷射）。
3.知晓火灾发生后的处置程序（1.初起火灾要进行灭火，（2.报警：报保卫科、119，（3.组织被困人员疏散，（4.组织易燃易爆危险品转移，（5.组织贵重物品转移。
4.科室的消防培训演练。
5库房外要有灭火器，科室人员要知道有科室有多少消防设施，工人工作间外要有灭火器，消防门要在封闭状态下。
走廊、电梯间，每个病房要有疏散图提示，各种消防报警的使用。
6.要求科室在评审前再强化消防应急演练和消防知识培训。
三甲评审培训课件
乙等
丙等
符合要求
——
——
——
≥360 ≥320 ≥280
≥900 ≥800 ≥700
第一部分 前置条件（共3节30条）
依法设置与执业（18条） 公益性责任和行风诚信（5条） 安全管理与重大事件（7条）
评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。 延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。
前置条件涉及的法律法规
➢ 《医疗机构管理条例》 ➢ 《医疗机构基本标准(（试行）》 ➢ 《医疗机构依法执业自查管理办法》 ➢ 《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》 ➢ 《医疗机构管理条例实施细则》 ➢ 《中华人民共和国执业医师法》 ➢ 《护士条例》 ➢ 《中华人民共和国药品管理法》 ➢ 《医疗器械监督管理条例》
第三部分 现场检查（共28节197条389款标准）
第三部分 现场检查（总分400分，40%权重 ） 1、医院功能与任务（4节10条） 2、临床服务质量与安全管理（共11节123条） 3、医院管理（9节50条） 4、补充条款（4节14条），广东省在《国家标准》的基础上，新增4节14条标准，增设重症医学科、 高压氧舱、康复科、2021年国家十大医疗质量管理安全改进目标现场检查标准。
科室准备材料内容
一、资料盒——医疗技术准入管理
（一）上级和医院下发的相关文件 （二）科室医疗技术临床应用目录 1.医疗新项目、新技术目录 2.限制类技术目录 3.手术分级目录 4.医疗技术临床应用管理（申报、审批、备案、运行表、质量分析） 5.科室持续改进记录 6.主管部门的监管记录、质量检查意见反馈表及相应的整改措施
广东省实施细则框架
第一部分 前置条件
共3节30条
第二部分 监测数据
共5章76节 449条638个指标
科室档案盒资料目录
XX科档案盒资料目录（17个盒子）科室行政管理目录一、科室行政管理资料：1、兴隆县人民医院××科简介；2、兴隆县人民医院××科科室结构图；3、兴隆县人民医院××科人员结构图；4、兴隆县人民医院××科医疗组结构图；5、兴隆县人民医院××科护理组结构图；6、科室发展规划；7、年度工作计划、总结。
二、各类责任书；三、科务会记录本；四、医院下发文件。
人力资源管理目录一、人力资源管理资料：1、兴隆县人民医院××科医护人员花名册；2、医院人力资源紧急替代程序与替代方案；（医院下发）3、科室人力资源紧急替代程序与替代方案，有紧急替代人员有效联络方式，科室人力资源调配登记本；4、科室绩效考核管理小组及职责；5、绩效工资分配方案；（医院下发）6、××科绩效发放记录；二、医生排班表；三、新入科人员岗前培训资料：新入科人员岗前培训计划，岗前培训制度，岗前培训记录、试卷。
四、××科医护人员资质；五、卫生职业技术人员履职考核表。
科室业务管理目录一、危重/疑难病例讨论记录本；二、死亡病例讨论记录本；三、业务学习记录本；四、医生交班本；五、会诊记录本；六、术前（疑难）病例讨论记录本；七、危重抢救记录本；八、等级医院评审培训记录本。
制度职责目录一、兴隆县人民医院核心制度；（医院下发）二、兴隆县人民医院岗位职责；（医院下发）三、工作流程；（医院下发）四、核心制度培训及试卷。
应急管理目录一、危急值管理：1、××科危急值管理小组职责及流程；2、兴隆县人民医院危急值报告制度、报告流程；（医院下发）3、XX科室危急值学习记录；4、XX科室危急值学习考试卷。
二、“危急值”报告登记本；三、××科室应急预案；四、应急预案演练记录；五、医院应急预案手册。
二级精神病医院评审相关材料准备
• 资料准备:非常重要，要全院相对统一。逐条核实， 最好按评审要求建立资料柜，资料夹，分别装盒。 资料目录清晰、层次清楚、内容翔实。附带能说 明的具体资料。
督查方式
• 自查自评：在专项检查的基础上，组织医院专家 自查自评，根据自查情况，写出完整的自查报告， 有针对性对存在的问题进行整改。
新标准的特点
• 强调公立医院公益性：以满足百姓基本医疗需求 • 核心内容：安全、质量、服务、管理、绩效 • 重点章节：质量安全管理与持续改进 • 重点考核：近三年医院日常工作情况
– 规章制度的落实、医院质量管理情况 – 特别是重点疾病、病种和手术的质量监测
• 增加“医院社会评价〞
评审方法
• 追踪检查法
文件盒13：院内文件
• 管理行政文件 {包括医院成立的各种 会及领导小 组文件：如质量管理 会文件、管理年活动领导 小组、抗菌药物合理应用指导小组、合理用药监 督小组、成立处方点评 会、输血质量管理 会 等管理文件}
• 其他行政文件 {工作总结、关于**任职的通知等文 件}
• 支部文件
文件盒14：临床教学
文件盒7：各种病例讨论记录
• 危重病人抢救记录本 • 疑难病例讨论记录本 • 术前讨论记录本 {手术科室} • 会诊记录本 • 死亡病例讨论记录本〔必须有三年至今内容〕
文件盒8：科室培训资料
• 科室在职教育培训方案、要求、考核 • 科室培训资料、课件 • 科室业务学习记录本及课件、政治学习记录本
措施、记录科室近三年以来发生的或者有可能发 生的以来隐患，科室是怎样进行防范的内容，如 整改，需要医务科审核盖章〕
文件盒5：医院感染管理
科室必备资料盒
江安川南医院
临床科室必备资料盒
为规范各临床科室资料管理，特拟出以下22个资料盒，请各临床科室装档备查，医技科室及先后相关科室从中参照选备。
1 / 3
2 / 3
备注：
1、统一使用5.5cm规格塑料盒，文件盒内第一页要有大目录，每一类要有小目录及页码，每一类尽量用抽杆夹（总务科领取）分装，方便继续添加。
2、资料分类按年份存放，收集2014年至今资料，新成立科室从建科开始。
3、医院红头文件原则单面打印，资料较多双面打印。
4、同类资料一盒不能装，分装为几盒，文件盒大标号不变，如第1盒资料需装两盒，编号为：1-1,1-2。
达标办
二0一六年三月三日
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等级医院评审21个档案盒内容细条目
档案盒内容细条目（供各科参照）1、《科室简介》1）科室简介2）科室运转构架3）科室医护人员基本状况4）科室基自己员的流动状况记录5）科室专家简介及专家门诊时间6）科室展开的社会公益活动登记表7）科室获取的荣誉和奖赏2、《医护人员执业档案》1）目录2）医院下发的有关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特别上岗证大型设施上岗证、母婴保健允许证等有关岗位资质证）3、《培训查核记录档案》1）目录2）医院下发的有关文件3）法律法例培训记录及查核4）三基培训记录及查核表课件/ 试卷，签到 / 成绩）5）业务培训记录与查核表6）职能部门的看管记录7）科室的连续改良记录4、《临床议论记录档案》1）《术前议论记录档案》（1）目录（2）医院下发的有关文件（3）术前议论记录本2）《疑难危大病议论记录档案》及《住院超出30 天患者科室议论记录》（1）目录（2）医院下发的有关文件（3）疑难危大病议论记录本（4）住院超出 30 天患者上报记录3）《死亡议论记录档案》（1）目录（2）医院下发的有关文件（3）死亡议论记录本（4）职能部门的看管记录（5）科室的连续改良记录5、《会诊记录档案》1)《院外会诊记录档案》医院下发的有关文件（ 1）本科医师出门会诊出门会诊登记表（2）院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记录本（3）职能部门的看管记录（4）科室的连续改良记录2）《院内多学科综合诊断会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结（3）职能部门的看管记录（4）科室的连续改良记录6、《医疗质量安全管理及连续改良记录档案》1）目录2）医院下发的有关文件3）医疗质量与安全管理小组的构成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评论记录7）职能部门的看管记录8）科室的连续改良记录7、《医疗技术准入管理记录》1）目录2）医院下发的有关文件3）二类以上技术准入申请书及同意文件4）科室的一、二、三类技术目录5）职能部门的看管记录6）科室的连续改良记录8、《各级医师医疗受权档案》1）目录2）医院下发的有关文件3）各级医师医疗受权表4）各级医师处方受权表5）各级医师手术受权表6）各级医师操作受权表7）一类医疗技术受权档案8）各级医师的能力评论及医疗、处方、手术、操作再受权表9）职能部门的看管记录10）科室的连续改良记录9、《医疗技术及风险管理档案》1）目录2）医院下发的有关文件3）紧迫状况下人员代替方案4）科室高风险诊断项目目录与管理流程5）科室高风险患者管理记录本6）医疗技术管理报表（月报与年报）7）科室的连续改良记录10、《交接班管理档案》1）目录2）医院下发的有关文件3）主管医生更改交接记录登记本4）科室换班记录本5）护士换班记录本6）职能部门的看管记录7）科室的连续改良记录11、《药品管理记录档案》1）目录2）医院下发的有关文件3）抗生素的管理记录（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性剖析记录A、使用量排名前三位的抗菌药物件种B、每个月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物查验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比率G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱评论制度履行表4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改良举措5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用状况6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7）职能部门的看管记录8）科室的连续改良记录12、《感染管理记录档案》1）目录2）医院下发的有关文件3）医院院内感染的培训查核记录4）消毒剂使用登记本5）消毒物件及紫外线灯使用登记本6）医院惯例消毒登记本7）医院医疗废物管理登记本8）多重耐药菌管理资料9）手卫生项目推动管理资料10）围术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）12）三个要点部位（导管血液感染、呼吸机有关肺炎、导尿管有关感染）预防控制管理资料13）科室特点管理资料14）职能部门的看管记录15）科室的连续改良记录13：《传得病管理档案》目录医院下发的有关文件传得病记录本，无漏报14、《紧急值管理记录档案》1）目录2）医院下发的有关文件3）科室“紧急值”有关知识及处理流程的培训记录4）科室常有的“紧急值”紧急值表5）科室“紧急值”登记本6）职能部门的看管记录7）科室的连续改良记录15、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》1）目录2）医院下发的有关文件3）非计划再次手术患者登记本4）非计划重返住院患者登记本5）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原由剖析议论记录6）职能部门的看管记录7）科室的连续改良记录16、《医疗安全、不良事件记录档案》1）目录2）医院下发的有关文件3）科室投诉管理4）高风险患者剖析： 13 项（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有儿女，但家庭不友善者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）估计手术等治疗成效不好者（5）自己对治疗希望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各样信息表示可能产生纠葛者（9）有医疗纠葛偏向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用名贵自费药品或资料者（12）因为交通事故有可能推委责任者（13）特别身份的患者5）《医疗差错、纠葛、投诉、医疗事故记录档案》（1）事件登记表：名称、伤害程度、办理结果、报告人（2）事件记录 :A、事件经过B、科室剖析议论建议C、医院组织的安全剖析记录D、办理结果E、改良举措6）《院内感染事件、药物不良反响、医疗器材不良反响记录档案》、（1）事件登记表：名称、伤害程度、办理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室剖析议论建议C、医院组织的安全剖析记录D、办理结果E、改良举措7）职能部门的看管记录8）科室的连续改良记录17、《出院病人管理记录档案》1）目录2）医院下发的有关文件3）出院指导和随访登记本及资料4）出院复诊患者、慢性病患者中长久预定登记本5）出院便民服务举措流程6）每个月出院病人满意度检查统计表7）职能部门的看管记录8）科室的连续改良记录18、《健康教育记录档案》1）目录2）医院下发的有关文件3）住院时期展开的健康教育记录4）出院后展开的健康教育记录5）科室供应给患者的健康教育资料6）职能部门的看管记录7）科室的连续改良记录19、《会议记录档案》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重要事件议论记录本5）职能部门的看管记录6）科室的连续改良记录20、《临床诊断指南及操作规范档案》1）目录2）指南和操作规范21：《统计指标》科室各种医疗统计报表报表剖析记录22：《医德医风档案》卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件科室优良医疗服务项目23、《应急方案》如各样急救、防备、停电等处理方案｛依据各科室部门拟订｝。
等级医院评审所需22个资料盒
精选文档创三甲临床科室资料盒准备目录资料盒 1：依法执业医疗卫生法律法例（医务部）医院管理制度汇编 ( 医务部 )人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致）{ 医护人员毕业证书、执业证书复印件文件夹（人力资源中心、各科室）科室月排表存档：科室 2011 年到现在的排班表 { 无执业医生资格不可以独自排班 } （各科室）资料盒 2：医疗质量连续改良管理核心制度（质量部）专项管理制度 { 医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等（质量部、药学部）科室医疗质量标准 { 包含专科工作质量标准及评论指标、专科疾病医疗质量标准及评论指标 } （质量部）医疗质量检查结果及反应资料｛医疗设施、院感办、处方、病历、抗菌药物｝（质量部、院感办、护理部、药学部）科室质控记录本 { 含自查资料、整顿资料及医疗质量连续改良资料}（1）医疗管理规章制度 ( 医务部 )（2）医务手下发的“病历书写规范、卫生部对于增强抗菌药物管理文件”、“抗菌药物临床合理应用”手册 ( 医务部 )（3）质控记录本：含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等查核标准（各科室）（4）2015 年到现在每个月质量检查反应给科室的检查结果（质量部、院感办、护理部、药学部）（5）科室质控本（各科室）(6)2015年到现在质控信息（各科室）资料盒 3：诊断惯例、操作规范、岗位职责、工作制度医院医疗诊断惯例( 医务部、科教科 )科室前五位病种诊断惯例、操作规范及药敏试验规范（科室）科室手术分级管理制度及受权资料{ 要明确科室医师详细的手术权限} （科室、科教科）科室各级人员岗位职责、工作制度（医务部）资料盒 4：医疗安全管理医疗事故办理条例及有关法律、法例文件汇编（医务部）医院及科室医疗安全应急方案与办理流程（医务部、护理部、捍卫科方案）差错事故及医疗纠葛防备登记本{ 簿本扉页（第一页）要有医疗纠葛防备的举措、后边记录科室2015 年以来发生的或许有可能发生的隐患，科室是如何进行防备的内容} （科室）职业安全制度及记录（医务部、科室）资料盒 5：医院感染管理医院感染管理规范（院感办）院感办对于医院感染管理资料（院感办）科室医务人员职业裸露记录本{ 按院感办要求准备 }（院感办、科室）资料盒 6：科室医疗技术准入管理科室一类技术目录（科室）医院新技术、新项目管理资料（科教科）科室临床新技术新项目申报资料{ 风险方案、工作总结等有关资料}（科教科）科室展开新技术、新项目工作记录本（科室）(1) 科室一类技术目录即科室展开的惯例疾病诊治{ 不需经省卫生厅、卫生部同意的技术项目}(2)新技术、新项目临床应用管理方法 { 将临床管理规章制度中的此项内容复印 }(3)科室临床新技术新项目申报资料 { 科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项内容} ；【不论有无新工作申报均要成立此记录本。
《医院等级评审科室指控小组职责5篇》
《医院等级评审科室指控小组职责5篇》第一篇：医院等级评审科室指控小组职责内科医疗质量与安全管理小组职责1.贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度；2.对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全；3.制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实；4.本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理；5.建立风险预警机制，协调处理医患关系；6.研究制定科室临床路径质控实施办法，做好临床路径质控管理工作；7.定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录，本月奖金分配时给予相应奖励或处罚。
第二篇：医院等级评审科室工作汇报等级医院评审科室工作汇报开展医院等级评审，对我科既是一个发展的新机遇，也是一个新挑战。
而更重要的是，借这股东风，只要我们严格按照评审标准要求去做，不断提高我们依法执业意识，规范我们的诊疗服务行为，以此为新起点，我科发展建设又将迎来一个新的发展时期。
为此，科室立即召开专题会议，专门研究创建三级甲等医院的工作，随后召开等级评审动员大会，发动科室全体员工，立即行动起来，营造等级评审氛围，全面发动，让人人都自觉参与到自查自评工作中来。
定期组织医疗质量管理组会议，讨论研究科室医疗质量管理等的相关问题。
对发现的问题及时制定整改措施并追踪其效果。
实施全程医疗质量管理与持续改进。
加强医疗核心制度执行情况及各种登记、记录本的检查完善，并在内涵方面给予相当的重视。
在自查自评的基础上，边查边整改，把质量持续改进作为衡量工作的一个重要标准。
在自查自评、边查边整改的同时，三基理论考试、技能考核、医疗卫生法规等的学习也在紧张的进行，这对全科职工增强依法执业意识，自觉规范自己的诊疗服务行为都是一个很大的触动。
在不断学习的基础上，我科总结了迎评工作的八要：说话要注意;交待要清楚;检查要仔细;记录要完整;制度要严格;技术要熟练;操作要规范;诊疗要到位;等级医院评审活动相关培训学习，持续改进成效、便民服务措施的资料有：1.完善更新科室规章制度；2.科室自制患者出入院和办理慢性病流程图。
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科务会记录本神经内科
科主任：吴彦忠
2013年1月始
目录
科务管理小组成员组成 (1)
科务会制度 (2)
科务会记录 (3)
神经内科科务管理小组成员组成
组长：吴彦忠科主任主任医师
成员：梁先领副主任副主任医师
孙美芝护士长主管护师
陈红芹住院总医师主治医师
李欢欢护师
李慧云护师
联络员：孙美芝
为完善各科室管理工作，特制定科务会制度。
１、科务会由科主任主持，副主任、护士长、住院总医师或科秘书参加，必要时吸收相关人员参加。
２、科务会每月召开一次，如有重要事宜可随时召开。
３、科务会内容主要包括：上月工作总结；下月工作安排；医院布置的阶段性或临时性工作执行安排；讨论科室经济管理、人员奖惩等。
所有科周会、科务会主要精神，都必须录于科务会记录本中。
神经内科科务会记录
神经内科科务会记录。