一级医院医疗质量管理考核评分标准
一级医院医疗质量检查标准
1重点要求检查方法与检查内容扣分方法提高医疗质量,保障医疗安全,巩固基础医疗和护理质量,保证医疗服务的安全性和有效性(200 分)1.严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规,做到依法执业,行为规范。
(20 分)2.加大医院院长管理责任。
医院院长减少临床专业技术服务,以主要精力加强和1.1 医疗机构是否按照医疗机构执业许可证登记内容执业,如诊疗科目、床位数、机构负责人等;1.2 实地访查医疗机构及科室命名是否规范,“中心”等命名是否经过审批;检查有无可疑科室承包或者与企业合作项目;1.3 是否聘用未取得《医师执业证书》或者《护士执业证书》人员独立从事诊疗、护理执业活动;1.4 是否按要求建立医疗事故和重大医疗过失行为申报系统,并如实申报;2.1 检查有无院领导定期研究医疗质量工作制度;2.2 查阅 2022 年以来院长办公会记录,每季度以医疗质量工作为主题的院长办公会是否不少于 1 次;1、诊疗科目、床位、负责人与实际不符的,扣5 分;2、科室命名不规范的扣3 分;3、无资质人员执业的,扣 5分;4、未建立申报系统和未及时申报的,扣3 分。
1、无制度,扣 2 分;2、无院长办公会记录或者记录不够规范,扣 5 分;22.3 医院院长(正职)答辩( 20 分钟),答辩内容:本院医疗质量管理的制度和措施。
答辩之后,通过随机走访医务人员和职能科室、查阅有关记录等方式进行核实。
3.1 有无医院院务公开制度;3.2 有无向社会公开相关信息的措施;3.3 《医师定期考核管理办法》落实措施;3.4 是否建立了医务人员违法违规行为公示制度。
检查方法与检查内容1、无院务公开制度,扣 3 分;2、未向社会公开相关信息,扣 3 分;3、落实《医师定期考核管理办法》酌情扣 0-3 分;4、未建立医务人员违法违规行为公示制度,扣 3 分。
扣分方法3.全面推行医院院务公开制度,向社会公开相关信息,接受群众监督,听取群众意见;结合医师定期考核,建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度。
医疗质量医疗安全考核评分标准
3、病人同意输血后,经治医生应根据规定填 写《输血申请单》按规定审核签字后报送输 血科(1分)
4、输血前要进行“输血前五项”检查(1分) 5、输血过程记录(包括护理接受输注时双签 名、输血过程观察及护理记录,医生应根据 输血护理记录单把输血过程记入病历,有无 输血不良反应都应记录并反馈到输血科)(1
一项不合要求扣分 考核一人不合格扣分
四、职业防护(1分)
1、诊疗操作中严格执行标准防护,医务人员 根据工作危险程度采取分级防护,措施适宜。 2、防护用品配备齐全、足量、定点放置,医 务人员能正确使用。
3、凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物 质以及被其污染的物品时应戴手套。
4、医务人员对职业防护和职业暴露处置知晓 率 100%。
抽查运行病历2份,发现入院记录1 例患者或授权亲属漏签扣1分,无签 署日期扣1分,累计扣至4分。
应具备的同意书、告知书缺1项(或 告知书签字不齐全)扣1分。累计扣 至6分
14、医患沟 通制度(5 分)
1、随机询问1名患者或家属是否知晓主管医 师(2分)
2、随机询问1名患者或家属是否知晓贵重耗 材价格、曾应用医保、新农合报销目录外的 项目知晓情况(1分)
3、除去有保护性医疗要求的患者,随机询问 1名患者或家属是否了解疾病状况、治疗情 况(2分,每项1分)
15、单病 种、临床路 径(10分)
单病种质量管理(5分)
1、诊断质量指标:出入院诊断符合率、手术 前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率; 大型设备检查阳性率(CT、MRI、X线)(分) 2、治疗质量指标:好转率、病死率(分)(一 项达不到标准扣至分)
c.业务学习本记录全员服务质量和安全教育 培训、重点文件学习、核心制度学习等内容, 参加培训人员签字,要求参加培训率达100%
医疗机构考核评分标准
附件1
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
20。
一级医院评价标准
6、职工对医院管理组织机构和领导工作满意。
4
4
4
5
查核院领导参加县、地级市、省卫生行政部门及其委托相关社团组织医院管理专业培训,相关卫生管理法律培训情况。每人每年不少于16个学时。
(查培训证书、学分证书)
1、查核院、科(组)室两级管理目标责任制及其落实情况。
1、参与乡村(社区)初级卫生保健规划的制定和实施。2、参与爱来自卫生运动3、卫生法规监督
贯彻执行各类各种卫生法规,加强对社区内的有关行业的监督管理。
4、村级卫生组织及个体开业医药人员管理、负责村级卫生组织和个体医药的管理和业务技术指导工作的培训和业务管理。
5
2
4
4
1、查阅参与支持初级卫生保健的有关文件。
院领导未参加医院管理专业培训、相关卫生管理法律培训,发现1人扣2分,达不到要求扣1分。
1、无科(组)室管理目标责任制扣1分。
2、抓质量、安全措施不到位扣2分。
3、无奖惩制度或不落实扣1分。
1、医院无中、长期发展规划扣2分
2、年度工作计划未突出医疗质量和医疗安全扣2分。
三种满意度均应达到80%以上为合格,80%以下扣5分。有一种不达标扣2分。
院长从事管理时间少于三分之二扣1
分。
院长不重视质量、安全。存在隐患扣
2分。
ﻬ
项目
评价指标
考核内容
分值
检查方法要点
判定结果
(二)组织机构和管理。(25分)
3、院级领导接受县(市)级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训,了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策。
4、建立院、科(组)室两级管理责任制,落实奖惩制度。
医院医疗质量管理与考核细则范本(2篇)
医院医疗质量管理与考核细则范本一、医疗质量管理内容(一)基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理,是医疗质量管理中最基本的一环。
1、制度建设。
建立健全(1)工作制度、岗位职责;(2)诊疗规范操作技术、常规;(3)医疗流程;(4)医疗质量考核标准。
2、人力资源管理。
按照一级甲等医院要求和我院规模,合理设置科室,合理安排人员,做到合理、高效、优质服务,充分调动人员的积极性。
3、服务临床一线。
医务科、护理部、办公室、产物科、后勤科、供应室、等科室、深入到一线,服务到临床一线,坚持下送下收。
4、方便快捷舒适服务,让病人满意服务。
挂号交费合一缩短时间,未检查完或门诊病人未看完,抢救病人未脱离危险不下班,设立院长信箱、意见箱、意见薄,为病员煎药,有水服药,为病人导医,诊费公开,提供查询,保持清洁安静的舒适环境等。
(二)环节质量管理:医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的,医疗服务的提供过程与实现同时进行,很难对医疗服务进行检查,即合格后校对,因此环节质量直接影响到医疗质量,且医疗服务对象是人,服务过程中出现不合格可能产生严重后果,且难以纠正,可见,环节质量管理十分重要。
1、职工自觉履行好岗位职责。
全院各岗位人员都有自己的岗位职责,必须严格自觉履行好,否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。
每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环,自觉履职,自觉接受院、科两级检查,院科要经常开展履职教育。
2、抓好科室质量管理。
科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节,能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。
科主任、护士长是科室质量管理负责人,要狠抓落实。
3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。
⑴、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。
⑵、抓好查对工作。
⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。
一级医疗机构评审标准
一级医疗机构评审标准附件1:宜宾市一级综合医院(专科医院、卫生院)评审标准(试行)一、结果判定,一, 医院评审结论为“合格”与“不合格”。
,二, 医院评审实行1000分制。
一级甲等医院评分不得低于900分~一级乙等医院评分不得低于800分。
二、一票否决提醒条款“标准”共有10项一票否决条款。
有任何一项均为一票否决~即不再对医疗机构的申报等级进行评审。
,一,《医疗机构执业许可证》无效的,,二,使用非卫生技术人员从事诊疗活动的,,三,执业的医师或护士未注册的,,四,执业医师或护士超范围执业的,,五,超出诊疗科目执业的,,六,对外出租、承包科室的,,七,发生一级医疗事故~承担完全或主要责任的,,八,发布虚假、违法医疗广告的,,九,未取得临床用血准入资格擅自使用血液的,,十,由于医院医疗质量、医疗行为、医疗服务等方面过错、过失引发医疗纠纷~且医院处理不积极~早造成严重社会群体性事件的。
1发生前诉10种情况~评审时未发现~评审后发现弄虚作假或隐瞒实情的~取消所申报等级并进行降等处理。
2一级医院综合(专科医院、卫生院)等级评审标准(试行)综合评审得分: 分评审时间: 年月日评审项目分值指标要求评审方法得分一、基本条件 150 ,一,科室设置20 符合医疗机构基本标准查看《医疗机构执业许可证》。
,二,床位设置 10 住院床位总数20-99张。
,三,人员配备 60 1、定员 20 编制病床数与医院正式职工人数之比为:1?1-1.4。
1、查看政府人事编制部门批复文件。
2、查看机构人员花名册。
2、卫生技术人员 20 卫生技术人员占全院职工总数之比不低于80%。
3、查看专业技术人员资质证书。
3、人员职称要求 20 至少有1名主治医师,3名执业医师、5名护士和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员。
,四,房屋面积 25 每床建筑面积不少于45平方米,业务用房建筑面积?1000平方米。
现场查看土地使用证、建筑许可证。
医院医疗质量管理考核标准
第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准(100分)
第 1 页
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第二部分手术科室医疗质量管理考核标准(100分)
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第三部分急诊科医疗质量管理考核标准(100分)
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第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准(100分)
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第五部分门诊质量管理考核标准(100分)
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第 36 页
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第六部分检验科质量管理考核标准(100分)
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第 41 页
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第七部分医学影像(放射、、超声、心电图、胃肠镜参照)质量管理考核标准(100分)
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第八部分病理质量管理考核标准(100分)
第 50 页。
医疗质量考核内容及评分标准
唐河刘岗医院
临床科室医疗质量考核内容及评分标准 (试行)
医疗质量是我院医疗服务的核心和整体工作的生命线,《医疗质量管理办法》已于2016年11月正式实施,我院将持续推进医疗技术管理和质量控制的科学化、规范化和制度化。
各科室主任要加强在医疗管理、行政管理、质量管理、经济管理、医德医风建设等方面的科室内部管理;严格按照临床诊疗技术规范、标准和操作规程开展医疗服务,实现全员、全程、全方位的质量控制和安全管理;注意对基础质量、环节质量、终末质量的管理,要对整个医疗活动的全过程进行监督、指导、检查和自我评价,杜绝医疗差错和事故的发生,把“一切以病人为中心”落实在医疗服务的每个环节,为患者提供全方位的优质服务。
说明:1、本标准为每月行政大查房的检查内容和评分标准,自2017年元月1日起执行,年终汇总;
2、每月行政大查房可根据我院具体按工作情况作出调整和侧重;
3、望各科参考以上内容,做好日常管理工作,严格执行医疗质量管理十六项核心制度和各种技术操作规范,并做好相关文字记录。
4、各科室主任及时将医疗质量管理过程中发现的问题和建议上报医务科,以便不断修正考核内容和评分标准,改进工作。
医院门诊医疗质量考核评分标准
医院门诊医疗质量考核评分标准评估项目:医院门诊医疗质量考核评分标准科室:得分:评估项目:医疗质量考核内容:各科室主任、护士长、质控员组成的“质控小组”每月进行医疗提问,介绍质量自查情况。
自查结果需记录并对查质控手册、科主任手册、护士长手册进行记录。
存在问题时需提出改进措施和意见。
扣分原因:未开展工作扣2分;无记录每本手册扣1分。
评估项目:组织与管理考核内容:2人以上科室不得停诊,单人科室有事停诊须请假。
普通门诊和专科门诊除特殊假日外,坚持经医务科及行政院长同意。
否则视为随意停诊。
扣分原因:停诊天天开诊,不得随意停诊、据诊。
现每次扣3分。
责任人根据行政管理规定另行处罚。
评估项目:医疗规章执业医师法执行情况考核内容:检查科室无证照医师,医疗文书是否有上级医师签字,查看病历和处方各10份。
发现1处扣0.5分。
扣分原因:制度不规范。
评估项目:首诊负责制考核内容:接待病人后不得推诿,一旦接诊,需负责到底。
需要帮助病人专科、转诊、收集患者及临床、医技等各部门的头数意见,发生危重病人会诊等。
扣分原因:一次扣5分。
评估项目:医疗安全制度考核内容:查差错登记本,如差错未登记或未上报一起扣2分。
发现差错及时登记,小差错报告科主任;大差错及时上报医务科。
有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣4分,不配合医务部处理医疗纠纷一起扣6分,发生大差错、医疗事故不得分。
扣分原因:发生医疗纠纷苗头、不配合医务部处理医疗纠纷、发生大差错、医疗事故。
评估项目:病历书写合格率考核内容:门诊病历及时书写,病历书写合格率需达到95%。
扣分原因:门诊病历不书写,每份扣5分,责任人罚20元。
书写不合格扣1.0分/份。
评估项目:处方合格率考核内容:门诊处方合格率需达到95%。
抽查门诊当日处方20份,一项不达标扣0.5分。
扣分原因:处方不合格。
合理使用抗生素是医疗工作中的重要环节。
门诊患者抗菌药物处方比例不宜超过20%,否则每超过1个百分点扣1分。
每日处方量为10份,如果用药不合理,则每份扣0.5分。
医疗质量、医疗安全考核评分标准
1、效率指标:平均住院日、平均住院费用(1分)(每项较前升高,可直接扣至2分)
2、上月度符合进入临床路径的患者入组率≥50%(2分)
3、上月度符合进入临床路径的患者完成率≥70%(2分)
16、医疗不良事件、药品器械不良反应上报(15分)
1、按要求进行医疗不良事件上报工作(7分)
2、防护用品配备齐全、足量、定点放置,医务人员能正确使用。
3、凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应戴手套。
4、医务人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。
一项不合要求扣0.2分
考核一人不合格扣0.2分
五、消毒隔离(6分)
1、无菌物品有效期内使用,一次性用品不重复使用。
2、按产品说明书正确使用消毒液,消毒器械。
2、检查有无抢救记录(1分),记录是否在抢救结束后6小时内补记完毕(2分),检查抢救是否有上级医师参加抢救(1分)
1项不符合扣1分
8、疑难危重病例讨论制度(5分)
检查病房疑难、危重运行病历的病历讨论制度执行情况(5分)
a.要求疑难、危重(1周以上诊断不明、病重、病危病人)病例进行病例讨论(3分),要求1月至少记录2次,漏讨论1例扣1分,累计扣至3分。
有会议记录,无参会人签名或无落实证据扣5分
2、质控员按排班要求按时参加每月质量考核工作(3分)
3、科室排班考勤记录完整(2分)
4、a.有科室人员品字架构图(医疗、护理)(2分),职责分工(1)科室人员紧急替代方案(1分)
b.科室评审工作小组组长、成员、联络员明确,职责清晰(2分)
c.按二甲复评要求建设科室人员档案(2分)
3、对传染病及多重耐药病人采取有效隔离防护措施,所有转院、出院及死亡病人必须经过终末消毒处理,甲类传染病死亡病人报院感科监督处理。
医疗质量考核及评分标准
医疗质量考核及评分标准医疗质量考核及评分标准医疗质量是医疗行业的核心指标之一,是衡量医疗服务满意度的重要标准。
面对社会需求和患者期望的提高,医疗质量评估和考核已成为医疗领域的重要工作之一。
本文从医疗质量考核及评分标准出发,阐明医疗质量评估的意义、具体实施方式及开展医疗质量考核的必要性。
一、医疗质量评估的意义医疗质量评估是指对医疗活动的各环节进行规范、量化的考核和评价,依据相应的医学标准对医疗机构、医疗人员及医疗服务进行质量评估。
医疗质量评估的意义在于,为患者提供更高质量的医疗服务,提升医疗机构和医务人员的服务水平和能力,促进医疗市场健康发展,提高社会医疗服务的口碑和声誉。
同时,医疗质量评估可以促进医务人员自我管理和自我监督,推行质量管理制度,加强医疗服务的标准化和规范化。
二、医疗质量评估的具体实施方式医疗质量评估主要通过以下方式进行:1. 科学制定评估标准:通过医学文献研究和专家咨询,制定严格的医疗服务质量评估标准,以此为依据,对涉及医疗服务环节的各项指标进行考核。
2. 派遣医生、护士等医务人员进入医疗机构进行现场检查。
医务人员对医院的设备及环境、人员素质、服务态度等进行详细评估。
3. 采用专业设备进行检测和评估,例如,采用计算机软件对医院服务流程进行模拟,以此来查看医院是否做到了按照规定流程服务。
4. 进行患者满意度调查,通过向患者发放问卷、电话采访和亲身拜访等方式收集患者的意见和反馈。
5. 开展内部考核,对医疗机构进行自我评估,自我纠正和自我完善。
例如,开展会诊,对治疗方案进行讨论等。
三、医疗质量考核的必要性1. 促进医疗质量的持续提升:医疗质量评估的结果可以反映出医疗机构和医务人员的服务质量,可以鼓励医务人员加强专业素质和服务精神,推进医疗标准化和规范化。
2. 提高医院信誉度:患者的口碑和服务评价可以影响医院的声誉和信誉度,医院在医疗质量方面取得突出成绩,将有助于宣传医院的服务,提升医院吸引力。
临床科室医疗质量管理考核评分表
3、术后管理:术后要做好监测与评估,手术医生及麻醉医生做好患者术后随访,及时书写手术记录;
4、出现非计划再次手术要求在术前12小时填写《非计划再次手术申报表》上报医务科,急诊手术可先电话报告,并在术后24小时内填写申报表上报医务科,科室内对非计划再次手术有分析讨论,有整改意见并落实,每月全科进行分析汇总,并把非计划再次手术作为对经管医生的质量评价。
(四)服务流程管理
1、重点病种(急性创伤、农药中毒、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭、高危妊娠孕产妇与高危新生儿)相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责;
2、熟悉患者留观、入院、出院、转科、转院制度和服务流程。
5
1、重点病种:
随机抽查相关科室2名医务人员,未能熟练掌握重点病种抢救流程和职责的,每人次扣0.1分;
4、住院时间超过30天患者管理评价制度
5、知情同意制度
6、随访制度
7、患者身份识别制度及关键流程交接登记制度
10
(二)其他重要制度
1、医疗安全(不良)事件报告:
(1)现场抽考2人,不熟悉每人次扣0.5分;掌握不全或有明显缺陷每人次扣0. 2分。
(2)迟报扣0.5分/例,瞒报经查实,扣1分/例,本项不封顶;
2、抽查2份终末病历,病案首页填写不规范,每项扣0.05分;出院记录书写不规范,每例扣0.1分。
3、出院后达7个工作日未上交病案每拖延1天扣责任人5元;归档率下降按指标评分项目扣分。
借阅病案未按时归还,每推迟1天扣0.1分,遗失病案每份扣责任人1000元。
医疗质量安全管理持续改进评分细则和奖惩制度
科室医疗质量、安全管理持续改进评分细则和奖惩制度科室医疗质量、安全管理持续改进考评总分为100分,科室医疗质量、安全管理工作小组活动记录占50分:其中每月质控重点占25分,科室质量与安全管理指标运行情况及分析占15分,科室其他重点质控内容占10分;科室业务学习占20分;科室技能培训占20分;科室各种登记本、规章制度自查占5分;二级公立医院绩效考核指标(医疗质量部分)填写占5分。
考核评定分为五个档次:≥92分为优秀,≥85<92分为良好,≥75<85为一般,≥65<75为差,<65分为较差。
一、质控重点占25分:1、有相关的规章制度(0.5分),2、有质控内容相应的工作计划(0.5分),3、有质控内容的原始资源料或自查工作痕迹(3分),4、医务人员对质控内容的知晓度(随机抽查1-3个人)(3分),5、有存在原因(3分),6、有原因分析:(须结合问题,有针对性地开展原因分析,且思路清晰,条理清楚。
)(5分),7、有改进措施:(须结合原因分析,有针对性制订整改措施,措施具体可行)(4分),8、效果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈)(4分),9、质控内容的重要性和创新性(1分),10、科室主任重视度(工作落实和检查配合)(1分)。
二、科室质量与安全管理指标运行情况及分析占15分:1、有相关的规章制度(0.25分),2、有质控内容相应的工作计划(0.25分),3、有质控内容的原始资源料或自查工作痕迹(2分),4、医务人员对质控内容的知晓度(随机抽查1-3个人)(1.5分),5、有存在原因(2分),6、有原因分析:(有相关数据分析,须结合问题,有针对性地开展原因分析,且思路清晰,条理清楚。
)(3分),7、有改进措施:(须结合原因分析,有针对性制订整改措施,措施具体可行)(2.5分),8、效果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈)(2.5分),9质控内容的重要性和创新性(1分)。
临床科室医疗质量管理考核评分表
1.医院质量管理办公室定期组织考核,每季度进行一次全面评估。
2.考核前,医院质量管理办公室应向各临床科室发布考核通知,明确考核时间、内容、评分标准等。
3.考核期间,各临床科室应积极配合,提供必要的资料和数据,确保考核的顺利进行。
4.考核组根据评分表所列指标进行现场检查、资料审核、患者满意度调查等,客观、公正地给予评分。
(1)诊疗服务满意度(10分)
(2)医护人员态度满意度(5分)
(3)就医环境满意度(5分)
4.医疗质量改进(10分)
(1)质量改进计划的制定与实施(5分)
(2)质量改进成果的分享与推广(5分)
三、评分标准及方法
1.评分标准:各项指标满分均为100分,根据实际情况进行评分。
2.评分方法:采用定期检查、不定期抽查、患者满意度调查等方式进行评分。
2.医院应设立专项基金,支持临床科室开展质量改进项目,并对成效显著的改进项目给予奖励。
3.医院质量管理办公室应跟踪质量改进项目的实施情况,定期评估项目效果,并将成果纳入考核评分体系中。
十三、考核评分与人才培养
1.医院应将考核评分与人才培养相结合,对在医疗质量管理工作中表现突出的个人给予表彰和奖励。
2.对考核评分优秀的人员,医院在职称评定、岗位晋升等方面给予优先考虑。
(2)限制科室的部分业务活动,直至整改到位;
(3)对科室人员进行业务培训,提升其业务能力;
(4)如整改效果不佳,将根据医院相关规定对科室负责人及相关责任人进行处罚。
八、考核评分的监督与透明度
1.医院应设立质量管理监督小组,对考核评分过程进行监督,确保考核的公正、公平、透明。
2.考核评分过程中,如发现考核组成员有徇私舞弊、弄虚作假等行为,将严肃处理,并取消其考核资格。
一级医院门诊质控评估细则
3.查阅资料。
3.无记录不得分;发现有相关记录无改进措施,一项扣1分,扣完为止。
4.门诊诊室做到一医一患,保护患者隐私。
5
4.实地查看。
4.门诊诊室未做到一医一患,不得分;多人诊室无隔帘不得分;虽设计为一医一患,但诊室内有多人等候,秩序不佳发现一处扣1分。
5.有便民服务措
施:
(D设有门诊就诊指南;
一级医院门诊质控评估细则:医疗流程质量
(设百分制评分表,总标准
门诊管理
1.建立门诊质量管理体系与流程,有门诊质量持续改进措施。
10
1.查门诊有无独立的质量管理体系;查资料及现场考核医生掌握情况,看是否制定及所列制度落实情况(首诊负责制;专家会诊制度;门诊病人转急诊制度)。
评估项目
评估要素
分值
评估方法
评分标准
请检查医生签名。
人员配置
1.门诊出诊医生资质:本科毕业后通过了住院医师规范化培训的住院医师或主治医师及以上职称医师。
6
1.到相关科室查看出诊门诊医生资料
1.一个医生的资质不符合要求扣1分,扣完为止
2.有专家门诊的申请、审批、资格认定的制度与规范。
6
2.查阅资料。
2.无相关制度与规范不得分,未落实扣1分。
1.门诊无独立质量管理体系扣4分;考核2名医生对制度、流程的熟悉情况,1项制度掌握不全扣0.5分。
2.门诊医学证明管理有规定、有登记。
10
2.查核有关资料。
2.无规定或登记扣10分。抽查医学证明5份,未按规定出具每份扣2分。
3.门诊手术有管理规定,无超限手术。
10
3.实地查看。
3.无手术管理规定扣10分;无手术登记扣2
服务与流程
医院医疗质量控制考核评分标准
附表1:十堰市中西医结合医院临床科室医疗核心制度考核评分标准〔2021〕总分:150分说明:1.对严重违反医疗核心制度的,而本表未能涉及的,可说明理由直接扣分。
2.每项工程分值为该工程扣分上限,小项扣分分值累加不超过该项工程分值,每月所有工程扣分累加上限为150分。
每月对临床科室进行一次全面检查。
4.本考核评分标准与绩效挂钩说明:每1分合10元,扣到责任科室。
当月本科室累计扣分达10分及10分以上,每10分科主任负连带责任扣2分,护士长负连带责任扣1分。
十堰市中西医结合医院麻醉科核心制度考核评分标准〔2021〕总分:150分说明:1.对严重违反医疗核心制度的,而本表未能涉及的,可说明理由直接扣分。
2.每项工程分值为该工程扣分上限,小项扣分分值累加不超过该项工程分值,每月所有工程扣分累加上限为150分。
每月进行一次全面检查。
4.本考核评分标准与绩效挂钩说明:每1分合10元,扣到责任科室。
当月本科室累计扣分达10分及10分以上,每10分科主任负连带责任扣2分。
附表2:十堰市中西医结合医院病历质量考核评分标准十堰市中西医结合医院病历质量考核评分标准总分值100分说明:1.本标准依据?湖北省医疗机构病历质量考核评分标准〔2021〕?并结合我院实际制订而成〔基于标准,严于标准〕。
本次修订旨在加强质控和考核,新修订内容均以斜体字体区分。
本标准适用于十堰市中西医结合医院的终末病历和运行病历质量评价。
2.终末病历评价总分100分,甲级病历>90分,乙级病历>75分且≤90分,丙级病历≤75分。
3.运行病历评价总分85分。
甲级病历>75分,乙级病历>60分且≤75分,丙级病历≤60分。
4.表中.*所列单项否决项共计9项,缺1项直接扣25分,为丙级病历,〔单否病历不再续查〕。
5.扣10分的有8项,为乙级病历,在乙级病历根底上其他工程仍采取扣分累加的计分方法进行评价。
6.对病历中严重不符合标准,而本表未能涉及的,可说明理由直接扣分。
DIP分值付费下一级医院科室考核标准
5
服务态度良好,无投诉得 4 - 5 分;有少量投诉得 2 - 3 分;投诉较多得 0 - 1 分。
工作效率
平均住院日控制
5
平均住院日控制在合理范围内得 4 - 5 分;超出合理范围得 2 - 3 分;严重超出得 0 - 1 分。
医保费用清单准确性
医保费用清单准确无误
10医保费用清单完全准确来自 8 - 10 分;有少量错误但不影响整体结算得 4 - 7 分;错误较多影响结算得 0 - 3 分。
医疗安全
不良事件上报率
10
及时、准确上报不良事件得 8 - 10 分;上报不及时或有遗漏得 4 - 7 分;未上报得 0 - 3 分。
患者安全管理
10
有完善的患者安全管理制度并有效执行得 8 - 10 分;制度不完善或执行不到位得 4 - 7 分;无相关制度或执行很差得 0 - 3 分。
DIP 指标管理
考核项目
考核内容
分值
评分标准
医疗质量
病历书写规范率
15
病历书写规范,无明显错误,达到规定标准得 10 - 15 分;有部分不规范但不影响整体质量得 5 - 9 分;不规范情况较多得 1 - 4 分。
合理用药情况
15
严格按照药品使用规范用药,无不合理用药现象得 10 - 15 分;有少量不合理用药情况得 5 - 9 分;不合理用药情况较多得 1 - 4 分。
DIP 入组准确率
15
入组准确无误得 10 - 15 分;有少量错误但不影响整体得 5 - 9 分;错误较多得 1 - 4 分。
分值费用控制
10
有效控制分值费用,在合理范围内得 8 - 10 分;部分超出合理范围得 4 - 7 分;严重超出得 0 - 3 分。
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-2-
(四)认真贯彻落实《医院感染管理办法》,预防和控制医院重点部门、重点环节的医院感染。(30分)
1.查阅资料,医院是否结合本院实际制定医院感染管理的相关规章制度、职责(0.5分); 2.医院是否设置医院感染管理委员会和医院感染管理部门、职责明确(0.5分),配备的专或兼职人员能满足开展工作的需要(每250张床位 配备1人)(0.5分); 1、建立医院感染管理组织,并 3.查阅资料,医院感染管理委员会工作情况,是否有医院感染管理年度工作计划与总结(0.5分),工作会议及总结有分析、有问题及改进措 有工作制度;独立设置医院感 施,能体现持续质量改进(0.5分); 染管理机构,配备人员;医院 4.查阅资料,医院是否开展了医院感染监测并根据监测发现问题的改进措施(0.5分);医院感染的报告是否符合《办法》要求(0.5分); 感染的监测、控制与管理工作 5.全院医院感染情况是否与有关部门沟通、反馈(0.5分); 符合《医院感染管理办法》的 6.检查医院在过去3年时间内,监测医院感染聚集性发生或者医院感染暴发情况,以及调查与控制总结(如无相关记录,请检查人员以医院感 要求。(5分) 染暴发案例来考核医院感染部门的调查与控制能力)(0.25分); 7.查阅资料,医院开展医院感染管理知识全员培训情况,检查有无相关工作计划、实施、总结(0.5分); 8.购置一次性医疗用品证件齐全(0.25分)。 1.医疗废物集中处置,查看医疗机构与医疗废物处置中心的合同。未实行集中处置的医疗机构要进行焚烧处理(0.2分; 2.在抽查科室查看医疗废物分类收集(0.2分),是否容器使用规范(0.2分)、标识明确(0.1分),出科交接齐全(0.1分); 3.查看暂存间建筑符合要求,有警示标识(0.2分),有防蝇、防蚊、防鼠、防盗设施,有清洁消毒设施(0.2分);交接手续齐全(0.2 分);人员防护到位(0.2分),能掌握基本消毒知识(0.2分); 4、各种资料保存3年(0.2分)。 1.是否有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施(0.25分),有感染知识培训内容,每月至少1次(0.25分); 2.建筑布局及工作流程是否符合环境卫生学和医院感染控制要求(0.25分), 3.是否具备非手触式洗手设施(0.25分),观察医护人员操作前后手卫生是否符合要求(0.25分); 4.观察器械包的大小、外包装、标识等是否合格(0.25分)有无湿包,查看包内所有器械的清洗状况、包内卡是否符合要求(0.25分),灭 菌方法、灭菌效果的检测等是否合格(0.25分); 5.无菌物品的存放符合要求(0.5分); 6.一次性物品存放符合要求(0.25分); 7.下送车洁污分开,及时清洁消毒(0.5分); 8.工作人员在不同区域采取相应的防护措施(0.5分); 9.医疗废物的处置是否规范,标准见前医疗废物管理检查标准(0.5分); 10.各种监测资料齐全(0.5分); 11.有感染管理持续改进措施(0.25分)。 1.是否有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施(0.25分),有感染知识培训内容,每月至少1次(0.25分); 2.分区明确标识清晰(0.25分),紫外线消毒及监测记录规范(0.25分); 3.是否具备洗手设施(0.5分),观察医护人员操作前后手卫生是否符合要求(0.5分); 4.器械清洗符合要求(0.5分),再抽查一个换药包观察外包装、标识等是否合格(0.25分),查看包内所有器械的清洗状况是否符合要求 (0.25分); 5.一次性无菌物品的使用及处理是否符合要求,重点查看缝针、缝线(0.25分); 6.无菌物品的使用(0.25分)、存放符合要求(0.25分); 7.一次性物品的使用(0.25分)、存放符合要求(0.25分),不得复用(0.25分); 8.医疗废物的处置是否规范,标准见前医疗废物管理标准(0.25分); 9.有感染管理持续改进措施(0.25分)。
2、组织机构设置(3分)
3、职能部门具备处理异常医疗 信息、医疗纠纷、应急事件和 医患关系协调能力。建立医疗 事故和医疗纠纷预警、应急处 置机制以及医患矛盾排查调解 机制。(4分)
-1-
(三)严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度,保证医疗服务的安全性和有效性。(35分)
1.1首诊负责制(3分) 1.1.1了解内科、外科、妇产科、儿科各1位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣0.2分,概念不清、掌握 不全每人0.5分(每项缺3条以上)。 1.1.2了解外科1名医师对复合伤病人的首诊处理流程;对复合伤病人的处理流程有缺陷的每人扣0.2分。 1.1.3了解外科、内科、妇产科、儿科病房各1位医师对转科、转院流程的掌握情况,检查转科、转院过程中,上级医师审核程序。对转科、 转院流程不掌握的每人扣0.2分;在转科、转院过程中,无上级医师会诊并同意的,每人扣0.5分。 1.2查房制度(3分):查外科、内科、妇产科、儿科,每个病房抽查2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10 天左右病历) ,共查8 份病历,查看查房制度落实情况:入院48小时内无主治医师查房记录,每份扣0.2分;主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相 1、严格落实医疗质量和医疗安 同,每份扣2分。 全的核心制度。(15分) 1.3危重患者抢救制度(3分):查看放射科、心电图室、超声诊断科等辅助科室的危重症病人抢救预案。现场检查辅助科室抢救设备、药品 的齐备情况:辅助科室无危重患者抢救预案的,按科室扣1分/科;辅助科室无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的,扣0.5分/科;辅助科 室无抢救药品或抢救药品已过期的,扣0.5分/科。 1.4会诊制度(3分):查内、外、妇科急会诊是否在10分钟内到场。了解常规会诊流程,查看外科、内科、妇产科病房各2份运行病历中会诊 执行情况:急会诊未在10分钟内到场的,每次扣0.2分;常规会诊未在48小时内完成的每次扣0.2分;会诊医师为住院医师或以下资质的,每 次扣1分;会诊记录不规范(会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名 等)每次扣1分。 1.5交接班制度(3分):查看内、外科、妇产科、儿科病房的交接班记录本、病历:夜班有处置,但病历中未记录的,每例扣0.5分;无交接 班本的,每病房扣1分;交接班记录项目填写不全的,每例扣0.5分。 1、建立健全急诊急救制度;2分 2设立抢救室,通道方便快捷3分;抢救配备:担架、氧气瓶、吸痰设备、急救箱(内有血压计、止血带、纱布、绷带、听诊器、手电筒)、 急救药品(大液体、强心剂、呼吸兴奋剂、付肾素、阿托品、多巴胺、654-2、镇静剂),(每缺一项扣0.1分共1.6分)急诊急救设备、物品 完好率100%,并保持应急状态,否则扣1分; 3医师相对固定,人员配备合理,至少一名以上主治医师,医护人员熟练掌握仪器使用操作;有重大特发事件和常见危重病人急救预案;院内 急救,医务人员10分钟内到位;(3分) 4抢救、留观病人必须有相应病历和床前交接班记录,急诊留观时间原则上不超过48小时;(2分) 检查方法 现场查看,重点检查人员、设备、药品配备,无制度扣2分;提问急诊室值班人员,不能熟练掌握基本急救技术的扣2 分;,每发现一种过期 药品扣2分;现场考核2名医务人员的心肺复苏的技能,抽查1名值班医师对危重症抢救处理原则掌握原则情况(休克、中毒等)每人不合格扣 1分。
得分
(二)医疗与应急(10分)
1、医疗管理职能部门应加强对 临床、医技、药学部门质量管 理、评价和监督工作。对急症 查阅管理标准及工作记录。未建立标准扣2分。监管不力扣1分 科、手术室等重点部位有专门 监管制度。(3分) ① 实行院级领导分工制,院级领导精通管理知识,把主要精力用于医院管理工作,把质量、安全管理作为重点,有任期管理目标,建立失 职与责任追究制。(1分) 查看领导班子成员名单及合理分工的文件。提供院长办公会议记录文件和职能科室设置情况。员工访谈,了解院领导抓医院管理及质量安全 工作情况。领导班子结构不合理,分工不明确扣0.2分。院领导研究医疗质量与病人安全议题所占日程比重<30%扣0.2分。视员工对领导班子 的评价情况扣0.2-0.6分。 ②建立院、科两级管理责任制。(2分) 有明确的职能科室、科主任管理目标及奖惩制度,体现能者上、庸者下的动态管理。查院、科两级管理目标责任制及其落实情况。查医院奖 惩制度及实施情况,有记录。结果与科主任任职挂钩。无科室管理目标责任制扣1分。抓质量、安全措施不到位扣0.5分。无奖惩制度或不落 实扣0.5分。 ① 有异常医疗信息报告制度,职能部门对异常医疗信息应具备分析与应急处理能力0.5分 ② 考核医院对医疗投诉渠道与处理的程序、制度与主管部门的运行情况。0.5分 ③ 检查前两年医院发生医疗纠纷、事故的处理结案情况(查阅记录),举实例剖析。无报告制度扣0.2 分,发现有医疗投诉不调查、不处理 扣0.2分。发现一例严重差错无登记扣0.2分,或医疗事故不及时报告扣0.2分。无正确处理总结经验教训及整改措施扣0.2 分,发生二级以上 医疗事故不得分。无三项机制不得分。发生一起到省赴京重复访扣1分;发生一起到省赴京集体访扣2分,扣完为止。
2、医疗废物管理(2分)
3、供应室(5分)
4、门诊换药室(5分)
-3-Biblioteka 5、治疗室(5分)1.是否有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施(0.25分),有感染知识培训内容,每月至少1次(0.25分); 2.分区明确,标识清晰(0.25分);紫外线消毒及监测记录规范(0.25分); 3.具备洗手、快速手消毒设施(1分),医护人员操作前后手卫生是否符合要求(0.25分); 4.消毒剂正确使用(0.25分)消毒方式正确(0.25分),消毒后物品存放符合要求(0.25分); 5.抽查治疗盘或膏缸观察外标识是否合格(0.25分),清洗状况是否符合要求(0.25分); 6.无菌物品的存放(0.25分)、使用(0.25分)符合要求; 7.一次性物品存放(0.25分)、使用(0.25分)符合要求; 8.医疗废物的处置是否规范,标准见前医疗废物管理标准(0.25分); 9.有感染管理持续改进措施(0.25分)。 1.是否有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施(0.25分),有感染知识培训内容,每月至少1次(0.25分); 2.布局及流程符合环境卫生学和医院感染控制要求(0.25分),空气消毒方法正确(0.25分); 3.具备非手触式洗手设施和外科手消毒装置(0.5分),医护人员手卫生符合要求(0.25分); 4.现场抽查手术器械包1件,观察器械包的大小、外包装、标识等是否合格(0.25分),查看包内所有器械的清洗状况(0.25分)、包内卡是 否符合要求(0.25分),灭菌方法、灭菌效果的检测等是否合格(0.25分); 5.一次性使用物品的存放、使用(0.25分)符合要求,查看缝针、缝线、刀片(0.25分)。 6.根据物品的性质采取合适的灭菌方式(0.25分),现场抽查电刀、电锯、石蜡油、油纱等物品的灭菌方式。 7.无菌物品的存放(0.25分)、使用(0.25分)符合要求。 8.医疗废物的处置是否规范,标准见前医疗废物管理检查标准(0.25分); 9.各种监测资料齐全(0.25分); 10.有感染管理持续改进措施(0.25分)。 1.是否有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施(0.2分),有感染知识培训内容,每月至少1次(0.1分); 2. 布局及流程符合环境卫生学和医院感染控制要求、标识清晰(0.1分);紫外线消毒及监测记录规范(0.2分); 3.是否具备非手触式洗手设施(0.2分),并观察医护人员操作前后的手卫生是否符合要求(0.2分); 4.现场抽查手机、钻头、拔髓针、扩大针的灭菌方式是否正确(0.2分);托盘(正畸模型)的消毒方式是否正确(0.2分); 5.抽查一个口腔器械包观察外包装、标识等是否合格(0.2分),查看包内所有器械的清洗状况是否符合要求(0.2分); 6.无菌物品的存放及使用符合要求(0.2分); 8.一次性物品使用、存放符合要求(0.2分),不得复用(0.2分); 9.医疗废物的处置是否规范,标准见前医疗废物管理标准(0.2分); 10.各种监测资料齐全(0.2分); 11.有感染管理持续改进措施(0.2分)。