疝气手术知情同意书
疝气手术知情同意书
疝气手术知情同意书
手术谈话记录
姓名：性别：年龄：岁科别：病房号：床号：病案号：
谈话时间：年月日时分
谈话内容：
患者知情选择
●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的
并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的
相关问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
●我理解我的手术需要多位医生共同进行。
●我并未得到手术百分之百成功的许诺。
●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学
检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名：签名日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期：年月日医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期：年月日。
手术知情同意书(公共模板)
16）再次手术；
17）因病灶或患者建康原因，终止手术；
18）病灶切除不全，或肿病残体存留；
19）术中损伤神经、血管及邻近器官，如；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
7）心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停；
8）尿路感染及肾功能衰竭；
9）脑并发症：脑血管意外、癫痫；
10）精神并发症，手术后精神病及特别的其他精神问题；
11）血栓性静脉炎，致肺栓塞、脑栓塞；
12）多脏器功能衰竭（包括弥散性血管内凝血）；
13）水、电解质平衡紊乱；
14）诱发原有疾病恶化；
手术知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
手术。
手术目的：
①进一步明确诊断②切除病灶(可疑癌变/癌变/功能亢进/其他)
③缓解症状④其他
预期效果：
①疾病诊断进一步明确②疾病进展获得控制/部分控制/未控制
③症状完全缓解/部分缓解/未缓解④其他
其他
手术潜在风险和对策
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者/授权委托人/监护人/签名与患者关系
签名日期：年月日时分
医生陈述
我已经告知患者降要进行的手术方法、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在其他的治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期：年月日时分
3.我理解此手危急生命；
2）术中、术后发生大出血，严重者可致休克，危及生命；
腹股沟疝手术协议书
腹股沟疝手术协议书甲方（患者）：____________________乙方（医疗机构）：____________________鉴于甲方因腹股沟疝疾病需要接受手术治疗，乙方作为具备相应资质的医疗机构，同意为甲方提供手术治疗服务。
经双方协商一致，特订立本协议书，以明确双方的权利和义务。
第一条手术目的及预期效果1.1 甲方同意接受乙方提供的腹股沟疝手术治疗，以期达到缓解症状、恢复健康的目的。
1.2 乙方将根据甲方的具体病情，制定合适的手术方案，并确保手术的安全性和有效性。
第二条手术风险及告知2.1 乙方应向甲方全面、准确地告知手术可能带来的风险、并发症及术后可能出现的情况。
2.2 甲方在充分了解手术风险后，自愿选择接受手术治疗，并同意承担相应的风险。
第三条手术费用及支付3.1 双方应根据乙方的收费标准，明确手术费用及相关费用。
3.2 甲方应在手术前支付全部费用，或按照双方约定的分期付款方式支付。
第四条术后护理及康复4.1 乙方应为甲方提供必要的术后护理服务，并指导甲方进行康复训练。
4.2 甲方应按照医嘱进行术后护理和康复训练，以促进身体恢复。
第五条双方的权利与义务5.1 乙方有权根据甲方的病情变化，调整手术方案或治疗方案。
5.2 甲方有权了解手术进展、术后恢复情况及费用明细。
5.3 乙方有义务为甲方提供符合医疗规范的医疗服务。
5.4 甲方有义务配合乙方的治疗安排，如实告知病情及过往病史。
第六条保密条款6.1 双方应对甲方的个人信息及医疗信息予以保密，未经甲方书面同意，不得向第三方透露。
第七条违约责任7.1 如一方违反本协议约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。
第八条争议解决8.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。
第九条协议的变更和解除9.1 本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方书面同意，任何一方不得擅自变更或解除。
第十条其他10.1 本协议未尽事宜，双方可另行协商确定。
疝气补片协议书
疝气补片协议书甲方（患者）：_____________________乙方（医疗机构）：_____________________鉴于甲方因患有疝气疾病，需要进行手术治疗，乙方作为专业的医疗机构，同意为甲方提供疝气补片手术治疗服务。
为明确双方的权利和义务，甲乙双方本着自愿、平等、互利的原则，经协商一致，达成如下协议：一、手术内容1. 手术名称：疝气补片手术。
2. 手术目的：修复疝气，恢复腹壁完整性。
3. 手术方法：采用国际先进的疝气补片技术，通过微创手术方式植入补片，加强腹壁。
二、甲方权利与义务1. 甲方有权了解手术的全部信息，包括手术风险、可能的并发症等。
2. 甲方应如实告知乙方自己的健康状况，包括既往病史、药物过敏史等。
3. 甲方应按照乙方的要求进行术前检查，并遵守术前指导。
4. 甲方应按时支付手术费用及其它相关费用。
三、乙方权利与义务1. 乙方应向甲方提供详细的手术信息，包括手术过程、预期效果、可能的风险等。
2. 乙方应保证手术由具有相应资质的医生执行，并使用合格的医疗器械。
3. 乙方应确保手术室的卫生条件符合标准，以降低感染风险。
4. 乙方应在手术后提供必要的护理服务，并指导甲方进行术后恢复。
四、风险与免责声明1. 乙方已告知甲方手术可能存在的风险和并发症，甲方已充分理解并自愿承担。
2. 甲方理解手术效果可能因个体差异而异，乙方不保证手术效果达到甲方的预期。
3. 对于非乙方过错造成的不良后果，乙方不承担责任。
五、费用与支付1. 手术费用总计为：________元人民币。
2. 甲方应在手术前支付全部费用。
3. 费用包含手术费、材料费、住院费等，不包含甲方个人额外要求的服务费用。
六、违约责任1. 如甲方未按时支付费用，乙方有权推迟手术时间，并保留追究违约责任的权利。
2. 如乙方未能按照协议提供服务，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。
七、争议解决本协议在执行过程中，如发生争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
疝气手术协议书范本
疝气手术协议书范本甲方（患者）：_____________________身份证号码：_____________________乙方（医疗机构）：_________________医疗机构执业许可证编号：______________鉴于甲方因疝气疾病需要接受手术治疗，乙方作为具备相应资质的医疗机构，愿意为甲方提供手术治疗服务。
为明确双方的权利和义务，甲乙双方在平等自愿的基础上，根据《中华人民共和国民法典》及其他相关法律法规，特订立本协议书。
一、手术内容1. 手术名称：_______________________2. 手术目的：_______________________3. 手术方法：_______________________4. 手术预计时间：___________________5. 手术预计费用：___________________二、甲方权利与义务1. 甲方有权了解手术的相关信息，包括但不限于手术风险、可能的并发症等。
2. 甲方应如实告知乙方自身的健康状况及过往病史，不得隐瞒。
3. 甲方应按照乙方的指导，做好术前准备，包括但不限于禁食、停药等。
4. 甲方应按照约定的时间到医院接受手术治疗。
5. 甲方应按照乙方的要求支付手术费用。
三、乙方权利与义务1. 乙方应向甲方提供详细的手术信息，包括手术方法、风险、预期效果等。
2. 乙方应保证手术由具有相应资质的医生执行。
3. 乙方应保证手术环境的卫生和安全。
4. 乙方应妥善保管甲方的医疗资料，并保证其隐私不被泄露。
5. 乙方应在手术后对甲方进行必要的跟踪和指导。
四、风险与责任1. 双方确认，任何医疗行为都存在一定的风险，乙方已向甲方充分说明手术可能的风险和并发症。
2. 甲方理解并同意承担手术可能带来的风险和后果。
3. 若因乙方的过错导致甲方受到损害，乙方应承担相应的法律责任。
五、费用支付1. 甲方应按照乙方提供的收费标准支付手术费用及相关费用。
腹股沟疝手术知情同意书审批稿
的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，
且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后
果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。
术后可能高发的事项：。
医
师
告
知
【术前诊断】腹股沟疝
【拟行手术指征及禁忌症】
（不同的治疗方案及手术方式介绍）
根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：
1.腹股沟疝修补术——传统的修补方法可能会因修补张力大，术后会有疼痛不适感较常见且易复发，但费用少些。
2.腹股沟疝成形术——（各种补片、封堵方法）术后张力小疼痛发生少见且不易复发，但特殊补片较贵需自费。
【手术目的】加强修补缺损，缓解症状，防止复发 ，提高生活质量。
【手术部位】。
【拟行手术日期】。
【拒绝手术可能发生的后果】发生嵌顿疝，肠梗阻，肠坏死，肠切除，肠粘连，肠瘘等并发症甚至加重原发病而死亡的严重后果。
【患者自身存在高危因素】高龄，高血压，糖尿病，前列腺中度肥大，冠脉支架服用抗凝血药物，股癣。
腹股沟疝手术知情同意书
河东区汤头中心卫生院
腹股沟疝手术知情同意书
患者姓名性别年龄病区外科床号病案号
尊敬的患者：
您好！
根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊
断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、
手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。
我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了
手术知情同意书(模板)
手术知情同意书(模板)手术/操作/特殊治疗知情同意书一、病情及所需治疗医生已向您解释了您的病情（诊断）和所需的手术/操作/特殊治疗。
二、手术/操作/治疗风险上述手术/操作/特殊治疗可能存在以下风险/并发症，严重时可能危及生命。
在签署同意书前，请您认真考虑并理解上述情况。
三、相关替代治疗方案医生已向您充分解释了相关的替代治疗方案及其风险。
四、医生声明我已向您解释了以下情况：您目前的病情和治疗的必要性所需治疗及其风险相关替代治疗方案及其风险上述风险发生后的可能后果我也给了您提问的机会。
我相信您已经了解了上述信息，并将依据相关法律规定签署同意书。
医生签名):_______________________________________ 签字日期）:_________年_____月_____日_____时____分五、患者本人/近亲属/代理人声明我声明已知晓以下内容：医生已向我解释手术/操作/特殊治疗相关内容。
我已了解手术/操作/特殊治疗相关风险及并发症，以及这些风险/并发症带来的后果。
我同意授权手术/操作/特殊治疗相关医生根据术中情况选择下一步或其他治疗方案。
我了解当手术/操作/特殊治疗过程中出现针刺伤时，可能会抽取者血样进行特殊化验。
我确认所供之患者信息准确无误并且无所保留。
我确认本人具备合法资格签署本同意书。
我已了解术中所取器官或标本将由院方处理。
医生已解释替代治疗方案及其风险。
医生已解释患者预后及不进行该手术/操作/特殊治疗所面临的风险。
我了解医生无法保证手术/操作/特殊治疗可以缓解患者病情。
医生已向我充分解释患者病情及该手术/操作/特殊治疗的具体方案。
我已了解相关风险及后果，包括本患者最易出现的风险。
请您在确认了解并考虑上述信息后签署同意书。
在手术中，可能会留下影像资料，这些资料可能会被用于教学。
需要注意的是，这些影像资料会被处理，因此无法从中识别患者的身份。
在咨询医生之后，我已经了解了患者的病情、手术/操作/特殊治疗、相关风险以及替代治疗方案，并提出了相关问题。
腹壁肿物、腹壁切口疝手术知情同意书
手术知情同意书姓名：*** 住院号：***姓名：*** 性别：男年龄：65岁住院号：***尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
疾病介绍和治疗建议术前诊断：[新建L单元]手术指征：腹壁缺损、切口疝保守治疗无效，疝囊可继续增大，疝内容物膨出，影响正常生活。
患者手术意愿强烈，相关辅助检查未见手术禁忌。
手术方式：腹壁肿物切除术替代医疗方案：根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1、保守治疗，佩戴疝气带；2、腹腔镜下腹壁疝无张力修补术。
优点：创伤小，恢复快；缺点：花费高。
手术目的：去除病灶，缓解症状，明确诊断，控制疾病发展或达到根治目的。
手术部位：上腹部拟行手术日期：[手术日期]。
手术一次完成。
患者自身存在高危因素：无。
高值医疗耗材：疝补片。
术后主要注意事项：1月内避免剧烈活动，保持大便通畅。
手术潜在风险和对策1)麻醉并发症，严重者可能导致神经损伤：偏瘫或截瘫，窒息、休克，可危及生命；2)术中损伤血管导致大出血，需扩大切口止血，甚至修补血管，可能需要输血，失血量过多可导致失血性休克，严重者死亡；3)术中盲肠、结肠、小肠等脏器受到损伤，致腹腔感染；4)术中损伤神经，导致术后术区麻痛，局部皮肤感觉迟钝；5)患者系二次手术，术中可能因粘连严重、局部解剖结果不清楚导致其他组织、脏器损伤；手术知情同意书姓名：*** 住院号：***6)术后手术部位出血，可能需要行二次手术止血；7)术后胃肠道出血，应激性溃疡，可危及生命；8)术后局部肌肉、腹壁缺损，术后切口疝可能；9)术后皮下出血、积血，切口缝线异物排斥反应、脂肪液化、积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，严重可形成瘘管或窦道；10)术后切口感染，需立即拆除缝线、暴露切口内感染组织，每日换药，严重者需取出疝修补网片；11)如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；12)近期及远期出现疝复发或再发；13)其它目前无法预计的风险和并发症。
手术知情同意书(医院模板)
某人民医院
知情同意书
患者姓名：性别：女年龄：64岁病区：普外科二床号：06
住院号：
根据您的病情,您需要进行上述手术治疗，该手术治疗是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉是很安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，并因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。
现告知如下:
□1.排斥反应:机体对植（注)入物出现排异现象;
□2.植(注）入物失败:因为术中意外或患者个体异常导致无法按计划植（注)入:
□3.植入物异位:因为植入位置欠佳或患者个体因素导致植入物移位;
□4.术中出血、感染;
□5.植入物破损、断裂;
□6.其他
我已详细阅读以上□□□□□□共___条内容，对医师的告知完全表示理解，经慎重考虑我决定同意做此手术,并对植入材料作出了选择。
我明白在该手术中，在不可预见的情况下,可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障患方的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
主管医生签名：患者/家属签名：
年月日时分年月日时分
备注:1、各专科根据本学科特点填写植入器械可能发生的问题
2、植入医疗器械资料(条形码)粘贴至背面。
手术治疗知情同意书(标准版)
手术治疗知情同意书（标准版合同范本）
甲方：XXX单位或个人
乙方：XXX单位或个人
签订日期： XXXX年XX月XX日
手术治疗知情同意书
1．因局麻可有下腹不适和疼痛。
2．脏器损伤（包括肠管、血管、膀胱等），可能需住院观察治疗。
3．如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。
6．术后可能复发，需做进一步治疗。
7．如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100％成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。
8．术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。
您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者（签字）：_________ 家属（签字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
谈话医生（签字）：_________
_________年____月____日。
疝气手术协议书
疝气手术协议书甲方（患者）：____________身份证号码：________________联系电话：________________地址：______________________乙方（医疗机构）：____________医疗机构执业许可证编号：__________地址：______________________联系电话：________________根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等自愿的基础上，就甲方在乙方进行疝气手术相关事宜达成如下协议：第一条手术内容1.1 手术名称：疝气手术。
1.2 手术目的：修复疝气，恢复患者正常生理功能。
1.3 手术方法：根据患者的具体情况，由乙方医生决定采用的手术方式。
第二条手术费用2.1 手术费用总额为人民币（大写）：__________元整（￥__________）。
2.2 费用包括：手术费、麻醉费、材料费、药品费、住院费等相关费用。
2.3 甲方应在手术前支付全部费用，乙方在收到费用后安排手术。
第三条术前准备3.1 甲方应按照乙方的要求进行术前检查，并提供完整的个人健康信息。
3.2 乙方应向甲方说明手术的必要性、可能的风险及术后恢复情况。
第四条手术风险及责任4.1 乙方应尽最大努力保证手术的安全性和效果，但由于医学的不确定性，手术可能存在一定的风险，包括但不限于感染、出血、麻醉并发症等。
4.2 甲方理解并接受手术可能带来的风险，乙方不承担因手术风险导致的任何责任。
第五条术后恢复5.1 乙方应提供术后必要的医疗指导和服务。
5.2 甲方应按照乙方的指导进行术后恢复，如有任何不适，应及时联系乙方。
第六条违约责任6.1 如甲方未按约定支付手术费用，乙方有权推迟或取消手术。
6.2 如乙方未能按约定提供手术服务，应退还甲方已支付的费用。
第七条争议解决7.1 本协议在履行过程中发生的任何争议，双方应首先通过协商解决。
7.2 协商不成时，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
手术知情同意书(公共模板)
患者/授权委托人/监护人/签名与患者关系
签名日期：年月日时分
医生陈述
我已经告知患者降要进行的手术方法、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在其他的治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期：年月日时分
5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
患者知情选择
●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
医生告知我如下医生告知我如下医生告知我如下手术可能发生的一些风险手术可能发生的一些风险手术可能发生的一些风险有些不常见的风险可能没有在此列有些不常见的风险可能没有在此列有些不常见的风险可能没有在此列出具体的手术术式根据不同病人情况有所不同具体的手术术式根据不同病人情况有所不同具体的手术术式根据不同病人情况有所不同医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容如果我有特殊的问题可与我的医生讨论
7）心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停；
8）尿路感染及肾功能衰竭；
9）脑并发症：脑血管意外、癫痫；
10）精神并发症，手术后精神病及特别的其他精神问题；
11）血栓性静脉炎，致肺栓塞、脑栓塞；
12）多脏器功能衰竭（包括弥散性血管内凝血）；
13）水、电解质平衡紊乱；
14）诱发原有疾病恶化；
●我理解我的手术需要多位医生共同进行。
外科常见手术知情同意书
普通外科常见手术1、LC知情同意书2、胆管探查手术知情同意书分患者会出现病情进一步发展甚至死亡。
3、疝手术知情同意书XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 医院疝手术知情同意书患者姓名I性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议'医生已告知我患有，需要在麻醉下进行_______________________________________________ 手术。
腹股沟疝：腹腔内脏在腹股沟通过腹壁缺损突出者，称为腹股沟疝，是最常见的腹外疝，可分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种。
腹股沟斜疝有先天性和后天性两种。
先天性患者常存在组织的发育缺陷，后天性者常由于腹内压增高或腹壁、盆壁和膈肌软弱（包括肌肉瘫痪、致密结缔组织消失和胶原蛋白代谢异常）所致。
基本症状是腹股沟区出现一可复性肿块，一般无特殊不适，仅偶尔伴局部胀痛和牵涉痛。
随着疾病的发展，肿块可逐渐增大，自腹股沟下降至阴囊内或大阴唇，行走不便和影响劳动。
直疝多无疼痛及其它不适。
当站立时，疝块即刻出现，平卧时消失。
疝大多数为择期手术，但一旦并发嵌顿则需急诊手术治疗。
否则有疝内容物绞窄、坏死（多为肠管）并危机生命的风险。
疝的手术方法很多，可归为高位结扎术、疝修补术和疝成形术三类。
它们共同的手术原则是除去疝囊、高位结扎或缝扎疝囊残端、关闭和加强局部组织缺损或软弱区域。
多为择期手术。
但嵌顿性疝需要紧急手术，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻，绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。
术后预后一般较好。
但术前如有慢性咳嗽、排尿困难、便秘、腹水、妊娠等腹内压增加情况，应先予处理，否则，手术治疗易复发。
手术潜在风险和对策医生告知我疝手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1•我理解任何手术麻醉都存在风险。
2•我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
手术治疗知情同意书（通用3篇）
手术治疗知情同意书（通用3篇）手术治疗知情同意书篇11.因局麻可有下腹不适和疼痛。
2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观察治疗。
3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。
4.术后可能复发，需做进一步治疗。
5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。
6.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。
您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者(签字)：_________家属(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生(签字)：__________________年____月____日手术治疗知情同意书篇2姓名：性别：年龄：电话：住址：手术名称：日期：（一）由于各人审美观的不同，医师虽尽了最大努力，仍会不能满足各自的要求，也可能出现不理想及并发症，有时需要再次手术修整，患者应理解与认可。
（二）患者受术部位的肿胀恢复期，轻者1-3个月，重者半年以上。
同样，受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年以上。
在此期间手术效果无可比性。
（三）精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术，隐瞒病史而由此出现异常，术者概不负责。
（四）美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应，该情况医师与患者难以预测，是患者本人体质差异所致，与手术无关，患者应及时就医，不能以此无故纠缠。
（五）美容手术前后必须照像存档，医师有权做手术交流及资料刊用。
（六）该项手术的特殊说明：（写明该手术可能发生的一切并发症）（七）上述诸项条款及该手术的特殊说明，患者本人（包括家属）已仔细研究，其危险、及意外并发症已详知并认可，经慎重考虑，自愿接受该项手术并承担一定风险。
患者或家属签字：医生签字手术治疗知情同意书篇3病历号码：_________一、需实施手术的原因。
腹股沟疝修补手术协议书
合同编号：_______腹股沟疝修补手术协议书甲方（患者）：________________身份证号：________________乙方（医疗机构）：________________地址：________________鉴于甲方因患有腹股沟疝，需要接受腹股沟疝修补手术，乙方为具备相应资质的医疗机构，具备为甲方提供腹股沟疝修补手术的条件。
为了确保手术的顺利进行及双方权益，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲方在乙方进行腹股沟疝修补手术的相关事宜，达成如下协议：一、手术安排1. 甲方同意在乙方进行腹股沟疝修补手术，并按照乙方的要求完成术前检查。
2. 乙方根据甲方的病情和术前检查结果，制定合理的手术方案，并向甲方详细解释手术风险、可能发生的并发症及术后注意事项。
3. 乙方确保手术由具备相应资质的医生进行，并提供必要的医疗设备和设施。
二、手术费用1. 甲方应按照乙方的收费标准支付手术费用，包括但不限于手术费、麻醉费、耗材费、术后恢复费等。
2. 乙方应在手术前向甲方详细说明手术费用，并告知甲方可能发生的其他费用。
3. 甲方支付手术费用后，乙方应向甲方出具正规发票。
三、手术风险及并发症1. 乙方已向甲方充分告知手术风险、可能发生的并发症及术后注意事项，甲方已充分了解并自愿承担手术风险。
2. 如手术过程中出现意外情况，乙方应立即采取相应措施，确保甲方安全，并及时通知甲方家属。
3. 如手术导致甲方出现并发症，乙方应积极治疗，并承担相应的治疗费用。
四、术后恢复及随访1. 乙方负责甲方的术后恢复，提供必要的医疗护理和康复指导。
2. 乙方为甲方提供一定期限的术后随访服务，了解甲方恢复情况，并提供必要的医疗建议。
3. 甲方应按照乙方的指导进行术后恢复，并按时复查。
五、违约责任1. 如乙方未能按照约定完成手术，或因乙方原因导致手术失败，乙方应承担相应责任，并退还甲方已支付的医疗费用。
2. 如甲方未按照乙方的要求进行术前准备、术后恢复或复查，导致手术效果受到影响，乙方不承担相应责任。
手术知情同意书(空白模板)
特殊风险或主要高危因素：
一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。
医师陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。我认为患者或患者委托人已知并理解了上述信息。
患者签名：
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名：与患者关系：
手术者签名：经治医师签名：
患者知情选择
医师已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。我同意将要进行的手术方式并同意在手术中医师可以根据病情对预定的手术方式做出调整。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。我理解我的手术需要多位医师共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。
手术知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
签署日期：年月日
疾病介绍和治疗建议：
医师已告知我患【拟行手术日期】
【手术指征及禁忌症】
【不同的治疗方案及手术方式介绍（替代医疗方案）】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：
【拒绝手术可能发生的后果】
【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材：
□自费□部分自费□超过千元（详见使用高值医用耗材告知同意书）
手术潜在风险和对策：
医师告知我如下可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。
手术知情同意书
手术知情同意书姓名性别年龄病案号床号身份证号入院日期术前诊断手术名称尊敬的顾客：感谢您选择我们医院进行上述手术。
风险告知是国家法律和卫生部的强制要求，是正规医院都必须履行的责任，也是医院诚信的标志。
手术虽然有一定风险，但已经被控制在极低的程度，我院会严格按照医疗规范的要求，针对性采取预防措施，尽量减少其发生。
现按照卫生部门的相关要求制定如下告知：1、因为个人审美观念及基础条件的不同和现行医疗水平所限，手术只能在原有基础上进行改善，只能自身对比，不宜与她人对比。
手术不一定能完全满足您的要求；同时因为手术为手工技术操作，因此对手术效果应当有正确客观的认识。
如手术效果欠佳时，院方可通过手术调整，您需与医师配合并理解。
2、您应严格遵医嘱（含口头医嘱）治疗，若出现异常反应，应立即到医院复诊，以便得到及时处理。
3、术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术范围大小而不同，故肿胀恢复时间长短不一。
4、如患有精神异常、瘢痕增生、心肝肺肾功能不全、高血压、糖尿病、出血倾向、严重感染等疾病或在月经期、妊娠期、哺乳期，术前应如实告知医师，否则由此造成的后果将由您本人承担。
5、手术前后必须照相，相片将作为医院的病例资料，由医院保存，本院有权利用于教学、学术交流，但不可用作商业广告使用。
医院负责保护您的隐私权。
6、您的姓名、年龄、通讯地址及电话必须真实有效，否则由此造成的后果将由您本人承担。
7、手术是一种创伤性治疗，具有一定的风险性，一般来说，手术是安全的，但由于手术性质、特点、个体差异等多种因素影响，术中、术后可能发生意外和并发症，您需配合医师处理，包括但不限于：⑴出血：伤口及创面出现血肿，可能需再次手术止血、清理血肿等。
⑵感染：伤口可因手术部位、手术难度、个人体质等原因而发生感染，需进行引流及相应治疗。
⑶切口瘢痕：手术切口瘢痕是目前国际医学界尚未解决的难题。
故术后切口会因个人体质、手术部位、年龄等多种因素而留下不同程度的瘢痕，医师在术前是无法预知的。
手术治疗知情同意书（精选3篇）
手术治疗知情同意书（精选3篇）手术治疗知情同意书篇11.因局麻可有下腹不适和疼痛。
2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观察治疗。
3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。
4.术后可能复发，需做进一步治疗。
5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。
6.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。
您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者(签字)：_________家属(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生(签字)：__________________年____月____日手术治疗知情同意书篇2甲方(捐赠方): _________乙方(受赠方):____________为进一步提高神经内科疾病诊断水平，保障人民群众的身体健康,甲方自愿无偿向乙方捐赠经颅多普勒仪设备，双方一致达成如下协议：第一条甲方自愿无偿捐赠价值___________万元(￥：______________)经颅多普勒仪设备壹台给乙方。
设备名称：经颅多普勒仪型号：SONARA 数量：壹台单价_________(元)：__________ 产地：美国详见设备清单。
第二条：赠与设备用途：神经内科疾病的检查及诊断(1、脑血流微栓子监测2、颅内血流的检测3、发泡实验4、检测脑血管痉挛5、脑死亡的检测)第三条赠与设备交付时间、地点及方式：一、交付时间：______________二、交付地点：_____________三、交付方式：现场赠与方式1、甲方在约定期限内将捐赠设备交付乙方，并配合乙方办理相关交接手续。
2、乙方收到赠与设备后，出具有效的接受凭证，并登记造册，妥善管理和使用。
疝气手术协议书
疝气手术协议书甲方（患者或患者法定代理人）：_______________________乙方（医疗机构）：_________________________________鉴于甲方因疝气疾病需要接受手术治疗，乙方作为具备相应资质的医疗机构，同意为甲方提供手术治疗服务。
为明确双方的权利和义务，经协商一致，特订立本协议书。
第一条手术目的本手术旨在通过医疗手段，修复甲方的疝气，改善其生活质量，并降低疝气复发的风险。
第二条手术内容乙方将为甲方实施以下手术：_________________________（具体手术名称）。
手术过程中可能包括但不限于以下步骤：________________（具体手术步骤描述）。
第三条手术风险甲方理解并同意，任何手术都存在一定的风险，包括但不限于感染、出血、麻醉并发症等。
乙方将尽最大努力降低这些风险，但不能完全保证避免。
第四条术前准备甲方需在手术前完成以下准备工作：1. 提供完整的个人健康信息和相关医疗记录；2. 按照医嘱完成必要的检查和评估；3. 遵循医嘱进行术前禁食和清洁。
第五条术后护理乙方将提供术后护理指导，甲方需按照医嘱进行术后恢复和护理，包括但不限于：1. 遵循医嘱使用药物；2. 定期复查和随访；3. 遵循医嘱进行日常活动和锻炼。
第六条费用支付甲方需按照乙方的规定支付手术费用及相关费用。
具体费用明细将在手术前由乙方提供。
第七条违约责任如甲方未按照协议履行义务，乙方有权终止手术服务；如乙方未按照协议提供服务，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。
第八条争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。
第九条协议的变更和解除本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方书面同意，任何一方不得擅自变更或解除本协议。
第十条其他本协议未尽事宜，双方可另行协商确定。
本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方签字（或盖章）：_____________________乙方签字（或盖章）：_____________________签订日期：____年____月____日（注：以上内容仅供参考，具体协议书应根据实际情况和法律规定进行调整和完善。
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疝手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
手术。
腹股沟疝：腹腔内脏在腹股沟通过腹壁缺损突出者，称为腹股沟疝，是最常见的腹外疝，可分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种。腹股沟斜疝有先天性和后天性两种。先天性患者常存在组织的发育缺陷，后天性者常由于腹内压增高或腹壁、盆壁和膈肌软弱（包括肌肉瘫痪、致密结缔组织消失和胶原蛋白代谢异常）所致。基本症状是腹股沟区出现一可复性肿块，一般无特殊不适，仅偶尔伴局部胀痛和牵涉痛。随着疾病的发展，肿块可逐渐增大，自腹股沟下降至阴囊内或大阴唇，行走不便和影响劳动。直疝多无疼痛及其它不适。当站立时，疝块即刻出现，平卧时消失。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
6)术后阴囊血肿、水肿；
7)伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；
8)如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；
9)切口感染严重者需取出疝修补网片；
10)疝复发；
11)术后手术部位出血，可能需要行二次手术；
12)术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；
疝大多数为择期手术，但一旦并发嵌顿则需急诊手术治疗。否则有疝内容物绞窄、坏死（多为肠管）并危机生命的风险。
疝的手术方法很多，可归为高位结扎术、疝修补术和疝成形术三类。它们共同的手术原则是除去疝囊、高位结扎或缝扎疝囊残端、关闭和加强局部组织缺损或软弱区域。多为择期手术。但嵌顿性疝需要紧急手术，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻，绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)麻醉意外、心脑血管意外；
2)术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；
3)术中损伤肠管、膀胱；
4)术中损伤重要神经；
5)术中损伤精索，致睾丸萎缩，丧失性功能、生育功能；
13)术中损伤血管或神经导致下肢永久性麻木、肢体供血障碍；
14)其它目前无法预计的风险和并发症。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
医生签名签名日期年月日
术后预后一般较好。但术前如有慢性咳嗽、排尿困难、便秘、腹水、妊娠等腹内压增加情况，应先予处理，否则，手术治疗易复发。
手术潜在风险和对策
医生告知我疝手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。