耳鼻喉科学08 咽部良恶性肿瘤(血管瘤、扁桃体癌、鼻咽癌、咽旁肿瘤

鼻咽癌的病理特性以低分化癌为最多，其恶性程度较高，对 放射线较敏感。
1. 早期鼻咽癌T1、T2－单纯放疗 2. 中晚期鼻咽癌T3、T４－放疗+化疗
治疗效果：早期放射治疗的效果极佳，五年生存率可达90%， 晚期鼻咽癌治疗效果较差，五年生存率平均仅为30-50%。
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鼻咽癌
治疗原则： 1. 根治性放疗，鼻咽癌治疗的最佳方法。 2. 手术：鼻咽癌并不首选手术，挽救性治疗，但如
鼻出血，肿瘤长大：大量出血，并多伴有继发 性贫血。 二． 鼻塞：肿瘤较小，鼻塞多不明显，或轻度鼻塞 肿瘤增大后阻塞后鼻孔、进行性鼻塞，鼻塞加 重。
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鼻咽纤维血管瘤
三． 肿瘤增大后出现邻近器官压迫症状
1.
耳部：
➢ 鼻咽解剖
➢ 咽鼓管→阻塞症状：耳闷塞感、耳鸣、听力下降。
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影像学检查：增强CT或MRI特点
1. 鼻咽占位 2. 增强明显（血供很丰富） 3. 边界清楚 4. 可有骨破坏，侵犯颅底等结构。
（与恶性肿瘤鉴别，边界不清）
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鼻咽纤维血管瘤 CT平扫
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鼻咽纤维血管瘤 CT平扫 侵犯蝶窦
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鼻咽部肿瘤特点
1. 部位深，不容易发现。 2. 充分利用鼻窥镜、CT和MRI检查。 3. 鼻咽部空间狭小、暴露不好，手术操作困难。 4. 与颅脑、眼眶和颈部大血管相邻，手术危险
性大，治疗很困难。
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鼻咽部良恶性肿瘤
1. 良性：鼻咽纤维血管瘤、颅咽管瘤 2. 低度恶性：鼻咽脊索瘤 3. 恶性：鼻咽癌
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鼻咽癌－CT平扫
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鼻咽癌阻塞后鼻孔
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鼻咽癌
诊断 1. 鼻咽癌症状－千万不能漏诊
回吸涕带血、耳阻塞感、头痛、面部麻木疼痛、颈部肿块 2. 鼻内镜检查、活检 3. CT、MRI 4. EB病毒检测：没有特异性。
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2. 生长缓慢，是一种常见的先天性良性肿瘤，鞍区最 多见肿瘤，大多位于蝶鞍之上，鼻咽部少见，可向 下发展侵犯鼻咽。
3. 起病多在儿童及青少年
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颅咽管瘤
临床特点：压迫垂体功能、压迫视神经、视交叉 压迫下丘脑和脑垂体：下丘脑-垂体功能紊乱-内分泌失
咽部肿瘤的诊断和治疗
吴海涛 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院
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咽部解剖（侧面观）
一、咽解剖位置：上起颅底，下达食道入口，在鼻腔、 口腔和喉腔后面，后为咽后壁（椎前筋膜）
二、咽分区 1. 鼻咽部：软腭平面以上 2. 口咽部：软腭平面与会厌上缘 3. 喉咽：会厌上缘与环状软骨下缘
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鼻咽癌
症状
五、张口困难：晚期症状，提示肿瘤向咽旁间隙浸润， 病变累及翼内、翼外肌所致，易误诊为颞颌关节病。
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鼻咽癌
检查 1. 间接鼻咽镜检查：鼻咽顶后壁及两侧咽隐窝 ，凡两侧
不对称的粘膜下或表面隆起或结节更应引起注意。 2. 鼻内镜或纤维鼻咽镜检查 3. CT或MRI：横断位增强+冠状重建 4. 鼻咽活检
下情况可考虑手术
➢ 足量放、化疗后局部肿瘤和颈部转移淋巴结有残 留或复发，已不能再放、化疗，或估计不能再放、 化疗已无效。
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鼻咽癌放疗
1. 放疗范围：鼻咽腔、鼻腔后1/3、口咽上1/2、颅 底、咽旁间隙、上颈深淋巴结（N０）。
2. 放疗技术：三维适形调强适形放疗，靶区的高剂 量区三维适形，周围器官剂量少，减少正常组织 的并发症，改善患者疗后的生存质量。
常发生颈淋巴结转移。
5. 晚期有颅神经损害 。
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鼻咽癌
病因 1. 遗传因素，种族易感性（黄种人较白种人患病
多） 2. EB病毒感染，受EB病毒感染的人，鼻咽癌发病
率较高。 3. 化学致癌－环境与饮食：食用咸鱼及腌制食物
是中国南方鼻咽癌高危因素。
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管纤维瘤。 2. 血管丰富，血管壁薄，缺乏弹性，损伤后不易收缩，易大出血 。 3. 良性、生长缓慢、膨胀性生长→压迫性破坏邻近器官，侵入鼻
窦、眼眶、翼腭窝，甚至破坏颅底而造成严重后果。
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鼻咽纤维血管瘤
症状：主要为鼻部症状：鼻出血（鲜红色）+鼻塞 一． 出血：肿瘤较小，偶有涕血现象，或反复少量
2. 好发于颅底斜坡-蝶枕联合处 3. 是一种少见的低度恶性肿瘤，但生长缓慢。 4. 好发于成年男性，也见于儿童。
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鼻咽脊索瘤
临床特点
颅底斜坡 向上：蝶鞍内、蝶鞍旁、蝶窦。 向下：鼻咽：鼻塞，嗅觉减退等；
耳部：耳鸣、听力下降； 颅神经：头痛、视力下降、眼球运动障碍。 向后：压迫脑干、颅神经。
回吸出带血丝分泌物。或擤鼻时涕 中带血。晚期出血较多。 ➢ 鼻塞：早期不明显，肿瘤堵塞后鼻 孔引起，开始为一侧，严重时两侧 均有堵塞。
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鼻咽癌
症状 二、 耳部症状：咽鼓管是连接鼻咽腔和中耳通道，起到平衡中
耳气压的作用。当癌瘤压迫咽鼓管时引起单侧耳鸣、耳闷、 听力下降，易被误诊为“中耳炎”。
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咽部功能：咽喉要道
1. 呼吸功能：咽部粘膜对吸入的空气有一定的温度和湿度调节 作用。鼻塞、张口呼吸、打呼、呼吸暂停综合症、呼吸困难。
2. 吞咽功能：由于食物刺激口腔后部和咽后壁的神经末梢感受 器，发生了“三关闭一开放”的反射，即鼻咽关闭、咽峡关 闭、喉入口关闭，喉咽和食管入口开放。
3. 发音和共鸣：咽部是一可变的腔道，由于肌肉的收缩，其形 态和大小发生变化，对各种声音发生共鸣，使嗓音具有特殊 的音色，个性化。
➢ Ⅴ（三叉）→面部疼痛、麻木。 ２、淋巴结转移→Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ ➢ 声嘶、呛咳、伸舌偏歪。
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鼻咽癌
症状
四、颈淋巴转移：40％左右病人以颈部淋巴结肿大为首发症状。 多是无意中触摸到颈部有肿块，增大的淋巴结可无疼痛，质 硬、固定不可推动。其中半数为双侧性转移。
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鼻咽癌
症状
三、颅神经症状：
１、咽隐窝－破裂孔→眶上裂 →Ⅱ（视）、Ⅲ（动）、Ⅳ （滑）、Ⅴ（三叉）、Ⅵ （外展）。
➢ 头痛：为常见症状，占68.6%，可为首发症状，早期头痛部位 不固定间歇性，晚期则为持续性偏头痛，部位固定。
➢ Ⅲ（动）、Ⅳ（滑）、Ⅵ（外展）眼球活动障碍，复视，上睑 下垂。
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鼻咽纤维血管瘤
一、病因：不明，可能与 1. 性激素 2. 发育异常 3. 炎症刺激等因素有关。 二、部位：起源于颅底：蝶骨体、枕骨基部、翼突内侧。
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鼻咽纤维血管瘤
一、病因： 二、部位：起源于颅底：蝶骨体、枕骨基部、翼突内侧。 三、病理特点 1. 增生的血管及纤维结缔组织两部分组成，纤维血管瘤，或称血
管道，起到平衡耳内气压的作用。
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鼻咽癌－颅底（颅中窝）解剖
1. 眼上裂：Ⅱ（视）、Ⅲ（动）、Ⅳ（滑） Ⅵ（外 展）。
2. 破裂孔：颈内动脉、颈内动静脉丛、交感N。 3. 园孔：三叉N上颌支 4. 卵圆孔：三叉N下颌支 5. 棘孔
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鼻咽癌
概述
1. 鼻咽最常见的恶性肿瘤，也是耳鼻咽喉最常见的恶性肿瘤。
3. 放疗总剂量：常规分割剂量为2Gy/天，10Gy/5天， 总量70Gy/7周 。疗程大约需要2个月 。
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鼻咽脊索瘤
1. 来自胚胎脊索的残余，退化的脊索通常都嵌入蝶骨 和枕骨内，但部分可向腹侧折入咽壁，其与咽部上 皮融合处的细胞有迅速增长的潜力，在某些诱因的 作用下，可形成脊索瘤。
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鼻咽纤维血管瘤
体征（间接鼻咽镜、鼻内镜） 1. 鼻腔：后鼻孔粉红，或淡红色肿块。 2. 鼻咽镜：鼻咽部有基底较广、为圆形、分叶状、结节
状红色或淡红色光滑肿块，表面可有明显的血管纹。
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鼻咽纤维血管瘤
体征 3. 咽鼓管阻塞－鼓膜内陷、积液等卡他性中耳炎。 4. 面颊隆起、眼球移位、张口受限。 5. 颅神经麻痹等体征。
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病例１患者，男，50岁。右颈部肿块3月。 病理穿刺活检：转移性鳞癌。鼻咽部为原发灶。
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病例２患者，女，60岁。间断鼻出血半年，右耳闷2月。 体检：鼻咽右隐窝新生物。病检：低分化鳞癌。
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病例３患者，男，45岁。晨起回吸涕带血2月。 病理检验：非角化未分化癌。
占耳鼻咽喉科恶性肿瘤的60%。
2. 据WHO估计，约85%鼻咽癌发生在中国。其主要流行区域为
广东、广西、湖南、福建、江西、海南等省区，又称“广
东癌”。
3. 发病年龄大多为中年人（40-50-60），亦有青少年患病者。
男性多于女性（约为2-3倍）。
4. 鼻咽癌以鳞状细胞癌最为多见，分化差，恶性程瘤
检查：鼻咽新生物，表面光滑。 影像学：CT、MRI：颅底斜坡、鼻咽部占位。 鉴别：鼻咽癌、鼻咽纤维血管瘤、颅咽管瘤 治疗：１. 经硬腭途径切除，因为其特殊的解剖部