《病历书写基本规范》培训考试试卷及答案 新进医师

2017年康县中医院

《病历书写基本规范》培训考试试卷及答案（新进医师）姓名科室得分

一、名词解释（第1题2分，第2题分，共分）

1、主诉：

2、现病史的定义及内容：

二、填空题（每格分，共分）

1、病历书写应当（基本原则）、、、、

、。

2、病历书写过程中出现错字时，应当用划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用、、等方法掩盖或去除原来的字迹。

3、门诊手册封面内容应当包括患者、、、、

等项目。

4、病历书写一律使用书写日期和时间，采用小时制记录。

5、中医病历书写中涉及的诊断，包括和。

6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其签字；患者因病无法签字时，应当由其签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由签署知情同意书，并及时记录。

7、手术安全核查记录应有、、和、三方核对、确认并签字。

8、《侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施、、的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、等情况，并取得其书面同意。

9、会诊当天、输血当天、手术前天、术后连续天、出院前一天或当天应有病程记录，其中术后连续天至少有一次手术者查看患者的记录。

10、上级医师查房每周不少于次，主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成，副主任、主任医师首次查房记录应于小时内完成。

11、手术记录应在小时内由完成，特殊情况下由第一助手书写，经审阅后签名。

12、疑难病例讨论记录是指由以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、、及主持人小结意见等。

13、诊断应尽可能包括、、、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。

三、是非题（是打“√”，错打“×”，每题2分，共4分）

1、患者要求查阅、复制病历资料，在部分病历内容由于未到规定时限而未完成记录的情况下，医疗机构可以拒绝提供。（）

2、病历虽然是患者的隐私，但为了医学科研的需要，有时也可局部公开患者的病历资料。（）

四、简答题（10分）

1、《侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，在哪些情况下推定医疗机构有过错？

2、有创诊疗操作记录是指张临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如小针刀、胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括哪些？（10分）

2017年康县中医院

《病历书写基本规范》培训考试试卷答案

姓名科室得分

一、名词解释（第1题2分，第2题分，共分）

1、主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或）体征及持续时间。

2、现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

二、填空题（每格分，共分）

1、病历书写应当（基本原则）客观、真实、准确、及时、

完整、规范。

2、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

3、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位及地址、药物过敏史等项目。

4、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时制记录。

5、中医病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断。

6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由签署知情同意书，并及时记录。

7、手术安全核查记录应有手术医师、麻醉医师、和巡回护士、三方核对、确认并签字。

8、《侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。

9、会诊当天、输血当天、手术前 1 天、术后连续 3 天、出院前一天或当天应有病程记录，其中术后连续3天至少有一次手术者查看患者的记录。

10、上级医师查房每周不少于 2 次，主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，副主任、主任医师首次查房记录应于72小时内完成。

11、手术记录应在24 小时内由手术者完成，特殊情况下由第一助手书写，经手术者审阅后签名。

12、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

13、诊断应尽可能包括病因诊断、解剖诊断、功能诊断、疾

病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。

三、是非题（是打“√”，错打“×”，每题2分，共4分）

1、患者要求查阅、复制病历资料，在部分病历内容由于未到规定时限而未完成记录的情况下，医疗机构可以拒绝提供。（×）

2、病历虽然是患者的隐私，但为了医学科研的需要，有时也可局部公开患者的病历资料。（×）

四、简答题（10分）

1、《侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，在哪些情况下推定医疗机构有过错？

答：（1）违反法律行政法规，规章以及其他有关诊疗规范的规定。

（2）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料。

（3）伪造、篡改或者销毁病历资料。

2、有创诊疗操作记录是指张临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如小针刀、胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括哪些？（10分）

答：内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项是否向患者说明，操作医师签名。

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