慢性胃炎的诊断与治疗现状

慢性胃炎的诊断与治疗现状摘要：阐述现阶段慢性胃炎的诊断及治疗情况，促进慢性胃炎的合理诊断与治疗。

关键词：慢性胃炎；诊断；治疗；进展；Advances in diagnosis and treatment of chronic gastritisYao xiao-jun Li jin-hua (the 196th Hospital of PLA , guangdong zhanjiang 524039，China) Abstrac t: This paper describes the diagnosis and treatmentof chronic gastritis medicine at the present stage, to promote the rational diagnosis and treatment of chronic gastritis.Keywords: Chronic gastritis; Diagnosis;Treatment; Progress;流行病学显示，慢性胃炎在患病人群中占有很大比例，我院消化科在慢性胃炎的诊断及治疗上密切关注学术近展，此文将近况进行综述，以促进临床合理诊断及治疗。

1.慢性胃炎典型症状慢性胃炎的主要症状[1]是上腹部疼痛和消化不良症状。

活动期各种症状明显或剧烈，缓解期症状较为轻微，具体表现在以下几个方面。

①上腹胀满。

活动期饱胀，有堵塞感；缓解期仅在饱食后出现不适感。

②嗳气。

活动期发作频繁，声音响亮；缓解期仅在食后遇见，声音低沉。

③上腹疼痛。

活动期可见剧痛、绞痛；缓解期不明显，只是隐痛或胀痛。

④便血，活动期大便潜血试验阳性；缓解期大便潜血试验阴性。

⑤嘈杂。

活动期明显；缓解期很少出现。

⑥恶心呕吐。

活动期经常发生；缓解期只是偶尔出现。

⑦在食欲方面，活动期减退或全无；缓解期尚可，或比平时稍差。

2.慢性胃炎发病病因引起慢性胃炎的病因[2]主要有以下几种：①进食太快，食物咀嚼不充分（如有牙病时）；摄食过于粗糙的，过冷或过热的食物。

②幽门螺杆菌感染。

多见于急性胃炎之后，胃黏膜病变经久不愈或犯反复发作，逐渐演变成慢性浅表性胃炎。

③吸烟。

烟草中主要有害成分是尼苦丁，长期大量吸烟可使幽门括约肌松弛、十二指肠液反流、胃部血管收缩、胃酸分泌量增加，从而破坏胃黏膜屏障。

导致胃黏膜慢性炎症病变。

④刺激性药物。

某些药物如水杨酸制剂、皮质激素、洋地黄、吲哚美辛（消炎痛）、保泰松等，都可引起慢性胃黏膜损害。

⑤刺激性食物。

长期引用烈酒、浓茶、咖啡，食用辛辣及粗糙食物，过饥或过饱等无规律的饮食方式，均可破坏胃黏膜保护屏障而发生胃炎。

⑥精神因素。

由于心理不健康，长期处于精神紧张、忧虑或忧闷状态，可引起全身交感神经核副交感神经功能失衡。

尤其是交感神经长时间处于兴奋状态，会导致胃黏膜血管舒缩功能絮乱，使胃黏膜血流量减少，破坏胃黏膜屏障，久而久之就会形成胃黏膜慢性炎症反应。

3.慢性胃炎流行病学[3]多数慢性胃炎患者无任何症状，有症状者主要为消化不良，且为非特异性；有无消化不良症状及其严重程度与慢性胃炎的内镜所见和胃黏膜的病理组织学分级无明显相关性。

部分慢性胃炎患者可出现上腹痛、饱胀等消化不良的症状。

有消化不良症状的慢性胃炎与功能性消化不良患者在临床表现和精神心理状态上无明显差异。

有学者发现功能性消化不良患者中85%存在胃炎，且51%合并Hp 感染。

该比例在不同地区因 Hp 感染率不同而异。

部分慢性胃炎患者可同时存在胃食管反流病和消化道动力障碍，尤其在一些老年患者,其下食管括约肌松弛和胃肠道动力障碍尤为突出。

流行病学研究显示，高达 50% ～ 70%的老年人存在慢性萎缩性胃炎。

不同内镜表现和病理组织学结果的患者症状无特异性，且症状的严重程度与内镜所见和病理组织学分级无明显相关性。

4.慢性胃炎的诊断[4]4.1慢性胃炎的确诊主要依赖内镜检查和胃黏膜活组织学检查，尤其是后者的诊断价值更大。

鉴于多数慢性胃炎患者无任何症状，即使有症状也缺乏特异性，且缺乏特异性体征，因此根据症状和体征难以作出慢性胃炎的正确诊断。

慢性胃炎的确诊主要依赖内镜检查和胃黏膜活组织学检查，尤其是后者的诊断价值更大。

4.2慢性胃炎的诊断应力求明确病因，建议常规检测Hp。

Hp 感染是慢性胃炎的主要病因，建议作为慢性胃炎病因诊断的常规检查。

在慢性胃炎中，胃体萎缩者血清胃泌素G17水平显著升高，胃蛋白酶原Ⅰ或胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ比值降低；在胃窦萎缩者中，前者降低，后者正常；全胃萎缩者则两者均降低。

因此，检测血清胃泌素 G17 以及胃蛋白酶原Ⅰ和Ⅱ有助于判断有无胃黏膜萎缩和萎缩部位。

萎缩性胃体炎可由 Hp 感染或自身免疫所致，怀疑自身免疫所致者建议检测血清胃泌素、维生素 B12以及抗壁细胞抗体、抗内因子抗体等。

5.慢性胃炎治疗[5]5.1慢性胃炎治疗目的是缓解症状和改善胃黏膜炎症；治疗应尽可能针对病因，遵循个体化原则。

慢性胃炎消化不良症状的处理与功能性消化不良相同。

无症状、 Hp 阴性的慢性非萎缩性胃炎无须特殊治疗；但对慢性萎缩性胃炎，特别是严重的慢性萎缩性胃炎或伴有上皮内瘤变者应注意预防其恶变。

5.2 Hp 阳性的慢性胃炎有胃黏膜萎缩、糜烂或消化不良症状者，推荐根除 Hp。

Hp 相关性胃炎是否均需根除 Hp 尚缺乏统一意见。

国内Hp 感染处理共识推荐对有胃黏膜萎缩、糜烂或有消化不良症状者根除 Hp。

根除治疗可使 Hp 阳性的功能性消化不良患者症状得到长期缓解。

对预防消化性溃疡和胃癌等具有重要意义，对改善或消除消化不良症状亦具有费用-疗效比优势。

5.3慢性胃炎治疗西医冶疗5.3.1根除HP方案[6]目前国内外均将含质子泵抑制剂(PPI)的三联疗法作为一线 Hp 根除方案推荐使用，然而随着抗菌药物的大量使用， Hp 的耐药性逐渐增强，三联疗法的 Hp 根除率也逐渐下降，有研究结果表明，标准三联疗法的Hp 根除率已经下降到 80% 以下，甚至有报道已降至67. 2%。

因此在克拉霉素低耐药率地区，除推荐标准三联疗法外，也推荐铋剂四联疗法。

在获得同等疗效的前提下，四联疗法花费的成本最低，是一种高效、安全、经济的治疗方案，可在临床推广应用作为一线方案。

5.3.2有胃黏膜糜烂和（或）以反酸、上腹痛等症状为主者，可根据病情或症状严重程度选用抗酸剂、 H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂（ PPI）。

胃酸和胃蛋白酶在胃黏膜糜烂（尤其是平坦糜烂）、反酸和上腹痛等症状的发生中起重要作用，抗酸或抑酸治疗对愈合糜烂和消除上述症状有效。

抗酸剂作用短暂。

包括奥美拉唑、埃索美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑和泮托拉唑等在内的PPI 抑酸作用强而持久，可根据病情或症状严重程度选用, 某些患者选择适度抑酸治疗可能更经济，且不良反应较少。

5.3.3根据患者症状可选用促动力药、消化酶制剂等。

以上腹饱胀、恶心或呕吐等为主要症状者可用促动力药，而伴胆汁反流者则可应用促动力药和（或）有结合胆酸作用的胃黏膜保护剂。

具有明显进食相关的腹胀、纳差等消化不良症状者，可考虑应用消化酶制剂。

胆汁反流亦是慢性胃炎的病因之一。

幽门括约肌功能不全导致胆汁反流入胃，削弱或破坏胃黏膜屏障功能，使胃黏膜遭到消化液作用，产生炎症、糜烂、出血和上皮化生等病变。

上腹饱胀或恶心、呕吐的发生可能与胃排空迟缓相关，胃动力异常是慢性胃炎不可忽视的因素。

促动力药如莫沙必利、盐酸伊托必利和多潘立酮等均可改善上述症状，并可防止或减少胆汁反流。

胃黏膜保护剂如硫糖铝、替普瑞酮、吉法酯、瑞巴派特、依卡倍特等可改善胃黏膜屏障，促进胃黏膜糜烂愈合，但对症状改善作用尚有争议。

而有结合胆酸作用的铝碳酸镁制剂可增强胃黏膜屏障并可结合胆酸，从而减轻或消除胆汁反流所致的胃黏膜损伤。

在排除了胃排空迟缓引起的饱胀、胃出口梗阻、胃黏膜屏障减弱或胃酸过多导致的胃黏膜损伤（如合并有消化性溃疡和较重糜烂者）情况下，可针对进食相关的腹胀、纳差等消化不良症状而应用消化酶制剂（如复方阿嗪米特、米曲菌胰酶、各种胰酶制剂等）缓解相应症状。

5.3.4有明显精神心理因素的慢性胃炎患者可用抗抑郁药或抗焦虑药。

精神心理因素与消化不良症状发生相关，睡眠障碍或有明显精神因素者以及常规治疗无效和疗效差者，可考虑进行精神心理治疗。

5.4慢性胃炎治疗中医治疗中药治疗具有疗效稳定、副作用小等优点，但中药须辨证使用，慢性胃炎的中医辨证[7]，属中医学“胃脘痛”、“痞满”、“吞酸”、“嘈杂”、“纳呆”等病范畴，中医认为，慢性胃炎多因长期情志不遂，饮食不节，劳逸失常，导致肝气郁结，脾失健运，胃脘失和，日久中气亏虚，从而引发种种症状。

5.4.1中药汤剂根据国家中医管理局 1994年发布的中医病证诊断疗效标准，临床常分五型论治[8]5.4.1.1脾胃虚寒型脘痛绵绵, 胀满不舒、喜热、喜按、泛吐清水、神倦乏力、手足不温、大便多溏、面色白光白、舌质淡、苔薄白、脉沉细或弱。

治法: 健脾湿中。

方药: 香砂理中汤 (木香、砂仁、党参、白术、干姜、甘草、法夏 )或黄芪建中汤 (黄芪、桂枝、白芍、生姜、甘草、大枣、饴糖 ), 胃寒甚者加丁香、吴茱萸、红豆蔻、良姜等, 便血者加炒蒲黄、乌贼骨(亦治反酸 )、白芨; 以上药物如加入山药、茯苓、苡仁、三七等改汤为散, 坚持久服对巩固疗效有良好效果, 如能配合艾条灸中脘、天极、足三里, 每日一次, 效果更佳。

5.4.1.2胃热炽盛型胃脘急迫或痞满胀痛。

嘈杂吐酸, 心烦, 口苦或口臭或口黏, 舌质红, 苔黄或腻, 脉数。

治法: 清脾泻热, 降逆和胃。

方药: 左金丸和5金匮6泻心汤 (吴茱萸、黄连、黄芩、大黄、莱菔子、香附、青皮 ), 若热甚者加蒲公英、蚤休、银花; 压痛明显者加雪胆, 舌苔厚腻者加石菖蒲。

此型多见于现代医学的幽门螺杆菌感染, 宜辛开苦降, 寒湿并用, 笔者临床喜用左金丸加蒲公英、莱菔子、石菖蒲、香附、大黄及少量肉桂效果亦佳。

5.4.1.3 肝胃气滞型胃脘痞胀、疼痛或牵引胁背, 嗳气频作、口苦、恶心、泛酸、苔薄白、脉弦。

治法: 疏肝泄热, 调气和胃。

方药: 柴胡疏肝散合左金丸加味 (柴胡、赤芍、川芎、香附、枳壳、吴茱萸、黄连、青皮、白术、蒲公英 ), 胃脘胀痛较甚者加炒川楝、荔核, 嗳气频繁者加降香、石菖蒲、旋覆花、赭石、半夏。

5.4.1.4瘀阻胃络型脘痛如针刺或刀割, 痛有定处, 拒按或大便色黑, 舌质紫暗, 脉涩。

治法: 活血化瘀。

方药: 失笑散与丹参饮加味 [炒蒲英、五灵脂、丹参、檀香 (可用降香代 )、砂仁、延胡、地榆 ],大便干结者加大黄, 解黑便不止者加三七, 或云南白药, 有热者加蒲公英、炒栀子、黄连,面色苍白,头昏目眩,舌质淡加当归、阿胶、枸杞、五味子、大枣等。

5.4.1.5胃阴亏虚型脘痛隐作, 灼热不适, 嘈杂似饥, 食少口干, 大便干燥, 舌红少津, 脉细数。